Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N : 173 La thyroïdectomie totale dans la maladie d'hashimoto Experience de la clinique chirurgicale b Pr chad chu ibn sina -rabat THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mme Nadia AMANGAR Née le 01 Octobre 1983 à Rabat Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Maladie d'hashimoto Thyroïdectomie totale Paralysie recurrentielle - Hypoparathyroïdie JURY Mr. B. CHAD PRESIDENT Professeur de Pathologie Chirurgicale Mr. E. H. MOHAMMADINE RAPPORTEUR Professeur de Chirurgie Générale Mr. M. Kh. LAHLOU Professeur de Chirurgie Générale Juges Mme. N. MAHASSINI Professeur d'anatomie Pathologique Mr. R. MSSROURI

2 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Docteur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie 4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

3 Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique 27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.taobane Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie

4 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 59. Pr. FAIK Mohamed Urologie 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale

5 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.bencheikh Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie 108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique 130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie

6 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 151. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie 190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique

7 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 197. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 220. Pr. NAZZI M barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie 232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie 237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale

8 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie 266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

9 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie 320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie 327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

10 333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie 350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

11 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie 404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie 419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie 420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique 422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

12 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

13 Dédicace

14 A ma chère mère FATIMA À celle qui est toujours présente et continue de l être pour faire mon bonheur. Je vous remercie pour m avoir permis d être ce que je suis et m avoir donné la force nécessaire à mon épanouissement. Je vous remercie pour l amour et le soutien constant que vous m apportez. Je vous dois tout et je ne l oublierai jamais. Merci de trimer sans relâche, malgré les péripéties de la santé, de la vie, au bien-être de tes enfants. Qu Allah te garde et te procure santé et bonheur. A mon cher père SAID Votre présence pour tout et toujours. Votre amour contribue à mon bonheur jour après jour. Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur mon profond amour filial et ma propre reconnaissance. Merci pour t être sacrifié pour que tes enfants grandissent et prospèrent. Puisse Allah vous procurer santé, bonheur, et longue vie.

15 A la mémoire de mon frère RACHID Dont la mort a bouleversé la famille entière, et qui a laissé en moi un grand vide Qui m a fraternellement motivé et aidé, à franchir les premières étapes un peu laborieuses des études, et m a constamment rassuré sur mes possibilités. Cette thèse représente donc l'aboutissement du soutien et des encouragements qu'il m'a prodigués tout au long de ma scolarité. Qu'il en soit remercié par cette trop modeste dédicace. Que Dieu vous accorde sa miséricorde.

16 A à l unique sœur que j ai au monde : Najat Pour la patience dont tu fais toujours preuve à mon égard, pour ton attention, Pour ta présence dans les bons comme dans les mauvais moments. Merci de m'avoir toujours soutenue dans mes choix professionnels et d'avoir cru en moi. En témoignage de mon respect et de tout mon amour. Je saisirai aussi cette occasion pour prononcer un mot de gratitude à l égard de son mari KHALIFA, pour ses encouragements, et ses précieux conseils tout au long de mon cursus médical. A mon cher frère YOUSSEF Qui a toujours su me motiver lorsque le courage me manquait. Qui m a toujours offert son amour et son soutien. Qui m a toujours encouragé dans cette belle voie de médecine. Je vous dédie ce travail en témoignage de mon amour et de ma profonde admiration.

17 J ai gardé une place à part pour remercier tout particulièrement : Mon marie pour sa patience durant mes longues journées de rédaction et pour la qualité de sa relecture attentive et constructive. Je mesure la patience et l énergie qu il lui a fallu pour se plonger dans mon manuscrit. Merci pour les remarques pertinentes sur le manuscrit. Merci pour le soutien, et les encouragements. Merci tout simplement d avoir été là et de me donner jour après jour autant d amour.

18 J ai une pensée très tendre à l endroit à tous les membres de ma famille : AMANGAR et ATKI Que ce travail soit le témoignage de mon infinie reconnaissance et affection. Tous mes vœux vous accompagnent. A ma nouvelle famille IBARIOUEN Je vous témoigne ma sympathie, je vous fais part de ma satisfaction et de mon plaisir à vous avoir comme famille. Que cette dédicace soit la preuve de mon amour pour vous.

