Dossier d actualité La mobilité des patients en Union européenne Avril 2011

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1 Dossier d actualité La mobilité des patients en Union européenne Avril 2011 Sommaire INTRODUCTION... 2 LA MOBILITE DU PATIENT DANS L UNION EUROPEENNE : UN PHENOMENE MARGINAL MAIS EN EXPANSION L ETAT DU DROIT : UNE SITUATION CONFUSE, NEE DE LA MULTIPLICITE DES SOURCES DE DROIT L ATTACHEMENT AU PRINCIPE DE TERRITORIALITE AFFIRME AU TRAVERS DES REGLES D AFFILIATION5 1.2 LE TOURISTE MALADE OU LA NAISSANCE DE LA COOPERATION EN MATIERE DE SOINS TRANSFRONTALIERS LES SOINS PROGRAMMES, UNE OPPORTUNITE DE REGULATION LA DIRECTIVE RELATIVE A L APPLICATION DES DROITS DES PATIENTS AUX SOINS DE SANTE TRANSFRONTALIERS, UNE RESOLUTION PARTIELLE DES PARADOXES DE LA PRISE EN CHARGE DES SOINS TRANSFRONTALIERS DES APPORTS CERTAINS MAIS LIMITES EN TERMES DE CLARIFICATION DU CADRE DE COORDINATION DES SYSTEMES DE SECURITE SOCIALE DE NOMBREUX POINTS DE DEBAT RENDANT DIFFICILE LA CONSTRUCTION D UN CONSENSUS CONCLUSION LA MOBILITE DU PATIENT DANS L UNION EUROPEENNE

2 Introduction La mobilité du patient dans l Union européenne : un phénomène marginal mais en expansion La mobilité des patients peut être définie comme une capacité, celles des personnes affiliées à un régime d Assurance maladie à se faire soigner dans un autre Etat que leur Etat d affiliation. Selon cette définition, un patient est d autant plus mobile que sa capacité, de droit ou de fait, à se faire soigner dans un autre Etat que son Etat d affiliation est élevée. Mais la mobilité des patients peut aussi être envisagée sous l angle des flux de patients qui traversent les frontières, pour des motifs médicaux ou personnels. Le phénomène mériterait d être davantage analysé, notamment de manière statistique, mais certaines tendances sont déjà observables. Tout d abord, la mobilité des patients demeure à l échelle de l Europe un phénomène marginal. La Commission européenne estime que les soins délivrés à des patients européens en dehors de leur État membre d affiliation ne représentent que 1 % de l ensemble des dépenses publiques de santé, soit un peu moins de 10 Md par an et ne concernent que 3 % à 4 % des citoyens de l Union. En France, la valeur totale des paiements recensés au titre des soins de santé programmés ou non, effectués à l étranger, s élevait en 2008 à 0,32 Md. La majorité des patients préfèrent effectivement se faire soigner près de chez eux, de leurs proches, dans un système qu ils connaissent et dont ils maîtrisent la langue. Traverser une frontière pour se faire soigner n est presque jamais un choix, mais le plus souvent le résultat de circonstances. Cependant, le phénomène monte en charge, principalement du fait de l accroissement général des flux de personnes. Ainsi, les paiements effectués par le CLEISS ou reçus par celui-ci, au titre des prestations de santé, augmentent en moyenne de 10 % par an depuis une dizaine d années (chiffre de la Cour des Comptes, Rapport sur la sécurité sociale 2010). Localement, la mobilité des patients peut même être un phénomène important, notamment dans les zones touristiques ou frontalières. Même si les masses financières en jeu sont faibles rapportées aux totaux, la mobilité des patients peut donc représenter des sommes importantes pour certaines organisations locales. De plus, le phénomène se complexifie en ce sens que les durées et les motifs des migrations se diversifient, multipliant par conséquent les situations différentes de recours à des soins à l étranger. On peut identifier les principaux profils de patients mobiles suivants : - les touristes ayant besoin de soins urgents, - les retraités vivant dans un autre pays que leur pays d affiliation et cherchant à bénéficier de soins dans leur pays de résidence ou dans un troisième Etat, - les personnes habitant en zone frontalière voulant bénéficier de soins proches de chez eux mais de l autre côté d une frontière, - les migrants souhaitant bénéficier de soins dans leur pays d origine, - les patients souhaitant traverser une frontière dans le but de se faire soigner. Au sein de cette dernière catégorie, les motifs de déplacement sont eux-mêmes variés. Parmi les Européens se déclarant prêts à se déplacer à l étranger, les principales motivations seraient, selon une enquête d opinion commandée par la Commission européenne (Eurobarometer 2007, European Observatory on Health Systems and Policies), dans l ordre : - l indisponibilité des traitements médicaux nécessaires dans le pays d affiliation (91 %), - une meilleure qualité des soins (78 %), - l accès à un spécialiste réputé (69 %), 2

3 - la réduction des délais d accès aux soins (64 %) et - la réalisation d économies (48 %) QU EST CE QUE LE TOURISME MEDICAL? Le tourisme médical consiste en un voyage mené dans le but de bénéficier de soins. Le touriste médical, programmant ses soins, est donc à distinguer du touriste malade, ayant besoin de soins de manière imprévue. L expression, connotée négativement en France, évoque spontanément les gains que réalisent les touropérateurs en profitant des maux des patients. Le phénomène est pourtant ancien. Dès 830 après Jésus- Christ, les pèlerins profitaient déjà pendant leurs pèlerinages à Saint-Jacques de Compostelle des infrastructures sanitaires offertes par les monastères. Aujourd hui, les hôpitaux français attirent par exemple des patients fortunés qui, soucieux de bénéficier des meilleurs soins, s offrent le luxe de se faire soigner loin de chez eux. Cette forme de tourisme médical reste cependant marginale. La plupart des personnes recourant au tourisme médical le font dans le cadre d accords internationaux visant à garantir à tous l accès à des soins de qualité. Une troisième forme de tourisme médicale émerge : il s agit de patients cherchant à l étranger des soins meilleur marché que dans leur propre pays. Le phénomène se développe au sein de l Union européenne mais aussi avec des pays tiers, par exemple avec la Tunisie pour la chirurgie esthétique ou dentaire. Par ailleurs, et toujours selon la même enquête, le souhait de recours aux soins à l étranger varie en fonction des Etats de l Union : si en France 37% des assurés seraient prêts à partir se faire soigner à l étranger, ils sont 26% en Finlande et jusqu à environ 88% à Chypre. Les Français, bénéficiant d un système de soins performant, seraient moins enclins que le reste des Européens (37 % contre une moyenne de 53%) à bénéficier de ce type de soins. La mobilité des patients est donc un phénomène non négligeable, complexe et actuellement montant en charge. L offre de services de santé européenne tend donc à constituer un marché global ouvert dans lequel les frontières entre pays deviennent des opportunités, le patient et les prestataires se rencontrant de plus en plus à l échelle internationale. La libre circulation et la prérogative étatique : le paradoxe des domaines sanitaires et sociaux Dans cette perspective, les services de santé sont soumis au principe communautaire de libre circulation des services. En effet, le marché intérieur européen se veut un espace sans frontière intérieure dans lequel la libre circulation des marchandises, des personnes, des services et des capitaux est assurée selon les dispositions des traités (art. 26 TFUE) et les prestations médicales fournies contre rémunération relèvent du champ d application de la libre prestation de services. De plus, la liberté de circulation des personnes implique que les voyageurs puissent avoir accès à des soins en cas d urgence dans un autre Etat membre. En conséquence, la liberté des destinataires de services de santé de bénéficier de services dans un autre Etat membre sans être gênés par des restrictions est reconnue au niveau communautaire. L application de cette liberté pose tout de même la question de la coordination des systèmes de santé et de Sécurité sociale de base pour le remboursement des soins effectués dans un Etat autre que le pays d affiliation. Elle est notamment à conjuguer avec le principe de territorialité gouvernant la Sécurité sociale en Europe, selon lequel le régime de Sécurité sociale compétent pour recevoir les contributions et verser les prestations est normalement celui du pays où l on travaille ou celui où l on réside. La coordination permet d assouplir ce principe de territorialité sociale afin d éviter une perte des droits acquis des patients mobiles (art.48 TFUE). Actuellement, les règlements communautaires prévoient un cadre pour ce remboursement, que des coopérations inter-frontalières peuvent compléter. 3

