Le 31 mars Monsieur le Ministre,

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2 55 St. Clair Avenue West Suite 806, Box 18 Toronto ON M4V 2Y7 Tel (416) Fax (416) Web site 55, avenue St. Clair Ouest, Pièce 806, casier 18 Toronto (Ontario) M4V 2Y7 Tél. : Téléc. : Site web : Courriel [email protected] Le 31 mars 2008 L honorable George Smitherman Ministre de la Santé et des Soins de longue durée 10 e étage, édifice Hepburn 80, rue Grosvenor Toronto (Ontario) M7A 2C4 Monsieur le Ministre, Le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé est heureux de vous présenter son rapport sur le champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens de l'ontario en réponse à votre lettre du 28 juin Le CCRPS est d'avis que votre demande était opportune, captivante et très éclairante. Dans le cadre de ce projet, le Conseil a constaté de nombreuses possibilités, tant sur le plan réglementaire que clinique, où les infirmières et infirmiers praticiens pouvaient participer grandement à l'amélioration de la façon dont nous aidons les gens à gérer leurs soins de santé, tout en offrant des services sécuritaires et professionnels lorsque ceux-ci sont requis. Nous avons également mis en évidence des obstacles qui doivent être surmontés. Nous croyons qu'un champ d'exercice élargi pour les infirmières et infirmiers praticiens rendra les soins aux patients plus accessibles et plus efficaces et permettra d'offrir des services plus complets, mieux coordonnés et d'une meilleure qualité. Nos recommandations font en sorte que les infirmières et infirmiers praticiens puissent mettre à profit leurs connaissances et leur expérience auprès de patients dans toutes les régions de la province, sans contraintes législatives ou réglementaires. Elles contribueront aussi à favoriser la collaboration entre professionnels d'un grand nombre de disciplines, un avantage majeur pour les patients. Le CCRPS recommande d'apporter à la démarche réglementaire un changement fondamental qui respecte les principes d'intérêt public de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. Ce changement impose des normes de soins élevées à l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, exige la collaboration

3 professionnelle, élargit le champ d'exercice des infirmières et infirmiers axe tous les services de santé directement sur le patient. praticiens et Nous tenons à souligner l'apport de centaines de personnes qui, individuellement ou par l'intermédiaire de leur organisme, nous ont fourni des renseignements, des analyses et des points de vue au sujet des questions difficiles auxquelles nous tentions de répondre. Leur contribution à l'élaboration du présent rapport est immense. Nous vous invitons à examiner ces initiatives importantes. Nous croyons qu'elles vont rehausser le degré de collaboration entre professionnels et les soins axés sur les patients pour l'ensemble des Ontariens et des Ontariennes. Veuillez recevoir, monsieur le Ministre, nos plus cordiales salutations.

4 Table des matières Résumé...1 Champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens...1 Question du ministre...8 Principales recommandations du CCRPS...8 Contexte relatif aux infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée...9 Historique législatif...10 Qu'est-ce qu'un champ d'exercice?...12 Champ d'exercice individuel par rapport au champ d'exercice de la profession...14 Comment le CCRPS examine-t-il le champ d'exercice d'une profession?...14 Méthode de formulation des conseils du CCRPS...17 Rapport avec les autres demandes du ministre...17 Processus de recherche et de consultation...19 Analyse du contexte : un système de soins de santé en évolution...20 Facteurs pris en compte dans l analyse du CCRPS...23 Champ d'exercice actuel des infirmières et infirmiers praticiens...25 Restrictions imposées aux IP dans l'exercice de leur profession...26 Proposition de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario...27 Exigences actuelles en matière de compétence des IP...30 Compétences de base...30 Études préparatoires...31 Accréditation...32 Admission à la profession...32 Maintien de la compétence et assurance de la qualité...34 Assurance responsabilité professionnelle...35 Résultats des recherches du CCRPS...35 Examen de la documentation...36 Étude des territoires de compétence...39 Points de vue tirés des consultations...43 Arguments en faveur du changement...70 Mise en place d'un cadre réglementaire habilitant...72 Recommandations et propositions de mise en œuvre...75 Un règlement simple et clair...75 Énoncé sur le champ d exercice...86 Certification dans une spécialité et catégories de spécialité...87 Protection du titre...90 Champ d'exercice individuel...90 Normes, limites et conditions à la pratique des IP...94 Élaboration interprofessionnelle des normes, des limites et des conditions à la pratique des IP...97 Accès accru aux actes autorisés Assurance de la qualité et maintien des compétences Dispositions transitoires Examen quinquennal Modification complémentaire des lois et des règlements Résumé des recommandations Résumé des propositions de mise en œuvre...131

5 1 Résumé Champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens Recommandations adressées au ministre En juin 2007, le ministre de la Santé et des Soins de longue durée, l'honorable George Smitherman, a demandé au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé «d'entreprendre un examen du champ d'exercice des infirmières et des infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et d'y inclure les propositions du Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario relatives aux actes autorisés et à la pratique des infirmières et des infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée». Dans la lettre du ministre, les points mentionnés ont été qualifiés de «questions importantes» à l'appui de l'engagement du gouvernement de faire en sorte que le système de réglementation des professions de la santé suive les besoins de la population ontarienne en matière de soins de santé. Le système de soins de santé actuel fait face à des défis sans précédent. La population qu'il dessert ne cesse de croître, de vieillir, de s'urbaniser et de se diversifier créant ainsi des besoins nouveaux et plus complexes. Le phénomène Internet a permis aux consommateurs de devenir des participants mieux renseignés au sujet des soins qu'ils reçoivent. Grâce aux progrès de la technologie, les diagnostics sont posés plus vite et les traitements sont plus efficaces. Les pratiques cliniques évoluent rapidement et de nombreux services qui étaient auparavant assurés dans les établissements peuvent désormais être offerts dans la collectivité. La conjugaison de ces tendances met davantage l'accent sur les ressources humaines dans le domaine de la santé. Il faut absolument former, recruter et maintenir en poste les professionnels qui possèdent les compétences requises, leur permettre d'exercer pleinement leur profession et accroître le travail en équipe et la collaboration au moment de la prestation de soins axés sur les patients. C est dans le contexte des défis plus vastes auxquels fait face le système de soins de santé que le CCRPS a entrepris de répondre à la demande de conseils du ministre concernant le champ d exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée. En s appuyant sur les conclusions de son rapport de 2006 intitulé Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations, le CCRPS a examiné cette demande du point de vue de l'adaptation de la prestation des soins de santé au XXI e siècle. Contexte Au sens de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de l'ontario, les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée sont aussi connus sous le titre d'infirmière ou infirmier praticien (IP). Les IP possèdent des connaissances et des compétences additionnelles qui reposent sur la vaste formation en sciences de

6 2 la santé que reçoivent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale (IA). Leur formation les prépare à assumer de façon autonome certaines fonctions liées au diagnostic et au traitement qui relèvent de la compétence des médecins. Les programmes de formation offerts pendant les années 1970 préparaient les infirmières et infirmiers praticiens à exercer des responsabilités «spécialisées». Depuis, en Ontario, ils œuvrent dans divers milieux. Au cours des premières années, le poste n'était pas très répandu en raison de l'absence de reconnaissance législative et de financement gouvernemental. En 1998, l'ontario fut la première province du Canada à inscrire la profession d'ip dans les lois. Ces derniers ont alors été habilités à accomplir une série d'actes autorisés qui dépassaient ceux qu'exécutent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale par exemple, prescrire des médicaments précis, ordonner certaines radiographies et certains tests diagnostiques et suturer des plaies. (Les actes autorisés sont des activités qui posent un risque élevé s'ils sont exécutés par du personnel non qualifié.) Durant la dernière décennie, le gouvernement provincial a investi dans la formation et la mise en place des IP et d'autres modifications législatives et réglementaires ont été adoptées pour favoriser l'évolution de la profession. On a, par exemple, modifié les règlements pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics et des lois sur les soins de longue durée, qui ont accru le rôle que jouent les IP dans les établissements de soins externes, les services des urgences et les foyers de soins de longue durée. De nos jours, les IP œuvrent principalement dans des établissements de soins primaires, comme les cliniques communautaires, les foyers de soins de longue durée et les cabinets de médecins, et au sein d'équipes Santé familiale. Un bon nombre travaillent dans des collectivités éloignées où l'accès aux soins de santé est limité. En Ontario, on compte actuellement quelque 800 IP en soins primaires. Environ 300 infirmières et infirmiers possédant une formation d'ip travaillent en soins actifs, principalement dans des hôpitaux, dans des domaines hautement spécialisés comme les soins cardiaques ou néonatals. Compte tenu de l'évolution de la technologie, des pratiques cliniques et des besoins de la population au cours des dix dernières années, les IP soutiennent maintenant que le champ d'exercice prévu par la loi est trop restrictif. Les médicaments et les analyses de laboratoire et de diagnostic que peuvent prescrire les IP ainsi que les interventions qu'ils sont autorisés à effectuer sont pour la plupart énumérés dans des règlements. Ces listes ne sont plus à jour, mais, pour les modifier, le processus est long et complexe. Par conséquent, les IP ne sont pas en mesure de prescrire les médicaments ou les examens les plus récents à leurs patients ni d'offrir les meilleurs soins fondés sur l'expérience clinique.

7 3 L'utilisation des directives médicales par le biais desquelles les médecins autorisent d'avance les IP à exécuter des actes précis, à des conditions spécifiques, chez des populations de patients particulières a apporté une solution partielle. Or, ce remède a entraîné d'autres problèmes. Les directives médicales sont des documents complexes dont la rédaction requiert habituellement un temps considérable. En contexte hospitalier ou de médecine de groupe, plusieurs médecins y participent et tous doivent donner leur approbation. Chaque fois qu'un médecin quitte un groupe de pratique ou que les besoins cliniques ou les pratiques exemplaires changent, le processus doit être repris. Beaucoup de temps, qui pourrait autrement être consacré aux soins des patients, est ainsi perdu. Lorsqu'aucune directive n'est en place, les IP affirment devoir «pourchasser» constamment les médecins pour obtenir la permission d'effectuer des tâches qu'ils sont capables de faire et les médecins qui travaillent avec eux trouvent ces interruptions tout aussi frustrantes. Dans d'autres cas, les IP ne font qu'envoyer le patient voir un médecin, ce qui retarde le traitement. La proposition de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario Les IP soutiennent que, grâce à leur formation et à leur expérience, ils sont en mesure d'en faire bien plus pour leurs patients que ce que leur champ d'exercice actuel prévoit. Ils sont convaincus que le système de soins de santé de même que les patients qu'il dessert bénéficieraient du fait qu'ils puissent tirer le meilleur parti de leurs capacités. Pour relever ce défi, l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario (OIIO) a, en 2006, avancé des propositions visant à élargir considérablement le champ d'exercice des IP, tout en imposant des restrictions relatives aux actes autorisés dans les normes d'exercice devant être élaborées par l'oiio, plutôt que dans la réglementation gouvernementale. Le champ d'exercice élargi qui est proposé comprend des actes autorisés supplémentaires comme l'immobilisation plâtrée de fractures, la prescription d'un plus grand nombre d'examens et l'application de formes d'énergie à des fins thérapeutiques. La norme d'exercice de l'oiio, qui a force obligatoire pour les IP, établirait des limites et des conditions relativement à l'exécution de ces actes. Par exemple, il serait interdit aux IP d'immobiliser certains types de fractures. Il convient de souligner que, même si des actes autorisés précis sont ouverts à l'ensemble d'une profession, chaque professionnel peut accomplir uniquement les actes pour lesquels il possède la formation et l'expérience qui le rendent apte à exécuter ces derniers de façon sécuritaire.

8 4 Recherche et consultations En réponse à la demande du ministre, le CCRPS a tenu compte des propositions de l'oiio dans l'examen global du champ d'exercice des IP. Un vaste processus de recherche et de consultation a été entrepris comprenant un examen de la documentation publiée, une étude de la réglementation des IP dans d'autres territoires de compétence, des entrevues avec des experts, une invitation à soumettre des mémoires et une série de rencontres publiques et de tables rondes organisées dans six communautés de l'ontario. Renseignements recueillis par le CCRPS Le rôle de l'ip a été étudié de façon approfondie. Plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés et un grand nombre d'études descriptives vont tous dans le même sens : il n'y a pratiquement aucune preuve de préjudice découlant de la pratique des IP. Les IP participent aux soins de santé dans de nombreux pays. Le CCRPS a examiné attentivement les régimes réglementaires en vigueur partout au Canada, dans plusieurs États américains, en Grande-Bretagne et en Nouvelle-Zélande. Une analyse minutieuse de trois territoires de compétence considérés comme des chefs de file en matière de réglementation des IP la Colombie-Britannique, la Nouvelle- Écosse et l'oregon a révélé que ceux-ci ont déjà mis en place la plupart des modifications que l'oiio a proposées relativement au champ d'exercice des IP. Ni l'oiio ni personne d'autre n'a cherché à obtenir ou n'a proposé pour les IP un accès inconditionnel aux actes autorisés. L'un des problèmes sous-jacents est que l'on s'en remet à la réglementation pour établir les limites concernant l'accomplissement de ces actes. De plus, comme l'a remarqué auparavant le CCRPS, le processus de réglementation n'a pu suivre le rythme de l'évolution des conditions. Les IP ont affirmé que les révisions proposées à leur champ d'exercice correspondaient aux fonctions qu'un grand nombre d'entre eux assument déjà de façon compétente en vertu de directives médicales. La majorité des participants aux consultations étaient des organismes de soins infirmiers et des infirmières et infirmiers qui ont fortement appuyé les propositions de l'oiio. Beaucoup d'autres professionnels de la santé ainsi que leurs organismes ont également pris part aux consultations. Certains de ces intervenants ont affirmé soutenir pleinement ou partiellement la position de l'oiio. Toutefois, un certain nombre de questions qui, en grande partie, s'appuyaient sur des doutes quant à la compétence des IP relativement à l'exécution d'actes autorisés supplémentaires de façon autonome ont été soulevées. On se demandait si les IP possédaient les

9 5 compétences techniques pour exécuter les actes demandés ainsi que la capacité à poser un jugement clinique pour décider quand ces actes devaient être accomplis. Le CCRPS a découvert que les programmes de formation offerts en Ontario pour les IP en soins primaires et en soins actifs sont bien établis et respectés. On est parvenu à un consensus national sur les compétences de base des IP dans le cadre de l'initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP). Les enseignants confirment que les programmes d'études de l'ontario sont conçus pour former des diplômés qui possèdent les compétences établies par l'iciip. On met l'accent sur des domaines comme la pensée clinique, le raisonnement diagnostique et l'évaluation de l'état de santé. De nouveaux programmes de formation pour les IP seront lancés à l'automne 2008, et les enseignants affirment que le contenu respectera toutes les exigences relatives au champ d'exercice élargi des IP que propose l'oiio. En fait, les programmes existants couvrent presque tout le contenu nécessaire depuis déjà un certain temps. L'OIIO a approuvé un examen national reposant sur les compétences établies par l'iciip qui devra être réussi préalablement à l'inscription à titre d'ip en soins de santé primaires en Ontario. On adaptera les examens des États-Unis pour l'inscription des IP en soins actifs jusqu'à ce que les versions canadiennes soient prêtes. Au cours de leur carrière, la majorité des IP, si ce n'est la totalité, profitent des occasions de formation continue, mais la participation est volontaire. Certains intervenants se sont dits préoccupés par le fait que le programme d'assurance de la qualité actuel de l'oiio n'était pas conçu en fonction d'un champ d'exercice élargi. L'OIIO travaille actuellement à l'amélioration du programme, qui inclura une inspection professionnelle tous les trois ans. Conclusions du CCRPS Après avoir examiné les résultats de la recherche et les commentaires reçus, le CCRPS a conclu qu'il est dans l'intérêt public d'élargir le champ d'exercice des IP et de modifier le système de réglementation. Il est évident que le rendement du système de soins de santé peut être amélioré en augmentant la capacité des IP à contribuer aux soins axés sur les patients. Un élargissement du rôle des IP permettra de tirer le meilleur parti de leur formation et de leur expérience, contribuera à relever le défi en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé, réduira la nécessité d'avoir recours aux directives médicales exigeant bon nombre de formalités administratives, favorisera la continuité des soins, encouragera la collaboration interprofessionnelle et améliorera l'accès aux services.

10 6 Afin d'accroître le rôle des IP tout en assurant la protection du public et en mettant en place la souplesse nécessaire pour l'avenir, le CCRPS recommande d'apporter des modifications fondamentales à la démarche réglementaire. Le CCRPS propose d'élargir le champ d'exercice des IP tout en l'assortissant de normes, de limites et de conditions adéquates définies par l'oiio relativement à l'accomplissement des actes autorisés. Ce nouveau cadre réglementaire habilitant remplacera la démarche actuelle qui restreint la pratique des IP par le biais de dispositions restrictives, enchâssées dans les lois et les règlements, qui permettent aux IP de poser des actes autorisés. Le CCRPS a examiné attentivement les questions soulevées par certains intervenants au sujet de l'élargissement du champ d'exercice des IP. Tout bien considéré, le CCRPS a conclu que ces préoccupations ne changent en rien le fait qu'il est souhaitable d'adopter une nouvelle démarche qui repose sur un cadre réglementaire habilitant. Le CCRPS reconnaît qu'un élément de confiance est requis pour atteindre cet objectif : la confiance à l'égard des principes fondamentaux de l'autoréglementation prévus par la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées et la confiance en la capacité de l'ordre professionnel l'oiio à protéger l'intérêt du public. La nouvelle démarche réglementaire fait en sorte que le champ d'exercice des IP s'adapte de façon opportune aux lacunes et aux besoins actuels sur le plan des services de même qu'aux exigences futures. L'accroissement de la souplesse se fera parallèlement à l'attribution d'un rôle plus autoritaire et plus actif à l'oiio, à titre d'organisme de réglementation dynamique. L'OIIO sera appelé à réglementer plus vigoureusement la profession afin de protéger le public contre le risque de préjudice et disposera de nouveaux outils et leviers pour résoudre les questions de maintien des compétences et d'assurance de la qualité. De plus, pour favoriser la collaboration interprofessionnelle, le CCRPS recommande que l'oiio fasse appel à des représentants d'autres professions pour l'élaboration des normes, des limites et des conditions ayant trait au champ d'exercice des IP. Tout bien pesé, le CCRPS est convaincu que le nouveau cadre réglementaire constitue une démarche réfléchie comportant les éléments régulateurs nécessaires pour protéger le public. Le CCRPS suggère que les modifications législatives requises pour mettre en œuvre le nouveau cadre réglementaire entrent en vigueur le 4 juin 2009 la date de proclamation prévue des parties de la Loi de 2007 sur l'amélioration du système de soins de santé qui touchent les professions réglementées. Une période de transition sera requise avant que le nouveau modèle de réglementation des IP en Ontario soit entièrement fonctionnel. Pendant ce temps, l'oiio doit mettre en place les programmes et les politiques nécessaires et établir des normes, des limites et des conditions détaillées par le biais de consultations

11 7 interprofessionnelles. On procède déjà à la mise à jour des programmes de formation des IP offerts en Ontario, un processus garantissant que le contenu sera conforme au champ d'exercice élargi. Le CCRPS s'attend à ce que cette nouvelle démarche réglementaire ait une incidence plus large, étant donné l'émergence de pratiques avancées dans plusieurs professions de la santé. D'autres ordres professionnels pourraient trouver ces concepts pertinents. Le CCRPS perçoit le cadre réglementaire habilitant des IP comme la prochaine étape du développement de l'autoréglementation des professionnels en Ontario. Il appartiendra à tous ceux qui souscrivent aux principes de l'autoréglementation de faire fonctionner ce nouveau modèle. Pour prendre connaissance des recommandations du CCRPS relatives à la mise en œuvre de la nouvelle orientation, veuillez consulter la page 75.

12 8 Examen du champ d'exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée (infirmières et infirmiers praticiens) Question du ministre Dans sa lettre du 28 juin 2007, le ministre de la Santé et des Soins de longue durée, l'honorable George Smitherman, a demandé au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) : d'examiner le champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et inclure dans l'examen les propositions formulées par le Conseil de l Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario relativement aux actes autorisés et à l'exercice de la profession d'infirmière et d'infirmier autorisés de la catégorie spécialisée. Cette demande figurait parmi une série de huit points soulevés par le ministre dans sa lettre. Ce dernier a demandé au CCRPS de le conseiller sur cette question au plus tard le 31 mars Dans la lettre du ministre, les points mentionnés ont été qualifiés de «questions importantes» à l'appui de l'engagement du gouvernement de faire en sorte que le système de réglementation des professions de la santé suive les besoins de la population ontarienne en matière de soins de santé. Principales recommandations du CCRPS Le CCRPS s'est penché sur la demande du ministre dans le contexte des grands défis auxquels est confronté le système de soins de santé notamment la croissance et le vieillissement de la population, une société qui est davantage urbanisée et diversifiée, des consommateurs de soins de santé mieux renseignés grâce à Internet, les nouvelles technologies médicales, l'évolution des pratiques cliniques, le passage des soins institutionnels aux soins communautaires et de la nécessité impérative pour les ressources humaines du domaine de la santé de s'adapter à ces tendances. S'inspirant de son rapport de 2006 intitulé Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations, le CCRPS a abordé la demande du ministre du point de vue de l'orientation de la prestation des soins de santé du XXI e siècle. Le CCRPS a conclu que le rendement global du système de soins de santé pouvait être amélioré en augmentant la capacité des infirmières et infirmiers praticiens à dispenser des soins axés sur les patients. Ainsi, un élargissement du rôle des infirmières et

13 9 infirmiers praticiens facilitera l'accès aux services, favorisera la continuité des soins et la collaboration interprofessionnelle et contribuera à relever le défi des ressources humaines dans le domaine de la santé. Afin d'accroître le rôle des infirmières et infirmiers praticiens tout en assurant la protection du public et en mettant en place la souplesse nécessaire pour l'avenir, le CCRPS recommande d'apporter des modifications fondamentales à la démarche réglementaire, dans le cadre de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. Le CCRPS propose d'élargir le champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens tout en l'assortissant de normes, de limites et de conditions adéquates définies par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, selon les recommandations d'un comité des normes interprofessionnelles. En plus d'imposer des normes de soins élevées à l'ordre, cette nouvelle orientation exige la collaboration interprofessionnelle afin de protéger ultimement l'intérêt du public. Contexte relatif aux infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée Au sens de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de l'ontario, les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée (IA-cat. spéc.) sont aussi connus sous le titre d'infirmière ou infirmier praticien (IP), et ces termes sont employés de façon interchangeable dans le présent rapport. Les IP sont des infirmières et infirmiers de pratique avancée possédant des connaissances et des compétences additionnelles qui reposent sur la vaste formation générale en sciences de la santé que reçoivent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale (IA). Les IP ont acquis des qualifications supplémentaires qui dépassent celles des IA, dont au moins deux années récentes d'exercice sécuritaire de la profession ainsi qu'un diplôme reconnu d'un programme de formation d'ip. Leur formation les prépare à assumer certaines fonctions liées au diagnostic et au traitement qui relèvent traditionnellement de la compétence des médecins. Les IP œuvrent principalement à l'intérieur de la sphère qui chevauche les soins infirmiers et la médecine. Une définition commune de l'infirmière ou infirmier praticien a été adoptée par l'initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP), qui est dirigée par l'association des infirmières et infirmiers du Canada et financée par Santé Canada. Dans le cadre de l'iciip, projet qui a duré deux ans, des représentants du secteur infirmier et autres organismes professionnels du secteur de la santé, des organismes de réglementation, ainsi que des formateurs, des employeurs, des syndicats et des fonctionnaires fédéraux, provinciaux et territoriaux ont été consultés afin de trouver des façons d'intégrer pleinement les infirmières et infirmiers praticiens dans le système canadien de santé.

14 10 La définition de l'iciip se lit comme suit : Les infirmières et infirmiers praticiens sont des infirmières et infirmiers de grande expérience ayant reçu une formation, et qui possèdent et savent démontrer des compétences leur permettant de poser des diagnostics, d'ordonner et d'interpréter des tests, de prescrire des médicaments et d'effectuer certaines interventions de façon autonome, conformément à leur champ de pratique établi par la loi 1. Bien que la pénurie de médecins ait pu être l'une des raisons de la création de ce poste, les infirmières et infirmiers praticiens ne se considèrent pas comme des remplaçants de médecins 2. La pratique des IP s'appuie sur les connaissances et l'expertise en soins infirmiers. Comme toutes les infirmières et infirmiers, les IP adoptent une démarche holistique par rapport aux soins, en s'attardant non seulement aux symptômes, mais aussi à la réponse émotionnelle du patient, façon de faire qui facilite l'établissement de liens avec les ressources communautaires et accorde une place importante à la promotion de la santé et aux déterminants sociaux de la santé (les facteurs «biopsycho-sociaux»). Les IP tiennent compte du contexte familial et communautaire lorsqu'ils interviennent auprès d'un patient ayant des problèmes de santé ou touché par la maladie 3. Historique législatif Les programmes de formation offerts pendant les années 1970 préparaient les infirmières et infirmiers praticiens à assumer des responsabilités additionnelles et «spécialisées». Depuis, en Ontario, ils œuvrent dans divers milieux. Au cours des premières années, le poste n'était pas très répandu en raison de l'absence de reconnaissance législative et de financement gouvernemental. Ce n'est qu'en 1998 que les infirmières et infirmiers praticiens ont été officiellement inscrits dans la loi, après l'adoption de la Loi de 1997 sur l'extension des services infirmiers à l'intention des patients, qui établit le champ d'exercice des IP ou des membres de la «catégorie spécialisée» et protège du même coup le titre d'infirmière et infirmier autorisé (catégorie spécialisée). L'Ontario a été la première province canadienne, suivie de près par l'alberta, à adopter de telles mesures législatives. Depuis, le gouvernement provincial a investi dans l'éducation et l'intégration des infirmières et infirmiers praticiens. Au cours de la dernière décennie, d'autres modifications législatives et réglementaires ont été adoptées pour favoriser l'intégration et l'évolution de ce rôle. On a entre autres 1 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août Nurse Practitioners' Association of Ontario, mémoire présenté au CCRPS Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre Intervention de Pamela Pogue, présidente de la Nurse Practitioners' Association of Ontario, lors d'une assemblée publique tenue à Toronto le 20 novembre 2007.

15 11 modifié les règlements pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics et diverses lois portant sur les soins de longue durée, lesquelles ont permis aux infirmières et infirmiers praticiens de travailler dans les établissements de soins externes, les services des urgences et les foyers de soins de longue durée. En vertu de la législation de 1998, le rôle d'infirmière et infirmier «de la catégorie spécialisée» était limité aux soins primaires en Ontario. Or, pendant des années, quelques infirmières et infirmiers autorisés qui avaient une maîtrise en sciences infirmières et une formation spécialisée ont travaillé dans des établissements de soins actifs, principalement dans des hôpitaux ou des centres hospitaliers universitaires du Sud de l'ontario. Leurs postes ont été créés en raison de la pénurie de médecins résidents. Actuellement, les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés et les infirmières et infirmiers praticiens en soins actifs comme on les connaît œuvrent dans des domaines hautement spécialisés à l'intérieur d'un cadre médical leur permettant d'effectuer des tâches complexes. On les retrouve dans des domaines comme la chirurgie cardiovasculaire, l'oncologie, la psychiatrie, la gérontologie et l'obstétrique, de même que dans des sous-spécialités comme les soins intensifs néonatals et l'oncologie pédiatrique. Un certain nombre d'infirmières et infirmiers praticiens travaillent dans la collectivité par exemple, il y en a qui s'occupent d'enfants dont la santé dépend de moyens technologiques, alors que d'autres sont employés de cliniques de dialyse autonome. Parce que la législation de 1998 a reconnu seulement les infirmières et infirmiers en soins primaires de la catégorie spécialisée, toutes les infirmières et tous les infirmiers qui pratiquaient dans des domaines de spécialité à titre de praticiennes ou de praticiens ont été inscrits par l'ordre en tant qu'infirmières ou infirmiers autorisés de la catégorie générale. En août 2007, des modifications apportées aux règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers ont rendu accessibles trois nouveaux domaines de spécialisation aux infirmières et infirmiers praticiens. Par conséquent, les infirmières et infirmiers praticiens qui travaillent dans des établissements de soins actifs peuvent désormais s'inscrire dans la catégorie spécialisée, pourvu qu'ils réussissent un examen dans l'une des trois spécialisations : IP-pédiatrie, IP-soins aux adultes ou IP-anesthésie. En plus des trois spécialités en soins actifs, un nouveau titre désignant la spécialisation en soins de santé primaires a été établi : infirmières ou infirmiers praticiens en soins primaires (IPSP). Les membres du personnel infirmier inscrits dans la catégorie spécialisée au moment où les changements sont entrés en vigueur ont tous obtenu automatiquement un certificat de spécialisation en soins primaires. Les modifications réglementaires protègent également le titre d'infirmière et infirmier praticien dans les quatre domaines de spécialisation cités. En novembre 2007, 814 IP étaient titulaires d'un certificat de spécialisation en soins primaires et environ 300 IP allaient devenir admissibles à un certificat dans l'un des domaines de spécialisation en soins actifs une fois leur examen réussi 4. Les IP qui 4 Nurse Practitioners' Association of Ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisée de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

16 12 détiennent un certificat de spécialisation peuvent se voir octroyer un ou plus d'un autre certificat pourvu qu'ils remplissent toutes les exigences applicables à la spécialité en question 5. Un peu plus de la moitié des IP autorisés au Canada sont inscrits en Ontario, selon des statistiques de En Ontario, les infirmières et infirmiers praticiens travaillent actuellement dans divers milieux notamment les hôpitaux, les organismes de santé mentale et de services sociaux, les centres d'accès aux soins communautaires, les foyers de soins de longue durée, les établissements correctionnels et les cabinets de médecins en pratique individuelle. Un bon nombre travaillent dans des régions éloignées où l'accès aux soins de santé est limité. Qu'est-ce qu'un champ d'exercice? La demande de conseils du ministre a mené au premier examen du champ d'exercice réalisé par le CCRPS depuis l'adoption de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR). Le CCRPS s'attend à ce que des examens similaires soient entrepris plus tard, compte tenu du rythme auquel les soins de santé évoluent et de la nécessité qui s'impose de maximiser les ressources humaines. Pour procéder à cet examen, le Conseil a tenté de choisir une démarche qui pourra également être appliquée à d'autres professions au cours des prochaines années. Comme l'a souligné le Conseil canadien de la santé, on ne peut couvrir entièrement le champ d'exercice d'une profession dans un seul document 7. En Ontario, le cadre législatif comprend la LPSR ainsi qu'une série de lois propres aux professions de la santé. La LPSR contient des dispositions relatives aux obligations et aux pouvoirs du ministre de même qu'au rôle du CCRPS et une liste des actes autorisés et des interdictions. Il inclut également un code des professions qui régit le fonctionnement des ordres professionnels. La loi qui régit chaque profession comprend un énoncé relatif au champ d'exercice. Voici l'énoncé du champ d'exercice qui figure dans la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers : L'exercice de la profession d'infirmière ou d'infirmier consiste à promouvoir la santé ainsi qu'à évaluer, à soigner et à traiter les affections par des moyens préventifs, thérapeutiques, palliatifs, rééducatifs et de soutien en vue de 5 Règlement de l'ontario 275/94, paragraphe 11.2 (5) [en anglais seulement] pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. 6 Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), Tendances de la main-d'œuvre des infirmières et infirmiers autorisés au Canada, 2006, p Conseil canadien de la santé, Tour d'horizon des champs d'exercice des professions de la santé au Canada : Une question d'équilibre, novembre 2005, p. 7.