19 Je remercie les médecins rencontrés au long de mon cursus. Qui ont fait mon admiration et ont nourri mon enthousiasme pour la pratique de ce métier Qui m ont montré, auprès des patients, l empathie et la réserve, la précision clinique, la rigueur, l esprit critique, l indépendance, le goût pour la révision des connaissances, le travail d équipe, le sens de l urgence et de l efficacité, et par tout cela, le dévouement ; Je les remercie également pour l ensemble de ce qu ils m ont appris dans leurs disciplines propres. C est avec un grand plaisir que je réserve ces lignes en signe de gratitude et de reconnaissance à tous mes amis ; De longue date et ceux rencontrés durant ma carrière estudiantine. Merci pour tous ces bons moments passés ensemble, tant de souvenirs... J'espère que le futur ne nous éloignera pas. A tous ceux que j ai oubliés et auprès desquels je m excuse.

20 Remerciements

21 A notre Maitre et Président de thèse Monsieur le Professeur B. CHAD Professeur de pathologie chirurgicale Chef de service de la clinque chirurgicale B, CHU IBN SINA RABAT Vous me faites le très grand bonheur de présider cette thèse. Au cours de mes stages au sein de votre service, j ai pu apprécier vos qualités de pédagogue et votre humanisme. Nous vous remercions pour l attention que vous avez accordée en acceptant cordialement de présider le jury de notre thèse. Qu il soit l occasion de vous exprimer l expression de ma plus profonde gratitude et de mon respect.

22 A notre Maitre et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur M. MOHAMMADINE Professeur de chirurgie générale Sans qui ni le sujet ni la matière de cette thèse, n auraient existé, et qui vous nous avez offert une très grande réactivité dans la direction de ce travail. Vous nous avez accueillis pendant un an dans votre service, et nous avez permis de mener à bien ce projet au sein de votre service. Nous vous remercions pour votre disponibilité, de votre attention toujours présente, et de l intérêt que vous avez porté à ce travail. Nous vous prions de trouver ici l expression de notre respectueuse et profonde reconnaissance.

23 A notre Maitre et Juge de thèse Monsieur le Professeur K. LAHLOU Professeur de chirurgie générale Vous nous avez fait l honneur et le privilège d accepter de juger ce travail. Nous vous remercions des conseils que vous avez su nous prodiguer tout au long de notre stage d externat au sein de votre service et qui nous ont permis d appréhender au mieux les différents aspects de notre profession. Nous tenons à vous remercier pour votre confiance et pour avoir partagé avec nous vos connaissances et votre expérience. Nous vous prions de trouver ici l expression de notre profond respect et de notre entière reconnaissance.

24 A notre Maitre et Juge de thèse A madame le professeur N. MAHASSINI Professeur agrégé d anatomie pathologique Nous tenons à vous exprimer nos profonds remerciements et notre reconnaissance pour l attention que vous nous avez accordée en acceptant de siéger parmi notre jury. Merci d avoir accepté de consacrer du temps à la lecture de mon manuscrit. La valeur de votre jugement est considérable à nos yeux. Veuillez trouver ici, l expression de notre profond respect et toute notre admiration.

25 A notre maitre et juge de thèse Monsieur le professeur R. MESSROURI Professeur agrégé de chirurgie générale C est pour nous un immense honneur de vous compter parmi nos juges et de soumettre notre travail à votre haute compétence. Nous vous remercions du temps accordé à la lecture de ce travail. Soyez assurée de notre profonde estime et de notre sincère respect.

26 PLAN INTRODUCTION... 1 PARTIE THEORIQUE I. Définition... 4 II. Prévalence... 5 III. Anatomopathologie... 5 IV. Physiopathologie Immunité cellulaire Immunité humorale... 9 V. Mécanismes physiopathogéniques Les mécanismes responsables de la maladie d Hashimoto Les facteurs favorisants la maladie d Hashimoto Prévalence et signification des anticorps VI. Etude clinique Les circonstances de découverte Les aspects cliniques Les examens complémentaires VII. Evolution complication VIII. Les formes associées IX. Le diagnostic différentiel X.Traitement introduction Le traitement médical Le traitement chirurgical... 52