4 Cependant, les Etats sont compétents pour légiférer sur le remboursement des frais de soins effectués dans un autre Etat membre, les systèmes de santé étant de la compétence des Etats. L article 168 TFUE (ex-article 152 TCE) prévoit ainsi l exclusion des services de santé des compétences communautaires et les laisse aux États membres : «L'action de l'union est menée dans le respect des responsabilités des États membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux.». En conséquence, l attitude des Etats a pu être variable vis-à-vis des conditions de versement et de financement des prestations en nature. Or celles-ci favorisent plus ou moins l exercice de la liberté de service, induisant pour les citoyens de l UE des conditions de prise en charge très variables. Une faible prise en charge par l Assurance maladie peut exclure certains patients des circuits de soins et va à l encontre de la libre circulation des services de santé. La question se pose moins pour les prestations en espèces qui sont régies par les dispositions législatives du pays compétent. De plus, la Cour de Justice de l Union Européenne (CJUE) a quant à elle œuvré à l application du droit pour tout patient à circuler librement et à bénéficier de soins lors de ses déplacements, et également à accéder aux services de santé de l ensemble de l UE. Si certains Etats ont pu avoir une application détournée du règlement par exemple en limitant abusivement l accès au remboursement des soins transfrontaliers, la Cour dans sa jurisprudence a modéré leurs possibilités. Elle a appliqué les règlements de manière à favoriser le droit des patients, en allant dans le sens d une plus grande liberté de circulation. On a donc pu qualifier la jurisprudence de la Cour de téléologique, c est-à-dire faisant primer la finalité des textes sur leur lettre. En conséquence, une clarification de la règle issue du droit communautaire primaire et secondaire ainsi que de la jurisprudence de la Cour a été vivement réclamée, la directive sur les services ne s appliquant pas à la santé. La directive relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, adoptée début 2011, a pour objectif d améliorer les droits des patients, par des principes de coopération effectifs, afin de leur permettre de lieux exercer leur liberté de recourir à des services de santé en tout point du territoire de l Union. Etats, patients, Institutions européennes : des intérêts contradictoires L adoption de cette Directive a du composer avec une variété d enjeux. La nécessaire harmonisation des pratiques mentionnées plus haut est évidemment une des problématiques premières. Elle est d autant plus délicate qu elle touche à la liberté de chaque système de définir son panier de soins, c est-à-dire l ensemble des soins remboursables par l Assurance maladie obligatoire et le montant des remboursements. La question se pose alors de savoir si un renforcement de la coordination sur la mobilité des patients ne se traduirait pas par une plus grande compétence du niveau communautaire au détriment de la souveraineté des Etats membres. Or le principe de subsidiarité préconise que la responsabilité d une action publique, lorsqu elle est nécessaire, doit être allouée à la plus petite entité capable de résoudre le problème d elle-même. Une redéfinition des règles de coordination pourrait par ailleurs avoir des conséquences sur la planification des systèmes de santé, notamment la planification hospitalière ou en matière d équipements et de soins particulièrement coûteux. En effet, pour pouvoir offrir une offre de services de qualité, la planification est actuellement un levier important d organisation des systèmes sanitaires et celle-ci devra de plus en plus intégrer les flux de patients. Pour les patients, les bénéfices attendus d un meilleur encadrement communautaire seraient à attendre en termes d accès facilité aux soins, notamment ceux indisponibles dans le pays d affiliation et pourtant nécessaires. L accès à ces soins peut être aujourd hui difficile du fait de problèmes de compréhension de la langue et du fonctionnement d un système tiers, mais 4

5 également du fait de difficultés à obtenir des autorisations. On peut de plus supposer que la pratique des dépassements d honoraires et de tarifs mal pris en charge par les assurances du pays de résidence peuvent inciter certains assurés à chercher dans un autre pays européen des soins qui resteraient moins chers, en dépit du coût du transport et de l hébergement. Enfin, une plus grande ouverture des systèmes de santé au marché libre pose la question du bon équilibre entre l application du principe de la solidarité et les règles du libre marché. La santé est un bien essentiel, dont l accès ne peut pas être déterminé par la capacité ou la volonté de payer, et un droit inscrit comme droit fondamental dans la quasi-totalité des constitutions européennes. De nombreux États membres fondent donc leur système de santé sur le principe d affiliation obligatoire à des régimes publics, se posant comme arbitres et régulateurs de la relation de clientèle entre le prestataire et le patient, d autant plus que cette relation est caractérisée par une asymétrie d information. Le marché des prestations de santé est en effet composé d acteurs économiques bénéficiant de forces de négociation inégales. Mais cette structure protectrice du monopole de l État social peut contredire les règles du droit communautaire de la concurrence si elle a pour conséquence de limiter l accès des patients à certains prestataires. La mise sur l agenda politique, une prise de conscience Peut-être en raison de la multiplicité de enjeux et intérêts, la question de la mobilité des patients n est apparue que lentement sur l agenda politique européen, malgré une jurisprudence très commentée. En effet, en 2002, un rapport sur la mobilité des patients et le développement des soins en Europe proposait 19 recommandations. La Commission y répondait au printemps 2004 par une communication définissant des priorités de travail sur le thème. Suite à quoi le projet «Europe for patients» a réunit des experts qui ont abouti à une liste de recommandations en décembre C est en partie sur ces travaux que la Commission a pris l initiative de la directive relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, proposée le 2 juillet 2008 à la première lecture du Conseil et du Parlement européen. Suite à cette mise sur l agenda politique, nous pouvons nous interroger sur les apports éventuels d une directive relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. 1 L état du droit : une situation confuse, née de la multiplicité des sources de droit La coordination des législations de Sécurité sociale des Etats membres de l Union européenne, consubstantielle à la liberté de circulation des travailleurs, a été une préoccupation ancienne de la Communauté et est aujourd hui régie par les règlements 883/2004 et 987/2009, complétée par la jurisprudence de la Cour de Justice de l Union Européenne (CJUE). Ces sources de droit se sont constituées sur une sédimentation de cas d espèce. Elles tentent de concilier les situations très diverses auxquelles renvoient les soins transfrontaliers et de mettre en cohérence chacune d elle avec les principes fondamentaux posés par le Traité. 1.1 L attachement au principe de territorialité affirmé au travers des règles d affiliation En matière de rattachement à un Etat compétent, le principe de territorialité reste la règle. Le cas général demeure le rattachement à l Etat du lieu d activité pour les personnes exerçant une 5