17 13 permettre le rétablissement ou le maintien du fonctionnement optimal de l'organisme 8. Cet énoncé s'applique non seulement aux infirmières et infirmiers praticiens, mais à toutes les personnes qui exercent la profession. Il englobe les infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés (IAA), les infirmières et infirmiers autorisés (IA) ainsi que les infirmières et infirmiers praticiens (IP) professions qui sont toutes réglementées par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario (OIIO) 9. À l'opposé, en Colombie- Britannique, trois ordres réglementent la pratique de la profession d'infirmière et infirmier. L'énoncé législatif du champ d'exercice n'est qu'un début. La loi qui régit chaque profession énumère également tous les actes autorisés que le professionnel est en droit d'accomplir (s'il y en a), le titre ou les titres qui sont réservés aux membres de la profession ainsi que d'autres dispositions. Comme nous l'avons noté précédemment, la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permet aux IP d'effectuer des actes autorisés précis et protège le titre. Lorsque le CCRPS examine un champ d'exercice professionnel, il analyse l'énoncé du champ d'exercice et les actes autorisés propres à cette profession. De plus, le Conseil se penche sur les implications de la disposition relative au risque de lésion qui figure dans la LPSR, qui interdit à toute personne, autre qu'un membre d'une profession de la santé réglementée dans l'exercice de sa profession, de donner des traitements ou des conseils à une personne en ce qui concerne sa santé dans des circonstances où il est raisonnable de prévoir que des lésions corporelles graves puissent en découler 10. De la même façon, le CCRPS étudie les règlements adoptés en vertu de la loi qui régit la profession (dans le cas présent, ceux qui sont pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers) et les autres lois qui pourraient viser la profession (pour ce qui est des soins infirmiers, la Loi sur la protection contre les rayons X, la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement, la Loi sur l'assurancehospitalisation et la Loi sur les hôpitaux publics, entre autres). Les normes de pratique, les lignes directrices, les politiques et les règlements administratifs adoptés par l'ordre professionnel font également l'objet d'un examen de la part du Conseil. Dans son document intitulé Norme d'exercice : Infirmières autorisées de la catégorie spécialisée, l'oiio précise que les IP doivent «connaître les normes s'appliquant à leur sphère d'exercice et s'y conformer» et prévoit d'autres exigences 8 Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, article 3. 9 Il y a deux catégories d'infirmières et infirmiers prévues par la Loi (art. 8) infirmières et infirmiers auxiliaires et infirmières et infirmiers autorisés. Les IP sont des infirmières et infirmiers autorisés qui possèdent un certificat d'inscription à la catégorie spécialisée. En vertu du paragraphe 11.4 (1) du Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, les IP ont le droit d'utiliser la désignation d'infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée, ce qui porte quelque peu à confusion puisque les IP font partie de la catégorie des IA et non d'une catégorie distincte qui leur est propre. 10 Art. 30. En vigueur à partir du 4 juin 2009 ou le jour antérieur fixé par proclamation, le paragraphe (1) sera modifié par substitution de «qu un préjudice corporel grave puisse» à «que des lésions corporelles graves puissent». Voir la Loi de 2007 sur l amélioration du système de santé, L.O. 2007, chap. 10, annexe M, art. 6 et par. 75 (1).

18 14 détaillées 11. Bien qu'il n'y soit pas obligé, l'oiio peut solliciter l'avis des ordres qui régissent les autres professions de la santé afin d'élaborer les normes de pratique du personnel infirmier. Selon l'un des règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, l'ip commet une faute professionnelle s'il «enfreint une norme d exercice de la profession ou ne se conforme pas à une norme d exercice de la profession» 12. Un autre règlement exige que les IP respectent les normes d'exercice de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui ont trait à la consultation avec les membres des autres professions de la santé avant de communiquer un diagnostic 13. Ainsi, tous ces éléments conjugués déterminent le champ d exercice de la profession. Le CCRPS a tenu compte de l'ensemble des éléments pendant son examen du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée. Champ d'exercice individuel par rapport au champ d'exercice de la profession Outre le champ d'exercice d'une profession, le terme «champ d'exercice» est employé par les organismes de réglementation pour définir les actes, les gestes et les processus permis à une personne inscrite. Le champ d'exercice individuel repose, entre autres, sur la scolarité du membre inscrit, son expérience clinique et la compétence dont il fait preuve. Alors que le champ d'exercice d'une profession est une description complète du champ d'activité ouvert à la profession dans son ensemble, le champ d'exercice individuel est une description du champ d'activité à l'intérieur duquel chaque praticien peut exercer sa progression 14. Le champ d'exercice individuel constitue généralement un sous-ensemble du champ d'exercice de la profession. Il apparaît clairement que la délimitation du champ d'exercice, individuel ou professionnel, des IP est un exercice complexe. Cette complexité constitue d'ailleurs l'un des défis auxquels font face les IP et les professionnels avec qui ils travaillent. Comment le CCRPS examine-t-il le champ d'exercice d'une profession? Prévoyant que des examens du champ d'exercice allaient être nécessaires, le CCRPS s'est penché soigneusement sur les processus à adopter, puis a publié un document sur le sujet à l'automne Dans le cadre de l'élaboration des conseils à transmettre au ministre, le CCRPS s'efforce de faire en sorte que ses processus soient méticuleux, opportuns et efficaces et 11 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, Norme d'exercice : infirmières autorisées de la catégorie spécialisée (2005), fascicule no 41038, p Règlement sur la faute professionnelle, Règlement de l'ontario , paragraphe 1 de l'article 1 [en anglais seulement]. 13 Règlement de l'ontario 275/94, article 20 [en anglais seulement], pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. 14 CCRPS, «Review of a Professional Scope of Practice under the Regulated Health Professions Act», mai 2007, pp. 2-3.

19 15 qu'ils tiennent compte des principes d'équité, de transparence, d'efficacité et de prise de décisions fondée sur les faits. Il entreprend des recherches auprès des organismes et des personnes ayant une expertise dans les questions à l'étude, tant en Ontario qu'ailleurs, afin de recueillir des données qui permettront de tirer des conclusions. Le Conseil adapte son processus de consultation à chaque point étudié. Compte tenu du grand intérêt que suscite la question des soins infirmiers, de même que des implications considérables qui y sont associées, le CCRPS a mené un vaste programme de recherche et de consultation. Le CCRPS a élaboré une série de critères à utiliser pour évaluer les modifications proposées du champ d'exercice d'une profession. Ces critères sont les suivants 15 : 1. Pertinence pour la profession La profession doit démontrer que la demande de modification de son champ d exercice est liée rationnellement à sa pratique et aux qualifications et compétences de ses membres. Elle doit indiquer si la modification du champ d'exercice proposée assure la reconnaissance et la validité des compétences existantes ou si elle cherche à agrandir ce champ d'exercice. 2. Risque de préjudice Si la modification du champ d exercice proposée présente un risque accru de préjudice envers le public, la profession doit démontrer comment elle entend réduire ce risque et comment la formation et les compétences de ses membres assurent aux patients ou aux clients des soins encadrés par des pratiques exemplaires fondées sur des éléments probants. 3. Pertinence pour le système de soins de santé et lien avec les autres professions La profession doit démontrer que la modification du champ d exercice est conforme à l'évolution du système de prestation de soins de santé et particulièrement avec le changement de dynamique entre les professionnels de la santé qui travaillent au sein de modèles de soins collaboratifs intégrés dispensés en équipe. 4. Suffisance de la supervision et besoin d'autonomie La profession doit démontrer que la modification du champ d exercice est le moyen le plus approprié, le plus efficace et le plus efficient d'offrir des services cliniques et des soins aux patients, que les structures de délégation et de supervision présentement disponibles sont inadéquates et qu'il est nécessaire d'autoriser des activités professionnelles indépendantes ou autonomes pour offrir des soins aux patients. 15 CCRPS, «Review of a Professional Scope of Practice under the Regulated Health Professions Act», mai 2007, pp. 8-9.

20 16 5. Ensemble des connaissances La profession doit démontrer qu'un ensemble systématique de connaissances lui permet d'accomplir les activités demandées et que ce changement de rôle est largement accepté dans la profession. 6. Études et accréditation Les membres de la profession doivent démontrer qu'ils ont ou auront les connaissances, la formation, les compétences et l'expérience nécessaires pour s'acquitter des obligations et des responsabilités sous-jacentes à la modification du champ d exercice proposée. De plus, la profession doit démontrer que les programmes d'études sont homologués de façon appropriée par un organisme d'accréditation approuvé. 7. Capacité des dirigeants de favoriser l'intérêt public Les dirigeants de la profession doivent démontrer qu'ils sauront faire la distinction entre l'intérêt public et celui de la profession et qu'ils favoriseront l'intérêt public en tout temps. 8. Appui de la profession et volonté de se conformer à la réglementation La profession doit démontrer qu'elle appuie la modification du champ d exercice proposée et que ses membres sont susceptibles de se conformer aux exigences réglementaires. 9. Incidence économique La profession doit démontrer sa compréhension et sa connaissance de l'incidence économique de la modification proposée à son champ d'exercice sur elle-même, le public et le système de soins de santé. 10. Besoin du public La profession doit démontrer que la modification du champ d'exercice proposée répondrait à un important besoin du public.

21 17 Méthode de formulation des conseils du CCRPS Pour répondre à la demande de conseils du ministre, le CCRPS a examiné attentivement la question et noté que le ministre lui a expressément demandé d inclure les propositions de l OIIO dans son examen du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, ce qui signifie que l étude des propositions de l Ordre doit constituer l une des nombreuses dimensions de l examen dans son ensemble. Le document soumis par l OIIO a servi de point de départ au travail du CCRPS, qui a également été influencé par une étude de la documentation sur le rôle de l IP, un examen de la manière dont les autres territoires de compétence ont réglementé ce rôle et ce que le CCRPS a entendu au cours des longues consultations. Rapport avec les autres demandes du ministre Dans sa lettre du 28 juin 2007, le ministre a inclus huit recommandations distinctes pour le CCRPS. Deux d'entre elles touchent l examen du champ d exercice des IP. Le ministre a également demandé au CCRPS : d'examiner le pouvoir octroyé aux professionnels de la santé autres que les médecins leur permettant de prescrire et (ou) d utiliser des médicaments dans le cadre de leur pratique, en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) et des lois régissant les professions de la santé. Je demande au Conseil d indiquer, pour chacune de ces professions, si des listes, des catégories ou des classes de médicaments devraient être prescrites par voie de règlement, ou si des restrictions concernant la prescription de médicaments devraient être insérées dans les règlements pris en application de la loi régissant la profession en question. Dans son rapport Nouvelles orientations, le CCRPS déclarait qu il est indiqué de procéder à un examen plus approfondi de la liste de médicaments que contient chaque règlement régissant les professions de la santé, autres que celle de médecin, qui sont autorisées à prescrire des médicaments 16. Le rapport Nouvelles orientations indiquait également qu il y avait lieu de privilégier les règlements qui classent les médicaments par catégorie et qui établissent des directives de pratique semblables à celles qui ont été adoptées ailleurs, plutôt que ceux qui dressent des listes de médicaments 17. Dans la même veine, la Loi de 2007 sur l amélioration du système de santé prévoit les catégories de médicaments qui seront désignées dans les règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. Ces dispositions n ont toutefois pas encore été mises en œuvre. Les infirmières et les infirmiers comptent au nombre des quelques professions qui sont autorisées à prescrire ou à utiliser des médicaments dans l exercice de leur profession. 16 CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), p CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), p. 90.

22 18 Bien que la prescription, la délivrance, la vente et la préparation de médicaments aient été soulevées dans le document soumis par l'oiio et par les praticiens, le Conseil a décidé d examiner ces questions dans le cadre du traitement de la demande du ministre concernant la prescription et l utilisation de médicaments par des professionnels de la santé autres que des médecins. Le CCRPS a déterminé qu il s avérait nécessaire de fournir une réponse détaillée en raison de la complexité des problèmes et des répercussions sur la sécurité des patients. De nombreuses questions ont été soulevées et divers commentaires ont été formulés tout au long du processus de consultation. Les questions posées ne sont pas simples. Par exemple : Est-ce que les IP devraient pouvoir délivrer des médicaments et en vertu de quel pouvoir, de leur propre chef ou par délégation? Quelles modifications particulières devraient être apportées aux textes de loi complémentaires, tels que la Loi sur la réglementation des médicaments et des pharmacies? Les IP devraient-ils être autorisés à prescrire des narcotiques comme étant une catégorie de médicaments? Et quelles exigences, le cas échéant, devraient être établies pour assurer un entreposage sécuritaire des médicaments qui pourraient être délivrés par les IP? Le CCRPS devrait commencer à se pencher sur la question du ministre concernant la prescription et l utilisation des médicaments par des professionnels de la santé autres que des médecins en avril Ces questions, ainsi que d autres, seront examinées en profondeur dans le cadre de ce processus. Bien que le présent rapport ne fasse aucune recommandation à ce sujet, il présentera des observations initiales, examinera des questions de politique plus générales et fera un résumé des suggestions entendues dans le cadre des consultations. Dans sa lettre de juin 2007, le ministre a présenté une autre demande concernant la collaboration interprofessionnelle. Le ministre a demandé au CCRPS de : recommander des mécanismes permettant de faciliter et de soutenir la collaboration interprofessionnelle entre les ordres professionnels de la santé, en commençant par l élaboration de normes d exercice et de lignes directrices relatives aux pratiques professionnelles en vertu desquelles les professions de la santé réglementées accomplissent des actes autorisés identiques ou semblables, en reconnaissant que chaque ordre gouverne indépendamment les professions qu il régit et en établit les compétences. En réponse à cette demande, le CCRPS cherche des moyens de permettre aux ordres de collaborer en supprimant les obstacles juridiques ou autres qui freinent cette collaboration. La collaboration entre les ordres vise entre autres à favoriser la collaboration interprofessionnelle en soins de santé entre leurs membres respectifs sur le plan clinique. Dans le cadre des consultations, le CCRPS n a cessé de demander avec instance de tenir compte des répercussions de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé

23 19 et de la collaboration entre les différents ordres au moment de formuler des recommandations concernant les modifications à apporter au champ d exercice des IP. Le CCRPS a gardé cet impératif bien ancré dans son esprit tout au long de ses délibérations. Processus de recherche et de consultation L analyse réalisée pour évaluer le champ d exercice des IP a été étayée par un examen complet de la documentation et de la façon dont les autres territoires de compétence réglementent les IP. Le CCRPS a affiché sur son site Web un examen de la documentation et des compétences ainsi que le document et les annexes présentés par l OIIO afin de fournir aux parties intéressées de l information approfondie sur les questions à l étude. Un important processus de consultation s est déroulé entre septembre et décembre Différentes formules ont été employées au cours de ce processus, y compris des observations écrites, des rencontres publiques, des tables rondes sur invitation et des entrevues en groupe et en particulier avec des informateurs clés. Le CCRPS a invité les particuliers et les organismes intéressés à présenter des commentaires écrits concernant le document de l'oiio. À la date de clôture, soit le 15 novembre 2007, le CCRPS avait reçu plus de 125 observations écrites, qu il a affichées sur son site Web. Des réunions publiques ont eu lieu à Ottawa, à London, à Hamilton, à Thunder Bay, à Sudbury et à Toronto pour donner la possibilité aux parties intéressées de présenter des observations en personne et de participer aux discussions. Des patients et leurs familles ont également participé à ces séances, ainsi que des professionnels de la santé et des associations. Des tables rondes organisées à Ottawa, à London, à Hamilton, à Thunder Bay et à Sudbury ont réuni des fournisseurs de soins de santé, des administrateurs et des enseignants, alors que des représentants des organismes de réglementation, d associations professionnelles, de programmes éducatifs, d hôpitaux et du secteur des soins communautaires ont participé à deux tables rondes qui ont eu lieu à Toronto. Parmi les principales personnes interrogées, citons des enseignants en sciences infirmières, des assureurs et des fournisseurs d assurance responsabilité professionnelle, des experts de la pratique des IP et des organismes de réglementation d autres territoires de compétence, y compris le Royaume-Uni, l Oregon, la Colombie- Britannique et la Nouvelle-Écosse. En tout, plus de 300 personnes et organismes ont participé au processus de consultation en déposant des observations écrites, en faisant part de leurs opinions lors des réunions publiques et en participant aux tables rondes ou aux entrevues. Bien que la majorité des participants œuvraient dans le domaine des soins infirmiers, on comptait également un large éventail d autres fournisseurs de soins de santé, dont d'autres professionnels, des établissements et des institutions ainsi que des fournisseurs de soins communautaires.

24 20 Le temps et les efforts considérables qu ont consacrés les personnes consultées ont permis au CCRPS de se fonder sur une large base de compétences, d opinions et d expérience pour réaliser son analyse et formuler ses recommandations. Analyse du contexte : un système de soins de santé en évolution La demande du ministre a amené le CCRPS à analyser le rôle que les IP peuvent et devraient jouer dans le système de santé d aujourd hui et de demain. Pour évaluer ce rôle, le CCRPS a commencé par examiner les demandes auxquelles le système de soins de santé est confronté et la façon dont les infirmières et infirmiers praticiens peuvent aider à y répondre. La technologie et la pratique clinique en évolution Nous vivons une époque pendant laquelle les changements se succèdent rapidement dans le système de soins de santé. L avènement des communications numériques a exercé une grande influence sur tous les aspects des soins de santé, des dossiers médicaux à la télémédecine. Le phénomène Internet a donné aux consommateurs un accès sans précédent à des renseignements leur permettant de conserver leur santé et de devenir des participants avertis en ce qui concerne leurs propres soins. Les nouvelles technologies, telles que l imagerie par résonance magnétique (IRM), permettent de poser plus rapidement des diagnostics plus fiables. Par contre, les interventions chirurgicales moins effractives, l augmentation des chirurgies d'un jour et des soins ambulatoires et la substitution des pharmacothérapies aux interventions chirurgicales ont des répercussions profondes sur la pratique clinique. Les innovations en pharmacologie ont révolutionné le traitement des maladies comme le VIH et le sida, le cancer, les maladies mentales et les soins cardiaques. Par conséquent, les services de soins de santé qui étaient auparavant disponibles uniquement dans les hôpitaux peuvent maintenant être offerts dans la collectivité ou en clinique externe. Au fur et à mesure que les patients passent d un établissement à un autre, par exemple de l hôpital à leur domicile ou à un établissement de soins de longue durée, la continuité des soins est une priorité qui doit se concentrer sur les besoins du patient. Ces avancées rapides dans la pratique clinique et les soins pharmaceutiques imposent d importantes exigences aux professionnels qui doivent emboîter le pas et acquérir de nouvelles compétences. Facteurs qui contribuent aux changements Les changements démographiques ont de profondes répercussions sur les besoins en matière de santé et le système de soins de santé qui a été créé pour y répondre. La

25 21 population de l Ontario est vieillissante et ne cesse d augmenter, de s urbaniser et de se diversifier 18. La population risque d augmenter de 3,1 millions d habitants d ici Cette croissance s expliquera principalement par l immigration et se concentrera en grande partie dans la région du grand Toronto. Alors que la population de la RGT devrait connaître une croissance de 33 p. cent, les régions du Centre, de l Est et du Sud-Ouest devraient connaître des hausses moins rapides, tandis que celles du Nord-Est et du Nord-Ouest afficheront probablement une diminution. Selon le recensement de 2001, près du quart des Ontariennes et des Ontariens parlent l une des 100 et quelque langues autres que l anglais parlées en Ontario. Le pourcentage des personnes âgées risque d augmenter brusquement en Ontario, passant de 12,9 p. cent en 2005 à 19,4 p. cent en 2025, la génération du baby-boom atteignant la soixantaine et l'espérance de vie ne cessant de croître. Le vieillissement de la population pointe vers une incidence plus élevée des maladies chroniques, un besoin grandissant de soins pour les patients ayant de multiples problèmes de santé complexes et une importance plus grande accordée aux ressources visant à aider les personnes âgées à rester chez elles. Toutefois, à l instar de la population, les professionnels de la santé de l Ontario vieillissent aussi. Dix-neuf pour cent des médecins en exercice ont plus de 60 ans et 11 p. cent plus de 65 ans. Une étude de l Ontario Medical Association révèle que, même si la population ontarienne vieillit, augmente et nécessite plus de soins, le corps médical s amenuise 19. En outre, plus du tiers des médecins qui ont participé au Sondage national des médecins (2007) ont indiqué qu ils prévoyaient réduire leurs heures de pratique, aggravant ainsi la pénurie générale de services médicaux. Les stresses démographiques ont également une incidence, bien que moins importante, sur la profession infirmière. En se fondant sur les statistiques de 2007 relatives à ses effectifs 20, l OIIO a déclaré que le quart des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale ont au moins 55 ans et que 11 p. cent ont 60 ans ou plus. Quatorze pour cent des IA (CS) sont âgés de 55 ans ou plus et 4 p. cent, de 60 ans ou plus. Collaboration interprofessionnelle en soins de santé La conjugaison de ces tendances démographiques met davantage l'accent sur les ressources humaines dans le domaine de la santé. Il est essentiel d'expérimenter et d innover au chapitre de l utilisation, du perfectionnement et de la gestion de ces ressources. 18 Consultez le document Horizon 2025 : Une évaluation des perspectives à long terme de l Ontario du ministère des Finances de l Ontario et les données du Recensement de 2001 de Statistique Canada. 19 Ontario Medical Association, Doctors: Physician Resource Crisis Continues to Deepen in Ontario, 21 novembre 2005 ( 20 Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario, Membership Statistics Report 2007, pp. 8 et 24.

26 22 En 2006, le ministre de la Santé et des Soins de longue durée a annoncé la création de ProfessionsSantéOntario 21, une stratégie pluriannuelle visant à fournir à l Ontario la variété et le nombre de fournisseurs de soins de santé adéquats. Ce plan comprend des initiatives conçues pour aider l Ontario à établir ses besoins en ressources humaines dans le domaine de la santé, à élaborer de nouveaux rôles pour les fournisseurs afin de répondre à l évolution des besoins, à collaborer plus étroitement avec le système d éducation afin de former des professionnels ayant les connaissances, les compétences et les attitudes voulues et à livrer une concurrence efficace aux autres territoires de compétence pour recruter des professionnels de la santé et les maintenir en poste. L une des grandes priorités de ProfessionsSantéOntario consiste à mettre davantage l accent sur la collaboration interprofessionnelle en soins de santé afin de mieux utiliser les ressources humaines essentielles dans ce domaine. En juillet 2007, le Comité directeur de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé nommé par le ministère a déposé un rapport intitulé Collaboration interprofessionnelle en soins de santé : un plan directeur provincial. Il définit la collaboration interprofessionnelle en soins de santé comme étant la fourniture de «services de santé complets aux patients par l entremise de divers soignants qui collaborent afin de dispenser des soins de qualité au sein des établissements de santé et entre ceux-ci» 22. Le rapport fait la constatation suivante : «Le système de soins de santé se transforme peu à peu afin de faire en sorte que le patient soit au centre du processus de prestation des services, que ceux-ci soient fournis en temps opportun et de façon sécuritaire et continue et que l accès aux services soit garanti. La collaboration accrue et le meilleur travail d équipe devraient aider les soignants à gérer des charges de travail croissantes et à réduire les temps d attente et les probabilités que les patients souffrent de réactions indésirables à la suite d un traitement 23.». Dans son rapport, le Comité demande d incorporer la collaboration interprofessionnelle en soins de santé dans les textes de loi en vigueur, les systèmes et l infrastructure et fait remarquer que les récentes initiatives, telles que les équipes Santé familiale, la gestion de la réduction des temps d attente et les réseaux locaux d intégration des services de santé (RLISS), reposent toutes sur la collaboration interprofessionnelle. Favoriser l innovation Le CCRPS est d avis que le régime de réglementation des professions de la santé doit être tel qu il favorise et appuie l innovation dans la prestation professionnelle des soins de santé en Ontario. Il est essentiel de faciliter la prestation de soins interprofessionnels dans le cadre de la réglementation des professions de la santé. Il est également primordial que les professionnels aient toute la latitude voulue pour prodiguer des soins aux patients dans la pleine mesure de leurs compétences et de leur formation et savoir réagir efficacement à l évolution technologique et aux nouvelles méthodologies. 21 ProfessionsSantéOntario, 3 mai 2006 ( 22 Collaboration interprofessionnelle en soins de santé : un plan directeur provincial, p Collaboration interprofessionnelle en soins de santé : un plan directeur provincial, p. 11.

27 23 Sur le plan national, le CCRPS note que l'intérêt à l'égard de l'étude du rôle des IP dans un système de soins de santé réformé est un thème commun qui revient dans les discussions sur la stratégie des soins de santé. Au cours de la dernière décennie, de nombreux rapports provinciaux et fédéraux sur les ressources humaines dans le domaine de la santé et la réforme des soins de santé demandaient d élargir le rôle afin de favoriser la réalisation d objectifs tels qu un accès accru aux soins et la création d équipes interprofessionnelles. C est dans le contexte des défis plus vastes auxquels fait face le système de soins de santé que le CCRPS a entrepris de répondre à la demande de conseils du ministre concernant le champ d exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée. En s appuyant sur les conclusions de son rapport de 2006 intitulé Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations, le CCRPS a examiné la question du ministre du point de vue de l'adaptation de la prestation des soins de santé au XXI e siècle. Facteurs pris en compte dans l analyse du CCRPS Dès le début, le CCRPS a adopté un ensemble de considérations pour encadrer son examen du champ d exercice des infirmières et infirmiers praticiens. En voici quelquesuns : 1. Les recommandations visant à modifier le champ d exercice des infirmières et infirmiers praticiens doivent être dans le meilleur intérêt du public et protéger ce dernier contre les risques de préjudice. Elles doivent également répondre aux autres critères d examen des champs d'exercice du CCRPS. 2. La demande de conseils du ministre donne l occasion d examiner le cadre législatif et réglementaire qui sous-tend le champ d exercice des infirmières et infirmiers praticiens et de formuler des recommandations à cet égard, en tenant compte des éléments suivants : la suppression des obstacles de longue date; le soutien du recours efficace aux IP dans l ensemble du continuum des soins de santé; l habilitation de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé; l évaluation de la pertinence des changements proposés pour les autres professions. 3. Le document de l OIIO est le point de départ de l'examen du champ d exercice des IP. Les recommandations et les décisions sur cette question devraient en outre tenir compte des besoins du système, des recherches fondées sur des éléments probants, de l expérience des autres territoires de compétence et des conseils d experts et de personnes et organismes intéressés.

28 24 4. L examen du champ d exercice des IP doit prendre en compte les défis relatifs aux ressources dans le domaine de la santé et le besoin : de réduire les obstacles à la continuité des soins; d améliorer l accès aux soins axés sur les patients; de clarifier les rôles. 5. La diversité du champ d exercice des IP exige un cadre réglementaire qui donne à l Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario le pouvoir, la latitude et les outils dont il a besoin pour réglementer efficacement le rôle des IP. En se fondant sur ces considérations, le CCRPS a déterminé trois thèmes fondamentaux pour classer par catégories les conclusions issues de la recherche et des consultations. Les thèmes qui ont encadré les délibérations du CCRPS étaient les suivants : les besoins du système; le champ d exercice des IP; la compétence des IP. Ces sujets ont été intégrés à un diagramme (figure 1) qui a été remis aux participants lors des réunions publiques et des tables rondes d experts. Figure 1. Cadre de l'analyse, examen du champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens Collaboration interprofessionnelle / Soins axés sur le patient Réseau de réglementation des professionnels de la santé Mobilité professionnelle Besoins du système Évolution démographique Diversité Accès aux soins Régions rurales urbaines Champ d'exercice des infirmières et infirmiers Individuel Professionnel Ressources humaines Planification et gestion Lois connexes Réglementation et assurance de la qualité Compétence Formation de base et continue Sécuritédes patients/risque de préjudice (exercice fondésur des données probantes) Résultats : Patient Système Fournisseur

29 25 Champ d'exercice actuel des infirmières et infirmiers praticiens Les actes autorisés sont des activités qui posent un risque élevé s'ils sont exécutés par du personnel non qualifié. En vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, les infirmières et infirmiers autorisés (IA) peuvent, dans l'exercice de leur profession, accomplir trois actes autorisés à la demande d'un autre professionnel de la santé habilité à exécuter ces actes. Les trois actes en question consistent à pratiquer les interventions prescrites sous le derme ou sous les muqueuses, à administrer des substances par voie d injection ou d inhalation ou à introduire un instrument, une main ou un doigt au-delà d'un orifice naturel ou d'une ouverture artificielle dans le corps. Les IA peuvent également, sous réserve de certaines dispositions prévues dans les règlements, accomplir certaines procédures liées à ces actes sans en avoir reçu l'instruction. Une infirmière praticienne ou un infirmier praticien (IP) est une infirmière ou un infirmier autorisé qui est titulaire d un certificat d inscription de la catégorie spécialisée. En 1998, la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers a été modifiée en vue de permettre aux infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée (IAcat. spéc.) à accomplir trois actes autorisés supplémentaires que ne peuvent accomplir les IA. La Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permet aux IP d'accomplir les actes suivants en plus de ceux qu ils sont autorisés à exécuter dans le cadre de leurs tâches normales : communiquer un diagnostic à un patient, ordonner l application d une forme d énergie prescrite par les règlements (ultrasonoscopie de l'abdomen, du bassin ou de la poitrine) et prescrire les médicaments désignés dans les règlements. La Loi permet également aux infirmières et infirmiers praticiens d'administrer indépendamment, par voie d injection ou d inhalation, les médicaments qu ils prescrivent. De même, les règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers ont été modifiés en vue d'autoriser les IP à accomplir de façon autonome un plus grand éventail de tâches que les IA, par exemple, procéder à la suture d'une plaie. Parallèlement à l'attribution de nouveaux actes autorisés aux IP, la Loi sur la protection contre les rayons X a été modifiée en vue de permettre à ces professionnels d'utiliser un appareil à rayons X pour irradier la poitrine, les côtes, les bras, les poignets, les mains, les jambes ou les chevilles, ou d'ordonner une mammographie. De plus, les règlements pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement ont été modifiés en vue d'autoriser les infirmières et infirmiers praticiens à prescrire certaines analyses de laboratoire. En règle générale, les IP peuvent demander aux IA ou aux infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés (IAA) d'accomplir tout acte qu'ils sont eux-mêmes habilités à

30 26 accomplir. Les exceptions importantes comprennent les procédures que peuvent accomplir les IP en vertu des règlements plutôt que de la Loi 24. Restrictions imposées aux IP dans l'exercice de leur profession La loi de 1998 qui définit le rôle actuel des infirmières et infirmiers praticiens est également à l'origine des questions qui ont incité le ministre à adresser la présente demande au CCRPS. Même si les IP sont autorisés en vertu des modifications législatives de 1998 à accomplir des tâches supplémentaires, d'importantes restrictions continuent de s'appliquer. La communication d'un diagnostic, par exemple, n'est autorisée qu'à certaines conditions, ce qui, en pratique, signifie que le patient doit d'abord consulter un médecin. En outre, les IP doivent se conformer à une liste préétablie au moment de prescrire des médicaments ou d'ordonner des analyses de laboratoire ou de diagnostic. Les listes de médicaments et de tests autorisés sont énoncées dans les règlements pris en application de la Loi, et toute modification de ces règlements constitue un processus long et fastidieux. De nouveaux médicaments font régulièrement leur apparition sur le marché et les analyses de laboratoire s'améliorent constamment, mais le processus de réglementation n'arrive pas à tenir le rythme. Les IP n'ont donc accès qu'à un nombre limité d'options ou doivent s'en tenir à des traitements dépassés, ce qui empêche leurs patients d'avoir accès aux programmes de soins les plus récents fondés sur l'expérience clinique ou à des soins appropriés. Par ailleurs, avec l'évolution de la technologie et les nouveaux besoins de la population en matière de soins de santé, les IP constatent qu'ils doivent avoir accès à de nouveaux actes autorisés en vue de mieux servir leurs patients. Au fur et à mesure qu'évolue leur formation scolaire et professionnelle, les IP constatent qu'il n'en est pas de même du cadre réglementaire. Dans la réalité toutefois, un grand nombre d'ip surmontent certains obstacles réglementaires afin de pouvoir exercer pleinement leur profession. Une directive médicale est la délégation, par un médecin, à un IP, d'une tâche qui se situe au-delà de son champ d'exercice réglementé 25. Les directives médicales sont en fait des ordres communiqués à l'avance qui autorisent un infirmier ou une infirmière à accomplir certains actes dans des situations précises, sans évaluation directe de la part d'un médecin 26. Elles sont utilisées dans les cas où des directives liées à des soins ou à un traitement peuvent être appliquées à une population de patients définie et que celles-ci s'appliquent à plus d'un patient. La directive médicale contient la délégation d'une tâche à un professionnel de la santé et l'autorisation de prodiguer les traitements recommandés aux patients qui répondent présumément aux critères établis. 24 L'article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permet aux IA et aux IAA de ne suivre les ordres de l'ip qu'à l'égard des actes autorisés en vertu de cet article de la Loi. 25 Le pourvoir de déléguer l'exécution d'un acte autorisé est décrit dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, au paragraphe 27 (1). 26 Ordres de réglementation des professionnels de la santé de l'ontario, cités dans le document de l'oiio, page 5.