27 PARTIE PRATIQUE METHODE ET MATERIEL D ETUDE RESULTATS I. Introduction II. Epidémiologie III. Les anticorps antithyroïdiens IV. L indication operatoire V. La durée d hospitalisation VI. Le suivi VII. Les complications post opératoire DISCUSSION I. L indication operatoire II. L intervention chirurgicale L anesthésie le geste chirurgical La thyroïdectomie totale Les suites opératoires et surveillance Les complications de la chirurgie a. Paralysie des nerfs récurrents b. Paralysie du nerf laryngé supérieur c. Hypocalcémie d. La cicatrice III. La durée d hospitalisation VI. Evolution après la thyroïdectomie totale CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE... 97

28 Liste des abréviations RTSH TPO Tg NIS TLC AAT : Recombinant Thyroid Stimulating Hormone : Anticorps anti-thyroperoxydase : La thyroglobuline : Symporteur sodium -iode : Thyroïdite lymphocytaire chronique : Anticorps anti thyroglobuline AAM T4 T3 : Anticorps anti microsomiaux : Anticorps anti thyroxine : Anti triiodothyronine TGSA TLSA PR TT : Thyroïdite granulomateuse subaigüe : Thyroïdite lymphocytaire subaigüe : Paralysie récurrentielle : Thyroïdectomie totale

29 Introduction 1

30 La maladie d Hashimoto est une thyroïdite auto-immune, elle constitue avec les autres thyroïdites et les goitres, les affections endocriniennes les plus fréquentes. Comme toute autre maladie auto-immunes, la physiopathologie de la maladie d Hashimoto demeure très complexe. Son tableau clinque est très polymorphe. Le traitement médical est le traitement de première intention. Il est classique de dire que la thyroïdectomie dans la maladie d Hashimoto est dangereuse voire une contre indication pour certains auteurs, cependant actuellement le traitement chirurgical prend une place de plus en plus importante dans cette maladie. Ainsi, nous proposons de faire une étude rétrospective de tous les cas de la maladie d Hashimoto opérés, du Janvier 1990, au Aout 2009, à la clinique chirurgicale B du professeur CHAD, à l hôpital Avicenne de Rabat, afin d étudier à la lumières des données de la littérature l intérêt de la thyroïdectomie totale dans la maladie d Hashimoto, ses risques et ses bénéfices par rapport au traitement médical. 2

31 Rappel sur la maladie d Hashimoto 3

32 I. DEFINITION La thyroïdite de Hashimoto est une thyroïdite chronique auto-immune. La première description de cette maladie est classiquement attribuée à Hakaru Hashimoto, en 1912, le médecin japonais qui en a fait une caractérisation anatomopathologique précise [1,2]. Cependant, il semblerait que la première description soit en fait rapportée par Ord en 1877 puis 1888 qui a décrit le «myxœdème» comme étant «dépendant d'une affection destructive de la thyroïde», qui apparaît «réduite en taille,...de couleur pâle, ferme, indurée, fibreuse et déstructurée...» [3]. Il n'existe pas de classification internationale des maladies thyroïdiennes auto-immunes permettant de définir clairement la maladie de Hashimoto. Certaines définitions sont fondées sur l'étude anatomopathologique de la thyroïde. Certains auteurs distinguent la thyroïdite lymphocytaire, caractérisée par une infiltration lymphocytaire de la glande, et la thyroïdite de Hashimoto, caractérisée par la présence d'une atrophie, d'une fibrose et de cellules éosinophiles dans la thyroïde [2]. La définition clinique classique de la maladie de Hashimoto correspond à l'existence d'un goitre avec présence d'anticorps antithyroïdiens et le plus souvent d'une hypothyroïdie [2]. Certains patients peuvent cependant être euthyroïdiens. L'autre forme clinique principale de la thyroïdite auto-immune est la forme atrophique. 4

