L ACCÈS aux SOINS DENTAIRES des PERSONNES DÉFAVORISÉES au QUÉBEC

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1 L ACCÈS aux SOINS DENTAIRES des PERSONNES DÉFAVORISÉES au QUÉBEC PROBLÉMATIQUE ET PISTES DE SOLUTIONS PAUL ALLISON, CHRIS ALLINGTON ET JUDIANN STERN Faculté de médecine dentaire Université McGill MONTRÉAL (QUÉBEC) MAI 2004

2 REMERCIEMENTS Plusieurs personnes ont contribué à la réalisation de ce rapport. Nous tenons à les remercier très sincèrement. Nos remerciements vont d abord au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec pour le soutien financier qu il nous a accordé, et au Dr Bernard Laporte, pour ses précieux conseils touchant la préparation de ce document. Nous remercions également le Dr Christophe Bedos, qui nous a beaucoup aidés dans la planification des diverses étapes de ce projet, ainsi que pour ses commentaires sur les premières ébauches du document. Nous adressons aussi des remerciements au Dr René Larouche, Sylvie Vallières et Marie-Claude Loignon qui nous ont fait bénéficier de leurs commentaires judicieux. Enfin, nous voulons exprimer notre reconnaissance à toutes les personnes qui, au Québec et ailleurs en Amérique du Nord, ont si généreusement accepté de nous fournir de l information sur leurs programmes et d en discuter avec nous. 2

3 TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ INTRODUCTION PARTIE I : LA PROBLÉMATIQUE État de la situation au Québec La santé buccodentaire des adultes La santé buccodentaire des adolescents La santé buccodentaire des enfants Facteurs déterminants de la santé buccodentaire au Québec Conséquences des maladies buccodentaires au Québec et ailleurs Les signes et les symptômes Les fonctions touchées Les coûts sociaux et financiers L état de santé général Les effets des maladies buccodentaires Facteurs d utilisation des services dentaires au Québec et ailleurs Le revenu Le lieu de résidence L incapacité physique ou mentale La perception du besoin et la peur Les facteurs culturels Les déterminants de l utilisation des services dentaires au Québec PARTIE II : PROGRAMMES D AMÉLIORATION DE L ACCESSIBILITÉ DES SOINS DENTAIRES QUÉBEC, AU CANADA ET AUX ÉTATS-UNIS Programmes d aiguillage vers des cabinets dentaires Programme d aide dentaire L Aident, Québec National Foundation of Dentistry for the Handicapped, États-Unis D DENT Oklahoma, États-Unis Services dentaires mobiles Programme Dental Outreach de l Université McGill, Montréal Clinique dentaire mobile de la Fondation de l Ordre des dentistes du Québec.. 21 Programme d unité mobile Dentistry With Heart, Californie University of Southern California, États-Unis Cliniques dentaires fixes Clinique de l Université de Montréal/CLSC des Faubourgs, Montréal Programme dentaire de la clinique Mount Carmel, Winnipeg Inglewood Children s Dental Centre, Californie Les avantages et les inconvénients des trois types de programmes

4 PARTIE III : LES ASPECTS À CONSIDÉRER POUR LA MISE SUR PIED D UN PROGRAMME.. 27 Le personnel nécessaire Le dentiste L hygiéniste dentaire L assistante dentaire Le personnel administratif Le personnel d entretien Les étudiants Le personnel rémunéré et les bénévoles La participation des dentistes locaux La collaboration d autres professionnels de la santé et des services sociaux Les sources de financement La clientèle cible : qui accepter et qui refuser? La gamme des services à offrir Les contraintes liées au financement Les contraintes liées au personnel Les contraintes liées aux installations PARTIE IV : DES RECOMMANDATIONS POUR LES FUTURS PROGRAMMES Références

5 RÉSUMÉ Au Québec, comme dans les autres pays occidentaux, la santé buccodentaire de la population s est améliorée au cours des trois dernières décennies. Toutefois, on observe que les maladies buccodentaires et leurs conséquences physiques, psychologiques et sociales sont encore très répandues, mais de façon inégale dans la population. De surcroît, les groupes les plus fortement touchés sont aussi ceux qui ont le moins accès aux soins dentaires. En effet, les personnes à faible revenu et celles dont les antécédents scolaires, socioculturels ou ethniques diffèrent de ceux des professionnels de la santé présentent le plus de symptômes et de problèmes buccodentaires et utilisent le moins les services dentaires. Les principaux obstacles sont le coût des soins ainsi que les perceptions différentes qu ont les professionnels de la santé et certains groupes relativement aux soins requis. Dans l ensemble de l Amérique du Nord, les soins dentaires sont fournis surtout par le secteur privé qui, par ailleurs, offre peu de services aux personnes n ayant pas les moyens de payer. Compte tenu de l incidence élevée des maladies buccodentaires chez les personnes à faible revenu, de la faible propension de celles-ci à utiliser les services dentaires et du manque de soins adaptés à cette clientèle, certains organismes jugeant la situation inacceptable ont créé des programmes pour pallier cette situation. Ces programmes peuvent être classés en trois catégories : les programmes d aiguillage vers des cabinets dentaires ; les services dentaires mobiles ; les cliniques dentaires fixes. programmes bénéficient de sources de financement relativement stables et de ressources financières considérables, alors que d autres ont un financement transitoire ou subsistent principalement grâce au bénévolat et aux dons d argent, de services, de matériel et d équipement. Au Québec, l Université McGill et l Université de Montréal administrent respectivement une clinique mobile et une clinique fixe. Au Saguenay Lac-Saint-Jean, un CLSC a mis sur pied un programme pour orienter les patients vers les cabinets dentaires de la région. Enfin, la Fondation de l Ordre des dentistes du Québec a une clinique dentaire mobile. Il importe aussi de signaler que plusieurs professionnels donnent des soins dentaires gratuitement ou à tarif réduit de façon ponctuelle. Le présent rapport traite de l accès difficile des personnes défavorisées aux soins dentaires. Il fait aussi état des programmes qui ont été mis sur pied pour résoudre ce problème, au Québec et ailleurs. Ses auteurs formulent diverses recommandations, notamment sur l utilisation optimale des programmes actuels, la création d un réseau coordonné de services au Québec, la formation requise pour favoriser la recherche de solutions pouvant améliorer l accessibilité des soins et les études nécessaires pour évaluer l efficacité des programmes actuels et futurs. Chaque type de programme a ses avantages et ses inconvénients. Les systèmes d aiguillage fonctionnent bien en région rurale, car ils misent sur la participation des cabinets dentaires répartis dans un vaste territoire. Les cliniques mobiles sont idéales pour les personnes à mobilité réduite, notamment les personnes âgées ou handicapées. Les cliniques dentaires fixes, quant à elles, offrent des services qu une unité mobile peut difficilement fournir, par exemple les radiographies. Certains 5

6 INTRODUCTION L objet premier de ce rapport est de traiter du problème de l accès des personnes défavorisées aux soins dentaires et de proposer des pistes de solutions. Aussi, le document ne présente pas une analyse exhaustive des interventions et des programmes pouvant résoudre le problème. Il décrit brièvement des études menées sur la santé buccodentaire des adultes et des enfants au Québec ainsi que des programmes créés en vue d améliorer l accessibilité des soins dentaires aux personnes démunies, au Québec et ailleurs en Amérique du Nord. Plus précisément, ce document présente : l état de la santé buccodentaire de la population québécoise ; les déterminants de la mauvaise santé buccodentaire au Québec ; les conséquences d une mauvaise santé buccodentaire ; les facteurs d utilisation des services dentaires au Québec ; les déterminants de l utilisation de ces services ; les programmes de soins dentaires aux personnes défavorisées, au Québec ou ailleurs en Amérique du Nord ; des recommandations pour résoudre le problème. 6

7 Partie I: LA PROBLÉMATIQUE 7

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9 ÉTAT DE LA SITUATION AU QUÉBEC Cette partie du document traite des problèmes de santé buccodentaire les plus courants au Québec et décrit les facteurs qui déterminent leur répartition dans la population. La santé buccodentaire des adultes Le Québec compte davantage de personnes partiellement ou complètement édentées que les autres provinces canadiennes et la plupart des pays occidentaux. La plus récente étude sur la santé buccodentaire des adultes du Québec a été réalisée auprès d un échantillon de personnes âgées de 35 à 44 ans, en Tout comme dans l ensemble des pays occidentaux, ce groupe de la population présente de nombreux antécédents de caries. Les personnes qui ne sont pas complètement édentées ont, en moyenne, 1,2 dent cariée non traitée, 10,6 dents obturées, 8,2 dents manquantes en raison de caries et seulement 12 dents saines. Comme on l observe de plus en plus ailleurs dans le monde, les caries non traitées ne sont pas réparties également dans la population du Québec : 14 % des adultes ont 73 % des caries non traitées. La perte des dents est un autre indicateur important de la santé buccodentaire. Selon les résultats de l étude, 5 % des adultes de ce groupe d âges avaient perdu toutes leurs dents et 23,9 % avaient moins de 20 dents saines, ce qui est considéré actuellement comme le nombre minimum requis pour avoir une bonne mastication et bien s alimenter 2. Par ailleurs, le Québec compte davantage de personnes partiellement ou complètement édentées que les autres provinces canadiennes et la plupart des pays occidentaux 1,3. D autres données révèlent également que 73,6 % des adultes québécois présentent un faible niveau de maladies parodontales, alors que 21,4 % ont des problèmes plus sérieux 1. En revanche, seulement 6 % des adultes éprouvaient des douleurs faciales - symptomatiques d un problème musculosquelettique - le jour de l examen clinique 1. Ces résultats corroborent ceux d un sondage téléphonique réalisé en 1990 en vue d évaluer l incidence des douleurs faciales. L enquête indique que 30 % des participants ont dit ressentir un certain niveau de douleur et 7 %, des douleurs fréquentes 4. Par ailleurs, 51,2 % des personnes portant une prothèse dentaire amovible présentaient des lésions de la muqueuse buccale, tandis que 16,9 % avaient des lésions non attribuables au port de prothèses. Enfin, les données québécoises relatives au cancer buccal montrent une incidence d environ 12 nouveaux cas pour hommes annuellement, ce qui en fait la huitième cause de cancer la plus fréquente chez les hommes, contre environ 4 nouveaux cas pour femmes 5. Il convient de mentionner qu il n existe aucune donnée sur la prévalence ou l incidence de problèmes buccodentaires graves chez les adultes québécois, tels que les traumatismes faciaux et dentaires et les infections dentaires aiguës, ni de données récentes sur la santé buccodentaire des personnes âgées du Québec. La répartition des affections buccodentaires dans la population varie en fonction de facteurs sociodémographiques, socioéconomiques et culturels. Il est donc important de les examiner, car ils influent sur la prestation des services. De plus, un certain nombre de facteurs récurrents permettent de prévoir divers problèmes de santé buccodentaire. Ainsi, les personnes dont le revenu familial annuel est inférieur à $ sont 3,8 fois plus susceptibles de présenter quatre caries non traitées et 1,7 fois plus exposées à un problème parodontal grave que les personnes ayant un revenu familial de $ ou plus. De même, la probabilité d avoir moins de 20 bonnes dents et de présenter un trouble parodontal grave est respectivement 3,7 fois et 1,4 fois plus élevée chez les personnes qui ont fait des études secondaires seulement que chez celles qui ont terminé des études universitaires. En outre, il est généralement reconnu que, dans le monde occidental, le risque de cancer de la bouche est associé au sexe masculin, au faible revenu et au faible niveau de scolarité 6. Par ailleurs, les personnes qui n ont pas d assurance dentaire sont 1,6 fois plus susceptibles de présenter quatre caries non traitées et 1,4 fois plus prédisposées à un problème parodontal grave que celles qui sont assurées. Les hommes sont 2,4 fois plus susceptibles que les femmes de présenter quatre caries non traitées et 1,8 fois 9