31 27 Les directives médicales entraînent cependant de nombreux autres problèmes, étant donné qu'il s'agit de documents complexes dont la rédaction et l'approbation peuvent nécessiter des heures, des semaines, voire des années. Le processus doit donc être repris chaque fois qu'un médecin qui donne ce type de directive quitte un groupe de pratique. En milieu hospitalier, de nombreux médecins peuvent être appelés à préparer et à autoriser des directives médicales. Ceux-ci doivent d'abord s'entendre, ce qui donne lieu à de longues discussions, sans compter que les directives doivent ensuite être approuvées par le comité consultatif médical du centre hospitalier. Dans les régions éloignées, où les IP font face à une grande variété de cas, toutes les situations doivent être prévues dans la directive, ce qui constitue une tâche des plus difficiles. Plusieurs croient également que les directives médicales donnent lieu à une certaine confusion dans la définition des responsabilités liées à l'exécution des procédures entre le médecin et l'infirmière ou l'infirmier 27. On a souvent fait part au CCRPS que l'absence de directive médicale pouvait donner lieu à un manque d'efficacité et à l'interruption des soins. Les IP doivent constamment demander l'autorisation aux médecins d'accomplir des tâches plutôt routinières, comme le renouvellement d'un médicament prescrit par un médecin. Les IP ont informé le CCRPS que cette situation donnait souvent lieu à des réponses telles que «Pouvezvous faire cela?» et «Vous connaissez le patient mieux que moi» de la part des médecins. Le temps que les IP et les médecins pourraient consacrer aux soins des patients est ainsi gaspillé. Proposition de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario Au départ, le CCRPS a demandé à l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario de remplir, un questionnaire détaillé portant sur les modifications proposées du champ d'exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée. En guise de réponse, l'ordre a déposé un mémoire le 24 août L'OIIO demande que des changements fondamentaux soient apportés au champ d'exercice et au régime de réglementation des IP. Ces recommandations s'inscrivent dans le cadre de la pratique actuelle des IP et des différents contextes dans lesquels ils travaillent désormais, avec délégation de tâches et directives médicales. Le mémoire de l'oiio se fonde sur quatre propositions principales : 27 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août 2007; L Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

32 28 1. Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue d'en retirer les restrictions visant les actes autorisés que peuvent actuellement accomplir les IP, y compris : communiquer un diagnostic à un patient; prescrire les médicaments désignés dans les règlements; ordonner l application d une forme d énergie prescrite par les règlements; administrer des substances par voie d injection ou d inhalation; pratiquer les interventions prescrites sous le derme ou sous les muqueuses; introduire un instrument, une main ou un doigt au-delà de certains orifices naturels ou artificiels dans le corps. 2. Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue de permettre aux IP d'accomplir trois actes autorisés supplémentaires : l immobilisation plâtrée des fractures ou des luxations articulaires; la délivrance, la vente ou la composition de médicaments; l application d une forme d énergie prescrite par les règlements. 3. Modifier les règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et d'autres lois et règlements en vue d'éliminer les restrictions qui empêchent les IP d'exercer leur profession à leur plein potentiel. Par exemple, le règlement pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers proposé par l'oiio pourrait permettre à ces professionnels d'accomplir des actes tels que l'ajustement de stimulateurs cardiaques, la cardioversion, la défibrillation, l'électrocoagulation, la fulguration et la régulation sous-cutanée du rythme cardiaque, de même que des diagnostics aux ultrasons à basse fréquence. Les IP seraient autorisés à ordonner ces procédures, de même que l'électromyographie, les études de conduction nerveuse et l'imagerie par résonance magnétique en plus des ultrasonoscopies, qui peuvent désormais être prescrites sur une base limitée. Les IP accomplissent souvent ces tâches sous la supervision d'un médecin. Parmi les autres exemples de modifications visant à diminuer les restrictions imposées aux IP, notons la modification de la Loi sur la protection contre les rayons X qui vise à autoriser ces professionnels à prescrire des rayons X et des tomodensitogrammes, de même que la modification du Règlement 965 pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics qui vise à accroître le rôle des IP dans l'admission et le traitement des patients hospitalisés. 4. Déléguer à l'ordre des infirmières et infirmiers la responsabilité de définir les conditions ou les restrictions visant le champ d'exercice des IA (cat. spéc.) par le biais de ses normes d'exercice plutôt que des lois et des règlements. Si les

33 29 conditions font partie des normes d'exercice, tout IP ne se conformant pas à ces normes pourrait faire face à une audience pour faute professionnelle 28. Parmi les exemples avancés par l'oiio en ce qui concerne les restrictions à l'exécution d'actes autorisés par les IP dans le cadre des normes d'exercice, notons ce qui suit : il leur serait interdit de procéder à l immobilisation plâtrée des fractures ou des luxations de l'épaule, de la hanche, de la cheville ou du fémur, la fulguration ou l'électrocoagulation ne pourraient se faire qu'après consultation avec un médecin et ils ne pourraient vendre des médicaments que dans certains cas où ceux-ci ne sont pas accessibles à la clientèle 29. En réponse au questionnaire du CCRPS, l'oiio a également formulé des commentaires sur les répercussions économiques de ses propositions, en soulignant certaines hausses de coûts de même que certaines économies. Un meilleur accès aux services d'un IP pourrait par exemple donner lieu à une plus grande utilisation de ses services, tandis que des économies pourraient être réalisées si les médecins n'avaient plus à reprendre les évaluations déjà effectuées par les IP. Les coûts de la réglementation en matière d'assurance de la qualité pourraient également augmenter. Le CCRPS reconnaît que de nombreux facteurs économiques sont en jeu et que ceux-ci sont difficiles à quantifier sans connaître les détails de la mise en œuvre, comme par exemple le nombre d'ip qui travailleront dans le système et les endroits où ils seront déployés. Le CCRPS n'a donc pas mené d'étude approfondie quant aux conséquences économiques de la proposition de l'oiio. L'Ordre énonce ainsi sa position : Depuis 1998, aucune modification n'a été apportée à l'accès des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée aux actes autorisés, malgré les changements qui ont touché la pratique (p. ex., changements fréquents dans les preuves à l'appui des pratiques exemplaires), les avancées technologiques (p. ex., l'avènement des défibrillateurs externes automatisés), les récents développements dans le système de santé (p. ex., la pénurie de ressources humaines, particulièrement à l'extérieur des grands centres et dans les régions rurales et éloignées, et l'insistance du public à obtenir un accès plus rapide aux soins de santé), ainsi que les besoins de la population en matière de soins de santé (p. ex., le vieillissement de la population). Bien que le cadre réglementaire ait stagné, le secteur de l'enseignement a bien réagi aux facteurs énumérés ci-dessus. En effet, de plus en plus d'infirmières et d'infirmiers autorisés de la 28 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août Idem.

34 30 catégorie spécialisée obtiennent leur diplôme et sont ainsi en mesure de répondre aux besoins de leur clientèle et de l'évolution du système de santé. Actuellement, les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée dépendent en grande partie des mécanismes d'autorisation comme la délégation et les directives médicales [T]andis que la délégation et les directives médicales répondent à un besoin, elles ne devraient pas être requises lorsque l'exécution d'un acte ou d'une procédure est à la fois un élément commun de l'exercice de la profession et une compétence de base acquise durant les études et maintenue dans l'exercice de la profession 30. [traduction] Exigences actuelles en matière de compétence des IP Les précédentes sections de ce rapport présentent un aperçu du champ d'exercice actuel des IP dans le contexte de l'évolution des besoins du système de soins de santé. Le CCRPS a dressé une liste des exigences en matière d'éducation et des autres critères auxquels doivent satisfaire les IP en vue de démontrer qu'ils sont aptes à exercer la profession. Ces compétences constituent la base d'une extension potentielle du rôle de ces professionnels dans le réseau des soins de santé. Compétences de base L'Initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP) a mis en œuvre un processus visant à déterminer par consensus les compétences de base des IP 31. Ce processus a mené à l'établissement du cadre de compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada. L'ICIIP définit le mot «compétence» comme suit : «les connaissances, les aptitudes, le jugement et les autres qualités dont une infirmière ou un infirmier praticien doit faire preuve en vue d'exercer sa profession en toute sécurité et en respectant l'éthique dans le cadre du rôle qui lui est attribué dans un environnement donné». [traduction] Ce cadre définit quatre compétences de base communes à tous les IP : évaluations de santé et diagnostics; gestion des soins de santé et intervention thérapeutique; promotion de la santé et prévention de la maladie, des blessures et des complications; rôle et responsabilités professionnels. 30 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août Initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens, «Nurse Practitioners: The Time is Now» (en anglais seulement) (

35 31 Chaque IP doit, dans le cadre de sa pratique quotidienne ou de son champ d'exercice individuel, démontrer sa compétence par le biais d'activités directement liées à la nature de son travail. Ces activités sont décrites d'une façon plus détaillée sous chacune des compétences dans le document de l'iciip. Études préparatoires Par voie de recherche et de consultation, l'iciip a pu confirmer que les programmes d'études des IP de l'ontario sont conçus pour produire des diplômés possédant les quatre grandes compétences cernées par l'iciip dans leur domaine de spécialisation respectif. Cette conclusion se fonde sur les commentaires d'enseignants en sciences infirmières et l'examen des trois programmes de formation destinés aux IP en Ontario : le programme à l'intention des IP en soins primaires (IPSP) offert par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, le programme à l'intention des IP en soins actifs offert par l'université de Toronto et le diplôme en soins infirmiers néonatals avancés offert par l'université McMaster à Hamilton. Le programme à l'intention des IPSP offert par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, consortium formé de 10 universités prépare l'ensemble des infirmières et infirmiers praticiens en soins primaires de l'ontario. Ce programme qui existe depuis plus de dix ans a fait l'objet d'un examen externe en 2007 par la National Organization of Nurse Practitioner Faculties des États-Unis. Cette étude s'inscrivait dans le cadre de la préparation à transformer ce programme de certificat d'études supérieures en une maîtrise en soins infirmiers à compter de l'automne Ce programme avait également été passé en revue en 1998 par une équipe dirigée par le D r Alba DiCenso 32. Les étudiants qui s'inscrivent au programme de maîtrise en soins infirmiers de l'université de Toronto à l'intention des IPSP doivent réussir 10 cours obligatoires et deux cours à option, de même que trois périodes de pratique concentrée 33. Tous les cours, sauf deux, sont communs aux soins aux adultes et aux enfants. Les diplômés du programme sont préparés à prodiguer des soins aux adultes ou aux enfants, mais non les deux. Ce programme a reçu l'approbation de l'ontario Council on Graduate Studies (OCGS). Le programme de diplôme en soins infirmiers néonatals avancés de l'université McMaster se concentre sur les connaissances requises pour prodiguer des soins aux nouveau-nés atteints par la maladie. Les candidats qui désirent s'inscrire à ce programme spécialisé doivent avoir au moins deux années d'expérience en soins infirmiers néonatals et avoir réussi au moins les trois quarts du programme de maîtrise ès sciences en soins infirmiers de McMaster. Ces exigences s'ajoutent à celles du diplôme de maîtrise ès sciences en soins infirmiers. Les IP-Soins néonatals ont informé 32 Di Censo, Evaluation of the Nurse Practitioner Initiative: Progress Report, Université McMaster, Université de Toronto, Faculty of Nursing Master of Nursing Overview, consulté le 30 décembre ( consulté le 30 décembre 2007).

36 32 le CCRPS qu'ils n'avaient pas les compétences requises pour prodiguer des soins à l'ensemble des patients en pédiatrie; leur pratique se limite donc aux nouveau-nés atteints par la maladie. De nombreux diplômés de ce programme ont réussi l'examen des IP-Soins néonatals des États-Unis. Accréditation De façon générale, l'accréditation est une norme qui sert à déterminer si un programme d'études permet de former des diplômés répondant aux exigences d'un champ d'exercice réglementé. Aucun programme destiné aux IP en Ontario n'a fait l'objet d'un examen externe aux fins d'accréditation et aucun programme d'accréditation n'existe présentement au Canada. Toutefois, l'examen et l'approbation du programme de l'université de Toronto par l'ontario Council on Graduate Studies est considéré comme équivalant à une accréditation. L'Association canadienne des écoles de sciences infirmières organisme d'accréditation national des programmes de premier cycle en soins infirmiers envisage présentement la mise sur pied d'un système d'accréditation à l'échelle nationale des programmes pour IP. Admission à la profession Avant d'être inscrits dans la catégorie spécialisée (en tant qu'infirmière ou infirmier praticien) en Ontario, les infirmières et infirmiers autorisés doivent répondre aux principales exigences qui suivent 34 : avoir au moins deux années d'exercice sécuritaire de la profession au cours des cinq dernières années y compris une année en pratique avancée des soins infirmiers (c'est-à-dire dans un rôle exigeant des connaissances approfondies et de fortes aptitudes en matière de prise de décisions dans le cadre d'évaluations, de diagnostics et de gestion des soins de santé); avoir réussi un programme d'études approuvé pour IP; avoir réussi l'examen d'un organisme de réglementation; être inscrit, ou admissible à l'inscription, en tant qu'infirmière ou infirmier autorisé. Le Conseil de l'oiio a adopté le cadre de compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada comme guide d'approbation des programmes d'études et des examens réglementaires pour accéder à la catégorie spécialisée. Exigences relatives aux spécialités Les IP exercent leur profession dans le cadre d'une spécialité. Les spécialités reconnues par l'iciip sont : famille/tous âges, adultes et pédiatrie. Celles-ci correspondent 34 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août 2007.

37 33 respectivement aux spécialités en soins primaires, en soins aux adultes et en soins pédiatriques des IP de l'ontario 35. Les IPSP doivent avoir de vastes compétences générales pour répondre aux besoins individuels ainsi qu'à ceux des familles et des collectivités dans les établissements de soins de santé primaires. Les IPSP travaillent en collaboration avec les médecins de famille en soins primaires de même qu'avec d'autres professionnels de la santé. Dans cet environnement, l'accent est mis sur la promotion de la santé et la prévention de la maladie et des blessures pour les clients en santé, de même que sur les soins épisodiques aux patients souffrant de maladies mineures et le traitement des maladies chroniques. Les clients peuvent être aussi bien des enfants que des personnes âgées. L'exercice de la profession d IPSP ne se limite pas à la médecine familiale et peut se concentrer sur une tranche spécifique de la population ou sur un groupe précis de patients comme par exemple les pensionnaires d'un foyer de soins de longue durée ou les collectivités autochtones. Dans ces cas, les infirmières et infirmiers praticiens peuvent acquérir les connaissances supplémentaires requises en gériatrie ou en problèmes de santé des Autochtones grâce à la formation continue et à leur expérience de travail. Dans le domaine des soins actifs, les IP prodiguent des soins à des patients atteints de maladies graves ou de maladies chroniques complexes assorties de complications. L'IP fait alors partie d'une équipe de fournisseurs de soins de santé qui comprend un médecin spécialiste ou une équipe de spécialistes. Les niveaux de spécialisation et d'études, tout comme les critères d'admission à la profession requis pour les infirmières et infirmiers praticiens en soins actifs (soins aux adultes ou soins pédiatriques) sont fondés sur le stade évolutif de la maladie du patient. La physiologie, les symptômes, la collecte de renseignements, l'interprétation des résultats des tests, les diagnostics possibles, les complications potentielles et les options de traitement peuvent varier considérablement selon le stade évolutif de la maladie. Examens Le service d'administration de tests de l'association des infirmières et infirmiers du Canada fait passer des examens à l'échelle nationale aux IP en soins primaires (catégorie famille/tous âges). L'OIIO a adopté cet examen à titre de norme d'admission à la profession pour les IPSP de l'ontario. Ces derniers doivent subir un examen d'admission à la profession au niveau provincial depuis la mise sur pied du programme et tous les participants actuels ont réussi cet examen. Il n'existe actuellement aucun examen provincial ni national à l'intention des IP qui exercent leur profession dans le domaine des soins actifs. Pendant la transition, l'oiio suggère d'utiliser les examens des États-Unis. Le contenu de ces examens est en voie d'être adapté aux exigences canadiennes. Il est prévu que ces examens seront prêts d'ici l'automne Document intitulé «Canadian Nurse Practitioner Initiative Future NP Regulatory Approach Forum Summary Notes», janvier 2006 (

38 34 L'IP qui désire changer de spécialité doit suivre d'autres cours de deuxième cycle et acquérir une expérience additionnelle. Par exemple, un IP spécialisé en pédiatrie qui désire passer aux soins aux adultes doit acquérir la formation et l'expérience clinique requises en soins actifs aux adultes et réussir l'examen des IP spécialisés en soins aux adultes. Maintien de la compétence et assurance de la qualité Le programme d'assurance de la qualité de l'oiio à l'intention des IP comporte trois éléments : l'exercice réfléchi, l'examen de l'exercice et l'initiative de consultation sur le cadre d'exercice de l'oiio 36. Tous les membres de l'oiio qu'ils soient infirmière ou infirmier auxiliaire autorisé, infirmière ou infirmier autorisé ou infirmière ou infirmier praticien doivent prendre part au programme d'exercice réfléchi, qui comporte cinq étapes. Tous les ans, les infirmières et infirmiers doivent : faire l'autoévaluation de leur exercice; obtenir la rétroaction d'une ou d'un collègue de leur choix; évaluer les résultats du plan d'apprentissage de l'année antérieure; créer un plan d'apprentissage pour l'année en cours; mettre en œuvre le plan d'apprentissage. De plus, les IP sont tous tenus, en vertu des règlements, de se soumettre à une inspection professionnelle au terme des trois premières années ou des heures initiales d'exercice de la profession à titre d'ip (selon la première éventualité). Cette évaluation vise à déterminer s'ils possèdent toujours les compétences requises pour exercer la profession d'ip. De même, tout IP peut être choisi au hasard pour faire l objet d une inspection professionnelle, qui peut aussi être rendue nécessaire si le comité d'assurance de la qualité de l'ordre «a des motifs raisonnables» de remettre en question les connaissances, les compétences ou le jugement de cet IP 37. Cette disposition est la même pour les IA et les IAA. Le programme de consultation sur le cadre d'exercice de l'oiio est un sondage élaboré et mené par l'ordre. Ce sondage sert à cerner les attributs des cadres d'exercice qui aideront les infirmières et infirmiers (IA, IP et IAA) à satisfaire aux normes d'exercice et à promouvoir la qualité des soins infirmiers Les feuillets d'information intitulés Assurance de la qualité Le programme d'assurance de la qualité; Assurance de la qualité L'exercice réfléchi et Guide sur l'examen de l'exercice contiennent des renseignements supplémentaires sur la démarche de l'oiio en matière d'assurance de la qualité. Ces feuillets sont accessibles sur le site Web de l'ordre, à l'adresse : 37 Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, Règlement de l'ontario 275/94, parag. 26 (1). 38 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, «Is My Workplace a Quality Practice Setting?» Communiqué/ septembre 2001, pp. 8-9.

39 35 Formation continue Contrairement aux médecins, les IP ne sont pas tenus actuellement de faire état des heures de formation continue qu'ils ont suivies ni du nombre d'unités obtenues. La formation continue des IPSP est offerte en ligne par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières. Selon la demande d'inscription, cinq cours, élaborés grâce au financement reçu du gouvernement provincial, sont offerts. L'un de ces cours permet de demeurer au fait des dernières découvertes dans le domaine de la pharmacologie. Bien que ces cours ne soient pas obligatoires, le nombre d'inscriptions est élevé. Il n'existe aucun programme de formation continue comparable pour les IP en soins actifs. La conférence et l'assemblée annuelles de la NPAO comportent un volet sur la formation auquel participent pratiquement tous les membres praticiens en soins primaires et en soins actifs. D'autres cours sont offerts dans les domaines de la médecine et d'autres disciplines du domaine de la santé, auxquels les IP participent régulièrement. Assurance responsabilité professionnelle Contrairement à certaines autres professions exercées en Ontario ou aux exigences relatives aux IP dans d'autres provinces, l'oiio n'oblige pas ses IP à détenir une assurance responsabilité professionnelle, même s'il a le pouvoir de le faire en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées 39. De nombreux IP détiennent une assurance responsabilité professionnelle par l'entremise de leur employeur ou de la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC), étant donné qu'ils sont membres de la Nurse Practitioners' Association of Ontario (NPAO) 40. La NPAO est un groupe d'intérêts spéciaux de l'association des infirmières et infirmiers autorisés de l'ontario (AIIAO) qui assure la liaison avec la SPIIC. Les infirmières et infirmiers praticiens adhèrent volontairement à l'aiiao et à la NPAO. Résultats des recherches du CCRPS Après une étude des documents d'information sur le champ d'exercice et les compétences des IP ainsi que sur les tendances actuelles dans le système de soins de santé, le CCRPS a entrepris un programme de recherche ciblé. Celle-ci comprenait un examen de la documentation publiée sur les IP et de la réglementation des autres territoires de compétence. 39 Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, alinéa 94 (1) (y) du Code des professions de la santé pris en application de la Loi. 40 Tous les membres de la NPAO sont aussi membres de l'aiiao. Tous les membres de l'aiiao inscrits à l'oiio à titre d'ip bénéficient automatiquement d'une couverture d'assurance responsabilité d'une valeur de cinq millions de dollars par incident par le biais de la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC). Une protection additionnelle est offerte par les assureurs des infirmières et infirmiers et la SPIIC Plus : Les IP peuvent souscrire une protection additionnelle de deux ou de cinq millions de dollars par incident, jusqu'à un maximum de dix millions de dollars. L'assurance offerte par la SPIIC est une couverture excédentaire, qui s'applique seulement lorsque l'ip ne bénéficie d'aucune autre couverture (par exemple, par l'entremise d'un employeur), comme c'est le cas pour un professionnel en pratique privée.

40 36 Examen de la documentation Il existe un vaste corpus de documents qui traitent du rôle, du champ d'exercice, de la scolarité, de la formation et des compétences des IP. On s'est aussi penché sur leur acceptation, leur efficacité et leur influence sur les soins aux patients, la collaboration interprofessionnelle et l'ensemble du système de santé. Une recherche effectuée en entrant le titre «nurse practitioner» (infirmière praticienne) dans PubMed, une base de données américaine de la National Library of Medicine, a permis d'obtenir plus de extraits provenant de documents universitaires et de résumés de recherche portant pratiquement sur tous les types de milieux cliniques. Au Canada, des travaux considérables sur le rôle de l'ip ont été réalisés aux niveaux provincial et national. En 2006, d'importants documents ont été déposés dans le cadre de l'initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP) 41. En Ontario, les récentes réformes du rôle de l'ip et les projets de réforme sont le fruit de l'étude IBM/McMaster 42 sur les IP en soins de santé primaires et des groupes de travail associés du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. L'analyse documentaire a été affichée sur le site Web du CCRPS et les principaux résultats obtenus sont résumés ci-dessous. Besoins du système L'évolution du rôle des IP a été historiquement associée aux besoins de combler les lacunes dans les services de santé. Par exemple, en Ontario, les premières initiatives de financement avaient pour but de créer des postes d'ia de la catégorie spécialisée dans les collectivités rurales et éloignées qui étaient insuffisamment desservies, et c'est la baisse du nombre de médecins résidents disponibles pour travailler dans les unités de soins intensifs néonatals qui a entraîné la création du poste d'ip en néonatologie 43. Un grand nombre de recherches font état des rôles que jouent les IP dans divers contextes de soins et dans l'ensemble du continuum des soins de santé. Plusieurs études ont porté sur le rôle des IP dans les milieux où il y a un manque de services ou des délais d'attente, tel que les soins primaires, les soins gériatriques, le traitement des maladies chroniques (p. ex., le diabète ou l'insuffisance cardiaque) et les services dans les régions rurales et éloignées ou aux populations marginalisées. L'ICIIP a confirmé que les IP offrent une solution aux besoins actuels et futurs en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé et de pénurie de maind'œuvre qualifiée. Tant au Canada que dans d'autres pays, le poste d'ip a été créé pour favoriser et améliorer l'accès aux soins de santé, mais non pas uniquement pour remplacer les médecins ou d'autres fournisseurs de soins. 41 Association des infirmières et infirmiers du Canada, Les infirmières et infirmiers praticiens : Le temps est arrivé, rapport final de l'iciip, Ottawa, IBM Consulting, «Report on the Integration of Primary Health Care Nurse Practitioners into the Province of Ontario», janvier Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août 2007.

41 37 Champ d'exercice des IP Les questions relatives au champ d'exercice sont peu abordées dans la documentation canadienne 44. Toutefois, les documents étudiés confirment que l'ambiguïté du rôle et la méconnaissance, de la part du public et des fournisseurs de soins de santé, des fonctions de l'ip sont perçues comme d'importants obstacles à leur intégration efficace. Le champ d'exercice et les compétences des IP ne sont pas les mêmes que ceux des médecins. Les champs d'exercice de la médecine et des soins infirmiers sont distincts dans certains domaines, mais se chevauchent dans d'autres disciplines. La pratique de l'infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie générale se situe à l'intérieur du chevauchement où les actes autorisés sont effectués dans un contexte interdépendant (p. ex., respecter les ordonnances médicales pour le traitement de patients particuliers ou suivre les directives médicales pour les groupes de patients). L'IP assume certaines fonctions qui se chevauchent de façon indépendante et certaines de façon interdépendante (en fonction de l'ordonnance du médecin à l'égard de patients particuliers ou des directives médicales pour des groupes de patients). Le champ d'exercice de la médecine est vaste. À l'intérieur du champ de la profession, chaque médecin a un champ d'exercice défini selon ses compétences. Par exemple, tous les médecins ont l'autorisation légale de prescrire les médicaments approuvés, mais le font uniquement dans leur domaine de spécialisation et de pratique. Les actes autorisés tant pour la médecine que pour les soins infirmiers représentent une petite partie de l'ensemble du champ d'exercice de chacune des professions. Les médecins peuvent exécuter tous les actes autorisés énumérés dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, à l'exception d'un seul. Le principal rôle de l'ip se distingue par une pratique autonome spécialisée qui consiste à mettre en pratique des connaissances cliniques très pointues et à laquelle s'ajoutent des privilèges conférés par la loi. Ce rôle se caractérise par un modèle de pratique infirmière 45. Toutefois, il arrive que la capacité d'agir des IP soit limitée par des protocoles de contrôle 46. La ligne de démarcation entre les soins infirmiers et la médecine constitue un sujet d'intérêt dans la documentation, et c'est exactement la sphère que recoupe la pratique des IP. Les possibilités d'accroître la souplesse sont claires. Ainsi, comme le soutient l'un des articles, le fait de laisser entendre que certaines tâches doivent absolument, et pour toujours, être accomplies par les médecins est une façon de voir les choses excessivement rigide qui ne peut que créer un système de santé encombré et dispendieux qui ne satisfait pas à d'importants besoins de la clientèle IBM Consulting, «Report on the Integration of Primary Health Care Nurse Practitioners into the Province of Ontario», janvier Gardner et coll., 2004, dans Carryer et coll., Carryer, J., Gardner G., Dunn, S., Gardner A., «The capability of nurse practitioners may be diminished by controlling protocols», Australian Health Review, vol. 31, n o 1, 2007, pp Idem.

42 38 Le champ d'exercice des IP varie selon les territoires de compétence canadiens et les pays. De plus, les rôles des IP diffèrent en fonction de leur spécialisation (p. ex., les IP en soins primaires et les IP en soins actifs) et du milieu de pratique, du lieu géographique et des défis en matière d'accès aux soins. Dans un contexte où il y a délégation ou directives médicales, les IP qui travaillent dans des domaines de spécialisation effectuent des interventions normalement réservées aux médecins. Par exemple, les IP qui œuvrent dans les unités de soins intensifs néonatals accomplissent des actes qui relèvent habituellement des néonatalogistes. Quant aux IP en soins primaires, ils peuvent poser les mêmes gestes que le médecin traitant dans un établissement de soins de longue durée, lorsqu'ils ont une expertise en soins aux patients souffrant de déficience cognitive, dont la santé est fragile, et qui sont atteints de nombreuses affections comorbides. Compétences des IP La plupart des études abordant l'incidence des IP sur les patients, les fournisseurs de soins et le système de santé sont de nature descriptive, reposent sur des observations et leurs échantillons sont trop petits pour mesurer l'effet clinique. Selon deux auteurs canadiens 48, les nouveaux rôles des fournisseurs de soins de santé sont associés à l'arrivée de nouveaux traitements et doivent, par conséquent, être évalués de façons similaires afin de s'assurer qu'ils ne compromettent pas la sécurité des patients, qu'ils sont efficaces et qu'ils constituent une solution rentable. Cette affirmation sous-tend le recours à des essais cliniques comparatifs randomisés pour évaluer le rôle de l'ip. Les études réalisées à ce jour ne couvrent pas tous les domaines potentiels de pratique des IP et ont utilisé diverses données et méthodes, faisant en sorte qu'il est difficile d'appliquer des techniques standard d'analyse pour donner plus de poids aux données recueillies. Environ une douzaine d'essais cliniques comparatifs randomisés ont comparé les soins prodigués par les IP avec les soins habituels donnés par les médecins; en conséquence, c'est le rôle de l'ip qui a été le plus étudié parmi tous ceux des fournisseurs de soins de santé. Les résultats des essais cliniques comparatifs randomisés sont très similaires à ceux des études par observation. Les conclusions globales, provenant principalement des recherches ayant comparé les soins prodigués par les IP et les médecins, peuvent se résumer ainsi : Les IP fournissent aux patients des soins substitutifs qui donnent des résultats équivalents à ceux des soins prodigués par les médecins, selon la plupart des mesures, ce qui signifie qu'il n'y a pas de différence. Les patients se disent plus satisfaits des soins prodigués par les IP, car ces derniers passent plus de temps avec eux et ont d'excellentes aptitudes à la communication. 48 Bryant-Lukosius et Dicenso (2004). Bryant-Lukosius, D., DiCenso, A., «A framework for the introduction and evaluation of advanced practice nursing roles», Journal of Advanced Nursing, vol. 48, n o 5, 2004, pp

43 39 Les patients qui sont traités par les IP respectent davantage la pharmacothérapie et les schémas thérapeutiques. Certaines catégories de patients soignés par les IP ont signalé une amélioration sur le plan de l'autoperception de leur qualité de vie. Dans les contextes où travaillent des IP, les médecins ont pu allonger leur liste de patients et donc en traiter un plus grand nombre. La collaboration entre les IP et les médecins rehausse la qualité des soins. Malgré le fait que la pratique des IP a fait l'objet d'examens très minutieux, il y a très peu de preuves, voire aucune, démontrant des préjudices. La plupart des données portent sur le rôle des IP en soins primaires. Il se fait moins de recherches sur la pratique des IP en soins actifs, à l'exception des IP en néonatologie. Un document publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé passe en revue la documentation américaine, britannique et canadienne et conclut que les IP sont en mesure de fournir des soins sécuritaires, efficaces et comparables à ceux prodigués par les médecins, dans une grande variété de situations et de circonstances 49. La documentation étudiée insiste particulièrement sur la contribution que peuvent apporter les IP pour régler les principaux problèmes liés à la prestation des soins de santé (p. ex., l'accès aux soins, les délais d'attente, l'inefficacité du système et l'augmentation des coûts) et sur la planification insuffisante ou minime de la formation, de l'embauche et de l'intégration des IP au Canada et à l'échelle internationale. Étude des territoires de compétence Dans le but de placer la démarche de l'ontario dans son contexte, le CCRPS a procédé à une étude approfondie de la façon dont d'autres territoires de compétence canadiens et étrangers réglementent la profession d'infirmière ou infirmier praticien. (L'étude et les documents connexes sont affichés sur le site Web du CCRPS : Canada Au Canada, 12 des 13 provinces et territoires (à l'exception duyukon) ont établi des régimes de réglementation des IP au sein de la profession infirmière. L'étude résume la démarche adoptée en matière de réglementation des IP dans chaque province et territoire du Canada, en prêtant une attention particulière aux questions suivantes dans chacun des cas : Quel est l'organisme de réglementation? Quelle loi principale établit le cadre réglementaire, y compris les lois et les règlements pertinents? Le cadre réglementaire reconnaît-il et réglemente-t-il les IP? 49 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Mythe : Si on consulte une infirmière praticienne au lieu d'un médecin, on reçoit des soins de moins bonne qualité, «À bas les mythes», 2002.