6 activité professionnelle, salariée ou non salariée. Pour permettre l application de ce principe, un certain nombre de situations particulières ont été décrites et prises en compte : - les catégories de personnes assimilées à des actifs (les bénéficiaires de prestations en espèces à court terme (maladie, maternité, paternité, chômage ) servies à la suite d une activité salariée ou non salariée sont considérées comme exerçant cette activité et demeurent donc rattachées à la législation dont elles relevaient). - les travailleurs en situation de détachement (les personnels détachés relèvent de l Etat d affiliation de leur employeur). - les non-salariés et les salariés exerçant une activité pour le compte d un seul employeur, travaillant dans plusieurs Etats membres (le travailleur doit relever de la législation de son pays de résidence dés lors qu il exerce une activité substantielle (25% de l activité) sur le territoire de ce pays. S il n existe pas d activité substantielle dans l Etat de résidence, l intéressé est alors être affilié dans l Etat du siège de l entreprise ou du centre de l activité). - les salariés exerçant dans plusieurs Etats membres une activité pour le compte de plusieurs employeurs (la législation compétente est celle de l Etat de résidence). - les pensionnés (l Etat compétent est en principe l Etat débiteur de pension mais des exceptions existent) - les autres personnes inactives (les autres personnes inactives sont soumises à la législation du pays de résidence). Une fois leur rattachement précisé, les assurés de l Union européenne se voient garantir quatre grands principes posés par le Traité et repris dans les règlements : - l égalité de traitement entre ressortissants des différents Etats, - l unicité de la législation applicable (à une date donnée, un seul Etat peut être compétent), - le maintien des droits en cours d acquisition (ou cumul des périodes) - le maintien des droits acquis (ou exportabilité). 1.2 Le touriste malade ou la naissance de la coopération en matière de soins transfrontaliers Les règlements précisent les conditions de remboursement de soins inopinés reçus dans un autre Etat que celui d affiliation, le plus souvent lors d un séjour touristique ou universitaire. En cas de nécessité de recevoir des soins de manière inopinée, les prestations sont servies pour le compte de l institution compétente, par l institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation (Art.17 règlement 883/04). Le but de cette coordination est évidemment que la personne pour qui des soins sont devenus nécessaires du point de vue médical ne soit pas contrainte de rejoindre son Etat d affiliation avant la fin de la durée prévue de son séjour. Les patients pourront même bénéficier d une dispense d avance de frais si le régime local le prévoit et sous réserve de justifier d une assurance maladie. Afin de faciliter la fourniture de cette attestation des droits aux prestations en nature, la Carte européenne d assurance maladie (CEAM) a été mise en place en En cas de dispense d avance de frais, la compensation financière entre systèmes d assurance maladie se fait via le Centre de liaison européen des institutions de Sécurité sociale (CLEISS). Dans le cas contraire, où la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie des prestations et si la législation appliquée par l institution du lieu de séjour le permet, elle peut adresser une demande de remboursement à l institution du lieu de séjour. Celle-ci remboursera directement le montant des frais selon ses conditions légales. Le remboursement peut également être demandé auprès de l institution d affiliation, qui appliquera les tarifs de 6

7 remboursement de l Etat du lieu des soins. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépasse pas, en tout état de cause, celui des frais qu elle a effectivement supportés. Dans les faits, la diversité des environnements culturels, juridiques ou techniques, la multiplicité d interlocuteurs éloignés géographiquement et qui pratiquent d autres langues, engendrent une inévitable complexité pour les assurés, dont l information est lacunaire et pourrait être significativement améliorée. Les touristes, par exemple en cas de nécessité médicale, doivent eux-mêmes rechercher un docteur pratiquant le tiers payant sur présentation de la CEAM et en cas d échec veiller à ne pas être victime de dépassement d honoraires, non remboursés, et parfois très excessifs. 1.3 Les soins programmés, une opportunité de régulation Certains assurés peuvent souhaiter bénéficier de soins à l étranger, autrement dit voyager dans le but d être soigné, soit pour des raisons pratiques (proximité, famille), soit à cause de l insuffisance qualitative ou quantitative de l offre de soins dans le pays d origine (notamment pour les petits pays), soit guidés par des facteurs externes (tarifs attractifs, notoriété, contacts ). Ces patients doivent alors demander une autorisation préalable, formulaire E 112, à leur organisme de Sécurité sociale, qui sera compétent pour financer les soins. L autorisation ne peut être refusée si le même traitement fait partie du panier de soins du pays d affiliation et ne peut être obtenu dans un établissement conventionné dans des délais médicalement justifiables (Art. 20 règlement 883/04). La pratique française du contrôle médical subordonne en principe l octroi de son avis favorable à trois exigences : - le traitement proposé doit être conforme aux données acquises de la science - l état du patient doit être en soi une indication indiscutable - aucune équipe française ne doit être en mesure de réaliser le traitement avec des chances de succès comparables et dans des délais adéquats. Mais l attitude des Etats est actuellement variable : acceptation systématique des demandes d autorisation, refus systématique, remboursement au cas par cas sans justification légale pour éviter le contentieux, mais aussi signature d accords transfrontaliers. Ces différences induisent pour les citoyens de l UE des conditions de prises en charges très variables et excluent certains patients des circuits de soins transfrontaliers. Une fois l autorisation obtenue, le patient profite de la dispense d avance des frais, si cette possibilité existe dans le pays de délivrance des soins. Par ailleurs, lorsque l assuré a pris luimême en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé, l institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement. Les faibles informations disponibles sur le sujet tendent à montrer que les patients allant à l étranger pour se faire soigner sont en général satisfaits des soins apportés 1. De fait, ce système s avère globalement protecteur, à la fois pour le patient, dont le cas est étudié par le corps médical et qui bénéficie du financement par l Assurance maladie, et pour les Etats, qui grâce à l autorisation préalable, exercent un contrôle sur les flux de patients. Ce contrôle s avère important pour l équilibre des régimes et pour la planification interne de l offre de soins, gérée strictement car extrêmement coûteuse pour les finances publiques. LA COOPERATION SANITAIRE TRANSFRONTALIERE On dénombre en Europe environ 68 accords de coopération sanitaire entre Etats voisins, sur la base de conventions. Ces initiatives, fondées sur les complémentarités entre Etats, visent à mutualiser les 1 ROSENMÖLLER Magdalene, McKEE Martin et BAETEN Rita. Patient Mobility in the European Union, Learning from experience (La mobilité du patient dans l Union Européenne, Apprendre de l expérience)