10 10 plus exposés à un problème parodontal grave, en plus d afficher une plus forte incidence du cancer de la bouche. Le vieillissement est associé à la probabilité accrue de perte de dents et au cancer de la bouche. Enfin, les francophones sont 2,1 fois plus susceptibles que les anglophones d avoir moins de 20 dents saines. La santé buccodentaire des adultes québécois est généralement moins bonne chez les personnes défavorisées, moins scolarisées, les hommes et les personnes âgées. La santé buccodentaire des adolescents Une étude québécoise sur la santé buccodentaire des jeunes âgés de 11 à 14 ans a été réalisée en Elle révèle que le nombre moyen de dents Comme chez les adultes, la répartition des caries chez les adolescents montre une forte concentration dans un groupe particulier : 28 % des jeunes âgés de 11 et 12 ans présentaient 75 % des caries, et 28 % des 13 à 14 ans avaient 68 % des caries. permanentes obturées était de 1,6 chez les jeunes de ans et de 2,8 chez les ans. Dans les deux groupes, le nombre moyen de dents permanentes cariées non traitées était de 0,2, et le nombre de dents permanentes ayant dû être extraites à cause de caries était très bas. Par ailleurs, le pourcentage de jeunes n ayant jamais eu de dents permanentes cariées était inversement proportionnel à l âge, soit 46,4 % chez les plus jeunes contre 25,4 % chez les plus vieux. Comme il a été constaté dans la population adulte, la répartition des caries chez les adolescents montre une forte concentration dans une tranche d âges : 28 % des jeunes de ans présentaient 75 % des caries, alors que 28 % des adolescents de 13 et 14 ans avaient 68 % des caries. Les maladies parodontales et les problèmes de malocclusion ont aussi été évalués. Seulement 5,5 % des jeunes âgés de 11 et 12 ans et 2,3 % des ans présentaient des maladies parodontales. Enfin, 11 % des jeunes de 11 et 12 ans ainsi que 12,7 % des adolescents de 13 et 14 ans avaient un problème de malocclusion grave ou très grave. Il n existe pas de données sur des indicateurs de la santé buccodentaire chez les adolescents, tels les traumatismes faciaux et dentaires, les anomalies de développement et les infections aiguës. Comme dans la population adulte, les problèmes de santé buccodentaire chez les adolescents ne sont pas répartis également. Les enfants le plus susceptibles d avoir un taux élevé de caries dentaires sont ceux qui vivent dans des familles ayant un revenu annuel inférieur à $, dont les parents n ont fait que des études secondaires, ne souscrivent à aucune assurance dentaire, sont allophones et résident en milieu rural ou dans de petites municipalités. La santé buccodentaire des enfants La santé buccodentaire des enfants âgés de 5 à 8 ans a fait l objet d une étude en , qui a surtout porté sur le problème dentaire le plus courant dans ce groupe : la carie dentaire. Chez les enfants âgés de 5 et 6 ans, le nombre moyen de dents de lait obturées et de dents de lait présentant des caries non traitées était respectivement de 1,3 et 0,7, contre 2,2 et 0,4 dans le groupe des 7-8 ans. Le nombre de dents de lait extraites à cause de caries était très faible dans les deux groupes d âges. Le pourcentage d enfants n ayant jamais eu de caries était inversement proportionnel à l âge : 61,1 % chez les plus jeunes et 41,8 % chez ceux âgés de 7 et 8 ans. La répartition des caries varie aussi dans cette population. En effet, 24 % des jeunes âgés de 5 et 6 ans présentaient 90 % des caries, et 26 % des 7-8 ans avaient 77 % des caries. Pour ces deux groupes d âges, les facteurs le plus souvent associés à un taux élevé de caries étaient le revenu familial annuel inférieur à $ et le faible niveau de scolarité des parents. Les autres facteurs pouvant influer dans l un ou l autre des deux groupes étaient : avoir un parent bénéficiaire de l aide sociale ; avoir un parent complètement édenté ; vivre en milieu rural ou dans une petite municipalité ; et être allophone.

11 Facteurs déterminants de la santé buccodentaire au Québec Divers facteurs influent de façon négative sur la santé buccodentaire, entre autres : des facteurs économiques, tels que avoir un faible revenu, être bénéficiaire de l aide sociale et ne pas avoir d assurance dentaire ; des facteurs culturels, tels que le faible niveau de scolarité (de la personne ou de ses parents), la langue parlée à la maison et avoir des parents édentés ; des facteurs géographiques, tels que vivre en milieu rural ou dans une petite municipalité ; des facteurs démographiques, tels que l âge et le sexe. CONSÉQUENCES DES MALADIES BUCCODENTAIRES AU QUÉBEC ET AILLEURS Cette section décrit les conséquences des maladies buccodentaires. Bien que la majorité des données qui y sont présentées n aient pas été recueillies au Québec, il est raisonnable de croire que la fréquence et la gravité des maladies buccodentaires dans la population québécoise sont semblables à celles observées dans les autres pays occidentaux. Les signes et les symptômes Le symptôme le plus courant et le plus important des maladies buccodentaires est la douleur. Selon une étude de la prévalence de divers types de douleur buccale ou faciale réalisée, sur une période de six mois, auprès d adultes vivant aux États-Unis, 12,2 % des personnes avaient eu durant cette période des maux de dents, 8,4 % des lésions ou des ulcères buccaux, 5,3 % des douleurs dans l articulation de la mâchoire et 1,4 % des douleurs dans le visage ou les joues 9. Dans une étude menée auprès de la population adulte de Toronto, 39,7 % des participants ont dit avoir ressenti des douleurs buccales ou faciales au cours des quatre semaines précédant l enquête 10. Voici les résultats d autres études réalisées auprès de divers groupes cibles. En Ontario, 13 % des adolescents âgés de 12 à 19 ans avaient eu mal aux dents au cours des quatre semaines précédant l enquête 11. À Toronto, 18 % des jeunes sans-abri avaient eu mal aux dents au cours des quatre semaines précédentes 12. Au Royaume-Uni, 8 % des enfants âgés de 8 ans avaient eu des maux de dents au cours des quatre semaines précédentes 13. À l Hôpital de Montréal pour enfants, 48 % des enfants d âge préscolaire qui avaient des dents cariées ressentaient des douleurs 14. Dans un certain nombre de pays occidentaux, la prévalence des maux de dents est très élevée chez les enfants, même dans les populations qui présentent peu de caries 15. La bouche sèche et le syndrome de la bouche en feu sont d autres symptômes, mais peu documentés. La bouche sèche est un symptôme assez courant, surtout chez les personnes âgées. Une étude menée auprès d adultes de 50 ans et plus vivant à Toronto a confirmé qu il s agissait du symptôme buccal le plus fréquent, touchant 29,5 % des personnes interrogées 16, 17. Selon une autre étude, 39 % de personnes âgées de 65 ans et plus vivant en Floride avaient la bouche sèche, et 23 % un goût désagréable dans la bouche 18. Les fonctions touchées Les fonctions le plus souvent atteintes par les maladies buccodentaires sont l alimentation et la parole. Une étude effectuée en Ontario indique que 13 % des adultes âgés de 18 ans et plus étaient incapables de manger une grande variété d aliments, et que 10 % avaient des problèmes d élocution 19. Les problèmes relatifs à l alimentation s accroissent avec l âge, et 33 % des personnes de 65 ans et plus disaient avoir de la difficulté à mastiquer. 11