44 40 Quelles sont les catégories définies à l'intérieur du cadre réglementaire? Comment le cadre réglementaire définit-il l'exercice de la profession infirmière? Généralement, quelle est la démarche suivie pour définir le champ d'exercice des IP? Quels actes autorisés les IP peuvent-ils accomplir, c'est-à-dire seulement ceux qui dépassent ce qui est permis aux IA? Quelles conditions d'entrée dans la profession sont établies par la loi? Quels sont les titres de spécialité, le cas échéant, auxquels ont droit les IP? Par quel titre réservé, le cas échéant, désigne-t-on les IP? Quelles exigences relatives au maintien de la compétence sont énoncées dans la loi? La souscription d'une assurance est-elle obligatoire pour les IP? Existe-t-il des projets de réforme législative qui modifieraient considérablement le cadre réglementaire des IP? Territoires de compétence internationaux retenus Un autre volet de l'étude porte sur deux pays où la réglementation des soins infirmiers a une portée nationale : la Nouvelle-Zélande, où un cadre réglementaire visant les IP a été établi, et la Grande-Bretagne, qui ne possède pas de cadre réglementaire pour les IP, mais qui a mis en place un processus de réglementation pour permettre aux infirmières et infirmiers autorisés et à certains professionnels de la santé autres que les médecins de prescrire des médicaments. Ce volet aborde les questions indiquées précédemment dans le cas des provinces et des territoires canadiens. Territoires de compétence américains retenus Les infirmières et infirmiers praticiens exercent leur profession aux États-Unis depuis ; on en comptait près de en Les IP sont réglementés par les Boards of Nursing (conseils des infirmières et infirmiers) de chaque État et détiennent un permis d'exercice leur permettant de pratiquer dans tous les États, y compris le district fédéral de Columbia 52. Les assemblées législatives des États ont édicté des lois qui régissent la définition de l'infirmière ou l'infirmier praticien ainsi que le champ d'exercice et établissent les pouvoirs et les exigences en ce qui a trait à la collaboration avec les médecins 53. Le volet de l'étude portant sur les États-Unis ne tient pas compte de chaque État, mais plutôt de ceux où le cadre réglementaire accorde aux IP une plus grande autonomie que celui de l'ontario. Il comprend les éléments suivants : 50 American Academy of Nurse Practitioners, Foire aux questions ( 51 «The Pearson Report: A National Overview of Nurse Practitioner Legislation and Healthcare Issues», The American Journal for Nurse Practitioners, vol. 11, n o 2, février 2007, p American Academy of Nurse Practitioners, Foire aux questions ( 53 Buppert, Carolyn, Nurse Practitioner s Business Practice and Legal Guide, troisième édition, Jones and Bartlett Publishers, 2008, p. 123.

45 41 des résumés de la démarche réglementaire visant les IP de trois États (Colorado, Michigan et Oregon), se concentrant sur les questions indiquées précédemment dans le cas des provinces et des territoires canadiens; un tableau qui résume la réglementation relative aux IP de 26 États américains, dont 11 où la législation n'impose pas d'exigences obligatoires quant à la participation des médecins à la pratique des IP et 12 qui dictent de telles exigences; un survol de la réglementation des IP et des compétences fondamentales aux États-Unis. Pour les besoins de son analyse et de ses recommandations, le CCRPS a concentré ses efforts sur trois territoires de compétence perçus comme des chefs de file en matière de réglementation des IP : la Colombie-Britannique, la Nouvelle-Écosse et l'oregon. Le tableau 2 présente une comparaison des actes autorisés que les IP peuvent accomplir dans ces territoires de compétence et sert de fondement à l'étude des modifications proposées dans le mémoire déposé par l'oiio. Comme on peut le remarquer dans le tableau, ces territoires de compétence ont déjà adopté la plupart des changements que propose l'oiio.

46 42 Tableau 2 : Actes autorisés dans d'autres territoires de compétence Acte autorisé demandé par Colombie-Britannique Nouvelle-Écosse Oregon l'oiio Communiquer un diagnostic O O O Formes d'énergie prescription Électricité O 54 O O IRM N O O Échographie O O O Formes d'énergie application Électricité Échographie Procédures Hypoderme et muqueuses Instrument, main ou doigt au-delà de certains orifices corporels Réduire une fracture ou une dislocation et poser un plâtre Médicaments Prescrire Délivrer Vendre Composer Administrer une substance par voie d'injection ou d'inhalation Médicaments Autre Prescrire des tests diagnostiques (autres que ceux qui nécessitent une forme d'énergie) O L 55 O O O O O O L 56 O O O O N O O 57 N N N O O O O O O O O O O = La législation applicable (lois ou règlements) autorise les IP à exécuter l'acte dans des conditions similaires à ce que demande l'oiio. L = La législation applicable (lois et règlements) autorise les IP à exécuter l'acte, mais de façon limitée par rapport à ce que demande l'oiio. N = La législation applicable (lois et règlements) ne permet pas aux IP d'exécuter l'acte demandé par l'oiio. Remarque : Un cadre législatif ouvert tel qu'il est établi par les lois et (ou) les règlements applicables n'empêche pas l'imposition de normes, de limites ou de conditions connexes par l'organisme de réglementation, comme c'est le cas en Nouvelle-Écosse pour ce qui est de l'entente de pratique en collaboration que doit signer chaque IP 58. O O O O O L L N 54 Une modification législative a lieu actuellement en Colombie-Britannique afin d'éliminer toute ambiguïté quant à la capacité de l'ip de prescrire un examen comportant une forme d'énergie électrique et à réaliser ce dernier. 55 Le College of Registered Nurses of British Columbia demande que les IP puissent effectuer une échographie en tout temps. 56 En Colombie-Britannique, les IP sont autorisés à réduire une fracture simple et fermée ou une dislocation d'une articulation et à y poser un plâtre. 57 Voir le document du CCRPS (2007), Champ d'exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée (infirmières et infirmiers praticiens) : Analyse de compétences. La Nouvelle-Écosse a récemment adopté des modifications législatives afin de régir la pratique infirmière, y compris celle des IP. On prévoit que cette nouvelle loi (la Registered Nurses Act, S.N.S. 2006, c.21 qui a reçu la sanction royale le 23 novembre 2006) entrera en vigueur en avril 2008 ou peu après. Cette loi permettra aux IP de prescrire des médicaments approuvés, ce qui va dans le même sens que la demande de l'oiio. 58 La législation actuelle de la Nouvelle-Écosse exige que chaque IP conclue une entente de pratique en collaboration qui est assujettie à l'examen et à l'approbation du College of Registered Nurses of Nova Scotia. Lorsque la nouvelle

47 43 Points de vue tirés des consultations Dans l'ensemble, le CCRPS a trouvé les consultations instructives et extrêmement précieuses pour ce qui est d'améliorer sa compréhension des enjeux et d'obtenir des idées sur les stratégies possibles à adopter pour les aborder. Différents points de vue sont ressortis sur l'évolution du rôle des IP. Ces points de vue se situent entre deux opinions divergentes : Les IP en Ontario exercent déjà la plupart des fonctions proposées par l'oiio, mais ils les exécutent actuellement sous le pouvoir délégué des médecins par le biais de directives médicales. Les IP ont montré qu'ils sont capables d'exécuter ces actes autorisés de façon sécuritaire et efficace. Il est temps d'éliminer les obstacles au travail des IP. Les limites sont repoussées trop loin, trop rapidement. Avant d'accorder des actes autorisés supplémentaires, il faut être convaincu que les IP possèdent les compétences nécessaires pour les exécuter de façon sécuritaire et efficace et que les arguments d'intérêt public en faveur de l'autorisation de ces actes sont irréfutables. Les propositions de l'oiio ont reçu un solide appui de la part des organismes de soins infirmiers. Voici l'un des commentaires que renfermait le document soumis par l'association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario 59 : L'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario conseille vivement au CCRPS d'accepter les recommandations de l'oiio dans leur intégralité afin d'éliminer les obstacles législatifs et de permettre aux IA (cat. spéc.) d'exercer pleinement leur profession, compte tenu de leur formation, de leurs compétences et de leur expérience. Cela est essentiel à une époque où les ressources humaines limitées posent un défi à l'accès aux services de santé et où la sécurité du public doit être assurée. L'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario appuie entièrement la proposition de l'oiio visant à intégrer les conditions nécessaires pour protéger le public dans les normes d'exercice plutôt que dans les lois. La surveillance par l'entremise d'un organisme de réglementation plutôt que des tribunaux sera plus conforme à l'autoréglementation et plus appropriée et accessible pour ce qui est de surveiller la conformité. [traduction] loi entrera en vigueur (voir la note de bas de page précédente), les IP seront toujours tenus d'établir des ententes de pratique en collaboration qui devront être précédemment examinées, mais l'approbation par le College ne sera plus requise. 59 Association des infirmières et infirmiers de l Ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

48 44 La Nurse Practitioners Association of Ontario (NPAO) a fait remarquer ce qui suit dans son mémoire 60 : La NPAO appuie avec enthousiasme les recommandations visant à élargir le champ d'exercice qui sont énoncées dans le document soumis par l'oiio. La NPAO est en accord avec le point de vue de l'oiio selon lequel l'«évolution législative du rôle des infirmières et infirmiers praticiens en Ontario n'a pas réussi à suivre le rythme des réalités de l'exercice de la profession, des développements dans le système de santé, des progrès technologiques et des besoins en matière de santé de la population». Nous croyons également que le temps est venu d'apporter les ajustements appropriés aux lois qui ont une incidence sur l'exercice de la profession des infirmières et infirmiers praticiens en vue d'accroître l'accès à des soins sécuritaires et appropriés dispensés par ces derniers, répondant mieux par le fait même aux besoins de soins de santé du public [...] Le présent document soumis au CCRPS constitue une occasion de tabler sur les connaissances et l'expérience de la première décennie du rôle réglementé des infirmières et infirmiers praticiens pour lui permettre de répondre aux besoins futurs de soins de santé des Ontariennes et des Ontariens. [traduction] Bien que la majorité des représentations aient été faites par la communauté des soins infirmiers en faveur de la position de l'oiio, le CCRPS a également entendu un certain nombre d'autres professionnels de la santé ainsi que leurs organismes. Un grand nombre de ces intervenants ont soutenu la présentation de l'oiio à différents degrés, mais un certain nombre de questions importantes ont été soulevées. Ces préoccupations s'appuyaient en grande partie sur des doutes ou sur un manque de compréhension à l'égard des compétences que doivent posséder les IP pour exécuter les actes autorisés supplémentaires. De plus, elles reflétaient souvent la confusion qui règne à l'égard des demandes réelles de l'oiio. Les principaux points qui ont découlé des consultations sont résumés ci-après sous les trois titres suivants : besoins du système, champ d'exercice des IP et compétence des IP. Besoins du système Un grand nombre des participants au processus de consultation ont observé qu'il est essentiel de mieux utiliser non seulement les IP, mais aussi les autres professionnels de la santé. Le système dans son ensemble doit relever un énorme défi en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé et les talents et les compétences de tous et chacun doivent être pleinement utilisés. Comme l'a indiqué un participant à la table ronde de Toronto, «il reste beaucoup de travail à faire». 60 Nurse Practitioners' Association of Ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

49 45 Une très grande majorité des participants ont décrit les obstacles actuels à l'exercice de la profession des IP comme ayant des répercussions importantes sur l'accès aux soins et, plus particulièrement, sur la continuité des soins. Ils ont décrit ce qui suit : des temps d'attente inutiles pour les patients résultant du dédoublement des efforts déployés par les IP et les médecins; des transferts inutiles vers les services des urgences des hôpitaux attribuables au fait que les besoins des patients dépassent le champ d'exercice actuel des IP; les listes qui empêchaient les IP de prescrire les médicaments les plus récents la source d'irritation la plus souvent évoquée par les IP de même que par les pharmaciens; le temps nécessaire aux soins à prodiguer aux patients qui était consacré à la production et à la recherche de documents et au «contournement» des obstacles; les directives médicales détaillées qui consommaient de nombreuses heures de travail et qui étaient souvent périmées presque aussitôt approuvées; les pratiques qui se modifiaient lorsque le médecin collaborateur changeait, en raison des préoccupations relatives aux directives médicales. Des exemples ont sans cesse été fournis pour montrer que le cadre actuel de réglementation des IP ne fonctionne pas et qu'il doit subir une importante réforme si l'on veut que le système de soins de santé soit plus efficace. De nombreux participants ont souligné l'importance de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé axée sur le patient pour répondre à l'évolution du système de soins de santé et aux besoins de plus en plus complexes des patients. Accès aux soins Les participants ont confirmé que les changements démographiques comme le vieillissement de la population et le changement vers la prise en charge des maladies chroniques et les cas plus complexes qui en découle et la diversité culturelle posent un défi à l'accès aux soins de santé. Les problèmes d'accès persistent dans les régions rurales et éloignées de la province, en grande partie à cause des pénuries de ressources humaines dans le domaine de la santé. Plusieurs collectivités rurales et éloignées ont indiqué avoir besoin de quelqu'un pour dispenser des soins primaires, compte tenu du manque de médecins. Dans certaines collectivités autochtones éloignées, en vertu de la politique de Santé Canada, des IA de la catégorie générale dispensent des soins qui dépassent le champ d'exercice actuel des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée en Ontario. L'Équipe Santé familiale de la région d'espanola, qui croit que les modifications proposées amélioreront l'accès des patients aux soins en temps opportun, a écrit ce qui suit :

50 46 Nous faisons partie des nombreuses collectivités du Nord de l'ontario qui ont été confrontées à des crises continues dans le domaine des soins de santé, jusqu'à 30 p. cent des citoyens n'ayant pas de médecin de famille. À l'heure actuelle, nous avons deux infirmières praticiennes au rendement très élevé qui exercent toutes les activités de leur profession [ ] En fait, si les IP peuvent commander des tests de diagnostic, poser des diagnostics et prescrire un plus large éventail d'options de traitement pour les patients qu'elles connaissent très bien, un plus grand nombre de patients pourront être vus en consultation, ce qui entraînera une amélioration de l'état de santé global 61. [traduction] On a insisté sur le fait que de nombreux IA jouent un rôle important en aidant à combler l'écart entre les expériences relatives aux soins plus actifs et aux soins moins actifs et à combler le fossé entre l'hôpital et la collectivité. Du point de vue du patient et du système de santé, la capacité de créer ces liens favorise deux objectifs essentiels : renforcer la continuité des soins et maintenir l'indépendance fonctionnelle des gens dans la collectivité. Un grand nombre de personnes consultées ont abordé la nécessité de plus en plus grande de mieux utiliser les IP dans les établissements de soins actifs, notamment au sein des hôpitaux. Elles ont également observé que la «paperasse administrative» empêche les professionnels d'exercer pleinement leur profession et gêne la collaboration avec les autres membres de l'équipe. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE L'ACCÈS AUX SOINS «Venant du Nord, où les médecins étaient plus à l'aise de travailler avec une infirmière en région éloignée, j'ai trouvé très difficile la transition vers la ville, où il y avait beaucoup de résistance face à notre rôle. Je ne pouvais pas dispenser tous les types de soins aux patients, notamment dans les régions insuffisamment desservies où il n'y a pas de médecin régulier. Dans certaines collectivités [près de la ville], les patients se retrouvaient sans médecin pour une longue période et mon rayon d'actions était très limité.» [traduction] Ursula Danner, infirmière praticienne en soins gériatriques, Hôpital St-Joseph, Thunder Bay; anciennement infirmière praticienne en soins primaires, Centre de santé communautaire Mary Berglund, Ignace * * * * * 61 Équipe Santé familiale de la région d'espanola, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

51 47 «Nous avons un médecin, deux infirmières praticiennes, un travailleur social, un pharmacien clinicien, un podologue, une diététiste, une infirmière autorisée, une infirmière auxiliaire autorisée et un employé de bureau au sein de notre équipe. Notre seul médecin dessert une énorme clientèle. Nos infirmières praticiennes doivent voir leur groupe de patients de façon plutôt indépendante. Elles consultent notre médecin. Il est responsable d'une maison de repos et d'une maison de soins infirmiers, a le privilège d'exercer à l'hôpital et est directeur médical d'un centre d'accès aux soins communautaires. C'est la réalité de l'exercice de la profession en milieu rural. Chaque fois qu'une infirmière praticienne doit traiter un patient hypertendu ou commander des tests de diagnostic de base comme une radiographie ou un test de laboratoire, on peut comprendre sur le plan logistique que les règles actuelles ne se prêtent pas à un exercice efficace de la profession.» [traduction] Judy White, administratrice, Tilbury and District Family Health Team Action Group Soins de longue durée et soins à domicile Les IP qui travaillent dans les établissements de soins de longue durée ont parlé des pensionnaires plus âgés et plus fragiles souffrant de troubles cognitifs plus importants qui recevaient des soins continus complexes. La vie des patients était perturbée par les transferts inutiles à l'hôpital pour des soins épisodiques. Il a de plus été noté que même quelques heures passées sur une civière à l'hôpital peuvent causer des plaies de pression chez ces patients vulnérables. Les IP qui exercent dans un établissement de soins de longue durée ont demandé que soit élargie leur capacité de prescrire et de commander des épreuves diagnostiques afin de répondre aux besoins de leurs clients. Une IP a décrit son rôle comme étant un rôle d'«infirmière traitante» pour un certain nombre d'établissements de soins de longue durée 62. Comme l'a indiqué l'ontario Long Term Care Association pour appuyer la proposition de l'oiio d'élargir le champ d'exercice des IP : «Ces modifications aideront à répondre au besoin croissant de traitement sécuritaire à temps des pensionnaires des établissements de soins de longue durée et à améliorer les possibilités actuelles de réduire les hospitalisations et les transferts évitables aux services des urgences» 63. [traduction] Des questions semblables ont été soulevées en ce qui a trait aux soins à domicile. Encore une fois, les participants ont décrit les clients qui devaient être amenés à la salle d'urgence lorsque leurs besoins en matière de soins dépassaient le champ actuel d'exercice des IP. Parfois, tout ce dont on avait besoin, c'était le renouvellement d'ordonnances qui ne figuraient pas sur la liste des IP. De nombreux clients bénéficiant de soins à domicile font face à des problèmes de mobilité difficiles pendant ces transferts. 62 Dona Ree, infirmière praticienne dans les établissements de soins de longue durée au Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay, lors de l'assemblée publique de Thunder Bay, 13 novembre Ontario Long Term Care Association, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

52 48 CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DES SOINS DE LONGUE DURÉE «En mars 1999, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a annoncé un projet pilote visant à intégrer les infirmières et infirmiers praticiens dans les établissements de soins de longue durée. Même si seulement 17 postes étaient offerts, plus de 75 établissements de soins de longue durée et partenaires communautaires ont été desservis par le biais de cette initiative. Au cours des sept dernières années, l'expérience vécue dans les établissements de soins de longue durée, corroborée par un nombre croissant de recherches, a continué de démontrer les répercussions positives importantes des infirmières et infirmiers praticiens sur les soins primaires prodigués aux pensionnaires des établissements de soins de longue durée ainsi que leurs répercussions sur le maintien de la satisfaction des médecins et, surtout, de la satisfaction des pensionnaires et des familles. En fait, le succès des infirmières et infirmiers praticiens a incité de nombreux exploitants de foyers, y compris les foyers municipaux, à embaucher des infirmières et infirmiers praticiens supplémentaires en plus des postes financés par le ministère. Les infirmières et infirmiers praticiens travaillant dans les établissements de soins de longue durée ont également montré qu'ils pouvaient réduire les transferts évitables aux urgences ou les admissions à l'hôpital et aider à maintenir les médecins en poste. Généralement, les médecins sont uniquement présents dans les foyers plusieurs jours par semaine ou, dans certains cas, plusieurs jours par mois. Les infirmières et infirmiers praticiens, par ailleurs, sont au foyer chaque jour, interagissant non seulement avec les pensionnaires, mais aussi avec les familles et le personnel de l'établissement, et ils sont parfois les premiers appelés.» [traduction] Nancy Cooper, directrice des politiques et du perfectionnement professionnel, Ontario Long Term Care Association Favoriser la continuité des soins On a souvent insisté sur le fait que le champ d'exercice doit favoriser le déplacement des IP d'un secteur de soins à l'autre afin d'offrir une continuité de soins aux patients. Les participants aux consultations ont fait état de cas où les IP traitent des patients externes dans les cliniques hospitalières, mais ne peuvent pas les suivre une fois qu'ils sont admis à l'hôpital. Les patients en soins palliatifs qui vivent à la maison perdent le lien avec leur soignant lorsqu'ils sont transférés dans une unité de soins palliatifs. Il est impossible pour l'ip spécialisé qui prodigue des soins à un patient pédiatrique dont la santé dépend des moyens technologiques et qui vit à la maison d'apporter un soutien à l'enfant quand ce dernier est admis à l'hôpital pour un épisode aigu, même si c'est la personne qui connaît le mieux l'enfant et sa famille. L'inverse est aussi vrai les IP

53 49 spécialisés qui travaillent en milieu hospitalier auprès d'enfants dont la santé dépend des moyens technologiques ne peuvent pas les aider lorsque ces derniers rentrent à la maison, car leurs directives médicales sont limitées à l'intérieur des murs de l'hôpital. La nature même d'un modèle de pratique infirmière repose sur la continuité des soins et le soutien aux soignants. Il ne doit pas normalement être épisodique et dépendre d'un contexte donné. Les IP veulent continuer de faire partie de l'équipe peu importe l'endroit où le client reçoit les soins. Dans le cadre d'un système de santé axé sur les patients, les IP affirment que leur champ d'exercice doit permettre ce type de souplesse et de soins interprofessionnels. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE LA CONTINUITÉ DES SOINS «L'élimination des obstacles dans la législation actuelle aura des conséquences énormes sur ma pratique. J'aurai la souplesse qui me permettra d'exécuter pleinement les fonctions prévues par mon champ d'exercice, tant auprès de patients hospitalisés que des patients externes et, dans ces conditions, je crois que je contribuerai à réduire les inefficacités liées aux problèmes du système de santé et à faciliter l'accès aux soins dans des délais opportuns.» [traduction] Rose-Frances Clause, infirmière de pratique avancée auprès des enfants afin de soutenir la vie à la maison, Hamilton Health Sciences Corporation Soutien de la pratique en collaboration La majorité des intervenants s'entendent pour dire que les changements à apporter au champ d'exercice des IP doivent promouvoir l'importance grandissante des soins interprofessionnels. L'Ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario (OMCO) cautionne l'idée d'un champ d'exercice élargi pour les IP, mais uniquement dans un modèle de collaboration. Voici ce que l'omco a dit à ce sujet : L'OMCO craint que les modifications proposées donnent lieu à la prestation de soins primaires parallèle, plutôt qu'à une pratique réellement collaborative entre les infirmières et les médecins. Dans son mémoire, l'oiio insiste sur le fait que les modifications vont améliorer les soins collaboratifs, et non pas y faire obstacle. Notre soutien aux modifications proposées dépend de ce fait, car nous ne sommes pas d'avis que des schémas d'exercice parallèle seraient avantageux pour les patients ontariens. Le succès des soins collaboratifs pour tout professionnel de la santé, y compris les médecins, est tributaire d'un juste équilibre entre l'activité indépendante et la consultation d'experts pour le bienfait des patients. Pour ce faire, nous espérons que l'omco et l'oiio

54 50 continueront à conjuguer leurs efforts afin de promouvoir les soins collaboratifs auprès de leurs membres 64. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE EN SOINS DE SANTÉ «Le système est désordonné et il est peu probable qu'il devienne mieux organisé. Les points d'interaction entre les professionnels de la santé sont des points de complexité [ ] Des changements doivent être apportés au système afin d'encourager ce type de collaboration et faire en sorte qu'il suive l'évolution des besoins, sinon ce sont les patients qui seront les plus frustrés dans tout ça.» [traduction] Marian McGee, B.S.I., M.H.P., D.H.P. (docteur en hygiène publique) * * * * * «Nous souscrivons à l'idée que la pratique des infirmières et infirmiers praticiens doit se situer dans un contexte où la collaboration interdisciplinaire est très étroite. Nous croyons que cela est essentiel à la réussite. Le champ d'exercice élargi des IA (cat. spéc.) tient compte de l'environnement de pratique actuel, de la formation que reçoivent les IP ainsi que des compétences nécessaires. Les modifications proposées ont trait à des contextes de pratique très divers. Nous reconnaissons qu'il y a certaines différences entre l'environnement de notre établissement de santé et celui des établissements du Nord de l'ontario. Les changements doivent tenir compte de la diversité et de la complexité de la situation. Les modifications proposées rationaliseront et rendront plus efficace la pratique des infirmières et infirmiers praticiens, ce qui sera très important pour le secteur hospitalier.» [traduction] Winnie Doyle, vice-présidente, services cliniques, et chef de direction, soins infirmiers, Centre de soins de santé St-Joseph de Hamilton, extrait d'une présentation conjointe avec la Hamilton Health Sciences Corporation lors d'une audience publique * * * * * «Les médecins qui travaillent dans des contextes de collaboration sont au courant des aptitudes et des compétences de chaque membre; le processus consultatif est donc souvent redondant et inefficace. Les médecins ne peuvent pas exercer pleinement leur profession lorsqu'ils doivent consacrer du temps à des processus de consultation pour des questions comme le renouvellement des ordonnances de patients stables. Les processus officiels et officieux d'évaluation de la qualité par les membres d'une équipe dans un milieu de collaboration servent à vérifier les soins offerts aux patients et à assurer leur constance. Dans une pratique de collaboration réelle, les membres de l'équipe sont en mesure de se consulter librement quand ils éprouvent un problème qu'ils ne peuvent régler eux-mêmes.» 64 Ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

55 51 [traduction] D re Laura Muldoon, Centre de santé communautaire Somerset-Ouest, Ottawa * * * * * «Le fait de travailler en équipe avec des médecins et d'autres professionnels de la santé montre le genre de soins qui peuvent être offerts. Assurément, il y a un chevauchement dans les services professionnels, mais les infirmières et infirmiers praticiens ne sont pas des médecins ou des remplaçantes de médecins [...] et ce n'est pas vraiment l'objectif des propositions de l'ordre. Les infirmières et infirmiers praticiens ont appris à compléter le modèle médical plutôt bien, en collaboration avec nos partenaires.» [traduction] Aaron Medd, infirmier praticien en soins primaires, Centre de santé communautaire NorWest, Thunder Bay * * * * * «La formation interprofessionnelle suscite beaucoup d'intérêt dans le milieu universitaire. La Faculté des sciences infirmières Lawrence S. Bloomberg de l'université de Toronto en fait la promotion à tous les niveaux dans l'établissement. Nous cherchons à établir et à entretenir des relations avec les membres d'autres disciplines. La Faculté des sciences infirmières et notre groupe ont été en mesure de faire participer différents fournisseurs de divers domaines, car nous reconnaissons le fait que certains troubles de la santé se rapportent à plus d'une discipline.» [traduction] Krista Keilty, directrice du programme de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins actifs de l'université de Toronto et infirmière de pratique avancée au Hospital for Sick Children Problèmes relatifs aux directives médicales Pendant les consultations, le CCRPS a reçu beaucoup de commentaires concernant les limites importantes qui découlent du recours aux directives médicales pour autoriser des interventions précises. Tel que mentionné précédemment, le temps requis pour la préparation des documents est l'un des facteurs en cause. C'est aussi une méthode qui impose des contraintes à l'organisme de réglementation. Quand, après délégation du médecin, l'ip exécute un acte autorisé qui ne fait pas partie de son champ d'exercice, l'oiio ne peut établir de normes de pratique pour l'intervention en question. À cet égard, l'oiio et d'autres intervenants ont maintenu qu'il était préférable, pour veiller à l'intérêt du public et à la sécurité des patients, qu'un acte autorisé soit réalisé en conformité avec la réglementation directe de l'ordre qui régit le professionnel qui l'exécute.

56 52 CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE LA DÉLÉGATION ET DES DIRECTIVES MÉDICALES «Que ce soit dans la collectivité ou dans un établissement de soins primaires, nous ne pouvons pas couvrir chaque point dans les directives médicales. C'est absolument impossible. Nous croyons que l'analyse critique de chaque situation unique est irremplaçable. La clientèle provenant de la collectivité n'est pas composée d'un seul type de patient.» [traduction] Leanne Crump, infirmière praticienne en soins primaires, Équipe Santé familiale de Peterborough * * * * * «Non, on ne peut pas fournir des soins aussi bien en suivant une directive médicale, particulièrement dans le cas des médicaments et des examens. Nous rédigeons ces documents (les directives), qui sont très volumineux. Leur production nécessite beaucoup de travail. Nous devons les faire signer par beaucoup de gens et ensuite ils sont soumis à l'approbation du comité médical consultatif. Le processus peut prendre jusqu'à deux ans. Alors, techniquement, pendant ces deux années, je pratique en dehors de la directive médicale à l'étude parce que je prescris les médicaments et commande les examens. Il faut éliminer le document afin d'éliminer le risque que nous encourons en ne pratiquant pas à l'intérieur de notre champ d'exercice, des actes que l'on nous a délégués, de ceux que l'on nous demande de faire ou de ceux pour lesquels nous avons le soutien de l'hôpital.» [traduction] Tina Hurlock-Chorostecki, infirmière praticienne en soins actifs, London Health Sciences Centre IP-anesthésie Dans son rapport de 2006 intitulé Nouvelles orientations, le CCRPS a souligné que les infirmières et infirmiers anesthésistes, «grâce à leurs compétences supplémentaires, pourraient travailler en collaboration avec des médecins et d'autres professionnels de la santé comme des dentistes, ou appuyer le travail d'équipes médicales familiales, les programmes chirurgicaux des hôpitaux ainsi que les soins prodigués dans des établissements communautaires», et «qu'on devrait étudier la possibilité de créer une nouvelle catégorie spécialisée d'infirmières et infirmiers anesthésistes, tout comme les exigences relatives aux compétences et à l'accès à la pratique, les programmes de formation et les questions touchant la supervision, la délégation de fonctions, l'autonomie et les ordonnances médicales 65». Contrairement aux autres spécialités des IP, dont les programmes d'études et les réalités de la pratique étaient en place avant la reconnaissance législative, le poste d'ip-anesthésiste a été créé lors des modifications de 2007 apportées aux règlements 66 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, avant que les 65 CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), p Règlement de l'ontario 502/07, art. 2.