8 ressources présentes sur un territoire frontalier afin de proposer au patient un service de soins de qualité avec des coûts maîtrisés. L exemple franco-allemand s est développé sur la prise en charge de l urgence sanitaire. En 2005 est mise sur pied la convention des grands brûlés, qui permet de transférer les patients à la clinique spécialisée de Ludwigshafen en Allemagne. En 2009, la convention sur les transports en urgence permet aux véhicules du SAMU et de la Croix Rouge d intervenir dans le pays voisin. Pour ce type d interventions, le dispositif de l autorisation préalable a été supprimé, afin de fluidifier l accès aux soins transfrontaliers. a) Le périmètre d application de l autorisation préalable, un outil de compromis entre fluidité du recours aux soins transfrontaliers et protection des équilibres financiers des Etats Dans son application de ces règles communautaires, la CJUE s est imposée, par touches successives, comme l artisan de l élaboration d un droit des patients à la libre circulation. C est en empruntant un détour «obligé» par les libertés économiques (liberté de prestation de services, liberté de circulation des marchandises) que les juges de Luxembourg œuvrent pour permettre aux patients de se faire soigner dans un autre État membre que celui dans lequel ils résident. Dans les arrêts Kohll et Decker 2 de 1998, la CJUE opère une distinction entre soins de ville et soins hospitaliers et définit deux conditions pour lesquelles il n est pas nécessaire de demander une autorisation préalable pour les soins ambulatoires : - d une part, il convient que les prestations soient remboursables dans l Etat d affiliation, - d autre part, il ne doit y avoir aucune raison impérieuse d intérêt général qui justifie une entrave à la liberté de circulation. En conséquence, pour les soins de ville, la demande d autorisation préalable devient le cas le plus rare et le choix du lieu de délivrance le cas le plus commun, tandis que la demande d autorisation préalable demeure obligatoire pour les soins hospitaliers. A ce sujet, la Cour admet en 2001 dans l arrêt Smits et Peerbooms 3 que, compte-tenu de son coût, l hospitalisation est un service particulier et qu il est nécessaire et raisonnable de lui appliquer la règle de l autorisation préalable conditionnant la prise en charge financière, dès lors que les soins peuvent être dispensés dans le pays d affiliation. En 2008 cependant, la CJUE 4 a reconnu la possibilité de demander une autorisation préalable pour des soins ou opérations de diagnostic non hospitaliers mais impliquant l utilisation d équipements lourds, étant donné la nécessité de planifier cette offre particulièrement onéreuse. Ainsi, si la Cour pose dans sa jurisprudence l absence de demande d autorisation obligatoire comme la règle en matière de soins ambulatoires, elle semble ouverte à reconnaître des exceptions. L arrêt Watts du 16 mai 2006 rappelle quant à lui l exigence d objectivité de la procédure d autorisation préalable : un système d autorisation préalable ne saurait être conforme que si sont prises en compte la situation médicale du patient et son évolution et si la transparence des procédures est garantie. 2 CJUE, affaire C-158/96, Kohll et Decker, affaire C 120/95, du 28 avril CJUE, affaire C-157/99, Smits et Peerbooms, du 12 juillet CJUE, affaire 512/08, Commission contre France, du 21 février

9 b) Les remboursements complémentaires, une confirmation du principe de la liberté de circulation La jurisprudence Vanbraekel 5 rendue en 2001, reprise par le règlement, a posé le droit à un remboursement complémentaire par l organisme d affiliation au bénéfice de l assuré dans les cas où le remboursement du pays fournisseur de soins s avérait moins avantageux. Cette mesure réaffirme le principe de libre circulation en permettant à l assuré de ne pas être pénalisé financièrement en cas de soins programmés à l étranger. Pour les cas de recours à des soins non planifiés, le versement du complément n est en revanche pas applicable selon la jurisprudence de la CJUE 6, car les dépenses relatives à des soins inopinés étant en nombre croissant et par nature imprévisibles pour les Etats membres, elles pourraient mettre «à mal l'économie même du système voulu par le règlement n 1408/71, qui repose sur une compensation globale des risques». Schéma récapitulatif des règlements et de la jurisprudence : Soins Ambulatoires Hospitaliers Inopinés Pas d autorisation préalable CEAM : pas d avance des frais Sans la CEAM : remboursement a posteriori Aucun complément (Commission c/ Espagne 2010) Programmés Selon les règlements : Autorisation préalable Dispense d avance des frais ou remboursement par l Etat d affiliation Selon la Jurisprudence : Pas d autorisation préalable à demander. Remboursement selon le tarif de l Etat d affiliation si les soins font partie du panier de soins et sont conformes à la réglementation de cet Etat. (Kohll et Decker, 1996 et 1998) Possibilité d une autorisation préalable (Smits et Peerbooms 2001) Complément (Vanbreakel, 2001) Possibilité d autorisation préalable pour l usage des équipements lourds (Commission c/france 2008) On constate ainsi que l empilement des règles de droit visant à répondre au cas par cas à des situations particulières ne garantit pas une sécurité juridique optimale et engendre de nombreux recours. Les cas de recours, s ils suivent l intensification des flux de patients transfrontaliers, devraient avoir tendance à augmenter, ce qui pourrait justifier l adoption de la 5 CJUE, affaire C-368/98, Vanbraekel, le 12 juillet CJUE, affaire C-211/08, Commission contre Espagne, le 16 juin