12 12 En outre, ces problèmes s aggravent lorsque les personnes perdent des dents ou portent des prothèses dentaires. En effet, 61,3 % des personnes édentées disaient avoir de la difficulté à mastiquer, et 12,9 % des problèmes d élocution. Par ailleurs, 28,3 % de celles qui portent une prothèse dentaire partielle avaient des problèmes de mastication, et 15,2 % des problèmes d élocution 19. Dans une autre étude menée en Californie, 37 % des personnes âgées ont déclaré avoir de la difficulté à mastiquer, et 10 % étaient incapables d avaler aisément 20. L étude réalisée à l Hôpital de Montréal pour enfants mentionne que, outre le fait que près de la moitié des enfants ressentait de la douleur, 61 % d entre eux mangeaient peu 14. La mauvaise santé buccodentaire a aussi des répercussions sur le sommeil. En effet, 20 à 59 % des adultes québécois éprouvant une douleur faciale faible, modérée ou grave ont aussi des troubles du sommeil 4. À Toronto, 14,2 % des adultes se plaignant d une douleur aiguë ou chronique dans la bouche ou au visage ont aussi des problèmes de sommeil 10. Enfin, à l Hôpital de Montréal pour enfants, 35 % des enfants d âge préscolaire présentant des caries dentaires avaient aussi des problèmes de sommeil 14. Les coûts sociaux et financiers Les conséquences sociales de la mauvaise santé buccodentaire sont nombreuses et importantes. Aux États-Unis, on estime que les problèmes dentaires causent la perte annuelle de 3,1 jours d école par 100 enfants, soit un total de jours, et 1,9 jour de travail par 100 adultes, soit jours 21. Voilà un lourd fardeau pour la société. Par ailleurs, les conséquences financières de ces problèmes de santé sont considérables également sur le plan individuel. Selon une étude récente réalisée à Montréal, le coût total moyen de remplacement des dents de la mâchoire inférieure est de $ pour une prothèse dentaire et de $ pour des implants, qui donnent un meilleur résultat 22. L état de santé général Les liens entre les maladies buccodentaires et l état de santé général sont de plus en plus évidents. Les résultats d études montrent que les jeunes enfants présentant des caries dentaires ont un poids inférieur et grossissent plus lentement que les enfants du même âge qui n ont pas de caries 23,24. Lorsqu on traite leurs caries, les enfants gagnent rapidement du poids, de sorte que l écart entre eux et le groupe témoin du même âge s efface 18 mois plus tard 25. Par ailleurs, des études des effets de la dentition sur le régime alimentaire des personnes âgées indiquent que celles qui sont édentées réduisent, entre autres, leur consommation de fruits, de légumes, de fibres, de protéines et de calcium 26,27. Une autre recherche, réalisée au Québec dans les années 1990, a permis de constater que les personnes âgées de 60 ans et plus ayant de la difficulté à mastiquer réduisaient leur consommation de fruits et de légumes, ce qui augmentait la prévalence des problèmes gastro-intestinaux 28. Le rapport entre la maladie parodontale et divers aspects de l état de santé général fait l objet de nombreuses études, car cette maladie serait associée à une probabilité accrue d accouchements avant terme, de naissances de bébés de petit poids 21,29, de maladies cardiaques 30-32, d accidents cardiovasculaires 30,33 et d infections respiratoires Enfin, le cancer de la bouche entraîne un taux de mortalité élevé et cause de nombreux symptômes et troubles fonctionnels et psychologiques. Les données québécoises les plus récentes, recueillies entre 1984 et 1998, font état d un taux de survie à cinq ans variant entre 25 et 89 % chez les femmes et entre 29 à 69 % chez les hommes, selon le site anatomique du cancer 37. Ces taux de survie sont inférieurs à ceux des autres cancers les plus courants, soit le cancer de la prostate, du sein et du côlon. Les données américaines recueillies dans les années 1990 montrent un taux de survie à cinq ans de 55 % dans la population de race blanche et de 33 % dans la population de race noire. Cette situation serait constante depuis 25 ans 38. Les effets des maladies buccodentaires Les maladies buccodentaires causent divers symptômes, notamment de la douleur et la sécheresse de la bouche. Elles réduisent souvent la capacité des personnes à parler et à s alimenter, ce qui nuit à leur régime alimentaire s il y a diminution de la consommation de fruits et de légumes, entre autres. Elles ont aussi un impact sur l état de santé général : les maladies parodontales, en particulier, seraient associées, notamment, à l accouchement avant terme, au déficit pondéral du nouveau-né, aux maladies cardiovasculaires et aux infections respiratoires. En outre, un nombre important de Québécois meurent chaque année des suites du cancer de la bouche. Enfin, les personnes atteintes de troubles dentaires s absentent plus souvent de l école ou du travail.

13 FACTEURS D UTILISATION DES SERVICES DENTAIRES AU QUÉBEC ET AILLEURS Cette section brosse un tableau des principaux facteurs qui interviennent dans l utilisation des services dentaires au Québec. Le revenu Le revenu est le plus important facteur d utilisation des services dentaires dans l ensemble des pays occidentaux. Des études menées auprès de groupes d adultes, d adolescents et d enfants du Québec le confirment. Entre autres, 56,8 % des adultes dont le revenu annuel est inférieur à $ avaient consulté un dentiste au cours de l année précédente, comparativement à 80,4 % de ceux ayant un revenu annuel de $ ou plus 1. De même, les enfants âgés de 11 et 12 ans 7 et de 5 à 8 ans 8 qui vivent dans une famille ayant un revenu annuel de moins de $ fréquentaient moins souvent le dentiste. Le nombre de caries dentaires non traitées augmente chez les enfants 8 et les adolescents 7 à mesure que le revenu familial diminue. Par ailleurs, l accès à l assurance dentaire est un facteur favorable aux consultations dentaires annuelles dans tous les groupes d âges 1,7,8. En effet, 28,6 % des adultes qui n avaient pas consulté un dentiste au cours de l année précédente ont mentionné les coûts comme raison principale 1. Toutes ces données ont été recueillies au Québec, mais on constate les mêmes comportements en Ontario 11, aux États-Unis 21 et ailleurs dans le monde. Les heures d ouverture comptent aussi. Bien qu aucune étude n ait été réalisée au Québec, on a observé ailleurs que, en général, les cabinets dentaires sont ouverts uniquement pendant les heures normales de travail, ce qui les rend moins accessibles aux étudiants ou aux travailleurs 39. Ce problème touche en particulier les personnes à faible revenu qui sont rémunérées à l heure et doivent sacrifier des heures de travail pour aller chez le dentiste 39. L incapacité physique ou mentale Aucune étude de l utilisation des services dentaires par les personnes handicapées n a été réalisée au Québec. Toutefois, selon une étude nationale récente portant sur l accès aux soins dentaires des personnes atteintes de trisomie 21, les enfants trisomiques consultent plus souvent le dentiste annuellement que leurs frères et sœurs non atteints. En revanche, ils reçoivent moins de soins de prévention et de restauration, et sont plus nombreux à se voir prescrire l extraction de dents 40. On constate aussi que les personnes âgées atteintes d une incapacité ont souvent moins accès aux services dentaires. Les raisons invoquées sont l absence d ascenseurs ou de rampes pour les fauteuils roulants dans les cabinets dentaires et la rareté des soins dentaires à domicile, par comparaison avec d autres services de santé 39. Le lieu de résidence Le lieu de résidence est un autre facteur important d utilisation des services dentaires. Les personnes vivant en milieu rural consultent moins le dentiste que celles qui résident en milieu urbain 1. La situation est similaire ailleurs dans le monde et serait liée à la plus forte concentration de dentistes dans les régions urbaines que dans les régions rurales

14 La perception du besoin et la peur Ces deux facteurs d ordre psychologique sont couramment liés à l utilisation des services dentaires dans le monde occidental. On constate en effet que l impression de n avoir pas besoin de soins dentaires est la raison invoquée le plus fréquemment pour ne pas consulter un dentiste régulièrement 1,39,41. Au Québec, des adultes qui n avaient pas consulté un dentiste au cours de l année, 40,3 % donnaient comme raison principale qu ils n en avaient pas senti le besoin 1. Aux États-Unis, 46,8 % des personnes qui n avaient pas consulté un dentiste l année précédente invoquaient la même raison 41. La peur est l autre motif principal pour ne pas consulter. Au Québec, 9,5 % des adultes qui ne consultent pas régulièrement un dentiste disent que la peur en est la principale raison 1, comparativement à 4,3 % des adultes américains 41. Les facteurs culturels La culture est un ensemble de codes acquis et transmis d une génération à l autre, qui conditionnent les façons de percevoir et d interpréter le milieu environnant ainsi que les façons d agir avec les autres 42. Plusieurs groupes dans une société ont une culture qui peut influer sur l utilisation des services dentaires. Les données sur les comportements familiaux et les groupes culturels obtenues dans le cadre de trois études de la santé buccodentaire au Québec corroborent cette observation. Ainsi, 92,5 % des adolescents dont les parents avaient consulté un dentiste au cours de l année précédente les ont imités, comparativement à seulement 58 % des adolescents dont les parents n avaient pas consulté un dentiste 7. Ce constat s applique aussi aux enfants plus jeunes 8. Tout comme le revenu familial influe sur l utilisation des soins dentaires, la culture des personnes pauvres se répercute fortement sur les comportements relatifs à la santé et à la maladie, notamment l utilisation des services dentaires. Cette culture étant très différente de celle des professionneles de la santé, l interprétation des signes et des symptômes ainsi que la connaissance des services offerts divergent dans ces deux groupes. Selon une étude récente réalisée au Québec, les personnes à faible revenu estiment que les soins dentaires coûtent trop cher et que les dentistes ne sont pas dignes de confiance 43. Une telle perception incite les personnes défavorisées à chercher d autres moyens pour régler leurs problèmes de santé buccodentaire et à ne s adresser au dentiste qu en dernier recours, le plus souvent pour des extractions dentaires 43. Une autre étude réalisée dans les années 1980 auprès des sans-abri de Montréal a révélé que 85 % de ces personnes avaient un besoin urgent de soins dentaires 44. D autres données québécoises montrent que les gens issus d un milieu pauvre sont plus nombreux à consulter un dentiste seulement s ils ont des symptômes. Les personnes qui appartiennent à la classe moyenne ou celles qui ont un revenu élevé consultent le dentiste plus régulièrement pour des examens préventifs 45. La culture des personnes peu scolarisées a des effets semblables sur l utilisation des services dentaires. La scolarité et l état de santé buccodentaire sont fortement liés à l utilisation des services dentaires. Les personnes peu scolarisées et les enfants de parents peu scolarisés sont moins nombreux à consulter le dentiste régulièrement 1,7,8. Par ailleurs, les cultures liées à la race et au statut d immigrant ont aussi une incidence sur l utilisation des services dentaires au Québec. Dans l étude portant sur les enfants de 5 à 8 ans 8, on a constaté que la probabilité de consulter le dentiste en présence de symptômes seulement, et non à titre préventif, était deux fois plus élevée chez les enfants de familles immigrantes installées au pays depuis plus de cinq ans que chez les enfants de familles non immigrantes. Chez les enfants de familles immigrantes vivant au pays depuis moins de cinq ans, cette probabilité était sept fois plus élevée. Enfin, dans l étude portant sur les adolescents, on a constaté que les enfants de race noire et ceux de familles récemment immigrées étaient moins nombreux à avoir consulté le dentiste au cours de l année précédente 7. Les déterminants de l utilisation des services dentaires au Québec Les déterminants les plus courants de l utilisation des services dentaires au Québec et ailleurs sont le revenu et le niveau de scolarité. D autres facteurs, tels la perception du besoin de soins dentaires, la peur, le statut d immigrant, l invalidité et, dans une moindre mesure, le lieu de résidence interviennent aussi dans tous les groupes d âges récemment étudiés. 14