57 53 programmes d'études soient conçus et que le rôle soit véritablement défini. Ce nouveau rôle ne cadre pas avec les catégories de spécialisation prévues par l'iciip et n'a donc pas été inclus dans cette initiative. Pendant les consultations, il a été reconnu de façon générale que les problèmes imminents de ressources humaines dans le domaine de l'anesthésie nécessiteront des solutions de rechange pour l'ensemble des services offerts par les médecins. Or, les formateurs et les organismes de réglementation de l'ontario ont affirmé ne pas être pleinement au courant du champ d'exercice prévu pour l'ip-anesthésie. Au moment de définir le poste, l'ontario pourra tenir compte de la vaste expérience accumulée à l'échelle internationale en matière de soins d'anesthésie prodigués par des professionnels autres que les médecins. Le CCRPS sait que l'université de Toronto a franchi les étapes initiales de l'élaboration de son programme 67. On s'attend à ce que la première cohorte d'étudiants commence le programme d'ip-anesthésie en mai On offrira de quatre à six postes nécessitant un diplôme de troisième cycle pour lesquels un anesthésiste précepteur sera désigné et le soutien nécessaire, fourni. Le cursus, mis au point par la Faculté de médecine, la Faculté de sciences infirmières et le Michener Institute, inclura certains éléments de la formation d'assistant anesthésiste offerte présentement au Michener Institute, dont la pharmacologie, la surveillance, le matériel, la prise en charge de la douleur, les principes de l'anesthésie et plus de 600 heures de travail clinique supervisé. Le programme a été conçu en prévoyant que les IP assumeront leurs fonctions selon des modèles de pratique en collaboration. Les étudiants potentiels auront probablement une expérience de travail en soins intensifs, aux urgences ou en prise en charge de la douleur 68. Contexte international En occident, il existe deux modèles de soins d'anesthésie. Aux États-Unis, l'anesthésie préopératoire est devenue une spécialité des soins infirmiers après 1909 et les médecins ont envahi ce domaine relativement tard au cours des années En Grande- Bretagne, l'anesthésie est devenue une spécialité médicale et c'est là que la pratique médicale et infirmière au Canada trouve historiquement ses racines. Les infirmières et infirmiers anesthésistes certifiés (IAC) sont des membres importants du système de santé américain; ils s'occupent d'environ 60 % de toutes les anesthésies chirurgicales, y compris dans les cas d'interventions critiques comme les pontages coronariens. À l'heure actuelle, ce poste n'a été créé dans aucun territoire de compétence canadien. Aux États-Unis, la plupart des IAC pratiquent de façon autonome, alors que d'autres travaillent au sein d'équipes de soins d'anesthésie, sous la supervision d'anesthésistes. Dans certains États, ils sont réglementés à titre d'ip. 67 Renseignements présentés à la conférence de l'association des hôpitaux de l'ontario, le 11 février 2008, par Pamela Hubley, conseillère, programmes de formation des infirmières et infirmiers praticiens, Université de Toronto. 68 On peut consulter les mises à jour sur le site Web des sciences infirmières de l'université de Toronto à l'adresse

58 54 Il y a d'importants écarts aux États-Unis quant à la capacité des IP anesthésistes à travailler de manière indépendante. Malgré le nombre d'iac compétents, selon les modèles réglementaires de divers États et les règles fixées par certains hôpitaux, beaucoup d'ip anesthésistes doivent travailler sous la supervision d'un médecin. Ainsi, dans de nombreux hôpitaux, même si les IP anesthésistes possèdent les compétences techniques pour procéder aux péridurales, aux inductions, aux intubations, au placement des lignes de perfusion, des cathéters, etc., c'est le médecin anesthésiste qui assume la responsabilité du travail de l'ip anesthésiste. Aux États-Unis, les conflits de rôles entre IAC et médecins anesthésistes sont fréquents, du moins sur le plan organisationnel, sinon aux points de pratique 69. Une publication 70 récente a fait état d'un examen systématique de la documentation qui comparait l'efficacité et la sécurité des soins prodigués par les IAC et les médecins anesthésistes. Bien que les quatre études examinées de façon approfondie aient toutes certaines limites méthodologiques, les auteurs de l'examen n'ont trouvé aucune preuve démontrant que la personne qui administre l'anesthésie fait une différence au chapitre du résultat pour le patient. Un article souvent cité par les anesthésistes pour faire valoir que l'équipe d'anesthésie constitue le modèle de soins le plus sûr 71 n'a pas été retenu pour cet examen, car il ne s'agit pas d'une étude originale, mais bien d'une interprétation d'articles publiés antérieurement 72. En fait, les événements indésirables attribuables uniquement à l'anesthésie sont difficiles à définir pour effectuer une recherche et sont relativement rares. Par conséquent, il est pratiquement impossible de mener une étude aléatoire comparative auprès d'un échantillon assez vaste pour mesurer de manière fiable les effets cliniques associés aux différents types de fournisseurs administrant les anesthésies 73. Champ d'exercice des IP Lors des discussions sur la modification du champ d'exercice, les participants ont précisé que personne n'avait suggéré que les IP doivent accomplir des actes pour lesquels ils n'étaient pas convenablement formés. Si les IP devaient accomplir des actes supplémentaires, il serait alors nécessaire de mettre en place des normes appropriées de protection du public. Ce point de vue est partagé à la fois par les IP et par d'autres professionnels de la santé. Communication des diagnostics Les participants aux audiences publiques et aux tables rondes ont exprimé peu d'inquiétudes à l'égard de la modification des restrictions actuellement imposées à la 69 Kane M., Smith A.F., «An American tale: professional conflicts in anaesthesia in the United States: implications for the United Kingdom», Anaesthesia, 2004, n o 59, pp Smith A.F., Kane M., Milne R, «Comparative effectiveness and safety of physician and nurse anaesthetists: a narrative systematic review», British Journal of Anaesthesia, 2004, vol. 93, n o 4, pp Abenstein, J.P., Warner, M.A., «Anesthesia providers, patient outcomes and costs», Anesthesia & Analgesia, 1996, n o 82, pp Smith, S.F., Kane, M., Milne, R., «Comparative effectiveness and safety of physician and nurse anaesthetists: a narrative systematic review», British Journal of Anaesthesia, 2004, vol. 93, n o 4, pp Idem.

59 55 communication des diagnostics. Les IP ont parlé de cas où il fallait interrompre un rendez-vous pour obtenir le consentement d'un médecin en vue de communiquer un diagnostic qui était évident au vu des résultats d'un test ou d'un rapport de consultation. Cette situation se présente surtout en présence de maladies chroniques, comme par exemple le diabète, lorsqu'un IP a souvent participé au traitement du patient depuis un certain temps. Les IP ont également fait état de cas où ils n'étaient pas en mesure de communiquer de façon autonome un diagnostic différentiel pour expliquer à une patiente pourquoi elle devait subir une mammographie (par exemple, après palpation d'une bosse au sein pouvant être maligne) ou se présenter à une consultation en chirurgie à la suite d'une biopsie (après une mammographie positive). La communication d'un diagnostic différentiel soit les causes possibles des symptômes ou du résultat des tests est perçue comme essentielle dans ces cas en vue de s'assurer que la patiente subit sans tarder des tests de dépistage supplémentaires ou se présente à d'autres consultations. Les IP de tous les coins de la province ont confirmé qu'ils continueraient à consulter les médecins au besoin et qu'ils ne communiqueraient que des diagnostics appuyés par des données cliniques suffisantes. Les exigences actuelles relatives à la consultation de membres d'autres professions de la santé ont reçu l'appui de l'ontario Medical Association (OMA). L'OMA soutient que «les infirmières et infirmiers qui possèdent une formation avancée dans un domaine particulier ont quand même moins d'expertise qu'un médecin du même champ de spécialisation (où le terme "champ de spécialisation" s'applique aussi aux médecins de famille et aux infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée en soins primaires)». [traduction] Dans son mémoire écrit, l'ontario College of Family Physicians (OCFP) recommande également le maintien des restrictions actuelles relatives à cet acte autorisé pour les IP. Aux dires de l'ocfp, le rôle des IP est relativement nouveau en médecine familiale et des recherches plus approfondies doivent être menées. L'OCFP énonce ce qui suit 74 : L'OIIO n'a pas justifié adéquatement l'élimination des exigences actuelles à l'égard des normes prescrites d'exercice de la profession en ce qui a trait à la consultation d'autres professionnels de la santé. Sans égard au cadre de travail, les IP (cat. spéc.) ont une formation moins approfondie que leurs collègues médecins et ne possèdent pas le même niveau de connaissances et de compétence que ces derniers. Les spécialistes en médecine familiale qui travaillent dans des établissements de soins primaires offrent une orientation importante et de précieux conseils aux IP (cat. spéc.). Leurs plus vastes connaissances et leur compétence plus approfondie permettent aux patients de bénéficier de soins 74 Ontario College of Family Physicians, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, janvier 2008.

60 56 conformes aux pratiques, ce qui évite des aiguillages inappropriés, inutiles et coûteux. La Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers exige que les IP consultent d'autres professionnels de la santé avant de communiquer un diagnostic. Selon la norme d'exercice actuelle de l'oiio, la consultation 75 : signifie qu'une IA (cat. spéc.) a demandé explicitement qu'un médecin précis participe aux soins d'un client dont elle est la principale responsable. La consultation est obligatoire lorsque l'ia (cat. spéc.) se trouve dans une situation qui approche ou dépasse les limites de son champ de compétence. À ce moment-là, il lui est interdit de prodiguer des soins indépendamment et elle doit obtenir de l'information supplémentaire ou l'aide d'un professionnel ayant des connaissances plus poussées sur l'état du client en question. La norme d'exercice énonce aussi explicitement les exigences relatives à la consultation et à la collaboration, y compris les attentes cliniques et les modalités de la consultation. Les modalités de la consultation sont axées sur la communication entre les IP (cat. spéc.) et les médecins, sur le type de consultation demandé et sur l'accès aux antécédents médicaux connus du client. Le Conseil de l'oiio a adopté le Cadre de compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada. Ce document stipule qu'au moment de procéder à l'évaluation ou au diagnostic du patient, l'ip «prend l'initiative, en temps voulu et de manière efficace, de consulter d'autres professionnels (médecins, professionnels de la santé et fournisseurs de services sociaux) ou, selon les besoins, collabore avec eux ou achemine le client vers eux pour évaluer et diagnostiquer son état de santé ou de maladie». Il exige également qu'au moment d'assumer ses responsabilités et son rôle professionnels, l'infirmière ou l'infirmier praticien «comprend bien son champ de pratique» et «qu'il adresse une demande explicite de consultation à un médecin ou à d'autres membres de l'équipe de soins de santé, ou achemine le client vers eux à n'importe quelle étape du processus de soins, lorsqu'il détermine que l'état du client dépasse le champ de pratique de l'infirmière praticienne ou sa compétence personnelle». Ordonnance et application de formes d'énergie Les IP ont fait des présentations décrivant les problèmes liés aux restrictions actuelles concernant l'ordonnance et l'application de formes d'énergie. On y note que ces professionnels n'ont pas l'autorisation légale d'utiliser un défibrillateur sur un patient, même si les nouvelles technologies ont rendu cette opération sécuritaire à tel point que même des membres du grand public sont invités à le faire en cas d'urgence dans des endroits publics. Les IP en cardiologie ont indiqué le besoin de réinitialiser les 75 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, Norme d'exercice : infirmières autorisées de la catégorie spécialisée, 2005.

61 57 stimulateurs cardiaques. Pour leur part, les IP en oncologie ont souligné la nécessité de prescrire des examens d'irm et de tomodensitométrie de suivi dans le cadre de la surveillance continue des patients atteints de cancer. Les IP en salle d'urgence, quant à eux, ne peuvent prescrire des radiographies de l'épaule, ce qui contraint les patients en quête d'un examen de l'épaule à attendre l'autorisation d'un médecin. Les milieux communautaires sont confrontés à des obstacles similaires. Les IP peuvent ordonner des échographies de l'abdomen, du bassin et de la poitrine, mais non de la glande thyroïde. Résultat, le CCRPS a été informé du cas d'un patient à qui on avait diagnostiqué un cancer de la thyroïde et qui a dû attendre deux semaines additionnelles avant qu'un médecin ne lui prescrive un scintigramme. Une autre IP a fait part de son incapacité de prescrire des tests de densité osseuse, ce qui lui cause presque quotidiennement des problèmes : elle informe ses patients sur l'ostéoporose et recherche les facteurs de risque liés à cette maladie, mais n'est pas en mesure de prescrire le principal test diagnostique. Une IP a dû aiguiller un de ses patients vers un médecin pour qu'il lui prescrive un électrocardiogramme, retardant ainsi le test qui a finalement révélé de graves problèmes cardiaques. Dans les établissements de soins de longue durée, les IP ont demandé l'autorisation de faire appel à la technologie Doppler pour évaluer la quantité d'urine résiduelle dans la vessie ou pour détecter des thromboses veineuses. Ces professionnels voulaient également avoir la possibilité d'ordonner des examens radiographiques supplémentaires, au-delà des extrémités, en vue de déterminer si les patients souffraient de pneumonie, de troubles cardiaques, de fractures de la hanche et d'autres maladies. Tout cela a pour but d'éviter de transférer inutilement vers les salles d'urgence des patients dont la santé est fragile ou souffrant de troubles cognitifs. Un certain nombre de participants ont par ailleurs noté que le document de l'oiio manquait de clarté relativement à ce qui était demandé à propos des formes d'énergie. Par exemple, l'ontario Society of Diagnostic Medical Sonographers (qui représente un groupe actuellement non réglementé et dont fait mention la lettre du ministre du 28 juin 2007) a fait part de ses préoccupations concernant l'application d'ultrasons à haute fréquence question découlant du manque de clarté du document de l'oiio. Pour leur part, l'ontario Association of Medical Radiation Technologists (OAMRT), l'ordre des technologues en radiation médicale de l'ontario et l'ontario Association of Radiology Managers (OARM) ont mis en doute les connaissances des IP sur les risques cumulatifs d'exposition aux rayons X et sur l'importance de limiter l'exposition à vie. Comme l'indique le mémoire de l'oamrt, «la prescription de rayonnements ionisants et d'autres radiations médicales potentiellement dangereuses pose un risque très élevé pour la sécurité des patients, ce qui peut entraîner des effets secondaires néfastes à long terme». [traduction] Bien qu'elle appuie en principe la proposition de l'oiio visant à étendre le champ d'exercice des IP, l'oarm a également soulevé un certain nombre de questions sur l'ordonnance et l'application de sources d'énergie concernant à la fois la résonance magnétique et l'ultrasonoscopie.

62 58 Immobilisation plâtrée des fractures Pendant les consultations, il est devenu évident que le document de l'oiio n'énonçait pas clairement les restrictions visant sa demande d'ajouter l immobilisation plâtrée des fractures ou des luxations articulaires aux actes autorisés des IP, bien qu'une annexe contînt des détails à ce sujet. Des IP pratiquant en milieu rural ont décrit des situations où ils ont dû aiguiller des patients vers des salles d'urgence pour la réduction d'une simple luxation d'un doigt et la pose d'une attelle ou pour l'immobilisation d'une simple fracture non déplacée. Une fracture simple non déplacée est une fracture dans laquelle la fêlure ou la rupture de l'os ne se situe pas pas à proximité de structures vitales (comme le cartilage de conjugaison chez l'enfant) ni de nerfs ou de vaisseaux sanguins; les deux parties de l'os sont alignées et la sensibilité de même que la circulation sanguine dans le membre touché sont normales. Dans un tel cas, on utilise un plâtre pour immobiliser le membre pendant le processus normal de guérison. Dans un mémoire écrit, la section orthopédique de l'oma a critiqué cette extension proposée au champ d'exercice des IP, citant notamment le manque de connaissances et d'expérience clinique de ces professionnels. L'OCFP et l'oma partagent ce point de vue. Ordonnance, délivrance, vente et composition de médicaments Les participants de la profession infirmière ont fortement appuyé l'extension du champ d'exercice des IP dans le domaine des médicaments d'ordonnance particulièrement pour éliminer le règlement qui dresse la liste des médicaments que les IP sont autorisés à prescrire. Les IP ont indiqué dans quelle mesure ces restrictions les empêchaient de prodiguer les meilleurs soins à leurs patients. Par exemple, une infirmière a raconté qu'elle avait dû envoyer aux urgences quatre patients ayant été en contact avec de l'herbe à puce, où ils ont attendu six heures avant d'obtenir une ordonnance. Les IP peuvent conseiller et sensibiliser les patients infectés au VIH, mais doivent les aiguiller vers un médecin pour qu'ils puissent avoir accès à certains médicaments d'ordonnance. En ce qui a trait au diabète, les IP ne peuvent modifier la pharmacothérapie d'un patient, même s'ils suivent ce patient de près et sont experts en la matière. Selon ce qu'a appris le CCRPS, ces patients auraient pu entreprendre leur traitement plus tôt si les IP avaient été en mesure de prescrire ces divers médicaments. L'Ordre des pharmaciens de l'ontario (OPO) et l'omco ont clairement fait savoir qu'ils appuyaient l'abolition du système de liste. Des pharmaciens ont fait part de leur frustration à l'égard de la liste de médicaments et du temps requis pour vérifier si un médicament y figurait ou non.

63 59 Les IP ont également demandé l'autorisation d'offrir des échantillons de médicaments à leurs patients, activité qui entre dans la catégorie de la délivrance. L'OPO et certains pharmaciens ont fait part de leurs préoccupations quant à la proposition qui vise à permettre aux IP de faire la délivrance, la composition et la vente de médicaments, notant que ces aspects de la profession pharmaceutique sont soumis à des exigences législatives rigoureuses et détaillées. Selon ces professionnels, les mêmes règles devraient s'appliquer à tous les fournisseurs qui exercent ces activités. Parmi les questions urgentes soulevées par de nombreux IP, on note leur incapacité de renouveler les ordonnances de médicaments qui ne figurent pas dans leur liste de médicaments autorisés. À vrai dire, les médecins se sont également dits en désaccord avec le fait qu'un IP ayant correctement évalué l'état d'un patient ne soit pas autorisé à renouveler une ordonnance et qu'il doive compter sur un médecin pour le faire. Peu importe l'établissement de soins ou l'emplacement géographique, la limitation des pouvoirs des IP est considérée comme étant inefficace et faisant obstacle à la qualité des soins aux patients, surtout si aucun médecin n'est disponible sur-le-champ lorsqu'une ordonnance est requise. Administration de substances L'ordonnance et l'administration de médicaments par voie d'inhalation est du ressort des IP-anesthésie, sans toutefois leur être réservée exclusivement. Les IP doivent également ordonner l'administration de médicaments par voie d'inhalation pour traiter les maladies obstructives respiratoires chroniques et l'asthme. Le nouveau rôle des IP-anesthésie a soulevé de nombreuses questions au cours des consultations, notamment les suivantes : Les IP-anesthésie sont-ils des praticiens autonomes ou ne font-ils qu'aider les médecins anesthésistes? Le fait qu'ils ne soient pas des praticiens autonomes est-il conforme aux règlements qui régissent leur profession? Leur rôle doit-il aller au-delà des soins peropératoires? Pourrait-il s'étendre aux évaluations préopératoires, aux soins postopératoires, à l'anesthésie obstétrique et au traitement de la douleur? Des préoccupations à l'égard du rôle des IP-anesthésie ont été soulevées dans le mémoire écrit de l'oma et à l'occasion d'une table ronde tenue à Toronto et à laquelle participaient des inhalothérapeutes. L'OMA appuie le rôle des IP-anesthésie uniquement lorsqu'ils font partie d'une équipe de soins en anesthésie supervisée par des anesthésistes. L'OMA reconnaît, dans son mémoire, que les IP devraient être en mesure de mettre en œuvre les techniques spécialisées de réanimation cardio-respiratoire, qui peuvent sauver la vie d'un patient en attendant le médecin 76. Les inhalothérapeutes se sont prononcés contre le nouveau rôle proposé pour les IP-anesthésie. 76 Ontario Medical Association, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, octobre 2007.

64 60 La section d'anesthésiologie de l'oma s'est également prononcée contre le projet d'autonomie des IP en matière d'anesthésie. Dans son mémoire écrit, elle ne critique pas directement le rôle proposé des IP-anesthésie, mais se dit largement en faveur de la suggestion visant une équipe supervisée de soins en anesthésie, qui fait présentement l'objet d'un essai pilote dans divers établissements de la province. Le groupe a demandé une évaluation de ce modèle. Il a également suggéré que les fournisseurs de soins qui ne sont pas des médecins participent aux évaluations préopératoires et au traitement de la douleur. Une analyse plus approfondie est toutefois nécessaire pour clarifier les rôles et les fonctions de chacun. Les IP ont pour leur part déclaré que ce rôle pouvait aider au traitement de la douleur chronique. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU... AU SUJET DU CHAMP D'EXERCICE DES IP «Mon médecin-conseil ne vient qu une ou deux fois par mois à l établissement de santé... En raison de la réglementation sur l énergie, les IP doivent fondamentalement se limiter aux radiographies des os longs des bras et aux radios pulmonaires. Mes patients souffrent d ostéoporose et d ostéopénie à des stades avancés et souffrent de douleurs au dos et aux hanches. De plus, ils font des chutes, ce qui m oblige à les envoyer aux urgences s'ils ont besoin de radiographies. Je pourrais prescrire moi-même des radiographies si j en avais l autorisation. Si le résultat est négatif, on évite la plupart du temps d avoir à hospitaliser le patient [...] Nous devrions avoir la possibilité de faire appel à la technologie Doppler pour l examen des veines et artères, particulièrement si le patient présente un risque de thrombose veineuse profonde. Échocardiogrammes : certains patients qui se présentent dans un foyer de soins de longue durée n ont pas de médecin traitant. S il était possible d ausculter le patient en vue de détecter un souffle ou d autres symptômes similaires et de procéder à d autres examens avant de l'envoyer voir un spécialiste, cela pourrait l aider considérablement.» [traduction] Dona Ree, infirmière praticienne en foyer de soins de longue durée au Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay * * * * * «Les besoins des patients sont de plus en plus complexes et les IP jouent un rôle important quand vient le temps d assurer un accès rapide aux soins, de détecter l apparition des premiers symptômes et d'offrir un traitement complet. Il n en demeure pas moins que les patients devront toujours compter sur l engagement et la collaboration des médecins pour satisfaire pleinement à leurs besoins. Les actes autorisés ne permettent pas actuellement d axer les soins sur les patients parce que, bien que les IP soient en mesure d'ordonner un traitement, ils ne sont pas autorisés à leur communiquer le diagnostic. La délégation est source de confusion pour toutes les professions, et le rôle et le but des directives médicales portent également à confusion.» [traduction] Karen Perkin, St. Joseph's Health Care London * * * * *

65 61 «Le système actuel est marqué par des interruptions et un manque d efficacité, problèmes avec lesquels doivent composer les fournisseurs et les patients en raison du peu d autorisations accordées aux infirmières et infirmiers dans leur cadre d exercice. La réglementation visant les infirmières et infirmiers ne suit pas l évolution de la technologie et des pratiques exemplaires. Le processus restrictif et fastidieux que doivent observer les IP au moment de prescrire des médicaments et d ordonner des tests en constitue un excellent exemple. Dans les meilleurs scénarios, l approbation d une mise à jour de la liste peut prendre jusqu à 16 mois. À titre d exemple, je n ai pas le pouvoir de prescrire un timbre contraceptif, mais je pourrais prescrire tous les autres moyens de contraception, ce qui occasionne des délais dans les soins et dans l accès aux soins. Lorsqu un IP peut prescrire ou ordonner un traitement sous presque toutes les formes à l exception de celle qui répond le mieux aux besoins du patient, ou lorsque je dois faire une demande à un autre professionnel ou interrompre son travail pour prescrire un médicament, cela peut porter à confusion à l égard du niveau de soins prodigués au patient.» [traduction] Willi Kirenko, président sortant, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'ontario * * * * * «Même lorsque j aurai réussi l examen des IP-pédiatrie pour faire partie de la catégorie spécialisée, je ne disposerai toujours pas du pouvoir de prescription me permettant de prodiguer des soins dans toute l'étendue de mon champ d exercice (en milieu hospitalier). Aucun de nos médicaments ne figure sur la liste des produits approuvés. Cela signifie que je devrai encore exercer ma profession en vertu de directives médicales dans un établissement où des malades sont hospitalisés, aux termes de la Loi de 1990 sur les hôpitaux publics.» [traduction] Lisa Pearlman, infirmière praticienne spécialisée dans les lésions cérébrales acquises en pédiatrie, London Health Sciences Centre * * * * * «Lorsqu un médecin a prescrit un médicament qui ne figure pas sur notre liste d'ordonnances renouvelables, cela peut poser un risque pour les patients qui pourraient devoir attendre longtemps avant de voir un médecin. La poursuite des médecins pour le renouvellement d ordonnances visant des médicaments qui ne figurent pas sur la liste doit souvent se faire hors des heures normales de travail et pendant les pauses-repas. Le traitement des maladies chroniques pose un défi de taille. Même si nous pouvons ordonner des tests, inciter les patients à se prendre en mains et revenir pour un ajustement de leur médication, par exemple pour le diabète, nous ne sommes pas en mesure de procéder aux ajustements requis comme le recommandent les lignes directrices sur les pratiques exemplaires.» [traduction] Bonny Johnson, Whitewater Bromley Community Health Centre Satellite, Beachburg

66 62 Compétence des IP L'une des principales questions qui a été posée au cours du processus de consultation est le fait de savoir si les IP possèdent la scolarité et la formation nécessaires pour soutenir les modifications que l'on propose d'apporter à leur champ d'exercice. Bien qu'un grand nombre des questions présentées ci-dessous aient été soulevées pendant les assemblées publiques et les tables rondes avec les intervenants, une discussion détaillée a eu lieu au cours d'une réunion d'informateurs clés avec des enseignants provenant à la fois des programmes de soins primaires et de soins actifs pour les IP en Ontario. On a fait remarquer que les IP supervisent les étudiants en médecine dans de nombreux établissements et participent à la formation médicale. Cela a semblé ironique pour certains, compte tenu des limites imposées au champ d'exercice des IP par rapport à celui des médecins. Admission à la profession Les IP affirment que leurs études leur fournissent les compétences nécessaires pour exercer leur profession au-delà de leur champ légal actuel. Ils ont clairement indiqué que les programmes d'études des IP de l'ontario renferment tous les éléments requis pour acquérir les compétences fondamentales nécessaires au champ d'exercice élargi proposé par l'oiio. Ils ont également indiqué qu'ils exécutent déjà les actes autorisés dans leur travail actuel et qu'ils sont formés pour le faire. L'OIIO souligne que les modifications qu'il propose d'apporter au champ d'exercice des IP sont conformes au Cadre des compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada qui a été élaboré par l ICIIP dans le cadre d'un consensus national. L'OIIO évalue le cursus des programmes d'études des IP en vérifiant s'ils inculquent les compétences nécessaires (généralement grâce à un apprentissage en classe et en milieu clinique). L'approbation des programmes s'appuie sur cette évaluation. Programme en soins de santé primaires Le Programme ontarien de formation des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens en soins de santé primaires est offert par l'entremise d'un groupement de dix universités, le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières. Selon l'oiio, «le programme enseigne la pensée critique et la résolution de problèmes nécessaires relativement aux actes autorisés élargis [ ]» 77. La transformation du programme de certificat d'études supérieures en un programme de maîtrise devrait se faire à l'automne Les enseignants qui participent au programme ont indiqué que, bien qu'un contenu théorique soit enseigné aux IP, aucune pratique clinique dans certaines compétences visées par le champ d'exercice élargi 77 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens de la catégorie spécialisée, août 2007.

67 63 comme la réduction et le moulage des fractures n'est obligatoire puisque ces domaines ne font pas partie du champ actuel. Ils ont indiqué que, pour les IP, certaines activités pourraient nécessiter une formation continue pour acquérir les compétences nécessaires, par exemple pour prescrire les radiographies propres à un type d'exercice ou pour réduire et mouler une fracture. Dans l'ensemble, les enseignants sont convaincus que le programme de maîtrise du Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières contiendra toutes les exigences d'apprentissage nécessaires pour acquérir les compétences demandées par l'oiio. Programme en soins actifs Les IP qui travaillent actuellement dans le domaine des soins actifs ont indiqué que les compétences fondamentales pour ce genre de pratique sont identiques à celles énoncées par l ICIIP pour l'ipsp et sont les mêmes pour les rôles d'ip spécialistes comparables aux États-Unis. Ils travaillent actuellement en vertu de directives médicales exclusivement puisqu'ils n'étaient pas visés par la loi initiale régissant les IP. Ils ont fait ressortir que presque aucun élément des listes de médicaments et des tests de diagnostic actuels ne se rapporte à leurs besoins en matière d'exercice de la profession. Le programme de maîtrise de l'université de Toronto pour les IP subit présentement quelques modifications. Les diplômés de ce programme peuvent s'inscrire auprès de l'oiio en tant que IP-Soins aux adultes ou en tant que IP-Pédiatrie. La nouvelle version du programme sera prête à l'automne Au cours des discussions avec le corps enseignant, il est devenu évident que le programme cherche à produire des diplômés qui possèdent les compétences nécessaires sur les plans de la pensée critique, du raisonnement diagnostique, de l'évaluation de la santé, des pratiques fondées sur l'expérience clinique, de la pathophysiologie et des thérapies et qui peuvent se concentrer sur un champ d'exercice spécialisé après avoir reçu leur diplôme. Le contenu du cours propose un volet axé sur les soins aux adultes et un autre axé sur la pédiatrie. Les diplômés peuvent acquérir des compétences cliniques spécialisées supplémentaires après avoir reçu leur diplôme. Dans de nombreux cas, cela comprend un apprentissage en établissement et des cours de courte durée axés sur les besoins précis de l'exercice de la profession. Programme en soins néonatals Les IP-Soins néonatals reçoivent leur formation à l'université McMaster. Il s'agit du premier programme d'ip spécialisé en Ontario; il a donc fait l'objet de nombreuses évaluations. Les IP-Soins néonatals effectuent un grand nombre d interventions effractives qui seraient normalement exécutées par un résident en soins néonatals ou un néonatalogiste, en plus de gérer les soins des prématurés et des nourrissons très malades. Le contenu du programme comprend des connaissances cliniques hautement spécialisées et la plupart des candidats, si ce n'est la totalité, sont déjà des infirmières et infirmiers chevronnés de l'unité néonatale des soins intensifs. Un grand nombre de diplômés du programme de l'université McMaster ont réussi les examens d'admission à

68 64 la profession aux États-Unis et maintiennent leur statut en respectant le programme d'assurance de la qualité des États-Unis. De plus, des infirmières et infirmiers des États- Unis ont suivi le programme de l'université McMaster et les diplômés sont autorisés à exercer aux États-Unis. Le rôle des IP-Soins néonatals représente une pratique spécialisée qui ne cadre pas parfaitement dans les quatre catégories établies en vertu des modifications apportées récemment aux règlements sur les soins infirmiers de l'ontario. Les diplômés du programme indiquent qu'ils ne possèdent pas les vastes compétences requises pour la catégorie IP-Pédiatrie. IP-Anesthésie À l'heure actuelle, l'ontario ne possède aucun programme pour la catégorie IP-Anesthésie, bien que des plans soient en cours à la Faculté de soins infirmiers de l'université de Toronto, en collaboration avec la Faculté de médecine. Même si la définition du rôle et la façon dont il cadrera dans le système ne sont pas encore claires, d'autres territoires de compétence, notamment les États-Unis, ont publié suffisamment de documents dans lesquels on peut puiser. Maintien des compétences et assurance de la qualité Il semble qu'une tendance vers la formation interprofessionnelle continue en soins de santé ait vu le jour. La table ronde de Thunder Bay a accueilli des représentants de l'école de médecine du Nord de l'ontario et de l'école de soins infirmiers de l'université Lakehead. Au cours de cette assemblée, des plans ont été élaborés en vue de collaborer avec la Faculté de soins infirmiers de l'université Lakehead dans le but de concevoir en collaboration des programmes de formation continue. L'Université Queen's a renommé son programme de formation continue médicale «formation continue professionnelle» et les IP participent activement à ces activités et y interviennent comme présentateurs. L'Université McMaster offre un apprentissage interdisciplinaire de troisième cycle centré sur les problèmes auquel les IP participent. La formation continue en établissement constitue la base de la majeure partie des études spécialisées des IP en soins actifs. L'accréditation de ces programmes offerts dans des établissements extrascolaires pose un problème, tout comme le fait qu'ils ne soient pas portables. La NPAO a suggéré la conception d'un système de formation continue visant à répondre à ces préoccupations. Le CCRPS a entendu beaucoup de gens en faveur du renforcement du programme d'assurance de la qualité de l'oiio. L'OMCO, qui est favorable dans l'ensemble à l'élargissement proposé du champ d'exercice des IP, a soulevé cette question. La NPAO est d'accord, tout comme les enseignants des IP. L'OIIO prévoit apporter des modifications à son programme d'assurance de la qualité actuel, qui comprendront une combinaison de ce qui suit :

69 65 une autoévaluation; une évaluation par les pairs; une évaluation de l'exercice de la profession sur un cycle de trois ans. La date actuellement proposée pour la mise en œuvre du nouveau programme d'assurance de la qualité pour tous les membres (IP, IA et IAA) est L'OIIO a indiqué que la date pourrait être repoussée pour les IP afin de coïncider avec les modifications apportées aux lois en ce qui a trait à l'élargissement du champ d'exercice. Dans le cadre des modifications qu'il propose d'apporter à l'assurance de la qualité, l'oiio cherche à modifier la réglementation afin d'élargir la portée des inspections professionnelles obligatoires auprès des IP. À l'heure actuelle, l'ontario ne possède pas de système provincial d'information sur les médicaments; l'oiio ne peut donc pas surveiller de façon proactive les schémas de prescription des IP. Les autres ordres professionnels de l'ontario dont les membres sont autorisés à prescrire des médicaments sont confrontés au même problème. Des représentants d'autres territoires de compétence, comme la Colombie-Britannique, ont parlé de la valeur des systèmes d'information sur les médicaments relativement au déclenchement des inspections professionnelles. Le CCRPS tiendra davantage compte de cet aspect dans son rapport sur la prescription de médicaments par des personnes autres que des médecins et examinera les initiatives de l'ontario en matière de dossier médical électronique à cet égard. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE L'ASSURANCE DE LA QUALITÉ «Une formation à distance est offerte par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières et elle est généralement utilisée pour les personnes qui habitent dans le Nord et les infirmières et infirmiers chevronnés qui veulent rester à jour. Le fait que le programme est offert sur demande soulève un problème de financement. Le nombre de programmes et de cours dépend donc de la demande.» [traduction] Pat Topp, Programme ontarien de formation des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens en soins de santé primaires * * * * * «L'exigence actuelle de l'oiio relative à l'exercice réfléchi constitue une attente annuelle et elle est bien structurée. À mesure que nous ajoutons davantage de spécialités à l'exercice de la profession des infirmières et infirmiers praticiens, on pourrait envisager, en matière d'assurance de la qualité, un processus d'examen par les pairs entrepris avec une autre infirmière praticienne ou un autre infirmier praticien chevronné, de préférence dans la même spécialité.