33 II. PREVALANCE La prévalence de la maladie dépend des critères de définition. Sur des critères anatomopathologiques (infiltration lymphocytaire de la thyroïde à l'autopsie), certaines études ont retrouvé un petit nombre de foyers de thyroïdite chez 45 % des femmes et 20 % des hommes au Royaume-Uni et aux États-Unis [2]. Un nombre de foyers plus important était retrouvé chez 5 à 15 % des femmes et 1 à 5 % des hommes. Le sexe-ratio est de 7 femmes pour 1 homme, et la maladie peut exister aussi chez l'enfant. La prévalence augmente avec l'âge, près de 10 % des personnes de plus de 75 ans ayant une hypothyroïdie modérée [4]. III. ANATOMOPATHOLOGIE Dans la forme classique avec goitre, le tissu thyroïdien normal composé de structures folliculaires est détruit, déstructuré et remplacé par un infiltrat formé de cellules lymphocytaires organisées en «nappes» ou en véritables «centres germinaux lymphoïdes». L'infiltrat est formé à la fois par les lymphocytes T et B. Les follicules thyroïdiens sont isolés, de petite taille, atrophiques et contiennent peu de colloïde. Les cellules thyroïdiennes elles-mêmes apparaissent au contraire élargies et présentent des modifications oxyphiles de leur cytoplasme [2]. Ces modifications correspondent à un aspect granulaire et une coloration rose du cytoplasme, et les cellules modifiées sont appelées «oncocytes» ou cellules de «Hürthle» ou «d'askanazy». 5

34 De telles cellules peuvent être retrouvées dans d'autres pathologies thyroïdiennes, en particulier dans certains cancers vésiculaires. Des degrés variables de fibrose et d'infiltration lymphocytaire sont présents dans le tissu interstitiel [1,2]. Une forme plus modérée de maladie de Hashimoto peut correspondre à une thyroïdite focale, caractérisée par une destruction modérée et locale de l'architecture thyroïdienne normale, avec un infiltrat lymphocytaire focal, préservant des zones folliculaires normales et fonctionnelles. Un certain degré de fibrose est souvent associé [1]. - On décrit quelques formes particulières : [5,6] Une thyroïdite lymphocytaire juvénile, qui est surtout observée chez les adolescentes, marquée par l'existence d'une hyperplasie des cellules épithéliales, par une infiltration lymphocytaire modérée et par l'absence de métaplasie oxyphile et d'atrophie folliculaire. Une forme fibreuse, qui affecte des sujets âgés, caractérisée par l'importance de la fibrose et de l'atrophie folliculaire et par une disparition de l'architecture lobulaire. IV. PHYSIOPATHOLOGIE La thyroïdite de Hashimoto, maladie auto-immune spécifique d'organe, est la conséquence d'une rupture de la tolérance centrale et périphérique du fait de facteurs génétiques et environnementaux. Les mécanismes immunopathologiques font intervenir aussi bien l'immunité cellulaire que l'immunité humorale. 6

35 Les thyréocytes expriment de nombreux antigènes. Les principaux sont : Recombinant Thyroid Stimulating Hormone (RTSH), l'antigène majeur des microsomes thyroïdiens ou anticorps anti-thyroperoxydase (TPO), la thyroglobuline (Tg) et plus récemment, le symporteur de l'iodure ou symporteur sodium -iode (NIS) et la mégaline. Le RTSH est une glycoprotéine comprenant cinq domaines extracellulaires participant à la formation du site de liaison avec la TSH (Thyroid Stimulating Hormone) ; il est reconnu par plusieurs catégories d'anticorps. Ce récepteur est exprimé sur la face basale des thyréocytes [7]. La TPO est une glycoprotéine transmembranaire localisée essentiellement au pôle apical des thyréocytes. Cette enzyme clé de la synthèse des hormones thyroïdiennes joue un rôle essentiel dans l'iodination de la Tg et des iodotyrosines. Deux formes différentes de la TPO sont produites par épissage alternatif, toutes deux reconnues par les autos anticorps et plusieurs déterminants antigéniques ont été identifiés [8]. La Tg est une macromolécule précurseur des hormones thyroïdiennes et représentant le constituant essentiel de la colloïde. Son immunoréactivité est conditionnée par sa glycolylation et son degré d'iodation. Elle présente une grande diversité antigénique puisqu'une quarantaine d'épitopes ont pu être identifiés. Enfin, il a récemment été montré que le gène de la Tg pourrait être un gène de susceptibilité majeur dans le développement des thyroïdites autoimmunes [9]. 7