15 Partie II: DES PROGRAMMES D AMÉLIORATION DE L ACCESSIBILITÉ DES SOINS DENTAIRES AU QUÉBEC, AU CANADA ET AUX ÉTATS-UNIS 15

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17 Cette section décrit un certain nombre de programmes qui visent à offrir des soins dentaires à ceux qui y ont difficilement accès, surtout pour des raisons financières. L organisation et les modes de financement des services dentaires dans les provinces canadiennes et les États américains varient, mais la grande majorité des services offerts en Amérique du Nord sont fournis par le secteur privé. Les problèmes d accès des ménages à faible revenu sont donc similaires. Pour les besoins de ce rapport, les programmes ont été classés en trois catégories : les programmes d aiguillage vers des cabinets dentaires ; les services dentaires mobiles ; les cliniques dentaires fixes. La description de chaque programme comprend les personnes-ressources, les objectifs, la clientèle, les intervenants et leurs rôles, l administration, le financement et des commentaires. PROGRAMMES D AIGUILLAGE VERS DES CABINETS DENTAIRES Ces programmes utilisent les infrastructures actuelles pour la prestation des soins dentaires, qu il s agisse de cabinets privés, de cliniques communautaires, de centres hospitaliers ou de cliniques universitaires. Ils ont toutefois leur propre système administratif pour assurer la sélection et l orientation des patients vers les cabinets dentaires ainsi que le paiement des services. Ces programmes ont l avantage de fonctionner à peu de frais, puisqu ils utilisent les installations existantes. Leur accessibilité est relativement bonne, car ils misent sur les réseaux de dentistes implantés dans les secteurs couverts. Ils doivent compter toutefois sur la bonne coordination des services et la collaboration des pourvoyeurs de soins dentaires. Programme d aide dentaire L Aident, Québec La personne-ressource Dr René Larouche, dentiste-conseil, Direction de la santé publique, Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux du Saguenay Lac-Saint-Jean. Courriel : [email protected]. Les objectifs du programme Éduquer les patients pour la prévention des problèmes dentaires. Promouvoir l acquisition de bonnes habitudes d hygiène buccodentaire. Aider les patients à mieux prendre en main leur hygiène buccodentaire. Assurer le soutien financier nécessaire aux patients qui ont besoin de traitements dentaires. La clientèle Les jeunes de 10 à 21 ans inscrits dans un établissement scolaire sur le territoire du CLSC. Les jeunes âgés de 10 à 17 ans doivent étudier à temps plein et ceux âgés de 18 à 21 ans doivent être inscrits dans un programme d études postsecondaires. Les jeunes qui vivent dans une famille dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté établi par Statistique Canada. Les jeunes qui présentent un ou plusieurs problèmes dentaires nécessitant un traitement. Les jeunes qui n ont pas d assurance maladie ou d assurance médicale privée. Les personnes qui ne sont pas bénéficiaires de la sécurité du revenu. 17

18 18 Les intervenants et leurs rôles Les hygiénistes du CLSC. Toutes les personnes qui requièrent des soins et sont admissibles au programme sont orientées vers une hygiéniste du CLSC où il est offert. Elle évalue les besoins du patient, le dirige vers un dentiste qui établira un plan de traitement et estimera les coûts. L hygiéniste approuve ensuite les coûts, donne l enseignement nécessaire et assure le suivi. Les dentistes en cabinet privé. Le dentiste effectue les traitements une fois que l hygiéniste a approuvé les coûts. La clientèle. L enfant, accompagné d un parent s il y a lieu, voit l hygiéniste du CLSC, se rend chez le dentiste en pratique privée et assume les frais liés au transport et aux services utilisés avant de se présenter au CLSC. Il pourrait devoir payer une partie des coûts des soins dentaires. Le comité L Aident. Le comité formé de deux hygiénistes, d un représentant du public, d un dentiste et d une personne qui participe à la planification du budget de la municipalité, vérifie l admissibilité des patients au programme, s assure que les fonds nécessaires sont disponibles. L administration Le CLSC et les hygiénistes administrent le programme. Le comité L Aident établit un budget annuel. Le financement Selon les dons et le budget du CLSC. Un montant maximal de 300 $ est alloué pour chaque traitement ; le reste est payé par le client. Un seul traitement par personne est offert. Certains dentistes acceptent de travailler gratuitement ou à tarif réduit. Des fonds sont recueillis par des clubs philanthropiques, la Chambre de commerce, la municipalité et les dentistes en pratique privée. Commentaires La clientèle étant limitée, le programme est viable, mais il pourrait y avoir des problèmes de financement s il était étendu à un plus grand nombre de patients. Tous les types de traitements sont couverts par le programme. L administration et la lourdeur du processus rendent la mise en œuvre du programme difficile à réaliser à une plus grande échelle. La promotion du service est faite dans le réseau des services sociaux, notamment les bureaux de l aide sociale et de l assurance emploi ainsi que l Armée du Salut, par les médias, au moyen de dépliants diffusés dans les lieux fréquentés par la clientèle cible et, enfin, dans les écoles, auprès des groupes religieux, des administrateurs scolaires et des orienteurs. Les dentistes de la région doivent être mis au courant de l existence du programme et connaître les numéros de téléphone à composer pour obtenir de l information. Le service ne marginalise personne et ne place pas le patient dans une situation délicate. National Foundation of Dentistry for the Handicapped, États-Unis Les personnes-ressources Dr Larry Coffee, directeur du programme. Rory Franklin, responsable des communications ; tél. : (303) Site Web : Les objectifs du programme Aider les plus démunis. Faire participer des organismes locaux dans le programme national. Offrir des services dentaires gratuits. Ce volet principal du programme permet aux personnes handicapées, aux personnes âgées ou à celles qui présentent d importants problèmes de santé d être orientées vers des dentistes de leur localité et de recevoir un traitement dentaire complet, y compris les services prothétiques. Effectuer des visites à domicile. Une équipe volante de dentistes bénévoles offre des traitements aux patients dans les centres d accueil, les centres communautaires de santé mentale, les centres d éducation spécialisée, les maisons de convalescence et les établissements pour personnes atteintes de déficience intellectuelle. Cette équipe utilise une camionnette pour le transport de l équipement nécessaire. Offert au Colorado, au New Jersey et en Illinois. Faire de la promotion et de la sensibilisation. Une équipe donne de la formation aux infirmières, aux enseignants, aux gestionnaires de cas, au personnel de résidences pour personnes âgées et aux parents d adultes handicapés sur l amélioration de l hygiène buccodentaire et l importance d avoir des soins dentaires réguliers. Offert au Colorado, au New Jersey et en Oregon. La clientèle Toute personne qui n a pas les moyens de payer pour des soins dentaires et est atteinte d une incapacité, y compris les personnes âgées.

19 Les intervenants et leurs rôles Les dentistes locaux offrent des soins gratuits. Les laboratoires dentaires locaux. Le personnel administratif. Les travailleurs sociaux. L administration Dix personnes sont rémunérées et travaillent au siège social situé au Colorado. Un à quatre travailleurs sociaux dans chaque État, selon le nombre de dentistes participants. Le financement Les dentistes offrent leurs services gratuitement. Les services de laboratoires sont aussi gratuits la plupart du temps. Le gouvernement de l État accorde des subventions. À l échelle nationale, des subventions sont aussi versées par les National Institutes of Health et l American Dental Association. À l échelon local, plusieurs dons proviennent d associations communautaires et de groupes d intérêts. Commentaires Le programme national fonctionne bien, car il utilise des services locaux. Les dentistes travaillent dans leur cabinet, avec leur matériel et aux heures qui leur conviennent. Les frais de démarrage sont faibles. Ce type de programme élimine les obstacles d ordre géographique. D DENT Oklahoma, États-Unis La personne-ressource Shirley Harris ; tél. : (405) ou Les objectifs du programme Traiter les personnes âgées qui n ont pas les moyens de s offrir des soins dentaires ou sont atteintes d une incapacité. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes. Depuis la mise en place du programme, 400 dentistes bénévoles dans l ensemble de l État ont traité plus de patients, ce qui représente des services dentaires valant près de 2,2 millions $US. Les laboratoire dentaires. Durant la même période, plus de 35 laboratoires dentaires répartis partout dans l État ont offert des services d une valeur de $US pour appuyer ce programme. Les éducateurs sanitaires. En 1999, D-DENT a aussi amorcé un nouveau programme d éducation sur l importance des soins dentaires quotidiens, qui a été offert par les éducateurs du domaine de la santé aux patients et au personnel soignant qui s occupe des personnes âgées. Entre autres, les patients reçoivent des trousses de soins buccodentaires. Ce programme complète D-DENT et vise à prévenir les caries et à prolonger la durée de vie des prothèses. Le personnel administratif. Des coordonnateurs remplissent les demandes d adhésion, sélectionnent les clients, assurent les liens et le suivi entre les dentistes et les patients. Ils orientent aussi les patients vers des services qui fournissent gratuitement des soins dentaires d urgence. L administration Quatre coordonnateurs rémunérés. Tous les dentistes et les associations dentaires locales sont contactés. On leur demande s ils acceptent de participer bénévolement au programme, et de préciser le nombre et le type de patients qu ils peuvent recevoir ainsi que leur horaire. Les demandes de services proviennent de résidences pour personnes âgées, de foyers de groupe, d autres organismes ou de particuliers. Après examen des demandes, les clients acceptés sont inscrits sur une liste d attente. Les clients sont orientés vers des dentistes de leur région. Deux fois l an, des hygiénistes dentaires se rendent dans les résidences pour personnes âgées ou les foyers de groupe pour enseigner aux gens des façons de prendre soin de leurs dents ou de leurs prothèses dentaires. La clientèle Les personnes âgées de 60 ans et plus. Les personnes atteintes d un handicap de développement. 19