10 directive. Pourtant, les Etats et les systèmes de Sécurité sociale ont une approche plutôt favorable de ces dispositifs qui, bien que complexes, garantissent encore la souveraineté des Etats sur les domaines de la santé et de la protection sociale. De ce fait, la souveraineté semble être la pierre d achoppement de toute tentative de réforme concernant les soins de santé transfrontaliers. Dans quelle mesure la directive relative à l application des droits des patients aux soins de santé transfrontaliers permet-elle de résoudre les paradoxes de la prise en charge des soins transfrontaliers? 2 La directive relative à l application des droits des patients aux soins de santé transfrontaliers, une résolution partielle des paradoxes de la prise en charge des soins transfrontaliers. Le projet de directive, initié par la Commission le 2 juillet 2008, vise à créer les outils favorisant l accès de tous à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité. Il tente de concilier les principes de libre circulation au sein du marché intérieur, les intérêts du patient et les différences d organisations nationales. A cette fin, il encourage les échanges et la coopération entre Etats-membres. 2.1 Des apports certains mais limités en termes de clarification du cadre de coordination des systèmes de sécurité sociale. a) La stabilisation et la synthèse du droit. La directive répond à un besoin de sécurisation juridique, notamment face à des conflits entre règlement et jurisprudence. Elle entend préciser les règles de coordination des systèmes de sécurité sociale en entérinant la jurisprudence et en réaffirmant la place du règlement dans le droit communautaire. Cependant la pertinence de la création d une nouvelle source de droit est mise en question par certains, arguant que le système actuel, certes complexe et perfectible, a tout de même l avantage de permettre une régulation des flux de patients et notamment de les protéger du point de vue sanitaire contre le risque de soins de mauvaise qualité et du point de vue financier, en les dispensant de l avance de frais. De plus, en l état du droit règlementaire et jurisprudentiel, seuls certains cas restent à règlementer, en particulier les soins demandés, le plus souvent pour des raisons privées (proximité de la famille, retour au pays d origine, soins par un docteur en particulier) par des personnes souhaitant se faire soigner à l étranger alors que ces soins existent dans leur pays. On peut également voir dans cette proposition de directive une confirmation de la compétence de l UE en matière de protection sociale et de santé. La réflexion à ce sujet, ravivée par l adoption de la directive services, de laquelle la Commission a dû retirer le volet santé, a en effet pu soulever des questions. La proposition de directive relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers s applique d ailleurs sur un champ large, c est-à-dire à la prestation de soins de santé programmés à l étranger, indépendamment du mode d organisation, de prestation ou de financement ou du caractère public ou privé des systèmes de soins. Les débats autours du projet de directive se sont donc inscrits dans un jeu d acteurs et illustrent les questionnements plus généraux sur le rôle de l UE. Pour la Commission et le Parlement, le vote d une directive permettrait sans doute de réaffirmer le rôle du triangle institutionnel Commission-Parement-Conseil, en partie peut-être face à une jurisprudence de la CJUE plus audacieuse que la lettre des règlements et s appuyant davantage sur les principes 10

11 fondamentaux des Traités sur le droit dérivé. Les Etats membres quant à eux peuvent avoir intérêt à défendre leur domaine de compétence en matière d organisation du système de santé et d assurance maladie. b) Les éléments de clarification juridique Le projet de directive clarifie la situation juridique du domaine de la coopération en matière de protection sociale. Le projet de directive rappelle tout d abord les principes de la coopération en matière de soins transfrontaliers (sur la base du Traité) et les définitions afférentes aux principaux sujets traités. L autorisation préalable fait aussi l objet de garantie de procédure, notamment en ce qui concerne les conditions de son attribution ou de son refus, qui doivent respecter les critères d objectivité, de non discrimination et de transparence. Les formalités administratives sont décrites ainsi que les droits et responsabilités des acteurs. La directive facilite le suivi et la coordination des soins pour les patients qui souhaitent commencer ou poursuivre un traitement à l étranger ou tout simplement disposer de l information médicale nécessaire à une prise en charge adaptée à leur situation. A ce titre, la directive garantit au patient : - le droit d accès à son dossier médical : l accès au dossier médical est important pour assurer une continuité des soins dans l intérêt du patient, mais est souvent remis en cause pour des raisons de confidentialité ayant trait à la protection des données personnelles. Les données médicales sont en ce sens jugées particulièrement sensibles. Les modalités d accès au dossier constituent un point de vigilance. - la reconnaissance des prescriptions à l étranger : souvent, les soins de santé transfrontaliers nécessitent la fourniture de médicaments, notamment dans le cadre du protocole d un traitement en cours d un patient, qui doit se poursuivre même en cas de déplacement dans un autre pays. Les types de médicaments et les modes de prescription variant d un Etat à l autre, il peut être difficile de fournir exactement le même traitement au patient. Le Conseil précise à ce sujet que la reconnaissance de la prescription ne doit pas obliger un professionnel de santé à répondre à un dilemme déontologique ou éthique. Enfin, l authenticité de la prescription peut être mise en cause ; pour maîtriser ce risque, des mesures facilitant la compréhension de la prescription, l identification des médicaments mentionnés et permettant l interopérabilité entre les prescriptions dans l optique de la e-santé devront être prises. Il importe pour la sécurité du patient de définir précisément les modalités d application de ce dispositif. LE CAS PARTICULIER DES UGECAM En France, la branche maladie gère, au travers des UGECAM, des centres de soins destinés à la prise en charge des soins de suite et de réadaptation, du handicap ou de la réinsertion. Le Groupe UGECAM, avec un réseau de 140 établissements, accueille environ 2% de patients étrangers, sur la base de conventions entre Etats. Les patients étrangers sont le plus souvent adressés : - pour des soins de suite, aux UGECAM frontaliers partenaires d un hôpital du même bassin géographique situé de l autre côté de la frontière, notamment pour les trois établissements dotés d une convention avec l Allemagne, l Espagne ou l Italie. - pour des soins hautement spécialisés, à des centres de référence où la mutualisation des moyens permet une prise en charge de qualité, ce qu offre par exemple la coopération portant sur les transports en urgence de part et d autre de la frontière franco-allemande. Le développement de la coopération européenne est aujourd hui un enjeu fort pour le positionnement du Groupe UGECAM dans l offre sanitaire et médico-sociale française. 11

12 Dans la perspective du développement de la e-santé, la directive introduit des articles concernant le recueil de données pour améliorer l interopérabilité des systèmes entre eux, mais aussi à des fins statistiques, de recherche et de conservation. Cette collecte doit se faire en accord avec les droits fondamentaux en matière de protection des données. Ainsi, sur les points qui ne remettent pas en cause la protection des patients ou la souveraineté des Etats-membres, le débat porte sur les modalités d application et les garanties à apporter pour prévenir les risques notamment dus aux innovations techniques à venir. Cependant, d autres sujets ont suscité plus d animosité de la part du Conseil en particulier, car ils touchent aux principes fondateurs de l Union, à savoir le principe de subsidiarité et les droits de liberté et d égalité entre les citoyens. Ces sujets sont ceux de l autorisation préalable, de l avance des frais, du remboursement, des maladies rares, des centres de référence et de l information du patient. 2.2 De nombreux points de débat rendant difficile la construction d un consensus. La proposition de directive a fait l objet de débats sur les modalités d exercice de la liberté de circulation, principe reconnu par tous. Les positions notamment du Conseil et du Parlement ont pu significativement diverger. Ainsi, le Parlement, représentant des citoyens et élu par eux, s est fait le défenseur de la liberté de choix du prestataire de soins, c est-à-dire d une certaine libéralisation du marché des prestations de santé, pouvant pourtant être moins protectrice des patients en termes sanitaires et financiers. En revanche le Conseil, représentant des Nations, a œuvré pour une lecture de la directive la plus proche possible des règlements et a donc défendu les avantages du système d autorisation préalable, notamment parce qu il facilite la planification de l offre sanitaire, favorise la lisibilité du système et dans une certaine mesure protège les patients. a) L autorisation préalable, l avance des frais et le remboursement La directive reprenant le Traité, les règlements ainsi que les apports de la jurisprudence posent l absence d autorisation préalable comme la règle et l exigence d autorisation préalable comme l exception. Se pose alors la question du remboursement des soins apportés sans autorisation préalable. Pour rappel, le contexte actuel est celui de la dispense d avance des frais sur la base de l autorisation préalable et du complément de remboursement. Ces règles sont issues du Traité, des règlements et de la jurisprudence de la Cour. Elles visent à garantir l accès de tous aux soins, sans discrimination liée à la richesse. Le complément A l inverse de l esprit de l arrêt Vanbraekel, la directive prévoit que le patient qui se rend dans un autre État-membre pour bénéficier de soins de santé qu il aurait pu obtenir dans son État d affiliation se fait rembourser jusqu à concurrence du montant qui lui aurait été versé s il avait suivi ce traitement dans son pays d affiliation. Selon ce dispositif, le risque financier lié aux éventuels surcoûts reste à assumer par le patient, sauf dans le cas où les Etats membres auraient décidé de mettre en place un système de compensation globale des frais liés aux soins (remboursement des soins directement versés à l établissement prestataire via un organisme créé à cet effet ou existant, tel le Cleiss en France pour les soins non programmés, voir infra). L autorisation préalable La proposition de directive, afin d alléger les formalités administratives et d aller dans le sens d un libre recours aux soins transfrontaliers, fait de l autorisation préalable une exception. Elle énumère les cas où celle-ci serait exigible : - les hospitalisations nécessitant de passer au moins une nuit dans l établissement de soins, 12