36 Le NIS est une grosse protéine membranaire exprimée au pôle basal des thyréocytes. Il assure le captage actif de l'iode et son transport jusqu'au pôle apical où il est organifié par la TPO [10]. Enfin, la mégaline, lipoprotéine exprimée au pôle apical des thyréocytes, est un récepteur de haute affinité pour la Tg ; 50 % des patients ayant une thyroïdite auto-immune présentent des anticorps antimégaline, mais leur rôle dans la pathogénie de la maladie reste encore à établir [11]. 1 Immunité cellulaire L'activation des cellules B provenant de thyroïde de patients atteints de thyroïdite de Hashimoto est montrée par leur capacité à sécréter spontanément in vitro des anticorps antithyroïdiens. Ces auto anticorps ont des modes d'action variés et peuvent agir à différents niveaux du métabolisme hormonal. Les anticorps anti-tpo, qui sont majoritairement des immunoglobulines (Ig) G1 et des IgG3, peuvent inhiber l'activité de l'enzyme ou entraîner la lyse des thyréocytes, soit par activation du complément, soit par un mécanisme de cytotoxique à médiation cellulaire dépendant des anticorps (ADCC) [12]. La toxicité directe de ces anticorps est cependant controversée. En effet, les anticorps maternel anti-tpo, qui passent la barrière placentaire, ne sont pas pathogènes pour le foetus. Les anticorps anti-tg n'ont pas d'effet cytotoxique. Ils peuvent former avec la Tg des complexes immuns fixés in situ ou circulants, mais leur rôle pathogène n'est pas clairement établi [13]. 8

37 Dans les thyroïdites auto-immunes, deux types d'anticorps bloquants ont été individualisés, inhibant la synthèse hormonale et responsable d'une hypothyroïdie, ou inhibant la croissance cellulaire conduisant à une atrophie thyroïdienne. Ces anticorps bloquants reconnaissent plutôt des épitopes proches de l'extrémité C-terminale [14]. Enfin, les anticorps anti-nis peuvent inhiber le captage de l'iode. 2 Immunité humorale [15] Comme dans la majorité des maladies auto-immunes, il est probable que les auto anticorps n'aient pas un rôle pathogénique majeur dans la thyroïdite de Hashimoto. À l'inverse, les cellules T jouent un rôle important dans la destruction des cellules épithéliales thyroïdiennes. Les lymphocytes T sont vraisemblablement au premier plan des mécanismes d'activation des cellules B et T auto réactives effectrices, avec la mise en évidence de plusieurs types de clones T CD4+ spécifiques pour certains antigènes tels que la Tg et plus récemment la TPO. Des clones de lymphocytes T capables de lyser in vitro les cellules thyroïdiennes autologues ont pu être caractérisés chez des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto. Des anomalies de régulation immunitaire ont également été rapportées avec une diminution des lymphocytes T CD8+ circulants. Une diminution des fonctions lymphocytaires suppressives est observée in vitro. 9

38 V. MECANISMES PATHOLGENIQUES 1-Les mécanismes responsables de la maladie d Hashimoto Plusieurs mécanismes pathogéniques ont été proposés dans la thyroïdite de Hashimoto. Ces mécanismes sont communs à de nombreuses maladies autoimmunes. a. Mimétisme moléculaire : Des anticorps ou des cellules T, produits en réponse à un agent infectieux, réagiraient par une réaction croisée avec des antigènes du soi exprimés sur les thyréocytes. b. Expression des molécules HLA classe II et induction d'une activité de costimulation : L inflammation locale en réponse à un agent infectieux pourrait induire l'expression de molécules du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) et de molécules de costimulation. En effet, il existe une expression massive d'antigènes de classe II du CMH sur les thyréocytes de patients atteints de thyroïdite de Hashimoto alors que ces molécules du CMH ne sont pas exprimées sur les thyréocytes normaux. Il a été montré que cette expression pouvait être induite par l interféron γ (l'inf-γ) et que les cellules thyroïdiennes étaient capables de présenter l'antigène à des clones de lymphocytes T spécifiques. Certains virus à tropisme sélectif pour les thyréocytes peuvent induire directement l'expression de molécules de classe II par ces cellules [16]. 10