20 Le financement Le financement est assuré par l État. Des subventions sont aussi versées par divers organismes locaux. Commentaires Ce programme est semblable à celui du National Foundation of Dentistry for the Handicapped. Un client ne peut se prévaloir du programme qu un certain nombre de fois. Les seuls services que les dentistes sont tenus d offrir gratuitement sont les plans de traitements. Les coordonnateurs rappellent aux patients qu ils devront payer certains traitements plus tard et leur conseillent de mettre de l argent de côté. Un suivi est effectué auprès du dentiste et du patient. Si ce dernier ne se conforme pas aux règles, il est éliminé du programme. SERVICES DENTAIRES MOBILES 20 Dans ce type de programme, les intervenants utilisent de l équipement dentaire portatif ou un camion équipé de matériel dentaire. Ils dispensent les services dans les régions et les endroits où les besoins en services dentaires sont importants. Les services sont fournis à tous ceux qui le souhaitent ou qui répondent aux critères du programme. Selon le type d équipement utilisé clinique mobile aménagée dans un camion ou simples fauteuils de dentiste transportables, les frais de démarrage sont relativement élevés. Par contre, ces programmes offrent la flexibilité nécessaire pour que les intervenants se rendent dans des endroits où les gens ne voient jamais un dentiste, sinon rarement. Le principal inconvénient est que les services offerts sont parfois limités. Programme Dental Outreach de l Université McGill, Montréal Les personnes-ressources Dr Michael Wiseman, directeur ; tél. : (514) , poste Judiann Stern, coordonnatrice ; tél. : (514) , poste Les objectifs du programme Mettre en place un modèle qui permettrait d offrir, partout au Québec, des soins dentaires aux personnes qui y ont peu accès pour des raisons financières ou physiques. Offrir des soins dentaires gratuits aux groupes de la population montréalaise visés par le programme. Offrir la possibilité aux étudiants en médecine dentaire de l Université McGill de donner des soins dentaires dans un contexte particulier. La clientèle Les groupes de faible niveau socioéconomique, tels les sans-abri, les travailleurs à faible revenu, les chômeurs, les personnes handicapées et les nouveaux immigrants. Le programme est mis en œuvre dans les endroits suivants à Montréal : Dans La Rue, Enfants Soleil, le Centre de gériatrie de l Hôpital Maimonides, la Mission Old Brewery, l Église Norwood des Adventistes du Septième Jour, St. Columba House, Santropol Roulant et les refuges pour les femmes en difficulté. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes. Les dentistes, particulièrement ceux de la Faculté de médecine dentaire de l Université McGill, offrent des soins dentaires bénévolement à la clinique mobile ou, à titre de spécialistes, fournissent des services gratuits aux clients qui leur sont envoyés. Les hygiénistes et assistantes dentaires. Les assistantes dentaires et les hygiénistes dentaires, principalement celles qui sont rattachées à la Faculté de médecine dentaire, travaillent bénévolement. Les étudiants. Tous les étudiants en médecine dentaire doivent participer au programme au moins une fois par an ; ils peuvent y consacrer plus de temps s ils le souhaitent. Les étudiants aident les dentistes et donnent eux-mêmes des soins sous leur supervision. Le personnel administratif. Un coordonnateur à temps partiel et un comité de gestion.

21 L administration L essentiel de l administration est assuré par le directeur, le codirecteur et la coordonnatrice. Un comité de gestion de neuf membres, soit du personnel dentaire et trois représentants du milieu communautaire, supervise les activités de planification, de gestion budgétaire et de financement. Les services sont offerts dans divers centres communautaires 15 à 18 soirs, de septembre à juin. La clinique mobile offre ses services à la Clinique des étudiants en médecine dentaire de l Hôpital général de Montréal trois jours par année. Le financement Le financement n étant pas permanent, il provient de diverses sources et varie d une année à l autre, selon les fonds recueillis. Au cours des quatre dernières années, les administrateurs ont amassé des fonds en sollicitant des fondations ou en organisant des activités. Ils ont aussi obtenu des subventions du gouvernement provincial et de la Faculté de médecine dentaire ainsi que des dons de matériel et de fournitures dentaires. Commentaires Tous les services sont offerts gratuitement. Les dentistes et leur personnel donnent aussi leur temps. La plus grande difficulté consiste à orienter les patients qui requièrent des soins plus complexes que ceux prévus au programme. Les services sont offerts dans des centres communautaires et dans une clinique afin de fournir le maximum de soins dentaires. Le directeur et la coordonnatrice sont les seules personnes rémunérées. La participation des étudiants en médecine dentaire fait partie intégrante du projet. Clinique dentaire mobile de la Fondation de l Ordre des dentistes du Québec Les objectifs du programme Faire la promotion d une bonne santé buccodentaire. Enseigner les principes de l hygiène buccodentaire. Faire du dépistage. Offrir des possibilités de perfectionnement professionnel. La clientèle Aucun groupe particulier, mais les populations défavorisées du Québec sont ciblées. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes. Le directeur du programme est un dentiste, bien qu aucun soin dentaire ne fasse partie du programme. Des dentistes et d autres professionnels des soins dentaires utilisent la clinique. Le personnel administratif. Le personnel administratif de la Fondation coordonne les activités. Autre personnel. Un chauffeur est embauché à temps plein pour conduire le véhicule partout au Québec, d avril à octobre. L administration La Clinique dentaire mobile est mise à la disposition de divers groupes qui souhaitent s en servir pour réaliser l un des objectifs du programme. L administration relève de la Fondation. Le financement Le programme bénéficie de l aide de la Fondation et de divers dons d argent, de matériel et d équipement faits surtout par des entreprises privées. Commentaires Aucun soin dentaire n est offert. Le véhicule est mis gratuitement à la disposition des professionnels des soins dentaires ou de tout autre groupe qui souhaite s en servir pour enseigner l hygiène buccodentaire, par exemple. Le camion n est pas équipé de manière à pouvoir être utilisé l hiver au Québec. Les personnes-ressources Le personnel de la Fondation de l Ordre des dentistes du Québec 21

22 Programme d unité mobile Dentistry With Heart, Californie La personne-ressource Dr David Lees ; tél. : (408) (Santa Clara). Site Web : healthtrust.org Les objectifs du programme Dépister, diagnostiquer et traiter les problèmes dentaires chez les enfants qui n ont pas accès à des soins dentaires adéquats. Plusieurs services sont offerts, mais on s efforce de convaincre d autres dentistes de traiter les enfants ayant besoin de soins plus complexes pour ne pas canaliser les ressources sur de tels cas. On insiste sur l importance des agents de scellement. Sensibiliser les enfants, les parents et les membres de la famille à l importance de la santé buccodentaire et aux moyens de la maintenir. Offrir l occasion aux dentistes locaux et à leur personnel de former une équipe pour soigner des populations défavorisées en se servant de techniques et de matériel de pointe. Créer un réseau solide dans le comté de Santa Clara. La clientèle Les écoliers. Les personnes âgées habitant dans des résidences. Les intervenants et leurs rôles Le personnel administratif. Les membres du personnel administratif ciblent les écoles ayant besoin de services et y organisent des visites, avec l accord du conseil scolaire. Ils accueillent aussi les enfants qui leur sont envoyés par les infirmières en milieu scolaire parce qu ils se plaignent de douleur ou ont besoin d un examen dentaire, et prennent les rendez-vous nécessaires. Les assistantes dentaires. Des assistantes dentaires travaillent à plein temps et font aussi de l éducation. Les dentistes. Huit dentistes se relaient pour assurer les services. Ils sont rémunérés à l acte, mais selon des tarifs inférieurs à ceux qui sont pratiqués dans le secteur privé. Ils travaillent seuls ou en équipe de deux. Les bénévoles. Les dentistes bénévoles travaillent quand ils veulent. L administration L administration est confiée au personnel rémunéré qui travaille à temps plein au siège social du Health Trust. Cette fondation américaine a pour objectif d améliorer l état de santé des populations dans le besoin. Un coordonnateur envoie l unité mobile dans les écoles. Il recrute les dentistes bénévoles qui travaillent à la clinique. Le financement Le programme bénéficie de l aide du Health Trust, qui dispose d un fonds de 120 millions $US, et de subventions accordées pour des projets spéciaux qui entrent dans le champ d action de la fondation. Le gouvernement de l État de Californie. Les dons de matériel et de fournitures. Les patients versent une contribution (2 $ à 5 $US). Commentaires Les écoles demeurent les meilleurs endroits pour rejoindre les enfants. Certains ne reçoivent pas de soins dentaires parce qu ils n ont pas de moyens de transport, que leurs parents ne parlent pas l anglais ou qu ils sont sans-abri. En transportant une clinique mobile bien équipée d une école à une autre, il est possible d atteindre un grand nombre d enfants. La clinique mobile est aménagée de façon à répondre à des besoins variés, dont les soins de première ligne. Elle peut aussi servir d unité de triage en cas de catastrophe naturelle, comme un tremblement de terre. La plupart des traitements offerts sont le triage, le soulagement de la douleur et des infections nécessitant une intervention urgente, et les soins de restauration. Chaque cas comporte de l enseignement, de la prévention, l évaluation des risques et l orientation vers des spécialistes lorsque l enfant a besoin de soins de restauration plus complexes. Seuls les soins dentaires de base peuvent être offerts à l intérieur de la clinique mobile. L approche repose sur la notion que la carie dentaire est une maladie chronique, mais guérissable, qui a atteint des proportions épidémiques chez les enfants de familles à faible revenu. Pour répondre aux grands besoins des enfants à risque, il faut une organisation efficace. On applique des protocoles de soins qui permettent d atteindre des résultats rapidement, compte tenu du peu de temps et de contact avec cette clientèle. 22