13 - les soins nécessitant l utilisation d infrastructures coûteuses ou hautement spécialisées et - les soins présentant un risque pour le patient ou la population. La liste de ces soins doit être rendue publique.. Afin de répondre au risque de refus systématique de l autorisation préalable par les Etats (les refus pouvant être motivés par des arguments vagues ou fallacieux), les conditions de refus de l autorisation préalable sont strictement limitées. Elles concernent les soins jugés non nécessaires, les cas de risques inacceptables pour le patient ou la population en général, les demandes de soins auprès de praticiens insuffisamment qualifiés ou non autorisés. Cette mesure ne rencontre pas toujours la faveur des Etats. Ne souhaitant pas voir se généraliser les transferts de fonds sur lesquels ils n auraient pas prise, le Conseil s est prononcé contre cette innovation. L enjeu de la maîtrise des flux sortants et entrants de patients, à des fins économiques et de planification, de grande importance pour l équilibre financier des Etats et des régimes de Sécurité sociale, entre en compte dans cette opposition. Pour l Assurance maladie obligatoire française, la limitation du recours à l autorisation préalable conduit à perdre un élément de maîtrise des dépenses de santé, dans un contexte où se pose avec acuité la question du financement du système. L avance des frais et la notification préalable Le dispositif proposé par la directive pose aussi le problème de l accès aux soins à travers la question de l avance ou non des frais hospitaliers par le patient. Cette question a également été l objet de nombreux débats au cours du processus décisionnel. Le règlement 883/04 garantissait une dispense d avance des frais lorsque l autorisation préalable était accordée et que le dispositif existait dans le pays prestataire des soins. La directive supprime cette automaticité de l avance des frais en en faisant un avantage «volontaire», à la discrétion des Etats membres. En effet, le Parlement ainsi que la Présidence belge ont proposé, afin limiter le report des charges financières sur le patient, une mesure de compromis. Elle consiste en un dispositif facultatif de «confirmation écrite avec estimation des coûts», dite notification préalable, de la part de l organisme d affiliation et spécifiant le montant maximal des coûts pouvant être pris en charge selon la législation applicable. Les fonds sont ensuite transférés directement à l organisme prestataire de soins. Etant donné la difficulté d évaluer les dépenses nécessaires pour un soin et les aléas qui peuvent faire varier significativement les coûts des prises en charge, il est nécessaire d être prudent et réaliste sur la pertinence de ce dispositif : il nécessite une concordance des coûts entre les Etats, ce qui est loin d être le cas, et ne prend pas en compte les surcoûts imprévisibles, qui peuvent donner lieu à un paiement par l assuré. Les soins comportant des risques de complication posent question. La garantie proposée d un remboursement dans les plus brefs délais peut s avérer insuffisante. De plus, la notification préalable, vue comme une opportunité de compromis entre les positions du Parlement et du Conseil, ne résout donc pas totalement le problème de l égalité d accès aux soins. La question de l autorisation préalable et des transferts de fonds met en lumière une double dynamique, celle du patient qui a intérêt à pouvoir disposer de soins à l étranger si nécessaire tout en pouvant être assuré de la qualité et de la sécurité de ces soins, et celle des Etats, qui doivent avoir les moyens d anticiper les flux entrants et sortants de patients ainsi que les mouvements de fonds transnationaux et d en maîtriser le coût. La directive, allant dans le sens d une libéralisation du recours aux soins en donnant des droits, même si elle en encadre la pratique, peut alors s opposer aux intérêts des Etats, qui souhaitent conserver une visibilité et un pouvoir d ajustement sur leur système social. De plus, si la libéralisation du marché peut permettre aux patients d accéder à une offre de soins plus large, elle pourrait également 13