70 66 L'examen des activités de formation continue d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien au moment du renouvellement de l'inscription serait raisonnable.» [traduction] Jennifer Fournier, Sudbury District Nurse Practitioners Clinic Assurance responsabilité professionnelle Au cours du processus de consultation, le CCRPS a organisé une rencontre avec les représentants du secteur des assurances, pendant laquelle de nombreux documents en vigueur ont été examinés pour déterminer si, de façon générale, l'assurance responsabilité professionnelle constitue un obstacle aux soins collaboratifs prodigués par des équipes multidisciplinaires ou, plus particulièrement, au champ d'exercice élargi des IP. À ce propos, voici un extrait de l'énoncé commun de l'association canadienne de protection médicale (ACPM) et de la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC) publié en 2005 : La pratique collaborative renforce inévitablement la nécessité pour les professionnels de la santé d'avoir une protection individuelle adéquate en matière de responsabilité professionnelle, et de veiller à ce que les autres professionnels de la santé avec lesquels ils travaillent en collaboration soient aussi adéquatement protégés, afin que nul d'entre eux ne soit tenu financièrement responsable des actes ou des omissions d'autrui 78. S'ils font l'objet de poursuites, les professionnels, à titre individuel et en tant que membre d'une équipe, sont responsables de leur pratique et assument les risques liés à la responsabilité, avec leur employeur et les membres de leur équipe. À l'heure actuelle, en Ontario, la plupart des infirmières et infirmiers praticiens sont employés dans des hôpitaux, des établissements de soins de longue durée ou des organismes de soins primaires comme les équipes Santé familiale, les groupes Santé familiale, les organismes de soins à domicile et les centres de santé communautaire. Bien que la plupart des organismes semblent détenir une assurance responsabilité professionnelle appropriée, le CCRPS n'est pas certain que tous les organismes, existants et nouveaux, ont une protection adéquate. Les assureurs ont affirmé au CCRPS qu'il s'agissait là d'une question qu'ils prenaient très au sérieux et que les IP et leurs patients devraient en faire de même. On a également souligné que, compte tenu des modifications apportées au rôle de l'ip, plus de pratiques indépendantes se concrétisent et de nouveaux modèles de pratique voient le jour. La question de l'assurance responsabilité des IP sur le plan individuel devient par conséquent un sujet d'intérêt de plus en plus important. L'évolution des établissements de santé, de la 78 Énoncé commun de l'acpm et de la SPIIC sur la protection en matière de responsabilité professionnelle des infirmières praticiennes et des médecins en pratique collaborative (mars 2005).

71 67 structure des organismes et du champ d'exercice des IP pourrait entraîner de sérieux écarts de protection en matière d'assurance responsabilité si on ne s'en préoccupe pas directement. Bien que les risques relatifs à la négligence et aux fautes professionnelles soient quelque peu différents pour les infirmières et infirmiers praticiens, l'élargissement du champ d'exercice des IP pourrait accroître ce risque. En Ontario, un niveau minimal d'assurance responsabilité professionnelle est obligatoire pour les médecins 79, soit par l'intermédiaire de l'acpm ou d'un autre assureur; la protection de l'acpm est limitée. Le Healthcare Insurance Reciprocal of Canada, une société sans but lucratif, offre une protection de l'ordre de 25 millions de dollars à la plupart des hôpitaux et des établissements de soins. Les assureurs, les informateurs clés et les références citées dans la documentation ont également insisté sur l'importance d'une responsabilisation claire au sein des équipes de soins collaboratifs. Il est crucial que les rôles et les fonctions de chaque membre de l'équipe soient bien compris par les autres membres et les patients 80. CE QUE LE CCRPS A ENTENDU AU SUJET DE LA RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE «Pourquoi ma responsabilité professionnelle doit-elle être englobée dans celle d'un autre groupe de professionnels de la santé? Pourquoi n'est-elle pas limitée à ma personne, à titre de professionnel de la santé pratiquant à l'intérieur de mon champ d'exercice et en vertu des lois qui régissent ma profession?» [traduction] J. Rob Mackenzie, infirmier praticien dans une unité de réadaptation gériatrique, London Autres questions Outre cette rétroaction, le CCRPS a recueilli des commentaires concernant certaines questions devant être portées à l'attention du ministre. Collectivités rurales et éloignées Lors des tables rondes et des audiences publiques, particulièrement celles du Nord de l'ontario, et dans plusieurs mémoires écrits, des préoccupations ont été exprimées à propos des défis auxquels sont confrontés les IA des collectivités rurales et éloignées qui posent des actes au-delà de leur champ d'exercice en raison de la pénurie de médecins et d'ip. En règle générale, les IA qui se trouvent dans ce genre de situation sont ceux qui sont embauchés par le gouvernement fédéral ou les bandes des Premières nations. 79 Voir le par du Règlement administratif n o 30 de l'omco et l'art. 2 du Règlement de l'ontario 865/93 pris en application de la Loi de 1991 sur les médecins. 80 Pour obtenir de plus amples renseignements à ce sujet, voir, par exemple, ACPM, Les soins concertés : Perspective de la responsabilité médicale (2006).

72 68 Le CCRPS a appris que le College of Registered Nurses of British Columbia (CRNBC) est en voie d'instaurer le concept de pratique accréditée des infirmières et infirmiers autorisés pour remédier à ces circonstances difficiles. Certains soins infirmiers ont été qualifiés d'actes accrédités, ce qui signifie qu'ils peuvent être prodigués par des infirmières et infirmiers autorisés qui ont suivi une formation approuvée par le CRNBC. Pour les infirmières et infirmiers qui pratiquent en région éloignée, ces actes comprennent le diagnostic de façon autonome d'une maladie aiguë d'importance mineure et le traitement de celle-ci au moyen d'un médicament d'ordonnance, la suture des plaies sans supervision et les actes relatifs à la santé de la reproduction comme le fait de fournir des contraceptifs oraux et des timbres contraceptifs. La pratique accréditée ne comprend pas l'acte de prescription. Tous les médicaments d'ordonnance administrés ou dispensés par les IA sont fournis par leur employeur. Les praticiens qui ont déjà les compétences requises ne seront pas tenus de suivre une formation, mais ils devront réussir l'examen final de la formation et obtenir une lettre de leur employeur qui confirme leur compétence. La période de transition pour la mise en œuvre du modèle de pratique accréditée devrait se terminer à la fin de Entre-temps, les IA qui posent des actes accrédités dans le cadre de leurs fonctions peuvent continuer à le faire. La Colombie-Britannique intègre ce modèle en raison des préoccupations concernant le manque d'uniformité dans la formation des IA en ce qui a trait à ces actes. De plus, cette mesure permet à l'ordre et au public de savoir qui sont les infirmières et infirmiers qui exécutent ces actes et quels sont les services qu'ils offrent 81. Au cours des consultations organisées par le CCRPS, on a maintes fois parlé du problème d'accès aux soins de santé primaires de base dans les collectivités rurales et éloignées. Le modèle adopté en Colombie-Britannique pourrait constituer une solution pour améliorer l'accès aux soins de santé primaires offerts par les infirmières et infirmiers autorisés tout en minimisant le risque de préjudice pour le public. Pour les habitants de la baie James ou de ses environs, par exemple, il s'agirait d'un premier pas important dans la bonne direction. L'adoption de ce modèle pourrait également contribuer à éviter les conséquences imprévues découlant de l'élargissement du champ d'exercice des IP. Or, l'accès aux services pourrait être limité particulièrement dans les collectivités autochtones éloignées, où les services de santé sont administrés localement et non par Santé Canada. 81 Nurses (Registered) and Nurse Practitioners Regulation, Règlement de la Colombie-Britannique 233/2005, O.C. 476/2005, College of Registered Nurses of British Columbia, et Règlements administratifs, paragraphe 4.16, p. 13. Griffiths H, «Introducing Certified Practices», NursingBC, avril 2007, pp CRNBC, «Certified Practices fact sheets», décembre 2007, janvier 2008.

73 69 Barème d'honoraires du Régime d'assurance-santé de l'ontario Un certain nombre de problèmes relatifs au barème d'honoraires du Régime d'assurance-santé de l'ontario ont souvent été abordés. L'un d'eux concernait l'aiguillage des patients vers des spécialistes. Il s'agit là d'une conséquence de la façon dont les médecins de famille et les spécialistes sont rémunérés par le Régime d'assurance-santé de l'ontario, qui prévoit des mesures financières incitatives et dissuasives qui empêchent les infirmières et infirmiers d'orienter les patients directement vers les spécialistes. Les IP tout comme les médecins de famille trouvent exagéré le temps que doivent prendre les médecins pour approuver les aiguillages proposés par les IP. Ils sont d'avis que, dans la plupart des cas, les IP ont les compétences voulues pour aiguiller directement les patients. Un autre point soulevé concernant le barème d'honoraires du Régime d'assurance-santé de l'ontario a trait à l'incidence du modèle de paiement à l'acte sur l'intégration des IP dans la prestation des services. On croit qu'il serait difficile d'ajouter une ou un IP à la pratique médicale parce que les médecins sont remboursés à l'acte : l'ip devient alors un coût d'exploitation plutôt qu'un élément essentiel de la pratique en équipe. Au fur et à mesure que les nouveaux modèles de prestation de soins primaires (y compris les équipes Santé familiale, les groupes Santé familiale, les réseaux de soins primaires et d'autres modèles) ont vu le jour au cours de la dernière décennie, des paiements incitatifs ont été introduits pour encourager les médecins à changer leurs schémas de pratique pour y inclure des examens de dépistage et des activités de promotion de la santé comme les programmes d'abandon du tabac, de vaccination antigrippale et d'immunisations diverses. D'autres incitatifs récompensent les médecins au titre d'activités comme les visites à domicile et les quarts de travail aux services des urgences des hôpitaux. Dans divers modèles, une grande partie du travail réalisé par un membre de l'équipe de soins, tout particulièrement par les IP, est perçue comme une contribution à la rémunération du médecin ou de l'équipe de médecins, plutôt qu'à celle de l'équipe entière. On peut alors avancer que ce sont les mesures incitatives qui permettent à l'équipe d'exister. Néanmoins, de nouveaux modèles sont en voie d'élaboration en Australie et en Grande-Bretagne visant à offrir des paiements incitatifs à l'équipe de soins 82, plutôt qu'aux membres de l'équipe. Hôpitaux Admissions et congés La Loi sur les hôpitaux publics impose des limites qui empêchent les IP de poser certains actes et causent ainsi des délais et des coûts inutiles pour le système de soins de santé. Actuellement, même si l'ip est le principal fournisseur de soins, les règlements pris en application de la Loi lui interdisent de donner son congé à un patient. Par conséquent, il arrive souvent que les patients doivent demeurer à l'hôpital en attendant 82 Oandasan, I, Baker, G.R., Barker, K. et coll., Le travail en équipe dans les services de santé : Promouvoir un travail en équipe efficace dans les services de santé au Canada. Recommandations et synthèse pour politiques. Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 2006.

74 70 qu'un médecin puisse approuver leur congé, ce qui, parfois, signifie qu'ils doivent rester une nuit, voire une fin de semaine de plus. Pour corriger la situation, des modifications devront être apportées aux règlements pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics. Dans le même ordre d'idées, les IP ne sont pas autorisés par la Loi sur les hôpitaux publics à admettre un patient à l'hôpital. En revanche, les médecins, les sages-femmes et, dans certaines circonstances, les dentistes, peuvent ordonner l'admission d'une personne à l'hôpital s'ils sont d'avis «que cette mesure est nécessaire sur le plan clinique» 83. Malgré leurs aptitudes, leurs connaissances et l'observation du patient, les IP ne sont pas en mesure de poser un jugement éclairé sur la nécessité clinique d'admettre un patient. Arguments en faveur du changement Après avoir examiné les résultats de la recherche et les commentaires reçus, le CCRPS a conclu qu'il est dans l'intérêt public d'élargir le champ d'exercice des IP et de modifier le système de réglementation. Ces changements donneront suite aux demandes visant un accès accru des patients aux soins appropriés, une amélioration de la continuité des soins et une définition plus précise du rôle des professionnels. Les révisions proposées au champ d'exercice cadrent en grande partie avec les fonctions qu'exercent déjà de nombreux IP à l'aide de directives médicales. L'élimination ou du moins la réduction considérable du besoin de directives de ce genre permettra aux IP de mieux servir leurs patients, mais aussi de garantir une utilisation efficace de leurs compétences, de même que de celles des médecins et des autres professionnels. De multiples exemples de cas où les IP travaillent sans directives médicales ont été cités pour illustrer des situations où la qualité des soins prodigués aux patients est compromise en raison des restrictions qui empêchent les IP d'accomplir des actes pour lesquels ils sont pleinement qualifiés ou les obligent à interrompre leur travail afin d'obtenir l'approbation d'un médecin pour exécuter diverses tâches. En fait, on a affirmé au CCRPS que les étapes nécessaires à l'obtention de l'autorisation de fournir des services avaient tendance à faire obstacle plutôt qu'à promouvoir la collaboration interprofessionnelle en soins de santé. Il est évident que le rendement global du système de soins de santé peut être amélioré en augmentant la capacité des IP à contribuer aux soins axés sur les patients. Un élargissement du rôle des IP permettra de tirer le meilleur parti de leur formation et de 83 Voir le paragraphe 11 (1) du Règlement 965 pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics. En ce qui concerne les dentistes, le Règlement stipule qu'une personne peut être admise à l'hôpital : «(b) sur l ordre ou avec l autorisation d un chirurgien buccal et maxillo-facial qui est membre du personnel dentaire; (b.1) dans le cas d une personne admise aux fins de traitement par un dentiste qui est membre du personnel dentaire, sauf un chirurgien buccal et maxillo-facial, sur l ordre conjoint du dentiste et d un médecin qui est membre du personnel médical;»

75 71 leur expérience, contribuera à relever le défi en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé, favorisera la continuité des soins et améliorera l'accès aux services. Cela étant dit, le CCRPS était très préoccupé par la question de savoir si l'expansion du rôle de l'ip pouvait être entreprise tout en assurant la sécurité des patients et si les programmes de formation permettaient de satisfaire à cette exigence préalable. Les programmes de formation actuels des IP en Ontario sont reconnus pour leur haut degré de qualité et la façon dont ils préparent adéquatement les IP à assumer le rôle d'ipsp en soins primaires. Les programmes en soins néonatals eux aussi répondent aux normes internationales ou les dépassent. On s'attend également à ce que d'autres programmes de formation des IP en soins actifs, en voie d'élaboration, satisfassent à des exigences rigoureuses relativement aux rôles actuels et proposés des IP dans ce domaine. Même en ce qui concerne la toute nouvelle spécialisation d'ip anesthésiste, où des enseignants, des professionnels de plusieurs disciplines et des fournisseurs collaborent sur une base relativement urgente à la préparation d'un cursus spécialisé, le CCRPS a été impressionné de constater l'engagement et la minutie des participants. Par ailleurs, les résultats de la recherche documentaire et de l'examen des compétences ont également rassuré le CCRPS. Les essais cliniques comparatifs randomisés pour évaluer le rôle de l'ip, de même que les études par observation, n'ont fourni pratiquement aucune preuve de préjudice pour les patients découlant de la pratique des IP. Un examen attentif de la réglementation des IP dans les trois territoires de compétence reconnus comme chefs de file en la matière a démontré que les modifications proposées par l'oiio ont déjà été mises en pratique ailleurs. Ayant conclu qu'un élargissement important du champ d'exercice des IP était justifié, le CCRPS s'est alors demandé qu'elle était la meilleure façon d'y arriver. Ni l'oiio ni personne d'autre n'a cherché à obtenir ou n'a proposé pour les IP un accès inconditionnel aux actes autorisés. Or, l'un des problèmes sous-jacents est que, par le passé, on s'en remettait aux lois et aux règlements pour établir les limites concernant l'accomplissement des actes autorisés. Comme l'a fait remarquer auparavant le CCRPS 84, le processus de réglementation, en plus d'être lourd, ne s'est pas montré efficace dans la modification en temps opportun des exigences afin de s'adapter à l'évolution des technologies, des pratiques cliniques et des besoins de la population. De surcroît, le processus d'élaboration et d'adoption des lois est encore plus complexe. Il est donc nécessaire de trouver une manière de procéder plus souple pour établir un équilibre entre l'accès aux actes autorisés, assorti de mesures de protection, et la prévention du risque de préjudice pour le public. 84 CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), pp

76 72 Mise en place d'un cadre réglementaire habilitant Le CCRPS propose d'apporter un changement fondamental à la démarche de l'ontario en matière de réglementation des professionnels de la santé, c'est-à-dire à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. La recommandation consiste en un champ d'exercice professionnel élargi qui est énoncé dans les lois et les règlements et auquel se rattachent des normes, des limites et des conditions adéquates, définies et appliquées par l'ordre professionnel relativement à l'accomplissement des actes autorisés à l'exercice de la profession. Ce changement impose à l'ordre professionnel des normes élevées sur les plans des obligations et des soins. Il exige la collaboration interprofessionnelle et, en fin de compte, protège l'intérêt public. Un cadre réglementaire habilitant remplacerait la démarche actuelle qui restreint la pratique des IP, principalement par le biais de dispositions restrictives, enchâssées dans les lois et les règlements, qui permettent aux IP de poser des actes autorisés. Le cadre révisé permettra aux IP de maximiser leur contribution à la prestation des soins de santé selon leurs compétences, dans le cadre de leur champ d'exercice individuel et de celui de la profession. Dans un tel contexte, le rôle de l'oiio sera également accru afin qu'il réglemente les IP et protège le public de façon plus active. À l'intérieur de ce cadre, il sera essentiel que l'ordre s'engage à établir pour ses membres les conditions rigoureuses nécessaires qui respectent les normes de pratique de l'ordre et que le gouvernement prenne des mesures pour éliminer les directives précises imposées à la profession qui se trouvent dans les lois et les règlements. Le changement proposé tient aussi compte des préoccupations que le CCRPS a soulignées précédemment au sujet de l'incapacité du processus de réglementation de se maintenir à jour à l'égard des plus récentes avancées en matière de pratique et d'approuver en temps opportun les modifications qui s'imposent. Du reste, le CCRPS est conscient que de nombreux participants aux consultations étaient des infirmières et infirmiers, des IP ou des enseignants en soins infirmiers qui ont exprimé un appui massif à l'égard des propositions formulées dans le mémoire de l'oiio. Le CCRPS a aussi étudié les opinions d'autres intervenants importants, qui sont résumés dans la section Points de vue tirés des consultations. Certains d'entre eux ont affirmé soutenir pleinement ou partiellement le mémoire présenté par l'oiio, alors que d'autres ont soulevé des questions au sujet de l'élargissement proposé du champ d'exercice des IP. L'ensemble des commentaires, des préoccupations et des suggestions recueillis pendant l'examen ont été soupesés durant la préparation des recommandations énoncées dans le présent rapport. Tout bien considéré, le CCRPS a conclu que les préoccupations exprimées ne changent en rien le fait qu'il est souhaitable d'adopter une nouvelle démarche qui repose sur la création d'un cadre réglementaire habilitant. Cependant, le CCRPS reconnaît qu'un élément de confiance est requis pour atteindre cet objectif : la confiance à l'égard des

77 73 principes fondamentaux de l'autoréglementation prévus par la LPSR et la confiance en la capacité de l'ordre professionnel l'oiio à protéger l'intérêt du public. Le cadre réglementaire que propose le CCRPS repose sur le fondement de la réglementation des professions de la santé énoncé dans la LPSR : l'autonomie des professions. Comme l'a observé précédemment le CCRPS : L autoréglementation des professions de la santé en Ontario est un partenariat dans le cadre duquel le gouvernement confère certains droits et responsabilités à une profession qui a démontré qu elle était en mesure de les administrer. Le principe sous-jacent est que l autoréglementation protège l intérêt du public de différentes façons : elle assure le concours des praticiens aux fins de l établissement de normes exécutoires pour les professions, elle repose sur leur savoir-faire pour l élaboration de mesures visant à protéger le public à la veille d'innovations technologiques ou autres touchant la profession, elle délègue aux corps dirigeants la tâche de régler les plaintes et elle traite d'autres questions liées aux capacités ou à la conduite d un membre 85. En outre, la nouvelle démarche est fondée sur deux autres éléments clés de la LPSR le système des actes autorisés et les champs d'exercice qui se chevauchent, plutôt que de s'exclure. Au moment de son adoption en 1991, la LPSR constituait une étape très importante dans la réglementation des professions de la santé, si bien que d'autres territoires de compétence tentent encore aujourd'hui de reproduire le modèle; elle a été conçue à titre de «loi évolutive». Le CCRPS est d'avis que le cadre réglementaire doit continuer à évoluer pour s'adapter aux besoins changeants du XXI e siècle. Par conséquent, la démarche qu'il propose est basée sur les principes de la LPSR. Il recommande des façons de rendre le cadre de réglementation plus souple et adaptable, tout en renforçant la responsabilisation de l'ordre professionnel et de ses membres. Le cadre réglementaire habilitant qui est proposé : établira un champ d'exercice professionnel élargi pour les IP aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et des règlements; attribuera à l'oiio la responsabilité de la mise en place de normes, de limites et de conditions rigoureuses et adéquates d'exercice de la profession qui pourront nécessairement être modifiées au fil du temps. La démarche tient compte de l'évolution de la pratique des IP dans le temps ce qui concorde avec «les changements qui se produisent au sein de leur profession aux avancées technologiques et à d'autres questions d'actualité» grâce à des normes, des limites et des conditions adoptées par l'oiio sans devoir recourir à des modifications 85 CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), p. 62.

78 74 législatives ou réglementaires. Voilà qui correspond aux récentes modifications apportées à la LPSR qui confient aux ordres professionnels le mandat de s'adapter à ces tendances 86. La souplesse accrue est équilibrée par le rôle élargi qu'assume l'oiio afin de réglementer la profession plus rigoureusement et activement et ainsi veiller à l'intérêt du public et à la mise en place de mesures de responsabilisation adéquates pour protéger le public contre le risque de préjudice. Selon ce modèle, l'oiio disposera de nouveaux outils et leviers pour résoudre les questions du maintien des compétences et de l'assurance de la qualité. De plus, pour favoriser la collaboration interprofessionnelle, le cadre exige que l'oiio demande à des représentants d'autres professions de participer à l'élaboration des normes, des limites et des conditions ayant trait au champ d'exercice des IP. Le CCRPS est convaincu que cette solution constitue une démarche réfléchie comportant les éléments régulateurs nécessaires pour protéger le public. La nouvelle démarche équilibrée fera en sorte que le champ d'exercice des IP s'adapte de façon opportune aux lacunes et aux besoins actuels sur le plan des services ainsi qu'aux exigences et aux compétences futures concernant les IP. L'OIIO, à titre d'organisme de réglementation dynamique de la profession d'infirmière, se voit attribuer un rôle plus autoritaire et actif. La réglementation des IP est ainsi plus simple, plus claire et plus transparente. En outre, le cadre législatif ontarien régissant la profession d'ip se met au diapason, ou se place à l'avant-garde, des autres territoires de compétence du Canada et des États-Unis, qui sont considérés comme chefs de file en la matière. Une période de transition sera requise avant que le nouveau modèle de réglementation des IP en Ontario soit entièrement fonctionnel. Pendant ce temps, l'oiio doit mettre en place les programmes et les politiques nécessaires et établir des normes, des limites et des conditions détaillées par le biais de consultations interprofessionnelles. Les établissements d'enseignement de l'ontario procèdent déjà à la mise à jour des programmes de formation des IP, un processus garantissant que le contenu du cursus permettra d'acquérir les compétences fondamentales requises pour satisfaire aux exigences d'inscription de l'oiio. Le CCRPS propose un examen quinquennal du nouveau cadre réglementaire et de sa mise en œuvre pour s'assurer que cette démarche parvient à servir l'intérêt du public au moyen de l'exercice sécuritaire et efficace de la profession d'ip. Le CCRPS envisage que cette nouvelle démarche aura une grande importance, étant donné l'émergence de pratiques avancées dans plusieurs professions de la santé. Elle 86 Voir la disposition 10 portant sur les nouveaux objets des ordres professionnels du domaine de la santé en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, qui entrera en vigueur le 4 juin 2009 : «Élaborer et maintenir des normes et des programmes afin de promouvoir l aptitude des membres à s adapter aux changements qui se produisent au sein de leur profession, aux avancées technologiques et à d autres questions d actualité.»

79 75 fournira une nouvelle façon de procéder que les autres ordres professionnels pourraient de trouver pertinente. Le CCRPS perçoit le cadre réglementaire habilitant des IP comme la prochaine étape du développement de l'autoréglementation de professionnels en Ontario et comme un cadre qui ne se limitera pas à la profession d'infirmière. Il appartiendra à tous ceux qui souscrivent aux principes de l'autoréglementation de faire fonctionner ce nouveau modèle. Recommandations et propositions de mise en œuvre Un règlement simple et clair 1. Recommandation : Étudier la possibilité de remanier le Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et de le remplacer par une version révisée dans le but de le rendre plus clair et plus facile à suivre. Tout au long de l examen du CCRPS de cette demande du ministre, de nombreuses personnes et de nombreux organismes ont mentionné le manque de clarté des propositions de l OIIO relatives aux modifications à apporter aux lois et aux règlements et la confusion apparente qui s en dégage. Le CCRPS s attendait à de telles remarques parce que ses membres avaient déjà tenté de trouver un fil conducteur logique dans la loi et les règlements régissant les infirmières et infirmiers de l Ontario. Au fil des ans, le cadre réglementaire a fait l objet d un éventail confus d ajouts, de suppressions et de modifications qui l ont rendu presque incompréhensible pour les infirmières et infirmiers, les membres des autres professions et le grand public. Lorsqu il a présenté sa demande de modifications, l OIIO a dû expliquer de nombreuses incompatibilités. Le mot «catégorie», pour ne prendre qu un exemple, est utilisé de deux manières différentes distinctes. Dans un cas, il sert à décrire des désignations professionnelles, telles que infirmière ou infirmier autorisé ou infirmière ou infirmier auxiliaire; dans l autre, il sert à décrire des types de groupes d inscription, tels que la catégorie générale, la catégorie temporaire ou la catégorie d affectation spéciale. Les mentions, dans les règlements, relatives aux infirmières et infirmiers praticiens comme étant des infirmières et infirmiers autorisés de la «catégorie spécialisée» sèment encore davantage la confusion parce que cela laisse entendre qu ils forment une troisième catégorie d infirmières et infirmiers, alors que la Loi stipule qu il n en existe que deux catégories, soit les infirmières et infirmiers autorisés (IA) et les infirmières et infirmiers auxiliaires (IAA). Un observateur externe constatera qu'elles sont aussi comparables que des pommes et des oranges, mais aura de la difficulté à comprendre dans quelles circonstances elles sont régies par une loi provinciale. Alors que Terre-Neuve-et-Labrador a adopté le titre d infirmière et infirmier praticien en 2001 et que l Alberta l a fait en 2002, l Ontario a continué à utiliser le titre un peu lourd d «infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée» jusqu en 2007, au

80 76 moment où une nouvelle loi a reconnu le titre d infirmière ou infirmier praticien, un terme qui est utilisé dans la documentation, dans les établissements de soins de santé et dans la vie de tous les jours. De plus, les règlements énoncent un ensemble déroutant d exigences relatives à l inscription, qui ne permettent pas de déterminer facilement les règles qui s appliquent expressément aux infirmières et infirmiers autorisés, aux infirmières et infirmiers auxiliaires ou aux infirmières et infirmiers praticiens. Le CCRPS maintient que les textes de loi devraient être clairs pour tout le monde. Comme le système de soins de santé insiste de plus en plus sur la collaboration interprofessionnelle, il est particulièrement important que les dispositions relatives au champ d exercice et autres dispositions réglementaires soient faciles à comprendre, non seulement par les professionnels réglementés, mais également par tous les autres professionnels avec lesquels ils collaborent. La loi n est pas précise sur ce point. Le CCRPS recommande que le ministre étudie la possibilité d'abolir complètement le Règlement de l Ontario 275/94 et de le remplacer par une version révisée de sorte qu il soit clair pour tous ceux qui le liront. 2. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de sorte qu elle dresse la liste de tous les actes que les infirmières et infirmiers praticiens sont autorisés à accomplir. Actuellement, certains des actes que les IP sont autorisés à accomplir sont prévus dans la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, alors que d autres sont décrits dans les règlements pris en application de la loi (Règlement de l Ontario 275/94 Général). Cette modification permettra aux IP, aux autres professionnels de la santé ou aux membres du public de déterminer facilement la portée des actes que les infirmières et infirmiers sont autorisés à accomplir en consultant la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. Par conséquent, la réglementation sur les IP sera plus simple, plus claire et plus transparente. Les règlements pris en application de la loi peuvent prescrire des conditions particulières relatives aux actes autorisés, telles que la forme d énergie que les IP sont autorisés à ordonner et à appliquer. Cette modification précisera également la capacité des IP d ordonner à une ou un IA ou IAA d accomplir des actes qu ils sont autorisés à accomplir. Ils ne peuvent actuellement pas déléguer la pratique d un acte permis uniquement par les règlements. Pour mettre en œuvre la recommandation 2, le CCRPS propose les modifications législatives suivantes : [1.] Que les mots «certaines infirmières autorisées ou certains infirmiers autorisés» dans le titre précédant l article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par les mots «les infirmières praticiennes ou les infirmiers praticiens».

81 77 [2.] Que le paragraphe 5.1 (1) de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 5.1 (1) Dans l exercice de la profession d infirmière ou d infirmier, le membre qui est une infirmière praticienne ou un infirmier praticien conformément aux règlements est autorisé, sous réserve des conditions et restrictions dont est assorti son certificat d inscription, à accomplir les actes suivants : 1. Communiquer les diagnostics attribuant les symptômes que présentent des personnes à des maladies ou à des troubles. 2. Pratiquer des interventions sur le tissu situé sous le derme ou sous la surface des muqueuses. 3. Appliquer ou ordonner l application d une forme d énergie prescrite par les règlements pris en application de la présente loi. 4. Prescrire les médicaments désignés dans les règlements pris en application de la présente loi. 5. Administrer, par voie d injection ou d inhalation, les médicaments qu il peut prescrire en vertu de la disposition Introduire un instrument, une main ou un doigt : i. au-delà du conduit auditif externe, ii. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales, iii. au-delà du larynx, iv. au-delà du méat urinaire, v. au-delà des grandes lèvres, vi. au-delà de la marge de l anus, vii. dans une ouverture artificielle dans le corps. 7. Immobiliser des fractures ou des luxations articulaires dans des plâtres, ou les consolider ou les réduire. Remarque : Le jour que le lieutenant-gouverneur fixe par proclamation, l article 5.1 est modifié par l article 16 de l annexe R du chapitre 10 des Lois de l Ontario de 2007 par adjonction de la disposition suivante : 8. Traiter, au moyen d une technique de psychothérapie appliquée dans le cadre d une relation thérapeutique, un désordre grave dont souffre un particulier sur les plans de la pensée, de la cognition, de l humeur, de la régulation affective, de la perception ou de la mémoire et qui est susceptible de porter gravement atteinte à son jugement, à son intuition, à son comportement, à sa capacité de communiquer ou à son fonctionnement social.