23 University of Southern California, États-Unis La personne-ressource Dr Charlie Goldstein ; tél. : (213) Site Web: Les objectifs du programme Offrir des soins dentaires préventifs, des soins de restauration ou de l information aux enfants de familles à faible revenu vivant en Californie et au Mexique. La clientèle La clinique mobile ne traite que les enfants présentant les besoins les plus urgents. Ils sont rejoints dans les écoles. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes de l université. Du personnel bénévole de la Faculté de médecine dentaire de l University of Southern California (USC) et de l University of California à Los Angeles (UCLA) dispense les soins bénévolement ou supervise les interventions. Les dentistes locaux. L organisme qui assume l activité reçoit un résumé des traitements qui ont été effectués et de ceux à faire après chaque clinique. Les dentistes locaux assurent le suivi des patients. Les étudiants. Les étudiants inscrits aux facultés de médecine dentaire de l USC et de l UCLA et ceux inscrits dans les programmes d hygiène dentaire et d assistance dentaire des établissements scolaires du sud de la Californie donnent les traitements sous supervision. Le personnel d entretien. Deux membres rémunérés de ce personnel voient à l entretien des véhicules et de l équipement dentaire. L administration Un représentant de l organisme qui parraine la clinique détermine l admissibilité socioéconomique des patients, et un dentiste bénévole ou une infirmière établit la priorité des traitements. L administration relève de la Faculté de médecine dentaire de l USC. Le financement Le financement n étant pas permanent varie d une année à l autre. Il provient de diverses sources, notamment les fondations, les campagnes de financement, les dons d équipement, de matériel et de fournitures, les dons de particuliers ainsi que les subventions du gouvernement de l État et de la Faculté de médecine dentaire. Commentaires La Faculté de médecine dentaire considère ce programme comme un bon outil pédagogique qui permet d élargir le champ d expérience des étudiants et de leur inculquer le sens de la responsabilité communautaire. Environ 90 % des enfants traités dans le cadre du programme voient le dentiste pour la première fois. L American Dental Association adresse toutes les demandes d information sur les services dentaires mobiles à la clinique mobile de l USC, qui est considérée comme une spécialiste dans ce domaine. 23

24 CLINIQUES DENTAIRES FIXES Ces programmes impliquent l établissement de cliniques dentaires fixes exclusives, plutôt que l utilisation des installations existantes ou des cliniques mobiles. Les cliniques dentaires fixes ont l avantage d être autosuffisantes, car elles peuvent être équipées de façon à offrir tous les services requis. En revanche, leur démarrage est relativement coûteux, et elles sont parfois difficilement accessibles à la clientèle qui n a pas de moyens de transport. Clinique de l Université de Montréal/CLSC des Faubourgs, Montréal Les personnes-ressources Dr Daniel Kandelman, directeur. Dr Denys Ruel, coordonnateur du projet ; tél. : (514) , poste Les objectifs du programme Améliorer la santé buccodentaire des patients en tenant compte de leur culture. Offrir des services dentaires préventifs et des soins de restauration aux jeunes sans-abri de Montréal. La clientèle Les jeunes âgés de 14 à 25 ans qui vivent dans les rues de Montréal de façon permanente ou temporaire. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes. Deux dentistes assurent la prestation et la supervision des soins dentaires offerts à la clientèle. Les étudiants. Les étudiants en médecine dentaire de l Université de Montréal fournissent les services. Autres professionnels de la santé. Des médecins, des infirmières, des psychologues et des travailleurs sociaux qui travaillent au CLSC des Faubourgs de Montréal, le site de la clinique, fournissent d autres services de santé et services sociaux à la clientèle. Le personnel administratif. Des membres du personnel permanent de la Faculté de médecine dentaire de l Université de Montréal et du CLSC des Faubourgs. L administration L administration est assurée par le CLSC des Faubourgs, qui couvre une bonne partie de la population cible. Plusieurs autres services sociaux et services de santé destinés aux jeunes sans-abri de Montréal sont aussi offerts au CLSC des Faubourgs. La clientèle se rend au CLSC pour obtenir d autres services et peut alors avoir une consultation dentaire. Le CLSC voit actuellement à aménager un cabinet dentaire dans ses locaux pour répondre aux besoins du programme. Le CLSC envoie des intervenants dans la rue pour rencontrer la population cible. Les jeunes qui requièrent des soins dentaires et souhaitent en recevoir sont invités à se rendre au CLSC des Faubourgs. Les patients qui ont besoin de traitements plus complexes sont dirigés vers l Hôpital Notre-Dame. Le financement À même le budget du CLSC. Le gouvernement accorde des fonds à la clinique d été de l Université de Montréal. Les dons de divers organismes. Les services sont offerts gratuitement à la clientèle. Commentaires Créé en 2000, ce programme est relativement jeune. Comme il est très populaire auprès de la clientèle cible, on cherche à accroître la gamme des services offerts. 24

25 Programme dentaire de la clinique Mount Carmel, Winnipeg La personne-ressource Lori Black, United Way Clinic ; tél. : (204) Les objectifs Cette clinique de santé à but non lucratif vise à améliorer et à promouvoir la santé des communautés défavorisées du centre-ville de Winnipeg. La clientèle Les travailleurs à faible revenu, les chômeurs et les immigrants de tous âges. Le revenu net et le nombre de personnes à charge déterminent l admissibilité au programme. Les bénéficiaires de l aide sociale ou les personnes qui ont accès aux soins dentaires offerts aux Autochtones sont exclus. Aucune personne nécessitant un traitement n est refusée. Les patients sont envoyés par le personnel de la clinique Mount Carmel. Les intervenants et leurs rôles La directrice du programme. Elle administre tous les aspects du programme. Autres membres du personnel. Le personnel rémunéré se compose d une réceptionniste, d assistantes dentaires, de deux thérapeutes dentaires (dental therapists) et d une hygiéniste dentaire. Les dentistes. Les dentistes sont engagés sous contrat. Un dentiste de l Université du Manitoba travaille à tarif réduit un jour par semaine. Ces dentistes assurent les traitements et supervisent les étudiants. Les étudiants. Des étudiants en médecine dentaire et en hygiène buccodentaire travaillent tour à tour à la clinique. L administration La clinique fixe de trois fauteuils est aménagée à la clinique Mount Carmel. La clinique est ouverte cinq jours par semaine. On y offre des services de diagnostic, de radiologie, d extraction et d endodontie, des soins préventifs et de restauration ainsi que des services prothétiques. Les patients qui le souhaitent sont orientés vers des spécialistes de la région ou de la clinique dentaire de l Université du Manitoba. Le financement La régie régionale de la santé de Winnipeg. Centraide. Les patients versent une contribution obligatoire de 20 à 30 $ selon une échelle progressive à chaque visite, quel que soit le traitement effectué. Ceux qui ne peuvent pas payer ce tarif versent 5 $. Inglewood Children s Dental Center, Californie Les personnes-ressources Dr Randy Gates ; tél. : (310) Site Web : client.regencyweb.com/tcdc/overview.htm Les objectifs du programme Offrir des soins dentaires aux enfants dont les parents n ont pas les moyens de payer. Promouvoir la santé buccodentaire. Former des pédodontistes. Servir de modèle pour d autres programmes. La clientèle Les enfants de 18 ans et moins, dont un des deux parents travaillent. L État finance les soins dentaires des enfants dont les parents ne travaillent pas. La déclaration de revenu du parent sert à déterminer l admissibilité au programme. Il faut montrer une preuve de résidence en Californie. Les intervenants et leurs rôles Les dentistes généralistes. Un dentiste est rémunéré à temps partiel et 25 autres dentistes donnent bénévolement 150 jours par an. Les dentistes font les traitements et supervisent les étudiants. Le dentiste spécialiste. Un orthodontiste dont le salaire est assumé principalement par l USC et un résident en orthodontie. Les hygiénistes. Des hygiénistes dentaires font de l éducation buccodentaire auprès des enfants et de leurs parents. Le personnel administratif. Deux réceptionnistes assurent l administration courante de la clinique, comme dans un cabinet dentaire. Les assistantes. Cinq assistants dentaires. Les étudiants. Des étudiants en médecine dentaire et en hygiène dentaire. L administration Un conseil d administration formé de dentistes, de gens d affaires locaux et de représentants d entreprises de fournitures dentaires donnent les grandes orientations. Administration courante d un cabinet dentaire. 25

26 26 Le financement Pour aider la clinique à survivre, et comme il s agissait antérieurement d une clinique privée, le personnel de la clinique continue de recevoir, une fois par semaine, certains patients adultes pour des suivis dentaires, ce qui permet de recueillir des fonds. Le financement est entièrement privé. Les revenus proviennent de l octroi de contrats, de la location de bureaux à d autres dentistes et des frais payés par les dentistes pour la formation continue. Les honoraires sont fixés entre 10 et 15 % du tarif normal. Un dentiste peut recevoir des patients une fois par semaine et faire des traitements au tarif normal. Il ne touche que 30 % des honoraires, le reste étant versé à la clinique. Des sommes proviennent de fondations, de dons de particuliers, de dons divers et de campagnes de financement. La Faculté de médecine dentaire de l USC apporte aussi sa contribution, car cet établissement assure une bonne partie des services d éducation buccodentaire. Les avantages et les inconvénients des trois types de programmes Programmes d aiguillage vers des cabinets dentaires Les avantages Le recours aux cabinets dentaires réduit les coûts des traitements et autres frais indirects, et permet de faire des traitements complexes qui requièrent de l équipement spécialisé. Les dentistes participants sentent qu ils contribuent à résoudre le problème plutôt que de voir une menace dans les services subventionnés. L accessibilité des soins est améliorée pour autant que plusieurs dentistes acceptent de participer dans chaque région. Dans certains programmes, il est possible de diriger les patients vers d autres services, tels des services de santé ou des services sociaux. Les inconvénients L administration de ces programmes est complexe. Leur efficacité dépend du nombre de dentistes qui acceptent de donner bénévolement de leur temps. Services dentaires mobiles Les avantages En allant vers les patients, les cliniques mobiles améliorent l accès aux services dentaires de base des Les traitements d orthodontie génèrent des profits qui sont réinvestis dans la clinique. Les parents sont invités à payer 25 $US. S ils n en sont pas capables, l enfant est traité et les parents doivent faire du bénévolat à la clinique. Commentaires Les coûts d installation de la clinique ont été élevés, mais l équipement est excellent. Le financement est de plus en plus difficile à obtenir, parce que le bassin de clientèle est limité et que la concurrence est forte dans le domaine des appels de fonds. Deux personnes présentent les demandes de subventions. La clinique offre aussi un programme de dépistage dans les écoles, qui est axé sur l éducation buccodentaire. personnes qui sont incapables de se déplacer, notamment les personnes atteintes d une incapacité physique, et de celles qui hésitent à consulter pour des raisons culturelles. Les inconvénients Les coûts de démarrage peuvent être très élevés, selon le type d équipement nécessaire. Les services se limitent parfois à ceux qui peuvent être offerts dans une unité mobile. Les coûts d entretien sont supérieurs à ceux d une clinique dentaire traditionnelle. Cliniques dentaires fixes Les avantages La clinique peut être équipée de façon à fournir les services requis, au lieu de dépendre des services existants ou d offrir des services limités comme dans une unité mobile. Les locaux peuvent être loués à d autres pourvoyeurs de services, au besoin. Selon l emplacement de la clinique, il est possible d y intégrer d autres services de santé ou services sociaux destinés à la même population cible. Les inconvénients Les frais d installation et d entretien sont élevés. Certaines personnes peuvent éprouver de la difficulté à y accéder, à cause de la distance à parcourir ou faute de moyens de transport.