14 fragiliser ce même patient, si un troisième acteur, l Assurance maladie, ne vient pas équilibrer la relation avec le prestataire. En effet, sur le marché des prestations de soins, le patient n est pas un consommateur parfaitement rationnel et informé, surtout dans le cas où une maladie rare et/ou grave l atteint. b) Les maladies rares et les centres européens de référence, l adaptation de la Directive à des situations spécifiques. Dans le cadre du règlement de coordination, les patients atteints de maladies rares doivent, comme les autres patients, demander à leur caisse d assurance maladie une autorisation préalable pour les soins concernés par ce système. L attribution de l autorisation est subordonnée aux critères d égalité de traitement, ou encore de neutralité mais laisse au médecin-conseil l appréciation de la situation. L obtention de l autorisation a l avantage de permettre au patient de ne pas avancer les frais. Ceux-ci font l objet d un transfert, via le CLEISS, entre les Etats d affiliation et de délivrance des soins, sur la base d une compensation globale entre systèmes de Sécurité sociale. Ce système a l avantage de garantir aux patients la dispense d avance des frais ainsi qu une analyse par des personnes compétentes du degré de qualité et de sécurité des soins pouvant être espéré. Par ailleurs, le système actuel est égalitaire dans le sens ou l ensemble des patients sont soumis aux mêmes conditions. Cependant, du fait de la spécificité de leurs situations de fait, les patients atteints de maladies rares ont fait l objet de débats concernant l application de la directive dans trois domaines : - l autorisation préalable - le remboursement - les réseaux européens de référence Lors de la seconde lecture au Parlement européen fin 2010, les députés ont proposé de dispenser les patients atteints de maladies rares d autorisation préalable pour le traitement mais aussi pour le diagnostic de leur maladie, à la demande des associations de malades et partant du constat que ces patients se trouvent dans une situation de vulnérabilité particulière. Un circuit serait prévu : la maladie devrait donner lieu à une évaluation clinique mentionnant la suspicion du médecin dans l Etat d affiliation. C est sur la base de cette évaluation que le patient pourrait se rendre à l étranger pour établir un diagnostic. Finalement, les soins et les diagnostics transfrontaliers restent soumis à autorisation préalable s ils nécessitent une hospitalisation ou l utilisation d un matériel coûteux, hautement spécialisé, ce qui est presque toujours le cas pour les maladies rares. Cet aspect soulève la question de savoir qui, dans l institution de l Assurance maladie, est habilité à délivrer cette autorisation. Afin d éviter les refus injustifiés et donc les recours, fastidieux pour les familles et coûteux pour le système de l Assurance maladie, les associations de malades ont plaidé pour que l avis médical soit effectué par un médecin spécialisé dans ce type de cas et familier des conditions de vie des familles. Le Parlement européen et notamment les deux rapporteurs nommés successivement sur le sujet, John Bowis (Parti Populaire européen PPE -, Britannique) et Françoise Grossetête (PPE, Française) ont proposé que les patients atteints de maladies rares soient dispensés d autorisation préalable et puissent être remboursés de leurs soins même lorsque ceux-ci ne font pas partie des prestations servies dans leur Etat membre d affiliation.. Se pose ici le problème du calcul du montant des soins à rembourser : le remboursement s effectue-t-il sur la base d une estimation faite par le pays d affiliation ou d après une facture envoyée par le pays qui propose les soins? De même, il semble difficile de procéder à la dispense des frais lorsqu on ne peut évaluer précisément à combien ils se chiffrent. Un système de calcul des coûts et un barème européen auraient pu être progressivement institués, mais se seraient 14

15 inscrits en contradiction avec le droit des Etats à organiser leur système de santé et de Sécurité sociale. Enfin, certains Etats peuvent souhaiter ne pas rembourser les frais de soins n entrant pas dans les paniers de soins nationaux. Face à cette position, le Parlement est limité par le Traité qui pose que la constitution des paniers de soins relève des prérogatives des Etats. Le compromis qui a finalement été trouvé consiste à laisser aux Etats membres le choix de donner aux patients le droit à un remboursement des prestations sortant de leur panier de soins. Une coopération médicale approfondie et les échanges de bonnes pratiques pourraient à terme permettre d harmoniser naturellement les contenus des paniers de soins. Les «réseaux européens de référence» pourraient faciliter le partage des connaissances dans le domaine des maladies rares et ainsi faciliter leur traitement et leur diagnostic, constituant une alternative au droit des patients. Il s agit de centres hautement spécialisés dotés d une concentration particulière de ressources et de compétences, en vue de fournir des soins efficaces et de qualité à un coût abordable. Ces réseaux pourraient également constituer des centres de liaison en matière de formation et de recherche médicale ainsi que de diffusion et d évaluation de l information. En ce domaine, la directive ne peut qu indiquer que les Etats doivent «faciliter» la création des réseaux européens de référence. En effet, cette mesure s inscrit dans le cadre de la Méthode ouverte de coordination (MOC), outil politique juridiquement non contraignant impliquant notamment l échange de bonnes pratiques et d expériences entre Etats-membres. Cette méthode montre les limites des pouvoirs communautaires en matière de santé et de Sécurité sociale : l organisation et le financement des systèmes de santé sont très complexes et différents d un État-membre à un autre et l organisation des coopérations ne peut se faire qu à l initiative des Etats. La création des réseaux européens de référence est à première vue encourageante pour la prise en charge des patients. Certains Etats l on cependant critiquée. Les moins développés redoutent en effet que ce système n engendre une stagnation voire une déperdition à long terme du savoir-faire des praticiens nationaux, dans la mesure où les réseaux de références se construiront souvent sur des structures déjà en place dans les pays les plus développés sur le plan sanitaire. La coopération médicale pourrait alors se transformer en des transferts de patients des pays les moins compétents aux pays les plus en pointe, confirmant les écarts existants. Face à ces problématiques en lien avec la souveraineté des Etats et les critères de coopération, la Présidence belge a donné l idée d introduire un article spécifique aux soins des maladies rares dans la directive, se fondant en particulier sur Règlement intérieur de Sécurité sociale. Il encouragerait la coopération entre Etats-membres sur le diagnostic en rappelant l importance de la base de données partagée Orphanet (portail en ligne pour les maladies rares) et des réseaux de référence. Parallèlement, d après la proposition du Conseil, il insisterait sur le rôle de l évaluation clinique, qui pourrait être le fait de professionnels de santé des établissements de soins, mais aussi de cabinets d expertise, lorsque le recours au système de santé s avèrerait délicat. On constate donc qu afin de pallier les difficultés d accès à l information, les différences de niveau d expertise et de favoriser la coopération, l utilisation des nouvelles technologies de l information et de la communication peut apporter une aide indéniable. Cependant, le champ de la santé, impliquant le maniement de données sensibles à caractère médical et personnel et caractérisé par l attachement des praticiens au dialogue médecin-patient, reste encore à investir pour que se développe pleinement le cercle vertueux de la e-santé, considérée par plusieurs eurodéputés comme l avenir de la santé. Son rôle, qui à terme devra être facilitateur, est aujourd hui un point de débat important. c) L information du patient, condition de sa mobilité 15