39 Les thyréocytes expriment également fortement les molécules de costimulation B7.1 (CD80). L'interaction CD80/CD28 représente un puissant signal nécessaire à l'activation des lymphocytes infiltratives qui se différencient en thyréocyte 1 (Th1) sécréteurs de cytokines permettant le maintien du processus auto-immun [17,18]. L'interleukine 1β (IL1β), cytokine produite par les cellules présentatrices d'antigènes, jouerait un rôle important dans la destruction des thyréocytes en induisant l'expression de ces molécules de costimulation B7.1. Les thyréocytes eux-mêmes pourraient produire l'il1β après action de l'inf-γ et des cytokines produites par les cellules Th1 [19]. c.anomalies de l'apoptose : L activation de la voie apoptotique Fas (CD95)/Fas Ligand (CD95L) est un mécanisme habituel des processus pathologiques auto-immuns. Cette voie majeure de l'apoptose cellulaire implique l'interaction entre un récepteur membranaire Fas porté par la cellule cible et son ligand Fas-L porté par la cellule cytotoxique. Cette voie apoptotique jouerait un rôle important dans le contrôle du volume thyroïdien. En effet, c'est l'équilibre entre l'action trophique de la TSH et l'apoptose des thyréocytes (qui, à l'état normal, expriment Fas mais très peu Fas-L) qui permet le maintien du volume de la glande. Dans la thyroïdite de Hashimoto, la disparition des thyréocytes résulterait d'un déséquilibre entre la régénération cellulaire restée normale et une apoptose fortement augmentée [20,21]. L'expression aberrante de Fas-L par les thyréocytes, probablement due à la synthèse de cytokines par les cellules Th1, induit leur apoptose fratricide (apoptose induite par les thyréocytes adjacents). 11

40 L'IL1β qui induit l'expression de Fas sur les thyréocytes participe aussi à l'activation de cette voie apoptotique [19]. L'expression de Fas-L par les thyréocytes et celle de Fas par les lymphocytes infiltratifs pourraient aboutir à la destruction lymphocytaire. En fait, les lymphocytes infiltratifs résistent à l'apoptose en surexprimant la protéine antiapoptotique Bcl2 et peuvent accroître indirectement l'apoptose des thyréocytes par la production de cytokines proapoptotiques (INF-γ, TNF-α, IL2, IL8). D'autres voies apoptotiques sont probablement impliquées, cependant cette voie Fas/FasL semble particulièrement importante dans le mécanisme physiopathologique à l'origine de la destruction des thyréocytes dans la thyroïdite de Hashimoto. 2-Les facteurs favorisants la maladie d Hashimoto a- Facteurs génétiques : Près de 50 % des apparentés de premier degré de patients atteints de thyroïdite chronique auto-immune sont porteurs d'anticorps antithyroïdiens, transmis sur un mode dominant, mais la transmission de la thyroïdite de Hashimoto ne suit pas les règles mendéliennes simples des maladies monogéniques. Il existe plutôt une susceptibilité génétique polygénique, multifactorielle, à pénétrance variable [2]. Cette prédisposition génétique est également suggérée par l'héritabilité des anticorps antithyroïdiens dans certaines familles. Les apparentés de sujets atteints de thyroïdite auto-immune présentent en effet des anticorps antithyroïdiens à des fréquences variables selon les études et surtout selon le 12

41 sexe : les femmes apparentées au premier degré sont porteuses d'anticorps dans 30 à 50 % des cas, et les hommes dans 10 à 30 % des cas seulement [22]. La thyroïdite chronique auto-immune est plus fréquente dans certaines familles et peut être associée à d'autres maladies auto-immunes comme le diabète, la maladie de Basedow ou la polyarthrite rhumatoïde. Plus rarement, elle peut être associée à une insuffisance ovarienne prématurée, à une myasthénie, sclérose en plaques, maladie cœliaque, etc. [22]. La thyroïdite peut aussi être associée à une maladie d'addison, qu'elle soit sporadique ou qu'elle s'intègre dans la polyendocrinopathie auto-immune du syndrome autoimmune polyendocrinopathy candidosis ectodermal dystrophy (APECED) [23]. Ce syndrome est dû à des mutations du gène autoimmun regulator gene (AIRE) impliqué dans la régulation et l'élimination des thymocytes autoréactifs, ainsi que dans la présentation antigénique [24,25]. Enfin, la prévalence des thyroïdites auto-immunes est augmentée dans certaines maladies chromosomiques. Sa prévalence de la thyroïdite de Hashimoto dans la trisomie 21 est de 15 à 28 % 24, 76. Elle atteint 15 % des patientes atteintes de syndrome de Turner et 30 à 50 % d'entre elles ont des anticorps antithyroïdiens positifs [2,22]. En dehors de ces maladies monogéniques ou polygéniques, les études de liaison et les approches gènes-candidats ont permis d'identifier quelques régions du génome impliquées dans la susceptibilité à la maladie de Hashimoto. Très récemment ont été identifiés deux loci principaux impliqués dans la prédisposition à la maladie de Hashimoto, le gène «cytotoxic T lymphocyte antigen 4 gene» (CTLA4) et les gènes du CMH [22,24]. 13