27 Partie III: LES ASPECTS À CONSIDÉRER POUR LA MISE SUR PIED D UN PROGRAMME 27

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29 Cette section traite des aspects qui doivent être pris en considération au moment de décider du type de programme approprié. Il est essentiel d examiner les avantages et les inconvénients de chaque élément, afin d assurer la mise en œuvre d un programme efficace et viable. Il n a pas été jugé nécessaire d établir un ordre de priorité de ces aspects, puisque chaque groupe organisateur aura ses propres priorités. LE PERSONNEL NÉCESSAIRE Le recrutement dépend, notamment, des objectifs du programme et du degré de polyvalence recherché chez le personnel. Il faut aussi vérifier si les centres ou les organisations qui envisagent de recourir au programme ont déjà du personnel en place. Le dentiste Il faut recruter un ou plusieurs dentistes pour que le programme puisse combler les besoins en soins dentaires des personnes défavorisées. Même si le programme n a pas pour but d offrir des soins dentaires, la présence d un dentiste permet de réaliser d autres objectifs de santé buccodentaire. Tous les programmes décrits dans ce rapport utilisent les services d au moins un dentiste, et la plupart ont recours à plusieurs. L hygiéniste dentaire Les programmes ne comptent pas tous des hygiénistes dentaires. Si l on veut offrir des services de détartrage, de surfaçage radiculaire et d enseignement de l hygiène buccodentaire, les hygiénistes dentaires ont les compétences nécessaires pour le faire. Cependant, les dentistes et les étudiants en médecine dentaire peuvent aussi s acquitter de ces tâches. Au Québec, les hygiénistes sont déjà présentes dans de nombreux CLSC, ce qui est avantageux lorsque les programmes sont coordonnés par ces établissements, tel le programme L Aident. À noter, si le personnel est rémunéré, le salaire d une hygiéniste dentaire est inférieur à celui d un dentiste. L assistante dentaire Le rôle de l assistante dentaire dans ces programmes est très important, surtout lorsque le dentiste donne les soins dans des endroits et à l aide d instruments qui ne lui sont pas familiers. La présence d une assistante dentaire accroît alors l efficacité du dentiste, car elle lui permet de traiter un plus grand nombre de patients, si c est l objectif visé. La présence d une personne qui connaît bien les techniques de désinfection et de stérilisation est aussi très importante, surtout lorsque les soins dentaires sont offerts ailleurs que dans un cabinet dentaire traditionnel, par exemple une unité mobile. Toutefois, un dentiste, une hygiéniste dentaire ou un étudiant en médecine dentaire peuvent remplir le rôle de l assistante dentaire. 29

30 Le personnel administratif L atteinte des objectifs d un programme suppose une bonne coordination et une saine administration des services. Trois fonctions administratives sont importantes, et chacune peut être confiée à une personne qui assume d autres rôles dans un programme. Une personne assure la gestion des affaires courantes. Elle voit à la réception, au calendrier des rendez-vous et à l approvisionnement en matériel et en fournitures nécessaires pour assurer le bon fonctionnement de la clinique. Un administrateur est chargé de la gestion de l ensemble du programme. Il coordonne les activités du personnel, choisit les lieux de travail et détermine de quelle façon les patients y seront amenés. Enfin, une personne remplit le rôle d administrateur financier. Quelle que soit la taille du budget, une administration financière saine est essentielle à l utilisation efficace des ressources dans ce domaine sous-financé des soins dentaires. Le personnel d entretien L équipement et le matériel dentaires doivent être entretenus par du personnel formé. Dans le cas d une unité mobile, il faut non seulement transporter, installer et démonter l équipement, mais aussi entretenir le véhicule. Le programme californien Dentistry with Heart emploie deux personnes pour ces tâches, mais la plupart des programmes paient pour l entretien selon les besoins ou obtiennent ce service bénévolement. La présence d employés d entretien permanents dépend de l ampleur du programme et de l équipement utilisé. Les étudiants Plusieurs programmes font appel à des étudiants en médecine dentaire, en hygiène dentaire ou en assistance dentaire. Ils sont nombreux, bien formés, très motivés, et leurs services peu coûteux, voire gratuits. Cependant, il faut se rappeler qu ils ont aussi besoin de supervision. Le recours à des étudiants implique que le programme vise des objectifs pédagogiques en plus de fournir des services professionnels. Comme ces deux objectifs sont différents, il est important de bien établir les priorités. Par exemple, les étudiants fournissent toujours un service plus lent et moins efficace que le personnel qualifié. 30

31 LE PERSONNEL RÉMUNÉRÉ ET LES BÉNÉVOLES Plusieurs programmes font surtout appel à des bénévoles et semblent bien fonctionner. Les bénévoles ne coûtent pas cher, par définition, mais ils sont souvent moins fiables que les travailleurs rémunérés, et ce, à tous les niveaux du programme. Les organisateurs bénévoles sont souvent très motivés et dévoués, mais ils peuvent être difficiles à remplacer lorsqu ils quittent leur fonction. La survie du programme peut même être compromise s il s avère impossible de remplacer un bénévole essentiel. Au quotidien, il peut se révéler difficile de trouver des bénévoles. L embauche de personnel rémunéré élimine le problème. Les employés sont plus fiables et assument plus de responsabilités. Ils sont également enclins à s investir davantage pour assurer le succès du programme. La majorité des programmes comptent au moins un administrateur rémunéré, étant donné l importance de ce rôle et de la difficulté à trouver un bénévole qui acceptera de fournir le temps et les efforts nécessaires. La rémunération des autres employés varie énormément d un programme à un autre et dépend des priorités et des sources de financement. LA PARTICIPATION DES DENTISTES LOCAUX Il est évident que, sans la collaboration des dentistes locaux, un programme risque d être beaucoup moins efficace. Comme ils peuvent être appelés à y jouer un rôle direct ou à y collaborer, on s attend qu ils ne nuisent pas au bon fonctionnement du programme. Les dentistes qui exercent dans la région où un programme subventionné est mis sur pied ont souvent l impression que ce dernier leur fait concurrence. Comme la clientèle cible est composée en majorité de personnes défavorisées qui ne peuvent pas s offrir des soins dentaires, cette impression est probablement fausse. Il faut toutefois en tenir compte, si l on veut obtenir la participation des professionnels de la santé buccodentaire. Il importe aussi de rappeler que bon nombre de dentistes offrent des soins gratuitement ou à tarif réduit à leur clientèle qui en a besoin 46. Ils ne le crient pas sur les toits, car ils ne veulent pas que tous les patients demandent de tels tarifs. C est pour cette raison que le système d aiguillage vers des services existants est celui qui plaît le plus aux dentistes, puisqu il s inscrit dans une activité qu ils exercent déjà officieusement. 31

32 LA COLLABORATION D AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX Obtenir la collaboration d autres professionnels de la santé et des services sociaux permet de réaliser de grandes économies, étant donné que ces ressources sont déjà en place et rémunérées. Cela vaut pour le personnel, les infrastructures, l équipement et le matériel. Le partage de ressources présente deux autres avantages : si le programme de soins dentaires est intégré à d autres services sanitaires ou sociaux, la gamme de services offerts s en trouve élargie ; s il est intégré à des services déjà offerts à la population cible, plus de personnes peuvent en bénéficier. Par contre, un programme dentaire intégré à d autres services requiert une administration plus complexe, puisqu il faut l arrimer aux autres services. LES SOURCES DE FINANCEMENT Les sources de financement se répartissent en quatre catégories : l État, les fondations privées, les dons et la clientèle du programme. La plupart des programmes ont au moins deux sources de financement. Le financement public est la source la plus stable, car l État s engage généralement à verser des fonds pour un certain nombre d années. Le financement provenant de fondations privées peut varier énormément. Certains programmes sont financés par des fondations qui ont déjà pour mission d assurer des services de santé aux personnes défavorisées ; le financement est alors stable et substantiel. Certaines fondations versent des subventions uniques qui s apparentent alors à des dons et sont généralement pour de courtes périodes. Les dons constituent une forme de financement souple et variée, mais peu stable. Il peut s agir de dons d argent, d équipement, de services et de temps, dont la valeur varie considérablement. Si les dons doivent être la principale source de financement, il est conseillé d envisager la possibilité de convertir le programme en un organisme philanthropique, afin de pouvoir délivrer des reçus aux fins de l impôt. Pour bien des dentistes et des entreprises privées, la possibilité d obtenir de tels reçus pour le temps ou le matériel offert est une mesure incitative importante. Enfin, certains programmes demandent une contribution aux patients. Les sommes perçues sont souvent peu élevées et ne représentent qu une portion du coût réel du service. Comme la clientèle visée est économiquement faible, cette source de revenu ne représente qu une petite partie du financement. Toutes les sources de financement doivent être prises en compte, mais il faut s assurer de leur stabilité si l on veut qu un programme soit efficace et viable. 32