16 La mobilité du patient ne peut devenir une réalité qu à partir du moment où celui-ci a connaissance des possibilités de soins offerts par les autres systèmes. Il s agit d une part de limiter la distorsion du niveau d information entre le patient et le professionnel de santé pour que le patient puisse procéder à un choix libre et éclairé, et d autre part d assurer dans le cadre de cette liberté l accès à des soins sûrs et de qualité. La proposition de directive initiale vise à lui donner les moyens de faire ce choix : il s agissait au départ, pour chaque Etat-membre, de créer un point de contact national (PCN) regroupant l information sur les prises en charge médicales disponibles dans les 26 autres Etats-membres. Mais les systèmes de Sécurité sociale des Etats membres et le Conseil ayant souligné les difficultés évidentes de la mise en place de cette proposition, le compromis final charge les PCN d informer sur leur propre système. Les PCN visent aussi à informer le patient sur ses droits relatifs aux soins transfrontaliers et les recours juridiques internationaux. Ils ont pour rôle de fournir aux patients des informations : sur les prestataires de soins de santé : droit à exercer, restriction éventuelle à leur pratique, surveillance et l évaluation, soumission aux normes de qualité et de sécurité sur l accessibilité des centres hospitaliers aux personnes handicapées sur les droits des patients, les procédures permettant de porter plainte et les mécanismes de demande de réparation, ainsi que sur les possibilités juridiques et administratives de règlement des litiges à leur disposition, notamment en cas de préjudice subi dans le cadre de soins de santé transfrontaliers Les PCN doivent fournir une information claire, transparente et indépendante. La validation du critère d indépendance n est cependant pas déterminée, pouvant relever aussi bien de l Assurance maladie que de la Haute autorité de santé (HAS) en France, ou encore de cabinets d experts privés. Les parties-prenantes, dont les associations de malades, pourraient avoir voix au chapitre, dans des conditions encore non précisées. Les PCN, pouvant apporter des avantages certains, sont dénoncés comme réclamant un travail de recherche, de recensement, de rédaction et de traduction trop important par rapport aux ressources que les Etats peuvent consacrer à l information du patient. Plus pragmatique, l idée d un portail unique comprenant des liens vers les sites nationaux des systèmes de santé a été évoquée par les acteurs de la protection sociale et aurait pu constituer un compromis. Conclusion La mobilité du patient dans l Union européenne. Ainsi, qu apporte la directive, au regard des besoins qui s étaient fait jour depuis la fin des années 1990? Pour rappel, le but de la directive était de : - clarifier et favoriser le droit des patients à l accès aux soins de santé dans un autre Etat membre - garantir la qualité et la sécurité des soins transfrontaliers - contribuer à la coopération entre les systèmes nationaux de santé pour effectuer des économies d échelle au niveau européen. Sur le premier point, on peut considérer que le projet tel qu il se présente en fin de seconde lecture répond à l objectif fixé, dans la mesure où la directive clarifie effectivement la situation sur le rattachement des patients à un système d assurance maladie, les droits et responsabilités de chacun des acteurs et favorise la continuité des soins entre le pays d engagement du processus de soins et le pays où ils sont poursuivis. Ce dernier point, ambitieux, nécessite d être approfondi : les modalités d échange des données médicales 16

17 présentent des risques et des difficultés techniques qui doivent être pris en compte. D autre part, les mesures visant à favoriser l accès aux soins transfrontaliers vont dans le sens d une dérégulation qui permettra moins aux Etats de maîtriser tous les coûts engendrés par les soins programmés transfrontaliers. Sur la question de la garantie de la qualité et de la sécurité des soins à l étranger, des dispositions autorisent les Etats à mettre en place un système d autorisation préalable en cas de doute sur la sécurité des soins. Dans ce sens, cet aspect présente une avancée et fait écho à des domaines sur lesquels les institutions européennes n exercent que peu d influence, à savoir les pratiques médicales ou les systèmes de contrôle internes aux Etats. La suppression de l autorisation préalable, qui aurait fait de ce dispositif une exception et non plus la règle, n aurait pas aidé à l atteinte de l objectif de sécurité sanitaire et financière du patient en ce qui concerne les soins non hospitaliers. C est cette proposition notamment, qui a fait l objet des débats les plus vifs. Enfin, au sujet de la coopération entre systèmes nationaux, la directive crée effectivement le cadre de relations plus étroites entre les Etats membres, mais elle ne peut qu avoir une action indirecte d incitation, par le financement de projets coopératifs par exemple. Dans les domaines de l information du patient, de l échange des bonnes pratiques et du développement de la e-santé, le débat s est basé sur un «consensus mou» dû à l hétérogénéité des systèmes nationaux. La création d économies d échelle, déjà expérimentée dans le cadre des accords transfrontaliers, ne pourra constituer qu un bénéfice à long terme dans les domaines de l information, des bonnes pratiques et de la e-santé. Au fil des débats, les divergences d opinion et la possibilité d un rejet définitif de la proposition de directive ont conduit les acteurs à adopter une position de compromis. Ressort du discours des interlocuteurs que le processus de discussion et le fait même d adopter ensemble un texte, fût-il imparfait, comptent plus pour le développement de la vie communautaire que le contenu de tel ou tel article. Il s agit aujourd hui de poser la première pierre d un édifice perfectible au fil des évolutions des structures et des mentalités. Sur le fond, la proposition de la directive a donné aux acteurs la possibilité de dresser un état des lieux établi sur la base du dialogue, concernant la mobilité du patient et ses impacts sur la vie économique et sociale. Dossier réalisé par Marianne Cariou et Bénédicte Eugène Elèves de l EN3S en collaboration avec Fanny Galvis Chargée de mission 17

18 Textes communautaires Sources d information Règlement (CE) n 883/04 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Règlement n 987/2009 du Parlement Européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d application du règlement (CE) n 883/04 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Proposition de Directive du Parlement et du Conseil relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers par la Commission des Communautés européennes, 2 juillet Ouvrages ROSENMÖLLER Magdalene, McKEE Martin et BAETEN Rita. Patient Mobility in the European Union, Learning from experience (La mobilité du patient dans l Union Européenne, Apprendre de l expérience) The Cromwell Press, Trowbridge,Wilts. DUPEYROUX Jean-Jacques, BORGETTO Michel et LAFORE Robert. Chapitre 3 «Le cadre normatif international et européen» dans Droit de la Sécurité sociale PP Dalloz, Lonrai. Rapports et communications officiels Cour des comptes. Chapitre XVII «Aspects internationaux de la sécurité sociale» dans le Rapport Sécurité sociale Septembre PP LIGA.NRW Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit Nordrhein-Westfalen (Institut de Rhénanie du Nord et de Westphalie pour la santé et l emploi). Rapport final Evaluation of Boarder Regions in the European Union - EUREGIO (Evaluation des régions frontalières dans l Union Européenne). May LIGA.RRW, Düsseldorf. Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), L Europe, l AM et nous, Rivaton. Articles Représentation des institutions françaises de Sécurité sociale (REIF). «La proposition de directive sur les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a été votée en commission parlementaire ENVI». REIF Info N 140, 31/10/2010. P. 4. Représentation des institutions françaises de Sécurité sociale (REIF). «Le rapport de Françoise Grossetête sur les droits des patients aux soins de santé transfrontaliers a été débattu en commission». REIF Info N 139, 15/10/2010. PP

19 «Soins transfrontaliers : c est parti pour la deuxième lecture» et «Autorisation préalable : la rapporteuse pas d accord avec le Conseil». Europolitique social N 221. Octobre PP BEATEN Rita et PALM, Willy, Building a Framework for Cross-Border Healthcare in the European Union : Background and Future Perspectives ( Construire un cadre communautaire pour les soins transfrontaliers dans l Union européenne : arrière-plan et perspectives), Expert Seminar on the Draft Patients, 29 September 2010, Rights Directive, European Social Observatory.Brussels Tourisme médical : la médecine low cost?» Avec la participation de Nicolas Brun, Xavier Deau, Jean-luc Roffé, Médecins, Le bulletin de l'ordre national des médecins n 8, décembre 2009, p Sitographie Site de l ESIP : Site de la DSV : Site de la REIF : Site de l ADECRI : Le portail de l Union Européenne, Europa : Parlement européen, Observatoire législatif : Site du CLEISS : Sur les soins transfrontaliers : France Inter : Emission Interception du 27 juin 2010 «Voir Budapest et sourire» : 19

20 ANNEXE 1- Les institutions européennes 20