82 78 Titres 3. Recommandation : Normaliser la terminologie concernant les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens dans toutes les lois et dans tous les règlements en supprimant l'utilisation des termes «infirmière autorisée ou infirmier autorisé (certificat d inscription supérieur)», «infirmière autorisée ou infirmier autorisé (catégorie spécialisée)» et «infirmière autorisée de la catégorie spécialisée ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée» en faveur de l'expression «infirmière praticienne ou infirmier praticien». Le CCRPS a déjà donné son aval au titre d'«infirmière praticienne ou infirmier praticien» en tant que désignation reconnue d'une ou un IP titulaire d'un certificat d inscription supérieur 87. Alors que le paragraphe 11 (1) de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers a été modifié pour protéger le titre d'«infirmière praticienne ou infirmier praticien», le maintien de l'utilisation des titres d'«infirmière autorisée ou infirmier autorisé (certificat de catégorie spécialisée)», d'«infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée» et «infirmière autorisée ou infirmier autorisé (catégorie spécialisée)» dans la Loi et les règlements rend ces textes de loi inutilement difficiles à comprendre. Dans un même ordre d'idées, il faudrait apporter des modifications à l'utilisation de ces titres dans d'autres textes de loi qui ont une incidence sur les infirmières et infirmiers praticiens. Dans ses propositions de mise en œuvre de cette recommandation, le CCRPS a d'abord déterminé les modifications à apporter aux règlements et aux lois afin d'en augmenter la clarté. Les changements importants du champ d'exercice des IP sont abordés dans d'autres recommandations. Pour mettre en œuvre la recommandation 3, le CCRPS propose d'apporter de nombreuses modifications aux lois et aux règlements dans leur libellé actuel : [3.] Que les mots «certaines infirmières autorisées ou certains infirmiers autorisés» dans le titre précédant l article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par les mots «les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens». [4.] Que la définition d'«infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée» à l'article 0.1 de la Partie I du Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» S'entend d'un membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière ou d'infirmier praticien; [5.] Que l article 3 du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 3. (1) Une personne peut demander un certificat d'inscription à titre d'infirmière autorisée ou infirmier autorisé, d'infirmière auxiliaire ou infirmier auxiliaire ou d'infirmière praticienne ou infirmier praticien en présentant la formule de demande fournie par le directeur général dûment remplie et accompagnée des droits d'adhésion fixés. 87 CCRPS, Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations (avril 2006), pp. 60 et 61.

83 79 (2) Lorsqu'il reçoit les droits d'adhésion fixés, le directeur général délivre un certificat d'inscription à une personne si, selon le cas : a) il propose d'inscrire la personne en vertu de l'alinéa 15 (1) a) du Code des professions de la santé; b) un comité du Comité d'inscription lui permet ou lui enjoint de le faire. Règlement de l'ontario 39/98, art. 3; Règlement de l'ontario 158/00, par. 1 (3). [6.] Que le titre précédant l'article 8.3 du Règlement de l'ontario 275/94 soit abrogé et remplacé par ce qui suit : RECONNAISSANCE MUTUELLE POUR LES INFIRMIÈRES PRATICIENNES ET INFIRMIERS PRATICIENS [7.] Que le paragraphe 8.3 (1) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 8.3 (1) Sous réserve des paragraphes (3) et (5), l'auteur de la demande qui satisfait aux exigences énoncées ci-dessous satisfait à celles du certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien : 1. L'auteur de la demande doit avoir obtenu une autorisation d'exercer la profession infirmière dans une autre province ou un autre territoire du Canada et un certificat ou un permis considéré par le Comité d'inscription comme étant équivalent au certificat d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. 2. L'auteur de la demande doit convaincre le directeur général ou le Comité d'inscription qu'il a précédemment exercé l'une des spécialités de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnues par le présent règlement, dans une autre province ou un autre territoire du Canada. 3. Si l'un des programmes de sciences infirmières que l'auteur de la demande a réussi pour être autorisé à exercer l'une des spécialités de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnues par le présent règlement, l'auteur de la demande doit avoir réussi tout programme d'études et de formation déterminé par le Comité d'inscription. 4. L'auteur de la demande doit avoir réussi les examens de spécialité de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dont il est fait mention au sous-alinéa 3 (i) du paragraphe 11.1 (1). 5. L'auteur de la demande doit fournir une confirmation écrite de l'organisme de réglementation de la profession infirmière de chaque province ou territoire du Canada dans lequel il a exercé la profession au cours des cinq années antérieures à la date de la demande attestant que l'auteur de la demande, pendant qu'il était inscrit, a satisfait aux exigences de compétences et d'assurance de la qualité de cet organisme. 6. L'auteur de la demande : (i) selon l'opinion du directeur général ou du Comité d'inscription, selon le cas, ne doit pas avoir d'autres besoins en matière de formation ou d'expérience comme en font foi les preuves qu'il a exercé en toute sécurité au cours de l'année antérieure une spécialité de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnue par le présent règlement;

84 80 (ii) doit réussir tout programme d'études supplémentaire déterminé par le Comité d'inscription. 7. L'auteur de la demande doit satisfaire les exigences prévues à l'article 5, Règlement de l'ontario 502/07, art. 1. [8.] Que le titre précédant l article 11.1 du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : CERTIFICATS D'INSCRIPTION A TITRE D'INFIRMIERE PRATICIENNE OU INFIRMIER PRATICIEN [9.] Que le premier paragraphe du paragraphe 11.1 (1) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.1 (1) Les exigences suivantes constituent des exigences d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien auxquelles il est impossible de se soustraire : [10.] Que le sous-alinéa 11.1 (1) 1. (iii) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (iii) doit détenir ou avoir détenu un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien décerné par un autre territoire de compétence que le Comité d'inscription considère comme étant équivalent au certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. [11.] Que le paragraphe 11.1 (2) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 2. L'auteur de la demande : (i) doit être diplômé d'un programme universitaire de l'ontario de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dans une spécialité qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvée par le conseil, (ii) doit être diplômé d'un programme universitaire d'une autre province ou territoire du Canada ou d'un État des États-Unis d'amérique de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dans une spécialité qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvée par le conseil, (iii) doit être diplômé d'un programme universitaire de sciences infirmières qui, de l'avis du Comité d'inscription, était, au moment où l'auteur de la demande a obtenu son diplôme, équivalent à un programme universitaire de l'ontario en vigueur mentionné à l'alinéa (i); (iv) sous réserve du paragraphe (4), doit être diplômé d'un programme de sciences infirmières autre que les programmes mentionnés aux alinéas (i), (ii) ou (iii), avoir convaincu le Comité d'inscription que le programme d'études ou de formation supplémentaire en sciences infirmières suivi ou l'expérience acquise, en plus de la formation fournie dans le cadre du programme de sciences infirmières dont il est diplômé, sont équivalents à la formation actuellement donnée à un diplômé d'un programme universitaire de l'ontario mentionné à l'alinéa (i).

85 81 [12.] Que l'alinéa 11.1 (1) 3. et les paragraphes 11.1 (2), 11.1 (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 3. À la date où il a satisfait à toutes les autres exigences d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien ou à la date de dépôt de la demande, selon la dernière de ces dates, l'auteur de la demande doit : (i) avoir réussi : A. les examens qui sont approuvés par le Conseil relatifs à cette spécialité à l'égard desquels l'auteur de la demande a terminé avec succès le programme mentionné au paragraphe 2, B. les examens qui sont établis ou administrés par l'ordre relatifs à cette spécialité à l égard desquels l'auteur de la demande a terminé avec succès le programme mentionné au paragraphe 2; (ii) convaincre le Comité d'inscription qu'au cours des cinq dernières années : A. il a exercé la profession infirmière pendant au moins deux ans; B. il a exercé la profession infirmière en toute sécurité; C. il a assumé pendant au moins une de ces deux années des fonctions professionnelles qui ont nécessité des connaissances avancées et des aptitudes à la prise de décisions pour évaluer, établir des diagnostics et gérer les soins de santé. Règlement de l'ontario 502/07, art. 2. (2) L'auteur de la demande qui a obtenu un diplôme universitaire de l'ontario de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvé par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières et par le sénat ou le conseil d'administration de l'université qui a offert le programme, est considéré avoir satisfait à l'exigence du sous-alinéa 2 (i) du paragraphe (1). (3) Les exigences suivantes constituent des exigences d'inscription supplémentaires pour obtenir un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien : 1. L'auteur de la demande démontre qu'il peut parler et écrire le français ou l'anglais avec une aisance raisonnable. 2. L'auteur de la demande est citoyen canadien ou résident permanent du Canada ou a le droit en vertu de la Loi sur l immigration et la protection des réfugiés (Canada) d'exercer la profession infirmière. 3. L'auteur de la demande qui a obtenu un diplôme d'un programme mentionné au sous-alinéa (ii), (iii) ou (iv) de l'alinéa 2 du paragraphe (1) doit, si le programme est offert à l'extérieur de l'ontario, fournir une preuve d'inscription, ou d'admissibilité à l'inscription, démontrant l'équivalence à la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien, dans le territoire de compétence où le programme est offert. [13.] Que les paragraphes 11.2 (1), (2) et (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 11.2 (1) Il doit y avoir une spécialité de soins primaires non actifs pour les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens.

86 82 (2) Il doit y avoir les spécialités de soins actifs suivants pour les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens : 1. soins pédiatriques, 2. soins aux adultes, 3. anesthésie, 4. soins néonatals. (3) L'auteur de la demande qui obtient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien doit également obtenir un certificat pour la spécialité à l'égard de laquelle il a réussi les examens mentionnés au sous-alinéa (i) de l'alinéa 3 du paragraphe 11.1 (1). [14.] Que les paragraphes 11.3 (1), (2) et (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 11.3 (1) Si le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien d'un membre est suspendu ou révoqué, tout certificat de spécialisation octroyé au membre est automatiquement suspendu ou révoqué jusqu'à ce que la suspension ou la révocation soit levée ou annulée. (2) Si le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien d'un ancien membre est rétabli, tout certificat de spécialisation détenu au moment de la suspension ou de la révocation sera également rétabli, sauf indication contraire du comité qui a déterminé que le certificat devait être rétabli. (3) Si le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien renonce à ce certificat, tout certificat de spécialisation octroyé au membre est automatiquement révoqué. [15.] Que le paragraphe 11.4 (1) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.4 (1) Sous réserve des paragraphes (2), (3), (4) et (5), le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien utilise le titre d'«infirmière praticienne ou infirmier praticien» ou l'abréviation «IP» lorsqu'il exerce cette profession. [16.] Que le paragraphe 11.4 (6) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (6) Sauf dans la mesure permise par la loi ou le présent règlement, aucun autre titre ou aucune autre désignation, variante ou abréviation n'est utilisé par le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. [17.] Que le premier paragraphe du paragraphe 11.5 (1) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.5 (1) La personne qui satisfait aux exigences suivantes est autorisée à se présenter aux examens qu'elle doit réussir pour qu'un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien lui soit octroyé. [18.] Que le paragraphe 11.5 (6) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit :

87 83 6. La personne ne doit pas s'être précédemment présentée à trois reprises aux examens de spécialité qui lui auraient, s'ils avaient été réussis, permis de satisfaire à l'exigence prévue à cet égard pour obtenir le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. [19.] Que le premier paragraphe de l article 17 du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 17. Aux fins de l'alinéa 5 (1) a) de la loi, une infirmière praticienne ou infirmier praticien peut exécuter l'un des actes suivants si il ou elle respecte toutes les conditions énoncées au paragraphe 15 (5) : [20.] Que l article 18 du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par substitution des mots «infirmière praticienne, infirmier praticien» aux mots «infirmière autorisée de la catégorie supérieure, infirmier autorisé de la catégorie supérieure». [21.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition d'«infirmière autorisée traitante de la catégorie supérieure, infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure» par la suivante : «infirmière praticienne traitante, infirmier praticien traitant» Membre du personnel infirmier inscrit comme infirmière praticienne ou infirmier praticien qui traite un malade à l'hôpital. («attending nurse practitioner») [22.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition de «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par la suivante : «personnel infirmier praticien» Ensemble des infirmières et des infirmiers qui sont inscrits comme infirmières praticiennes et infirmiers praticiens d'un hôpital qui : a) sont employés par l hôpital et autorisés à poser des diagnostics, à délivrer des ordonnances ou à traiter des patients externes de l hôpital; b) ne sont pas employés par l hôpital, mais auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de délivrer des ordonnances ou de traiter des patients externes de l hôpital. («nurse practitioner staff») (Remarque : D'autres modifications de fond de cet article seront proposées dans une autre recommandation.) [23.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition d'«infirmière autorisée de la catégorie supérieure, infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par la suivante : «infirmière praticienne, infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [24.] Que l'alinéa 4. (1) c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien».

88 84 [25.] Que les sous-alinéas (i), (ii), (iii), (iv), (v) et (vii) de l'alinéa 7. (2) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [26.] Que les alinéas 7. (2) a) et 7. (2) b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [27.] Que la définition de «personnel infirmier» du paragraphe 7.1 (2) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifiée en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [28.] Que l'alinéa 11. (3) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [29.] Que le paragraphe 14. (2) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «l infirmière autorisée traitante de la catégorie supérieure ou l infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure» par les mots «l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [30.] Que les paragraphes 18. (1) et 18. (3) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [31.] Que l'alinéa 19. (5) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «des infirmières autorisées traitantes de la catégorie supérieure et infirmiers autorisés traitants de la catégorie supérieure» par les mots «des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens». [32.] Que l'alinéa 19. (5) c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien». [33.] Que l'alinéa 19. (5) h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien». [34.] Que l'alinéa 22. (6) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien». [35.] Que les paragraphes 24. (1) et (2) et les alinéas 24. (3) a) et b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «l infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «l'infirmière praticienne ou infirmier praticien».

89 85 [36.] Que l'article 1 de la Loi sur l immunisation des élèves soit modifié en abrogeant la définition d «infirmière autorisée ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» et en la remplaçant par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [37.] Que la définition «infirmière autorisée ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» du paragraphe 1. (1) de la loi Loi sur la protection et la promotion de la santé soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [38.] Que l'article 26 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [39.] Que l'article 30 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [40.] Que les paragraphes 34 (1) et 34 (2) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soient modifiés en remplaçant les mots «l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [41.] Que le paragraphe 34 (4) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [42.] Que le paragraphe 37 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [43.] Que le paragraphe 38 (2) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore à une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore à une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [44.] Que le paragraphe 40 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore d'une infirmière autorisée ou d'un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien».

90 86 [45.] Que le premier paragraphe de l'article 37.1 du Règlement 1094 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les statistiques de l'état civil soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé et qui est titulaire d un certificat d inscription supérieur délivré aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [46.] Que l'alinéa 7.1 (2) b) du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit abrogé et remplacé par ce qui suit : b) un membre de l Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario qui est infirmière praticienne ou infirmier praticien, en ce qui concerne l'ordonnance de l'application des ondes sonores pour l'ultrasonoscopie; [47.] Que l'alinéa 8. (1) 3. du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [48.] Que l'alinéa 8. (1) 4. du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [49.] Que l'alinéa 8. (1) (5). du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [50.] Que l alinéa 8 (1) (6.1) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [51.] Que l alinéa 8 (1) (7.1) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [52.] Que l'alinéa 22 (2) b) soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». Énoncé sur le champ d exercice 4. Recommandation : Laisser l'énoncé sur le champ d exercice tel qu'il est libellé à l'article 3 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. L'article 3 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers définit présentement le champ d exercice de la profession d'infirmière ou d'infirmier, y compris la pratique des IP, des IA et des IAA, comme suit : L exercice de la profession d infirmière ou d infirmier consiste à promouvoir la santé ainsi qu à évaluer, à soigner et à traiter les affections par des moyens

91 87 préventifs, thérapeutiques, palliatifs, rééducatifs et de soutien en vue de permettre le rétablissement ou le maintien du fonctionnement optimal de l organisme. Le CCRPS a minutieusement analysé l'énoncé afin de s'assurer qu'il donne une description appropriée des fonctions de tous les membres de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario. Le Conseil a pris note que personne n'y a proposé de changement. Il en a conclu que la définition actuelle est suffisamment vaste pour englober toute l'étendue des activités des infirmières et infirmiers en Ontario, y compris celles des IP. Certification dans une spécialité et catégories de spécialité 5. Recommandation : Conserver l'exigence actuelle des règlements selon laquelle les IP doivent être titulaires d'un certificat de spécialisation et maintenir les catégories de spécialité actuelles. Spécialités des soins de santé primaires et des soins actifs (pédiatriques et adultes) Les règlements actuels pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers exigent que chaque IP reçoive un certificat d'inscription à la catégorie spécialisée ainsi qu'un certificat de spécialisation dans l'une des quatre spécialités suivantes 88 : la spécialité en soins non actifs des soins de santé primaires; la spécialité en soins actifs de pédiatrie, de soins aux adultes ou d'anesthésie. Les IP qui détiennent un certificat de spécialisation peuvent se voir octroyer un ou plus d'un autre certificat pourvu qu'ils remplissent toutes les exigences applicables à la spécialité en question 89. Ces dispositions protègent le public en permettant à l'oiio d'établir pour les IP des exigences d'admission à la profession propres au champ de spécialité dans lequel ils ou elles exerceront. Les catégories correspondent aux recommandations de l'iciip qui tiennent compte du consensus national établi au sein de la profession infirmière. Elles servent également de fondement aux efforts actuels de l'aiic pour mettre au point des examens nationaux correspondants pour l'obtention d'un permis d'exercice. Le CCRPS approuve la démarche conceptuelle à la base de ces catégories, qui s'appuient sur la population de patients, indépendamment du cadre d'exercice. Cette démarche accorde aux IP, dans le domaine notamment des soins actifs, la souplesse nécessaire pour répondre aux besoins des patients à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du milieu hospitalier, facilitant la continuité des soins. Ces catégories ont été récemment établies (par modification du 88 Règlement de l'ontario 275/94, par (1) à (3), pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. 89 Règlement de l'ontario 275/94, par (5), pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers.

92 88 Règlement général 275/94, en vigueur le 27 août ) et aucune raison ne justifie leur modification. Soins actifs anesthésie Cependant, en ce qui concerne la catégorie IP-Anesthésie, le CCRPS conseille au ministre d'en retarder l'entrée en vigueur jusqu'à la fin des travaux visant à en définir le rôle, à en déterminer les compétences nécessaires ainsi qu'à mettre au point et offrir le programme de formation nécessaire. Le CCRPS s'est demandé si la spécialité de soins actifs actuelle d'ip-anesthésie ne devait pas être retirée du règlement. Cette catégorie n'était pas recommandée par l'iciip, ne faisait pas partie du mémoire de l'oiio et n'a été mise de l'avant que par quelques participants aux consultations. Bien que l'ip-anesthésie soit un nouveau rôle en Ontario et bien sûr au Canada les infirmières et infirmiers prodiguent des soins en anesthésie dans plus de 100 pays. Cette nouvelle spécialité a été établie en Ontario par voie de règlement en août 2007, mais les détails sur son champ d'exercice et sa nature sont toujours nébuleux pour nombre de gens. Comme l'iciip n'a pas envisagé cette catégorie, aucune compétence de base n'a été déterminée. L'OIIO a reconnu que de plus amples travaux sont nécessaires pour établir les exigences relatives à l'admissibilité à la pratique de ce rôle. Les enseignants préviennent les intéressées que les programmes de préparation des IP à cette spécialité en sont encore au stade embryonnaire. Les intervenants qui ont abordé le sujet s'inquiétaient du manque de clarté de la nature et de la portée de ce nouveau rôle, ainsi que de la disponibilité des programmes de formation pour préparer les candidates à l'exercer. Le CCRPS a conclu qu'en raison de la nature hautement technique et spécialisée du rôle d'ip-anesthésie et de la formation particulière requise, tant didactique que clinique, il devrait demeurer une spécialité distincte des soins actifs aux termes du règlement. Par conséquent, des exigences précises relatives à l'admissibilité à la pratique seront nécessaires pour accéder au titre d'ip-anesthésie. Les infirmières et infirmiers jouent un rôle important dans les soins anesthésiques dans de nombreux autres pays et le CCRPS est convaincu que ce rôle peut fonctionner en Ontario s'il est adéquatement défini. Cependant, le CCRPS recommande que cette spécialité ne fasse pas partie de la mise en œuvre initiale du nouveau cadre réglementaire. L'OIIO doit entreprendre des travaux supplémentaires de préparation, en consultation avec d'autres professions et enseignants pertinents, et faire des recommandations au ministre pour clarifier le rôle et assurer la réussite de son application. 90 Règlement de l'ontario 502/07 modifiant le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers.

93 89 Bien que certaines infirmières et certains infirmiers résidant au Canada aient des titres de compétence en tant que Certified Registered Nurse Anæsthetists (infirmières ou infirmiers anesthésistes agréés) des États-Unis, aucun d'entre eux ne pratique de façon autonome dans un territoire de compétence canadien, et la loi ne les autorise pas actuellement à utiliser le titre d'«infirmière praticienne ou infirmier praticien en anesthésie» en Ontario. Par conséquent, les conséquences de retarder l'entrée en vigueur de cette spécialité seront minimes. 6. Recommandation : Ajouter une nouvelle spécialité de soins actifs en néonatologie (IP-Soins néonatals). Soins actifs néonatologie Les IP-Soins néonatals sont bien établis en Ontario : l'université McMaster, par exemple, offre depuis plus de 20 ans un programme de réputation mondiale. Le CCRPS est persuadé de la nécessité d'une nouvelle catégorie à cet effet, étant donné que la catégorie IP-Pédiatrie n'est pas appropriée pour la pratique des IP-Soins néonatals. Les nouveau-nés représentent «une population particulière, avec des processus et des besoins entièrement différents en matière de physiopathologie, comparés à ceux des nourrissons et des enfants» [traduction] 91. Il serait déraisonnable de s'attendre à ce qu'une personne formée comme IP-Soins néonatals pratique de façon sécuritaire et efficace dans un milieu pédiatrique ou, à l'inverse, qu'une personne formée comme IP-Pédiatrie remplisse le rôle d'un IP-Soins néonatals. Tout en reconnaissant que l'iciip n'a pas recommandé l'établissement de la néonatologie en tant que catégorie distincte de spécialité pour les IP, le CCRPS croit que l'ajout de cette nouvelle catégorie va de pair avec la continuité de vie que couvrent les autres catégories. Elle représente une autre phase, antérieure et distincte, du développement : la période fœtale et néonatale. Pour mettre en œuvre la recommandation 6, le CCRPS propose d'apporter au règlement les modifications suivantes : [53.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant au paragraphe (2) de l'article 11.2 : 4. Soins néonatals (Voir également la recommandation 13.) 91 Mémoire écrit du D r Bosco A. Paes, chef du service de néonatologie et directeur de clinique, des soins intensifs néonataux, McMaster Children s Hospital, présenté à M me Jenna Hofbauer, OIIO, daté du 1 er août 2007 (copie communiquée à Barbara Sullivan, présidente du CCRPS).

94 90 Protection du titre 7. Recommandation : Étendre la protection du titre à la nouvelle spécialité proposée, «IP-Soins néonatals» Les règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permettent aux IP d'utiliser les titres correspondant aux quatre catégories de certificat de spécialisation 92. Dans l'intérêt de la protection du public, cette disposition fait en sorte que les IP qui se présentent en tant qu'ip de la catégorie spécialisée possèdent les titres de compétence requis correspondant à cette désignation. Le CCRPS recommande d'étendre à la nouvelle catégorie spécialisée d'ip-soins néonatals le même niveau de protection du titre qu'aux spécialités existantes. Pour mettre en œuvre la recommandation 7, le CCRPS propose d'apporter au règlement les modifications suivantes : [54.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant au paragraphe (2) de l'article 11.4 : (5.1) Un membre titulaire du certificat de spécialisation en néonatologie peut utiliser le titre «Infirmière praticienne ou infirmier praticien Soins néonatals» ou l'abréviation «IP-Soins néonatals» dans le cadre de l'exercice de ce rôle. Champ d'exercice individuel 8. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue d'autoriser les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens à fournir des services de soins de santé uniquement dans la spécialité dans laquelle ils détiennent un certificat de spécialisation et, au sein de la spécialité en question, à ne fournir que les services de soins de santé à l'égard desquels ils détiennent une formation appropriée et pour lesquels leur compétence est clairement établie et maintenue à jour, et de déléguer aux IP la responsabilité, en vertu de la Loi, de déterminer les limites de leur formation et de leurs compétences et de consulter d'autres fournisseurs de soins de santé ou leur confier leurs patients en vue de résoudre certains problèmes au-delà de leur expertise. 92 Règlement de l'ontario 275/94, par (1) à (5), pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers.

95 91 Exercice relevant du certificat de spécialisation Le cadre réglementaire actuel n'exige pas expressément que les IP restreignent l'exercice de leur profession aux spécialités dans lesquelles ils détiennent un certificat ou aux sphères d'activité dans lesquelles ils sont adéquatement formés 93. Le CCRPS recommande que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée en vue d'établir clairement que les IP qui détiennent un certificat de spécialisation dans une catégorie donnée ne peuvent exercer leur profession dans un domaine de spécialisation différent sans avoir obtenu l'accréditation appropriée. La modification proposée est conforme à la notion de certificat de spécialisation et à l'objectif sous-jacent de protéger le public en permettant à l'oiio de définir des critères d'entrée dans la profession adaptés aux domaines de spécialisation dans lesquels les IP exerceront leur profession. Cette modification de la Loi permettra de résoudre une ambiguïté découlant de la réglementation actuelle. Les IP ne sont autorisés à s'identifier comme spécialistes dans l'une ou l'autre des quatre catégories sans détenir le certificat de spécialisation approprié. On ne sait toutefois pas précisément si les IP peuvent ou non exercer leur profession dans un domaine de spécialisation donné sans détenir l'accréditation appropriée lorsqu'ils ne s'identifient pas comme spécialistes. Cette modification législative pourrait satisfaire à une disposition énoncée dans la proposition de l'oiic intitulée Practice Standard: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners 94 qui précise «qu'au moment d'accomplir un acte autorisé, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien doit agir dans les limites des connaissances et de l'expérience acquises au sein de la spécialité à l'égard de laquelle il détient un certificat de spécialisation» [traduction]. L'OIIC a proposé que cette norme d'exercice soit intégrée par renvoi dans le règlement général pris en application de la Loi, lui donnant ainsi force de loi 95. Le CCRPS recommande que cette exigence soit intégrée directement dans la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers pour assurer une plus grande clarté. Exercice relevant de la formation et des compétences Les domaines de spécialisation sont assez vastes. Une fois que l'ip a obtenu un certificat de spécialisation, les activités qu'il peut accomplir dans le cadre de la spécialité en question doivent être précisées. En d'autres termes, il s'agit du champ d'exercice individuel dans lequel l'ip travaille quotidiennement. Cette question se pose 93 À titre de comparaison, en vertu du Règlement de l'ontario 865/93 pris en application de la Loi de 1991 sur les médecins, les médecins : (1) doivent être agréés par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou par le Collège des médecins de famille du Canada (disposition 4 du paragraphe 3 (1)); (2) doivent, sous réserve des conditions et restrictions de leur certificat d'inscription, «exercer leur profession uniquement dans les domaines de la médecine dans lesquels ils possèdent une formation et un niveau d'expertise appropriés» (paragraphe 2 (5)). [traduction] 94 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, Annexe C, août Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, Annexe B, août 2007.

96 92 lorsqu'il s'agit de déterminer si un champ d'exercice correspond à une sousspécialisation donnée, comme l'oncologie ou la cardiologie. Le CCRPS a comme objectif de protéger l'intérêt public en s'assurant que les IP dispensent des soins de santé efficaces et sécuritaires. Les dispositions recommandées établiront clairement que les IP doivent restreindre l'exercice de leur profession aux services de soins de santé à l'égard desquels ils ont reçu une formation appropriée et où leur compétence est maintenue à jour. Tout au long des consultations, les participants en faveur de la proposition de l'oiio visant à assouplir le contexte législatif ont fait valoir que les IP pourraient prendre euxmêmes l'initiative de restreindre leur champ d'exercice individuel aux sphères d'activité dans lesquelles ils sont adéquatement formés et où leur compétence est reconnue. De même, l'oiic précise, dans son recueil des normes d'exercice intitulé Infirmières autorisées de la catégorie spécialisée, que les IP «doivent connaître les normes s'appliquant à leur sphère d'exercice et s'y conformer» 96. Le cadre légal actuel visant les IP dans l'état de l'oregon prévoit de telles dispositions. Selon l'oregon State Board of Nursing [conseil des infirmières et infirmiers de l'oregon], ces exigences constituent des outils essentiels, à la fois pour informer les IP qu'ils doivent limiter l'exercice de leur profession aux spécialités dans lesquelles ils détiennent une formation appropriée et un niveau de compétence suffisant pour offrir des soins efficaces en toute sécurité et pour prendre des mesures disciplinaires contre les IP qui ne se conforment pas à ces exigences 97. Selon le CCRPS, l'ajout de dispositions similaires à la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permettra de mieux définir les limites du champ d'exercice individuel des IP en vue de protéger l'intérêt public et de le faire avec davantage de clarté, de permanence et d'importance que ne le permettent les normes d'exercice actuelles ou proposées de l'oiio. Parallèlement, les dispositions recommandées sont assez vastes pour permettre aux IP d'étendre leur champ d'exercice individuel au fil du temps tout en restreignant leurs activités à leur domaine de spécialisation. Elles sont aussi suffisamment vastes pour permettre à l'oiio d'établir au besoin des normes, des limites et des conditions détaillées visant l'exercice des IP. 96 Norme d'exercice de l'oiio, Infirmières autorisées de la catégorie spécialisée (2005), pub. n o 51038, p. 3; selon un des règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, l'ip commet une faute professionnelle s'il «enfreint une norme d exercice de la profession ou ne se conforme pas à une norme d exercice de la profession» (disposition 1 de l'article 1). 97 Les dispositions de l'état de l'oregon [Oregon State Administrative Rules, Division 50, Nurse Practitioner Scope of Practice, (8)] énoncent ce qui suit : «L'infirmière ou infirmier praticien offrira des services de soins de santé uniquement au sein du champ d'exercice dans lequel il possède une formation appropriée et dans lequel sa compétence est clairement établie et maintenue à jour. La formation comprend des travaux, des ateliers et des séminaires, et doit également comporter des cours théoriques et une expérience clinique pratique. Il incombe à l'infirmière ou infirmier praticien de déterminer les limites de ses connaissances et de son expérience dans l'exercice de ses fonctions et de consulter d'autres fournisseurs de soins de santé ou leur confier ses clients en vue de résoudre certains problèmes au-delà de son expertise.» [traduction]

97 93 Application des limites du champ d'exercice individuel Ces recommandations visant le champ d'exercice individuel attribueront entièrement à l'oiio la responsabilité d'appliquer les limites du champ d'exercice au niveau de la spécialité. L'OIIO devra imposer les exigences appropriées d'admission à la profession dans chacune des catégories de spécialisation et refuser d'accorder un certificat de spécialisation à tout candidat ne répondant pas à ces exigences. Une question demeure toutefois, qui consiste à savoir comment seront appliquées les limites du champ d'exercice individuel au sein de ces catégories de spécialisation, c'està-dire comment les IP s'assureront-ils qu'ils ne vont pas au-delà des limites de leur formation et de leur compétence après s'être inscrits? Ces recommandations indiquent clairement et expressément dans la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers elle-même que les IP devront restreindre l'exercice de leur profession aux domaines dans lesquels ils possèdent la formation et les compétences requises et que certains mécanismes devront être mis en place en vue d'assurer l'efficacité des modifications recommandées. Le facteur primordial est l'autoréglementation, par laquelle les IP déterminent euxmêmes les limites de leur exercice conformément au modèle d'autoréglementation qui régit la profession. Le cadre d'exercice offre une assurance supplémentaire. Les établissements où travaillent les IP ont généralement des politiques et méthodes préétablies pour s'assurer que ces professionnels possèdent les qualifications nécessaires à l'accomplissement des tâches pour lesquelles ils ont été embauchés ou qu'ils doivent exécuter dans le cadre de leurs fonctions. Lorsqu'un IP doit prendre part à une intervention fortement envahissante, celle-ci est ordinairement effectuée en centre hospitalier où la délivrance des certificats aux fournisseurs de soins de santé, y compris aux IP, est rigoureusement encadrée et tient compte des risques de préjudice aux patients. En milieu hospitalier ou non, les équipes de soins de santé peuvent conclure des ententes de pratique en collaboration ou recourir à d'autres outils similaires pour définir avec précision les rôles, les responsabilités et les mesures de responsabilisation. La mise en place d'autres mécanismes est du ressort de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario. L'OIIO a en effet déterminé des exigences en matière d'assurance de la qualité que doivent observer les IP. Ces exigences sont actuellement en cours de révision. L'Ordre a aussi la responsabilité légale de tenir des instances en matière de plainte, de mesures disciplinaires et d'incapacité. Toute plainte d'un patient doit donner lieu aux mesures qui s'imposent. Il en va de même de toute information à l'effet qu'un IP n'exerce pas sa profession conformément aux normes pertinentes et autres attentes.