33 LA CLIENTÈLE CIBLE : QUI ACCEPTER ET QUI REFUSER? La mise sur pied de programmes de soins dentaires s adressant à une clientèle défavorisée implique la définition de critères d admissibilité clairs. En effet, toute imprécision peut contribuer à exclure une partie de la clientèle cible ou blesser l amour-propre de certains patients. Par exemple, le fait d exiger une preuve de résidence exclut les sans-abri, et devoir remplir des formulaires complexes peut rebuter les immigrants récents et les personnes âgées. Par ailleurs, il est important de bien évaluer la gamme des services à offrir et d en limiter l accès, afin de ne pas priver les personnes qui en ont le plus besoin. Il faut aussi décider si les critères seront appliqués de manière stricte ou large et déterminer qui aura pour tâche de le faire. LA GAMME DES SERVICES À OFFRIR Les services offerts dans les programmes sont souvent limités pour des raisons financières ou par manque de personnel et d équipement. Ces contraintes ne s excluent pas mutuellement et peuvent influer sur d autres aspects d un programme, tels les objectifs, le personnel disponible et les locaux. Les contraintes liées au financement Le principal facteur de limitation des services est le financement. Le manque de fonds restreint l offre de services d une manière ou d une autre et influe sur les décisions à prendre concernant le type et le nombre de services à fournir. Certains services seront exclus parce qu ils sont jugés coûteux et non essentiels à l atteinte des objectifs du programme. Par ailleurs, on peut décider d offrir la gamme complète de services, mais d accepter moins de patients, de réduire le nombre d heures d ouverture ou de fixer une limite des services au cours d une période budgétaire. Les contraintes liées au personnel Les services sont limités par le type et la quantité de personnel disponible. La plupart des programmes font appel à des dentistes généralistes et à du personnel auxiliaire, qui sont capables de faire la plus grande partie du travail à moindre coût. Toutefois, le recours aux services de spécialistes est fréquent dans la majorité des programmes actuels. Ils sont rémunérés selon le tarif normal, à moins qu ils n aient convenu d offrir leur services gratuitement ou à un tarif réduit. Une solution possible : ne pas offrir des services de spécialistes. Cette décision pose toutefois problème en raison de l obligation morale de traiter les problèmes dentaires d un patient admis au programme. 33

34 Les contraintes liées aux installations Les services peuvent aussi être limités à cause du type ou de l absence d installations. Dans les programmes existants, on constate que l indisponibilité d appareils de radiologie et de laboratoires dentaires restreint les services. Un dentiste qui ne peut obtenir des radiographies peut difficilement poser un diagnostic, donc faire les traitements nécessaires. Par ailleurs, les services de laboratoire ne sont pas offerts dans la plupart des programmes. Le personnel a le choix de ne pas donner des soins qui requièrent le recours à ces services ou de conclure une entente avec un laboratoire local. 34

35 Partie IV: DES RECOMMANDATIONS POUR LES FUTURS PROGRAMMES 35

36

37 Il existe actuellement au Québec divers programmes ad hoc de services dentaires qui visent à résoudre le problème de l accessibilité des soins pour les personnes défavorisées ou qui offrent des installations pouvant améliorer la situation. Ils s apparentent aux programmes implantés ailleurs en Amérique du Nord. Cependant, pour assurer une approche coordonnée de la problématique décrite dans ce rapport, il serait préférable de consolider les programmes existants plutôt que d en créer de nouveaux. En effet, comme ils sont assez différents les uns des autres, ils pourraient se compléter pour mieux combler l ensemble des besoins des populations démunies du Québec. Il faudrait aussi sensibiliser les dentistes à l importance de la prestation des soins dentaires aux personnes défavorisées, afin qu ils soutiennent les programmes au lieu de les voir comme une forme de concurrence. Dans cette optique, les auteurs de ce rapport formulent les recommandations suivantes. Recommandation n o 1 Qu une approche de coordination qui respecte l autonomie des organismes locaux et du personnel qui donne les soins soit développée, et que les initiatives locales se complètent, afin que la population cible reçoive tous les services requis. Voici des exemples de cette approche : À Montréal, les programmes actuels de cliniques fixes et de services mobiles devraient être coordonnés pour mieux servir la population cible. Des projets pilotes devraient être mis sur pied dans d autres grands centres urbains dotés d un service de transport en commun, notamment Québec, Sherbrooke et Trois- Rivières, pour évaluer les besoins et voir s il n y aurait pas lieu de créer une unité mobile ou une clinique fixe semblables à celles qui existent à Montréal. Dans les régions rurales du Québec, des programmes d aiguillage calqués sur celui de L Aident, au Saguenay Lac-Saint-Jean, pourraient être créés. Ce type de programme est idéal en milieu rural, car il met à profit les compétences des dentistes de chaque région. À l instar du programme américain NFDH, il serait possible de mettre sur pied un organisme central qui coordonnerait les demandes d orientation vers les dentistes, par l intermédiaire des CLSC. La Clinique dentaire mobile de la Fondation de l Ordre des dentistes du Québec pourrait faire partie d un vaste programme québécois de soins dentaires pour les populations défavorisées. Le véhicule est actuellement utilisé par de nombreux organismes pour leurs propres besoins. Sans mettre fin à cette pratique, la clinique devrait participer à un programme coordonné de services d éducation et de dépistage, en complément des programmes qui offrent des soins cliniques. Pour développer une telle approche, il faudrait organiser des ateliers de travail réunissant, entre autres, des professionnels de la santé dentaire ainsi que des représentants des populations défavorisées, du gouvernement, des CLSC et des facultés de médecine dentaire. L objectif serait de concevoir des stratégies en vue d améliorer l accessibilité des soins buccodentaires pour les populations défavorisées au Québec. 37

38 Recommandation n o 2 Qu une partie importante du financement nécessaire à la mise sur pied, à la coordination et au suivi des programmes vienne de l État, afin d en garantir la stabilité. Ce financement devrait non seulement être direct, mais aussi comprendre la délivrance de reçus aux fins de l impôt pour les dons de services ou d équipement. De telles mesures encourageraient la prestation de services bénévoles et les dons d équipement et de matériel, comme le font déjà bien des particuliers et des entreprises privées au Québec. Recommandation n o 3 Qu une fondation provinciale soit également créée pour recueillir des fonds et compléter le financement de l État. Si une telle fondation disposait de ressources suffisantes, elle pourrait financer la mise sur pied de cliniques spéciales ou d unités mobiles, ou couvrir le coût des traitements offerts par le programme. Recommandation n o 4 Qu un volet de services à domicile soit intégré dans tout nouveau programme, afin d assurer la prestation des soins aux personnes qui ne peuvent pas quitter leur domicile. Recommandation n o 5 Que les établissements d enseignement et de formation professionnelle concernés, en collaboration avec les ordres professionnels et les associations, élaborent un programme de formation à l intention des étudiants universitaires ou de ceux qui suivent des cours de formation continue, afin de les sensibiliser à l importance de combler les besoins en soins des populations défavorisées. Recommandation n o 6 Qu un programme de recherche soit greffé aux programmes d enseignement, afin d évaluer les services actuellement offerts aux populations démunies du Québec et de prévoir les services futurs. Recommandation n o 7 Que l on examine la possibilité de recourir à des installations des établissements d enseignement ou à des étudiants en vue de leur intégration éventuelle dans un programme provincial. 38

39 RÉFÉRENCES 1. Brodeur J-M, Payette M, Olivier M, Chabot D, Benigeri M, et Williamson S. Étude sur la santé buccodentaire des adultes québécois de ans. Gouvernement du Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de santé publique, Benedict R et Goldstein GR. New paradigms in prosthodontic treatment planning : A literature review. J Prosthet Dent 2002 ; 88: Stephens T, Fowler Graham D, éd. Santé Canada. Canada s Health Promotion Survey, 1990: Technical Report (no de cat. H39-263/2-1990E) Ottawa : Ministre des approvisionnements et Service, Goulet JP, Lavigne GJ et Lund JP. Jaw pain prevalence among French-speaking Canadians in Québec and related symptoms of temporomandibular disorders. J Dent Res 1995 ; 74 (11) : Institut national du cancer du Canada : Statistiques canadiennes sur le cancer Toronto, Canada, Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, et Boffetta P. Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. IARC Scientific Publications 1997 ; (138) : Brodeur, J-M, Olivier M, Payette M, Benigeri, M, Williamson S et Bedos C. Étude sur la santé buccodentaire des élèves québécois de et ans. Gouvernment du Quebec, Ministère de la Santé et des Service sociaaux, Direction générale de le santé publique, Brodeur, J-M., Olivier, M., Benigeri, M., Bedos, C. & Williamson, S : Étude sur la santé buccodentaire des élèves québécois de 5-6 ans et de 7-8 ans. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de la santé publique, Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993 ;124 (10): Locker D et Grushka M. The impact of dental and facial pain. J Dent Res 1987 ; 66 (9) : Locker D et Payne B. Inequalities in oral health : Ontarians aged years. Toronto, Community Dental Health Services Research Unit, Health Measurement and Epidemiology Report No 4, Clarke M Locker D Murray H et Payne B. The oral health of disadvantaged adolescents in North York, Ontario. Canadian Journal of Public Health 1996 ; 87 (4) : Shepherd MA, Nadanovsky P et Sheiham A. The prevalence and impact of dental pain in 8-year-old school children in Harrow, England. British Dental Journal 1999 ; 187 : Low W Tan S et Schwartz S The effect of severe caries on the quality of life in young children. American Academy of Pediatric Dentistry 1999 ; 21 (6), Slade GD. Epidemiology of dental pain and dental caries among children and adolescents. Community Dental Health 2001 ;18: Locker D. Xerostomia in older adults: A longitudinal study. Gerodontology 1995 ; 12 (1) : Locker D. Subjective reports of oral dyness in an older adult population. Community Dentistry & Oral Epidemiology 1993 ; 21 (3): Gilbert GH, Heft MW et Duncan RP. Oral signs, symptoms and behaviours in older Floridians. J Public Health Dentistry 1993 ; 53 (3): Locker D et Miller Y. Subjectively reported oral health status in an adult population. Community Dentistry & Oral Epidemiology 1994 ; 22 : Atchison KA et Dolan TA. Development of the Geriatric Oral Health Assessment Index. J Dent. Educ ; 54 (11) : US Dep t of Health and Human Services. Oral health in America: A report of the Surgeon General. Rockville, MD : US Dep t of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, Takanashi Y, Penrod JR, Lund JP et Feine JS. A Cost Comparison of Mandibular 2-implant Overdenture and Conventional Denture Treatment. International Journal of Prosthodontics. En voie d impression. 23. Acs G; Lodolini G; Kaminsky S; Cisneros G.J. Effect of nursing caries on body weight in a pediatric population. Pediatric Dentistry 1992 ; 14 (5), Ayhan H; Suskan E; Yildirim S. The effect of nursing caries on height, body weight and head circumference. J Clin Pediatr Dent 1996 ; 3 (20),

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