Prélèvements d organes sur Donneurs Décédés après Arrêt Cardiaque (DDAC) EXPERIENCE LYONNAISE. Pierre-Yves DUBIEN SAMU 69

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1 Prélèvements d organes sur Donneurs Décédés après Arrêt Cardiaque (DDAC) EXPERIENCE LYONNAISE Pierre-Yves DUBIEN SAMU 69

2 Greffe rénale Problématique

3 Problématique Greffe hépatique

4 Solutions Augmenter le recensement des sujets en état de mort encéphalique, notamment chez les plus âgés Tenter de diminuer le taux de refus des familles 30% en France Augmenter les prélèvements sur donneurs vivants Greffer des reins qui n auraient pas été greffés il y a quelques années Développer le prélèvement sur DDAC

5 DDAC

6 Classification de MAASTRICHT Catégorie I : personnes qui font un AC en dehors de tout contexte médicalisé et pour lesquelles le prélèvement d organes ne peut être envisagé que si la mise en œuvre des gestes de réanimation de qualité a été réalisée < 30 min après l AC Catégorie II : personnes qui ont un AC en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique Catégorie III : personnes pour lesquelles une décision d un arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic Catégorie IV : personnes décédées en mort encéphalique qui font un AC irréversible au cours de la prise en charge en réanimation

7 Protocole Agence de la BioMédecine Critères d inclusion : Age > 18 ans et < 55 ans Patients décédés de catégories I, II et IV dans la classification de MAASTRICHT = DDAC non contrôlés Causes du décès : AVP et trauma non AVP, anoxies, suicides, hémorragies cérébrales

8 Protocole Agence de la BioMédecine Critères d exclusion : 1) Patient éligible pour une ECMO thérapeutique 2) Donneurs à risque avec ATCD connus : FOIE néoplasie, toxicomanie, sepsis grave REIN idem + maladie rénale, HTA, diabète 3) Critères étiologiques : Polytraumatismes à haute énergie cinétique Hypothermie, intoxications médicamenteuses 4) Critères d ischémie chaude : FOIE No Flow < 15 min REIN No Flow < 30 min 2 cas No Flow + Low Flow < 120 min â 150 min «machine à masser»

9 Mise en place du protocole aux HCL Un seul site d accueil du donneur pour tous les hôpitaux des HCL : hôpital Edouard Herriot Une équipe de garde 24 h sur 24 au niveau de la réanimation + une équipe d astreinte en procédure dégradée Pose de la sonde de Gillot (reins) par dénudation de l artère fémorale : - Formation des réanimateurs - En pratique, toujours les chirurgiens Abandon de la sonde de Gillot au profit de la circulation régionale normothermique (CRN) = ECMO avec obstruction de l aorte (foie) - Idem - En pratique, réanimateur = débullage du circuit + gestion de la pompe chirurgien = pose des canules

10 PROCEDURE ECMO THERAPEUTIQUE ARRET CARDIAQUE DEVANT TEMOIN PROCEDURE PRELEVEMENT CŒUR ARRETE Début < 0-5 min Origine Médicale et < 55 ans Pas d ATCD notable (Néo, M. Infect.) Début RCPS (SMUR) 10 min RCP de base Pas de Thrombolyse Début 5-30 min Age 18 et < 55 ans RCPS selon recommandations Durée 30 minutes Réanimation Pas de RACS RACS USIC (FV) RACS Pas de RACS EtCO2 > EtCO2 < FOIE possible si : - No Flow < 15 min - Néo - Toxicomanie - M. Infect REINS possible si: - No Flow < 30 min - Néo Tox. M.Inf. - Diabète - HTA - Maladie rénale Pré-alerte régulateur / équipe ECMO dès 15 min de réa sans RACS Délai AC-Cardio < 60 min - / + AUTOPULSE + / - AUTOPULSE = 150 min / 120 min Pré-alerte régulateur / équipe HEH Pav G dès 15 min de réa sans RACS Hôp. CARDIO : Bloc opératoire è Tél : Hôp. E. HERRIOT : Réa Pav. G è Tél. :

11 PROCEDURE ECMO THERAPEUTIQUE ARRET CARDIAQUE DEVANT TEMOIN PROCEDURE PRELEVEMENT CŒUR ARRETE Début < 0-5 min Origine Médicale et < 55 ans Pas d ATCD notable (Néo, M. Infect.) Début RCPS (SMUR) 10 min RCP de base Pas de Thrombolyse Début 5-30 min Age 18 et < 55 ans RCPS selon recommandations Durée 30 minutes Réanimation Pas de RACS RACS USIC (FV) RACS Pas de RACS EtCO2 > EtCO2 < FOIE possible si : - No Flow < 15 min - Néo - Toxicomanie - M. Infect REINS possible si: - No Flow < 30 min - Néo Tox. M.Inf. - Diabète - HTA - Maladie rénale Pré-alerte régulateur / équipe ECMO dès 15 min de réa sans RACS Délai AC-Cardio < 60 min - / + AUTOPULSE + / - AUTOPULSE = 150 min / 120 min Pré-alerte régulateur / équipe HEH Pav G dès 15 min de réa sans RACS Hôp. CARDIO : Bloc opératoire è Tél : Hôp. E. HERRIOT : Réa Pav. G è Tél. :

12 Annonce de la Procédure DDAC? 2006 : Recommandations SFMU et SAMU de France «Ne pas annoncer en préhospitalier le décès et le transfert pour prélèvements d organes» 2011 : «Annoncer du décès et le transfert pour prélèvements d organes» EN PRATIQUE : «Au feeling» selon les circonstances et chaque médecin

13 Transport

14 Transport

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17 Evolution DDAC Patients proposés Patients prélevés Reins prélevés Reins greffés Foie 0 0 ECMO thérapeutique CRN Ratio patients prélevés / proposés = 1 / 3 Ratio reins greffés / prélevés = 1 / 1,5 Ratio final patients greffés / patients proposés = 1 / 2

18 Evolution DDAC Causes de non prélèvements (2/3 patients proposés = 70) 1) Problème technique (15) 2) ATCD (14) 3) Opposition famille (13) 4) Délai (9) 5) ECG non plat (8) 6) Famille non joignable (3)

19 Conclusion Procédures DDAC / ECMO thérapeutique Si possible unité de lieu des 2 filières Formation / sensibilisation / coordination des équipes Machine à masser Caractériser tôt les situations d impasse : Y penser dès la PEC Anticiper au stade AC prolongé min (délais) Pré alerter équipes coordination / médico chirurgicales