Formulaire de demande de Carte d accompagnement pour personne handicapée

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1 Formulaire de demande de Carte d accompagnement pour personne handicapée SECTION A: Aperçu La Carte d accompagnement pour personne handicapée MC fournit une pièce d identité à une personne ayant une incapacité permanente, ce qui autorise un adulte accompagnateur à voyager avec cette personne gratuitement quand ils voyagent avec: VIA Rail *, Greyhound Canada, Coach Canada ou L Association des Autocaristes Canadiens. La personne qui a une incapacité paie le prix habituel du billet. Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d une personne de soutien lorsqu ils voyagent, peuvent obtenir la carte. Le demandeur doit accepter de se conformer aux modalités et conditions d utilisation de la carte (voir au verso). Un accompagnateur ou une accompagnatrice fournira à ladite personne les services requis qui ne sont habituellement pas offerts par un conducteur de véhicule. Ces services comprennent aider la personne à manger, administrer les médicaments et utiliser les installations des toilettes à bord ou lors d un arrêt. La Carte d accompagnement pour personne handicapée n est pas couvert par les lignes aériennes. Si vous souhaitez réserver un vol, s il vous plaît contacter la ligne aérienne dans laquelle vous souhaitez voyager avec et leur faire savoir que vous êtes une personne avec un handicap et avez besoin d une personne de soutien * VIA Rail offre les rabais pour les détenteurs de plus de l âge 13 ans, car n importe qui sous l âge de 13 ans ne serait pas autorisé à voyager sans accompagnateur. Le programme de Carte d accompagnement pour personne handicapée est géré par Timbres de Pâques Canada. Easter Seals Canada - 40 Holly St. Suite 401, Toronto, ON, M4S 3C3 1

2 MODALITÉS ET CONDITIONS: 1. Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en son nom. 2. Le demandeur doit être un client du fournisseur de soins de santé autorisé. Le fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial avec le demandeur ne peut pas signer la section C. 3. Le professionnel de la santé ou du fournisseur de services doit vérifier la nécessité d un accompagnateur lors d un voyage. 4. Le demandeur doit présenter la carte Carte d accompagnement pour personne handicapée et une pièce d identité à la station lorsqu il achète son billet. 5. La personne ayant une incapacité permanente et l adulte accompagnateur doivent voyager ensemble pendant tout le voyage. 6. Les billets ne peuvent être achetés qu en personne avec la personne de soutien qui assiste au même voyage. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus. 7. Veuillez prévoir de deux à trois semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre Carte d accompagnement pour personne handicapée. 8. Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas correctement remplies ne seront pas acceptées. On avisera le demandeur et on lui demandera d envoyer une demande complète et convenablement remplie. 9. L usage de la Carte d accompagnement pour personne handicapée est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l usage abusif de la carte entraînera l annulation et la confiscation immédiates de la carte et des privilèges qui s y rattachent. 10. Les présentes modalités et conditions sont susceptibles d être modifiées sans préavis par le partenariat Carte d accompagnement pour personne handicapée. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 2

3 SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS *Champs qui doivent être obligatoirement remplis Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 3 VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. *Nom du demandeur: (Personne ayant une incapacité) *Date de naissance: / / M M J J A A A A *Adresse: Apt. #: *Ville : *Province : *Code postal: *Téléphone: ( ) *Courriel: NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d administration de 20 $. Veuillez indiquer votre forme de paiement. Nous vous conseillons de ne PAS envoyer d argent comptant. CONFIDENTIALITÉ: Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu ils offrent. Je donne la permission au Timbre de Pâques à me contacter pour les promotions et les mises à jour. J atteste par la présente que j ai lu et compris les modalités et conditions contenues dans la présente demande de carte Accès au divertissement pour 2. *Signature du demandeur/tuteur : *Date: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 3

4 SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ Je certifie par la présente que ce demandeur est mon client est une personne avec une incapacité en conformité avec les dispositions des Modalités et Conditions de Carte d accompagnement pour personne handicapee formulaires de demande de carte et les Modalités et Conditions.(S il vous plaît se référer à la page 2 du formulaire de demande) 1. Le client a une incapacité permanente, 2. En raison de incapacité, le client a besoin de l assistance d une tierce personne dans les cinémas *Champs qui doivent être obligatoirement remplis VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. *Nom du demandeur: (Personne ayant une incapacité) prénom nom de famille *Nom du fournisseur de soins de santé autorisé: prénom nom de famille Nom de l organisme (s il y a lieu): *Adresse de l organisme: *Ville: *Province: *Code postal: *Téléphone : ( ) *Courriel : *Veuillez indiquer ( ) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé: Médecin Infirmier (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé) Travailleur social (TSA) Ergothérapeute Physiothérapeute Audiologiste Board Certified Behaviour Analyst (BCBA) Psychiatre Psychologue Ludothérapeute Orthophoniste Educateur/rice (Quebec seulement) Directeur exécutif d un fournisseur de services aux personnes ayant une incapacité *Numéro d immatriculation: * CONFIDENTIALITÉ: Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent aux fins d offrir des services. J atteste par la présente que le demandeur est une personne ayant une incapacité conformément aux dispositions de la demande de carte d accompagnement pour personne handicapée et que ce demandeur est un de mes clients ou patients *Signature du fournisseur de soins de santé: *Date: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 4

5 Pour les résidents qui vivent en Ontario, le Québec, Terre-Neuve-et- Prince-Édouard Se il vous plaît retourner ce formulaire de demande à: Timbres de Pâques du Canada 40 rue Holly, bureau 401 Toronto ON, M4S 3C3 Tel: ou Fax: Pour toutes les autres provinces se il vous plaît envoyer au: Pour toutes les autres provinces se il vous plaît envoyer au: Disability Travel Card Partners Additional application forms are available from all partner organizations. The British Columbia Lions Society for Children with Disabilities 3981 Oak Street Vancouver, BC V6H 4H5 Tel: (604) Fax: (604) Alberta Easter Seals Manning Rd. N.E Calgary AB T2E 7L4 Tel: (403) Fax: (403) Saskatchewan Abilities Council 2310 Louise Avenue Saskatoon, SK S7J 2C7 Tel: (306) Fax: (306) SMD Foundation Sherbrook St. Winnipeg, MB R3A 1M5 Tel: (204) Toll Free: Fax: (204) Easter Seals New Brunswick 65 Brunswick Street Fredericton, NB E3B 1G5 Tel: (506) Fax: (506) Easter Seals Nova Scotia 3670 Kempt Road Halifax, NS B3K 4X8 Tel: (902) Fax: (902) Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 5 5

6 LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE DE LA CARTE D ACCOMPAGNEMENT POUR PERSONNE HANDICAPÉE Est-ce que la Section B a été remplie par une personne ayant une incapacité ou en son nom? Est-ce que la Section C est signée et datée par un fournisseur de soins de santé ou de services (qui n est PAS un membre de la famille du demandeur)? Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire de demande? (Il n est pas nécessaire d envoyer la totalité du formulaire de demande.) Utilisez la Carte d accompagnement pour personne handicapée lorsque vous voyagez avec: Ce programme est géré par Timbres de Pâques du Canada. Carte d accompagnement pour personne handicapéemc est une marque de commerce de Timbres de Pâques du Canada. D autres formats sont disponibles sur demande. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 6