42 b. Facteurs d'environnement L iode La prévalence des thyroïdites auto-immunes augmente dans certaines zones géographiques et semble corrélée à la consommation d'iode. La prévalence est plus élevée dans les pays où l'ingestion d'iode est élevée, notamment le Japon et les Etats-Unis [2]. L'effet potentiel de l'iode sur la fonction thyroïdienne est mal connu, mais consisterait à réduire la biosynthèse et la libération des hormones thyroïdiennes, par «cytotoxicité» plutôt que d'augmenter l'auto-immunité. Il est cependant possible que la meilleure iodination de la Tg la rende plus immunogène [2]. Une étude récente réalisée chez des enfants d'âge scolaire en Grèce a retrouvé une multiplication par 3 de la prévalence de thyroïdite chronique autoimmune suite à la prophylaxie de la carence en iode dans une zone géographique de goitre endémique où le programme de supplémentation en iode existe depuis peu[26]. Les radiations L'effet des radiations ionisantes sur l'apparition des thyroïdites chroniques auto-immunes est controversé. Certaines études réalisées sur les populations exposées à l'accident de Tchernobyl, ou sur les survivants des bombes atomiques au Japon ont retrouvé une association entre l'exposition à l'irradiation et l'augmentation de fréquence de positivité des anticorps antithyroïdiens [27]. Le tabac Enfin le risque d'évolution vers l'hypothyroïdie patente est supérieur chez les fumeurs, possiblement en relation avec la présence de thiocyanates dans le tabac [28]. 14

43 3- Prévalence et signification des anticorps Différentes protéines du parenchyme thyroïdien sont immunogènes et constituent des autoantigènes (cf. Physiopathologie). a- Les anticorps anti thyroglobuline (anti Tg) Des anticorps anti-tg sont présents chez 90 % des sujets atteints de thyroïdite de Hashimoto. Ils sont aussi présents chez environ 10 % des sujets sains, plus souvent chez la femme que chez l'homme, leur prévalence augmente avec l'âge et ils ne sont pas associés à l'apparition d'une hypothyroïdie [29]. L'immunogénicité de la thyroglobuline est probablement reliée à la fois à son degré d'iodification et à des modifications post-traductionnelles [16]. b- Les anticorps anti peroxydase (anti TPO) Les anticorps anti-tpo sont dirigés contre l'enzyme clé de l'hormonosynthèse. Ils sont présents chez 90 % des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto et pourraient jouer un rôle dans la physiopathologie de la thyroïdite, mais ils ne sont pas spécifiques, puisqu'ils sont aussi présents chez 86 % des sujets atteints de maladie de Basedow [1]. Ils sont aussi présents chez environ 11 % des sujets sains, leur fréquence étant plus élevée chez les femmes, dans les populations blanches et avec l âge [29]. 15

44 c- Les anticorps anti RTSH (Recombinant Thyroid Stimulating Hormone) Ils sont nettement moins souvent détectés dans la maladie de Hashimoto (ayant ici un effet bloquant) que dans la maladie de Basedow (où ils ont un effet stimulant) : 10 % des patients seulement [28]. d- Les anticorps anti symporteur sodium iode (NIS) Des anticorps anti-nis ont aussi été détectés chez 0 à 20 % des patients ayant une thyroïdite de Hashimoto, mais leur implication physiopathologique reste à préciser [16,31]. e- Les anticorps anti thyroxine (T4) et anti triiodothyronine (T3) Ils sont présents chez 14 à 35 % des patients ayant une hypothyroïdie autoimmune. Leur présence interfère avec le dosage de la T3 et de la T4 libres [1]. 16