98 94 Pour mettre en œuvre la recommandation 8, le CCRPS propose d'apporter à la Loi les modifications suivantes : [55.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout de l'article suivant : Champ d'exercice individuel des infirmières praticiennes et des infirmiers praticiens 5.2 (1) L'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien est autorisé à offrir des services de soins de santé à ce titre aux conditions suivantes : a) ces services doivent être restreints à la spécialité dans laquelle il détient un certificat de spécialisation; b) au sein de cette spécialité, l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien ne peut offrir que les services de soins de santé à l'égard desquels il possède une formation appropriée et des compétences clairement établies et maintenues à jour. (2) Le terme «formation» au sens de l'alinéa (1) (b) comprend des travaux, des ateliers ou des séminaires, à condition qu'ils comportent des cours théoriques et une expérience clinique pratique. (3) Il incombe à l'infirmière praticienne ou à l'infirmier praticien de déterminer les limites de ses connaissances et de son expérience et de consulter d'autres fournisseurs de soins de santé ou leur confier ses patients en vue de résoudre certains problèmes au-delà de son expertise. Normes, limites et conditions à la pratique des IP 9. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers pour exiger que les infirmières et infirmiers praticiens se conforment à toutes les normes, limites et conditions établies par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario à l'égard de l'exécution des actes autorisés, énoncées dans la publication de l'oiio qui s'intitulera Practice Standards, Limitations and Conditions: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners, et ses modifications de temps à autre par l'oiio. Le cadre actuel impose des restrictions à la pratique des IP, principalement par des exigences normatives intégrées dans les lois et règlements donnant aux IP l'autorisation de poser certains actes. En ce qui concerne l'un des actes autorisés, celui de communiquer un diagnostic, les IP doivent, selon les règlements, se conformer à la norme d'exercice de l'oiio concernant la consultation de membres d'autres professions de la santé Règlement de l'ontario 275/94, article 20, pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers.

99 95 L'OIIO a proposé d'élargir le pouvoir des IP de poser certains actes autorisés à la condition que, dans le cadre de ces actes autorisés, les IP doivent adhérer aux normes d'exercice élaborées par l'ordre. L'OIIO prévoit les mesures suivantes : le projet de document intitulé Practice Standard: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners 99, publié par l'oiio (à une date donnée) serait prescrit en tant que norme d'exercice de la profession; l'oiio s'assurerait que le document est distribué aux IP et mis à la disposition du public sur demande; chaque IP posant des actes autorisés devra se conformer aux normes énoncées dans ce document 100. Le contenu de la proposition de l'oiio intitulée Practice Standard: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners ne se limite pas aux «normes» d'exercice; il tente également d'établir des «limites» et des «conditions» à la pratique des IP. L'expression «limites et conditions» est définie comme suit dans le document : «critères qu une infirmière praticienne ou un infirmier praticien doit respecter en posant des actes autorisés» 101. [traduction] Cependant, il est possible d'établir une distinction entre la signification de chacun des deux termes : une «limite» partage ce qui peut être fait de ce qui ne peut pas l'être dans l'exécution d'un acte autorisé, tandis qu'une «condition» est une exigence à respecter avant de pouvoir poser un acte autorisé. Le CCRPS appuie la proposition de l'oiio d'assujettir l'exécution d'actes autorisés par des IP aux normes, limites et conditions que l'ordre établira. Cependant, le CCRPS ajouterait comme exigence que ces normes, limites et conditions soient établies par un comité permanent de l'ordre, à la composition multidisciplinaire. Ce concept suit la démarche adoptée en Colombie-Britannique en matière de réglementation des IP, qui établit un vaste cadre législatif permettant l'exercice des IP, puis restreint ce qui est permis à l'aide de normes, de limites et de conditions exhaustives établies par le College of Registered Nurses of British Columbia. Dans certains cas, les normes, les limites et les conditions interdisent même l'exécution d'actes qui, autrement, seraient permis par le cadre législatif 102. La Colombie- Britannique a été souvent qualifiée de chef de file de la réglementation des IP lors des consultations du CCRPS. La Nouvelle-Écosse a adopté une démarche réglementaire semblable à celle de la Colombie-Britannique et d'autres provinces envisagent de le faire. 99 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, annexe C, août Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, annexe B, août Proposition de l'oiio intitulée Practice Standard: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners. 102 Health Professions Act, R.S.B.C. 1996, chap. 183, modifiée, et le Nurses (Registered) and Nurse Practitioners Regulation, Règlement de la C.-B. 233/2005, article 6 et paragraphes 11(1) et (3). Comme exemple, on peut consulter les annexes B.C. 30, 31 et 32 de l'étude des territoires de compétence.

100 96 Cette démarche n'est pas entièrement nouvelle en Ontario. Le Code des professions de la santé, pris en application de la LPSR, prévoit la possibilité que des normes, des limites et des conditions soient adoptées pour une catégorie de professionnels (comme les IP). Au paragraphe 95 (1), le Code autorise le conseil d'un ordre à adopter des règlements (à condition que le ministre les examine préalablement et que le lieutenantgouverneur en conseil les approuve) dans le but de : a) prescrire les catégories de certificats d inscription et fixer les conditions et les restrictions dont doivent être assortis les certificats d inscription d une catégorie donnée; n) prescrire les normes d exercice de la profession et interdire aux membres d outrepasser, dans l exercice de leur profession, les limites du champ d application de celle-ci. Ce pouvoir d'un ordre s'ajoute à celui d'imposer des normes, des limites et des conditions à des particuliers suite à des décisions découlant d'instances en matière d'inscription, de mesures disciplinaires ou d'incapacité 103. Conformément aux recommandations de simplifier la réglementation en regroupant les dispositions connexes, le CCRPS recommande l'inclusion du mandat de l'oiio d'établir ces normes, limites et conditions à l'article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, où se trouve la liste des actes autorisés, plutôt que dans les règlements. Pour mettre en œuvre la recommandation 9, le CCRPS propose d'apporter les modifications suivantes à la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers : [56.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout des paragraphes suivants à l'article 5.1 : (3) Une infirmière praticienne ou un infirmier praticien doit se conformer à toutes les normes, limites et conditions établies par l'ordre à l'égard de l'exécution d'actes autorisés par des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens. (4) Aux fins du paragraphe (2), les normes, les limites et conditions sont celles énoncées dans la publication de l'ordre intitulée Practice Standards, Limitations and Conditions: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners, publiée et modifiée de temps à autre par l'oiio. (5) L'Ordre établit les normes, les limites et les conditions mentionnées aux paragraphes (2) et (3) telles qu'elles sont prescrites sur recommandation du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne. 103 Voir, par exemple, le Code des professions de la santé, paragraphes 19 (6), 23 (2), 51 (2) et 69 (1).

101 97 Élaboration interprofessionnelle des normes, des limites et des conditions à la pratique des IP 10. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et ses règlements pour prévoir la participation interprofessionnelle dans l'établissement des normes, des limites et des conditions à la pratique des infirmières et infirmiers praticiens et modifier les règlements pour définir la composition et les obligations du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne. Étant donné le chevauchement du champ d'exercice des IP et de celui d'autres professions, ainsi que l'importance grandissante des soins interprofessionnels, le CCRPS propose de confier l'établissement des normes, des limites et des conditions à la pratique des IP à un comité interprofessionnel mandaté par la loi. Les normes nécessaires pour tenir compte des pratiques exemplaires et les imposer pourraient ainsi faire l'objet de discussions continues. Le cadre réglementaire actuel n'oblige pas l'oiio à faire participer des membres d'autres professions pertinentes, comme la médecine ou la pharmacie, dans l'établissement des normes d'exercice des IP. L'OIIO mentionne qu'en pratique, elle effectue de telles consultations, bien que le CCRPS ait entendu des gens formuler des réserves sur le processus de consultation de l'ordre. Cependant, il est essentiel de solliciter activement l'expertise des principaux intervenants intéressés. Une vaste consultation proactive est clairement indispensable à un environnement de prestation de soins de santé en collaboration. La création d'un comité permanent d'une composition obligatoirement interprofessionnelle suit la démarche adoptée par la Colombie-Britannique et la Nouvelle-Écosse. Elle respecte les dispositions récemment adoptées de la LPSR en intégrant dans la mission des ordres professionnels du domaine de la santé la promotion de la collaboration interprofessionnelle et anticipe les futurs développements des soins interprofessionnels. Lorsqu'un comité interprofessionnel est mis sur pied, il faut déterminer si ses membres y siègent à titre personnel ou de représentants de leur organisme de réglementation respectif. En Nouvelle-Écosse, la Registered Nurses Act exige que les comités dits Diagnostics and Therapeutics Committee (comité des diagnostics et des traitements) et Diagnostics and Therapeutics Appeal Committee (comité d'appel des diagnostics et des traitements) comportent une représentation égale des organismes suivants : le College of Registered Nurses of Nova Scotia (ordre des infirmières et infirmiers autorisés de la Nouvelle-Écosse);

102 98 le College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia (ordre des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse); la Nova Scotia Pharmaceutical Society (ordre des pharmaciens de la Nouvelle-Écosse). Le quorum du comité inclut au moins une personne de chacune des disciplines des soins infirmiers, de la médecine et de la pharmacie 104. L'instance décisionnelle (ou conseil) des Registered Nurses of Nova Scotia nomme les membres du comité, qui ne compte aucun représentant du ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse. En Colombie-Britannique, par contre, c'est le College of Registered Nurses of British Columbia qui décide de la composition du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne. Le règlement exige la mise sur pied de ce comité 105, mais c'est l'ordre qui détient le pouvoir d'en établir la composition et les responsabilités 106. Le comité comprend un médecin de famille et un médecin spécialiste, approuvés par le College of Physicians and Surgeons of British Columbia, ainsi qu'un pharmacien, approuvé par le College of Pharmacists of British Columbia. Le comité inclut également sept IA ou IP, dont au moins un enseignant en soins infirmiers d'un programme de formation d'ip, une personne nommée par l'instance décisionnelle du College of Registered Nurses of British Columbia et une personne nommée par le ministère des Services de santé de la Colombie-Britannique 107. Le quorum n'est régi par aucune règle. Dans le modèle que propose le CCRPS, les membres du comité d'autres professions siégeraient à titre d'experts particuliers et non de représentants de leurs ordres professionnels respectifs, par qui ils seraient cependant nommés. Le CCRPS reconnaît que le fait de légiférer en matière de collaboration interprofessionnelle comporte des difficultés intrinsèques. Le succès de la collaboration dépend de concessions mutuelles constructives qui ne s'obtiennent pas sur commande. Néanmoins, le CCRPS soutient que le modèle proposé atteint un équilibre raisonnable en exigeant que l'oiio établisse des normes, des limites et des conditions avec la contribution continue de personnes ayant une expertise appropriée, sans donner à aucun 104 Registered Nurses Act, S.N.S. 2001, chap. 10, modifiée, art. 53 et 54. La Nouvelle-Écosse a récemment adopté des modifications législatives afin de régir la pratique infirmière, y compris celle des IP. On prévoit que cette nouvelle loi (la Registered Nurses Act, S.N.S. 2006, chap. 21 qui a reçu la sanction royale le 23 novembre 2006) entrera en vigueur en avril 2008 ou peu après. Elle prévoit la mise sur pied, par l'instance décisionnelle (conseil) du College of Registered Nurses of Nova Scotia, du Nurse Practitioner Committee (comité des infirmières et infirmiers praticiens) et de l'interdisciplinary NP Practice Review Committee (comité interdisciplinaire d'examen de la pratique des IP). La composition des deux comités sera prescrite par règlement qu'il est présentement impossible de consulter. 105 Nurses (Registered) and Nurse Practitioners Regulation, Règlement de la C.-B. 233/2005, par. 11 (1) et (3), pris en application de la Health Professions Act, R.S.B.C. 1996, chap. 183, modifiée. 106 L'alinéa 19 (1) (t) de la Health Professions Act de la C.-B. donne au conseil du College of Registered Nurses of British Columbia le pouvoir de mettre sur pied le comité; les règlements administratifs de l'ordre en établissent la composition et les responsabilités. 107 Health Professions Act, R.S.B.C. 1996, chap. 183, modifiée, alinéa 19 (1) (t); Règlements administratifs du conseil du College of Registered Nurses of British Columbia, art

103 99 participant un droit de veto sur le processus. La responsabilité finale de nommer les membres du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne revient à l'ordre, ce qui respecte le rôle d'autoréglementation de l'oiio. Les participants aux consultations du CCRPS ont insisté sur la nécessité de faire appel à l'expertise supplémentaire d'un éventail de professionnels de la santé avant que l'oiio parachève sa proposition de normes, de limites et de conditions à la pratique des IP 108. Du point de vue du CCRPS, ce travail doit être effectué par le Comité des normes de la profession d infirmière praticienne, dont la composition et le mandat sont énoncés cidessous, avant de mettre en vigueur des recommandations d'élargissement de la pratique des IP, détaillées dans la partie suivante de ce rapport. Dans le cadre de l'élaboration de ces normes, limites et conditions, l'oiio doit prêter une attention méticuleuse aux cadres juridiques semblables établis par d'autres territoires canadiens de compétence, en particulier à celui établi par le College of Registered Nurses of British Columbia. Pour mettre en œuvre la recommandation 10, le CCRPS propose d'apporter les modifications suivantes à la loi et aux règlements : [57.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée en abrogeant l'alinéa 14 (1) (e) et en le remplaçant par ce qui suit : e) prescrire la composition et mandat du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne. [58.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'abrogation des paragraphes 14 (2) et 14 (3). [59.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout du nouvel article suivant : 14.1 Le Conseil peut adopter des règlements administratifs portant sur les normes, les limites et les conditions établies par l'ordre pour régir l'exécution des actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens, sur recommandation du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne. [60.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié en abrogeant l'article 20 et en le remplaçant par ce qui suit : 20. (1) Aux fins du paragraphe 5.1 (4) de la Loi, le Comité des normes de la profession d infirmière praticienne doit être constitué des membres suivants, nommés par le Conseil : 108 Par exemple : Ontario Orthopædic Association, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007.

104 100 Accès accru aux actes autorisés a) six infirmières ou infirmiers autorisés ou infirmières ou infirmiers praticiens, dont au moins un enseignant en soins infirmiers d'un programme de formation en soins infirmiers spécialisés et un membre du Conseil; b) une personne qui n'est pas et n'a jamais été a) membre d'un ordre tel que défini par la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, ni b) un membre d'un Conseil tel que défini dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; c) deux membres de l'ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario, dont un médecin de famille et un médecin spécialiste, approuvés par l'ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario; d) un membre de l'ordre des pharmaciens de l'ontario, approuvé par l'ordre des pharmaciens de l'ontario. (2) Le Comité des normes de la profession d infirmière praticienne doit élaborer et maintenir des normes, des limites et des conditions s'appliquant aux infirmières praticiennes et aux infirmiers praticiens, y compris, sans toutefois s'y limiter, l'exécution d'actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens, et d'accomplir les autres devoirs qui lui sont assignés par le Conseil. (3) Le Comité des normes de la profession d infirmière praticienne peut consulter, lorsqu'il le juge nécessaire ou approprié, des membres d'un ou de plusieurs ordres professionnels du domaine de la santé ou d'autres personnes ayant une expertise relative à un domaine de pratique en particulier ou à tout autre sujet examiné par le comité. 11. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de sorte qu'elle prévoit tous les actes que les infirmières et infirmiers praticiens sont autorisés à accomplir et modifier le règlement général afin de désigner les formes d'énergie particulières que les IP pourront appliquer et ordonner. Le CCRPS recommande qu'on accorde un accès élargi aux actes autorisés lorsqu'il existe une justification raisonnable pour que des IP membres de la profession puissent les accomplir. Le nouveau cadre réglementaire proposé fournira à l'oiio les outils nécessaires pour s'assurer que l'exécution de ces actes autorisés ne sera permise que si elle est efficace et sécuritaire et que ces actes sont accomplis par des professionnels qualifiés. L'un des outils les plus précieux sera l'établissement de normes, de limites et de conditions fondées sur une consultation interprofessionnelle obligatoire. Les actes autorisés recommandés et définis dans la recommandation 2 sont les suivants : 1. Communiquer les diagnostics attribuant les symptômes que présentent des personnes à des maladies ou à des troubles.

105 Pratiquer des interventions sur le tissu situé sous le derme ou sous la surface des muqueuses. 3. Appliquer ou ordonner l application d une forme d énergie prescrite par les règlements pris en application de la présente loi. 4. Prescrire les médicaments désignés dans les règlements pris en application de la présente loi. 5. Administrer, par voie d injection ou d inhalation, les médicaments qu il peut prescrire en vertu de la disposition Introduire un instrument, une main ou un doigt : i. au-delà du conduit auditif externe, ii. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales, iii. au-delà du larynx, iv. au-delà du méat urinaire, v. au-delà des grandes lèvres, vi. au-delà de la marge de l anus, vii. dans une ouverture artificielle dans le corps. 7. Immobiliser des fractures ou des luxations articulaires dans des plâtres, ou les consolider ou les réduire. Remarque : Le jour que le lieutenant-gouverneur fixe par proclamation, l article 5.1 est modifié par l article 16 de l annexe R du chapitre 10 des Lois de l Ontario de 2007 par adjonction de la disposition suivante : 8. Traiter, au moyen d une technique de psychothérapie appliquée dans le cadre d une relation thérapeutique, un désordre grave dont souffre un particulier sur les plans de la pensée, de la cognition, de l humeur, de la régulation affective, de la perception ou de la mémoire et qui est susceptible de porter gravement atteinte à son jugement, à son intuition, à son comportement, à sa capacité de communiquer ou à son fonctionnement social. Au cours du processus de consultations, des intervenants ont exprimé leurs préoccupations à l'égard de l'accès élargi des IP à des actes autorisés. Parmi les domaines de préoccupations particulières, citons : l'application de formes d'énergie; la délivrance, la composition et la vente de médicaments; l'immobilisation plâtrée des fractures; l'administration de substances par voie d'injection ou d'inhalation par des IP-Anesthésie.

106 102 Pour répondre à ces préoccupations, le CCRPS a examiné comment sont réglementées les autres professions qui sont autorisées à accomplir ces actes, l'équilibre entre l'accès aux interventions et le risque de préjudice ainsi que les mesures d'assurance de la qualité actuelles et proposées de l'oiio. L'attribution d'un pouvoir légal relativement aux actes autorisés donne à l'oiio le mandat bien défini d'établir des normes, des limites et des conditions détaillées concernant l'essence même des actes autorisés accomplis par les IP, plutôt que de simplement aborder le processus de délégation. Il importe que l'oiio effectue un examen complet des normes, des limites et des conditions relatives aux actes autorisés qu'elle propose par l'entremise du Comité multidisciplinaire des normes de la profession d infirmière praticienne. Sauf indication contraire, le CCRPS a conclu qu'un accès élargi aux actes autorisés devrait être accordé aux IP, comme le demande l'oiio. Le CCRPS est convaincu que les modifications réglementaires proposées, y compris les normes, les limites et les conditions qui devront être établies pour orienter les IP dans l'exercice de leur profession, fourniront les protections nécessaires quant à la pratique de ces actes. Communication d'un diagnostic L'OCFP et l'oma se sont prononcés contre la modification du libellé restrictif actuel sur l'accès des IP à l'acte autorisé de communiquer les diagnostics. D'autres participants aux consultations ont exprimé très peu d'inquiétude concernant cette question. Les IP ont décrit un certain nombre de situations cliniques où la nécessité de consulter un médecin cause des problèmes qui nuisent aux relations avec les patients et aux soins donnés. Par exemple, un IP avait établi une relation avec un patient et, à la réception des résultats des tests confirmant un diabète, a dû prendre des dispositions pour qu'un médecin, que le patient ne connaissait pas, lui communique le diagnostic. Parmi les autres professionnels qui sont autorisés à accomplir cet acte, citons les podiatres, les podologues, les dentistes, les médecins, les naturopathes, les optométristes, les psychologues et les professionnels de la médecine traditionnelle chinoise. Le libellé des autres professions précise «sous réserve des conditions et des limites». À l'annexe C de son mémoire, l'oiio a inclus une norme d'exercice révisée (approuvée par le Conseil de l'oiio en décembre 2006) qui vise à accompagner un champ d'exercice élargi des IP. Elle prévoit les limites et les conditions suivantes concernant la communication de diagnostics attribuant les symptômes que présentent des personnes à des maladies ou à des troubles :

107 103 Avant de communiquer un diagnostic, une infirmière ou un infirmier praticien doit : avoir établi une relation avec le patient; avoir effectué une évaluation complète ou ciblée de l'état de santé, y compris un examen physique; avoir prescrit les tests de laboratoire, les tests d'imagerie diagnostique ou d'autres tests guidés par des pratiques exemplaires fondées sur des éléments probants, la sécurité et la rentabilité; avoir examiné, interprété et documenté les résultats des tests; avoir formulé le ou les diagnostics différentiels et défini les options de traitement possibles. Lorsqu'une infirmière praticienne ou un infirmier praticien diagnostique un état de santé en dehors de son champ de compétence, elle ou il doit communiquer avec le fournisseur de soins de santé compétent aux fins de consultation ou aiguiller le patient dans les 72 heures suivant la communication du diagnostic. Le CCRPS a examiné attentivement les mesures de contrôle, d'équilibre et de protection que l'oiio propose d'imposer de concert avec la suppression des limites actuelles à l'acte autorisé de communiquer des diagnostics et convient que les restrictions législatives relatives à la pratique de cet acte autorisé par les IP devraient être supprimées. Toutes les limites ou conditions nécessaires peuvent être incluses dans la norme d'exercice de l'oiio. Application ou ordonnance de l application d une forme d énergie prescrite par les règlements Application d'une forme d'énergie Le CCRPS a examiné cette proposition du point de vue de l'application ou de l'ordonnance de l'application de formes d'énergie et à la lumière des demandes précises de l'oiio pour tenir compte de la pratique actuelle et des besoins du système. Des intervenants, tels que l'ontario Association of Medical Radiation Technologists, l'ontario Medical Association et l'ontario College of Family Physicians, ont exprimé de vives inquiétudes à ce sujet. L'ajout de cet acte autorisé au champ d'exercice des IP a été soutenu par l'ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario. Trois autres professions de la santé sont autorisées à accomplir cet acte, soit la dentisterie, la médecine et l'optométrie. Ces trois professions ont un accès élargi, comparativement aux dispositions restreintes prévues pour les IP. Pour les dentistes, par exemple, la disposition se lit comme suit :

108 104 Dans l exercice de la dentisterie, un membre est autorisé, sous réserve des conditions et restrictions dont est assorti son certificat d inscription, à accomplir les actes suivants : appliquer des formes d énergie prescrites ou en ordonner l application. Un libellé similaire est prévu pour les médecins et les optométristes, sauf que ces derniers ne peuvent qu'appliquer les formes d'énergie. Ils ne sont pas autorisés à en ordonner l'application. Dans l'ensemble, le CCRPS a conclu que l'accès à ces actes autorisés devrait être accordé à la demande de l'oiio. Le CCRPS est persuadé que les modifications proposées aux règlements, sous réserve des normes, des limites et des conditions qui devront être établies pour orienter les IP dans l'exercice de leur profession, offriront les mesures de contrôle nécessaires à l'accomplissement de ces actes. À l'annexe C de son mémoire présenté au CCRPS, l'oiio a donné des détails sur les formes d'énergie pour lesquelles il demande une autorisation d'application par les IP et a proposé des limites. Dans le cadre des consultations, les IP ont signalé des situations cliniques où la technologie au chevet du patient pourrait être utilisée pour améliorer l'évaluation, la gestion ou le suivi de la maladie. Bon nombre de ces exemples prévoient le recours à des IP en soins actifs travaillant au sein d'une équipe et reflètent la pratique actuelle dans un contexte où il y a délégation médicale. Voici un bref exposé des technologies pertinentes : 1. Courant électrique utilisé pour i) les stimulateurs cardiaques la modification permettra aux IP en soins actifs de modifier le rythme établi d'un stimulateur cardiaque déjà implanté. L'IP travaille en collaboration avec un cardiologue; ii) la cardioversion elle est utilisée pour rétablir un rythme cardiaque anormal qui nuit au débit cardiaque. Elle est généralement effectuée en milieu hospitalier où l'ip travaille en collaboration avec un médecin; iii) la défibrillation elle permet, en tout lieu, de rétablir le rythme cardiaque dans une situation constituant un danger de mort. L'IP peut travailler de manière autonome ou au sein d'une équipe de réanimation; certaines technologies sont conçues pour être utilisées par des non-initiés; iv) l'électrocoagulation il s'agit de l'application d'énergie pour sceller un vaisseau sanguin afin d'arrêter le saignement. Elle ne sera appliquée qu'en consultation avec un médecin; v) la fulguration elle est utilisée dans le traitement des lésions. Elle ne sera appliquée qu'en consultation avec un médecin; vi) la stimulation cardiaque transcutanée elle consiste en l'application temporaire d'un stimulateur cardiaque externe lorsque le rythme cardiaque n'est pas régulier. L'autorisation d'accomplir cet acte n'est demandée que pour les IP-Anesthésie. 2. La demande de l'oiio relative à l'application des ultrasons ne touche que les ondes sonores à faible fréquence par exemple, pour évaluer l'incapacité d'un patient à vider

109 105 complètement sa vessie ou pour vérifier si des vaisseaux des jambes sont bloqués. Cela est accompli au moyen de la technologie au chevet du patient. L'annexe C du mémoire de l'oiio précise qu'il est prévu qu'un IP «ne doit pas faire fonctionner un appareil de diagnostic ultrasonore à haute fréquence ou un appareil d'échographie». Ce qui devrait calmer les inquiétudes exprimées par les technologues spécialisés en échographie qui croyaient que le but de la demande d'autorisation d'accomplir cet acte autorisé était de permettre aux IP de devenir des fournisseurs suppléants de leurs services. Le CCRPS soutient que l'oiio devrait établir clairement cette distinction dans son recueil de normes d'exercice, de limites et de conditions concernant la pratique d'actes autorisés par les infirmières et infirmiers praticiens et dans tous les autres documents et directives concernant la profession. L'OIIO propose également que les IP accomplissent des actes d'électrocoagulation et de fulguration seulement en consultation avec un médecin. La pratique de la stimulation cardiaque transcutanée n'est demandée que pour les IP-Anesthésie. Ordonnance de l'application de formes d'énergie L'OIIO a demandé l'élargissement de la capacité des IP d'ordonner à d'autres professionnels de la santé d'appliquer des formes d'énergie aux fins de diagnostic ou de traitement. Les formes particulières d'énergie dont les IP peuvent ordonner l'application sont identiques à celles pour lesquelles ils doivent demander une autorisation, auxquelles s'ajoutent les pratiques suivantes : Courant électrique utilisé pour l'électromyographie un test diagnostic utilisé pour évaluer le fonctionnement des muscles; les études de conduction nerveuse pour évaluer les pertes auditives; l'électromagnétisme utilisé pour l'imagerie par résonance magnétique. Les situations cliniques où il pourrait être nécessaire d'ordonner l'application d'une forme d'énergie comprennent les ultrasons pour évaluer la fonction cardiaque des malades en phase critique et l'irm pour déceler les complications neurologiques chez les patients devant subir une chirurgie cardiaque. L'information fournie par ces tests aide les IP en soins actifs qui travaillent en milieu hospitalier à donner les soins appropriés et peut donner lieu à des aiguillages adéquats vers d'autres professionnels de la santé. Le fait d'autoriser les IP à ordonner ces tests, conformément aux paramètres établis dans les normes, les limites et les conditions, permettra d'établir plus rapidement un diagnostic chez les patients et de commencer plus tôt leur traitement, ce qui se traduira par des séjours écourtés dans les unités de soins intensifs. Un autre exemple serait la surveillance par un IP en soins actifs d'un état chronique qui nécessite une réévaluation au moyen d'une IRM, tel qu'un patient atteint d'un cancer dont la tumeur fait l'objet d'observations.

110 106 Il est à noter que l'élargissement de l'acte autorisé de «communiquer des diagnostics» est tributaire de la capacité des IP d'ordonner l'application des tests diagnostiques appropriés. Le CCRPS est convaincu que bon nombre d'ip travaillant dans leur champ d'exercice individuel ont la préparation appropriée pour assumer ce rôle élargi. D'autres peuvent avoir besoin de suivre une formation supplémentaire ou de perfectionner leurs compétences. Le CCRPS a examiné le programme d'études actuel et proposé à l'intention des IP-SP offert par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières et a constaté que le programme actuel 109 comprend des objectifs d'apprentissage et un contenu liés aux aspects suivants : la définition du besoin d'évaluation par radiographie et échographie; la connaissance des indications et du processus de demande de pellicule radiographique, d'ultrason et de cliché mammaire; la reconnaissance de résultats normaux et bruts anormaux indiquant un état de santé courant dans la pratique des soins de santé primaires; l'évaluation et l'intégration des résultats du radiologiste dans le programme de soins. Des objectifs d'apprentissage sont établis relativement à la sécurité contre les rayonnements, y compris la capacité de décrire les fondements de la physique essentielle des rayonnements et les principes de base de la protection radiobiologique et de déterminer les points importants des textes de loi et des directives régissant l'utilisation de la technologie de radiation médicale. Le programme d'études prévoit un objectif visant à démontrer la compréhension des normes d'exercice concernant l'ordonnance d'examens radiographiques et aux ultrasons et de mammographies, y compris la capacité de décrire les normes concernant l'ordonnance d'examens radiographiques et aux ultrasons, de justifier les motifs de l'ordonnance d'examens radiographiques et aux ultrasons particuliers et de l'aiguillage. Pratique d'interventions sur le tissu situé sous le derme Cet acte est autorisé pour les professions suivantes : podologie, podiatrie, médecine traditionnelle chinoise, hygiène dentaire, dentisterie, techniques de laboratoire médical, technologie de radiation médicale, médecine, profession de sage-femme, naturopathie, profession infirmière et inhalothérapie. Les textes de loi de certaines professions prévoient un libellé spécial sur les «exigences supplémentaires». La demande de l'oiio prévoit la suppression de restrictions à la loi et aux règlements concernant la pratique de cet acte autorisé par les IP. Toutes les contraintes nécessaires seraient imposées dans les normes, les limites et les conditions adoptées par l'oiio. Par exemple, la norme d'exercice proposée par l'oiio prévoit l'exigence de consulter un 109 Contenu du module proposé du programme à l'intention des infirmières et infirmiers praticiens en soins primaires diplômés, Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, 2006.

111 107 médecin avant de suturer des plaies dans certaines circonstances 110. Le CCRPS appuie cette démarche. Introduction d'un instrument, d'une main ou d'un doigt Dans la pratique, un IP doit pouvoir effectuer un examen physique complet, ce qui peut nécessiter la palpation ou l'introduction d'instruments dans les orifices du corps, hors du champ d'exercice des IP de la catégorie générale. Les exemples d'interventions qui peuvent s'avérer nécessaires comprennent : l'extraction d'objets étrangers d'un orifice du corps (comme un raisin dans la narine ou l'oreille d'un petit enfant) ou d'un bouchon de cérumen; l'intubation d'un patient aux fins de gestion des voies aériennes dans le cas d'un arrêt cardiaque ou respiratoire; le remplacement d'un tube de trachéotomie chez un patient à qui on a inséré un tube pharyngé; l'investigation d'un problème de stomie chez une personne qui a subi une stomie; la réinsertion d'une sonde d'alimentation délogée chez des enfants nourris par un tube inséré dans l'estomac par l'abdomen. Le domaine particulier d'exercice déterminera exactement ce que les IP devront faire et les compétences nécessaires pour accomplir ces tâches. Là encore, la demande de l'oiio nécessite la suppression de restrictions prévues dans la loi et les règlements et l'imposition de contraintes à la pratique de cet acte autorisé dans les normes d'exercice, les limites et les conditions de l'oiio. Par exemple, l'ordre a proposé la limite suivante : «Seuls les IP-Anesthésie ou les IP qui possèdent des connaissances et des compétences spécialisées de pointe et qui peuvent faire preuve de jugement dans ce domaine sont autorisés à protéger et à gérer les voies aériennes d'un patient au cours d'une intervention chirurgicale». Le CCRPS appuie encore une fois cette démarche. Immobilisation plâtrée des fractures ou des luxations articulaires L'immobilisation plâtrée des fractures n'est pas apparue importante pour les IP dans le cadre du processus de consultation. Cependant, certaines situations ont été mentionnées, dans lesquelles des patients souffrant d'une luxation simple d'un doigt ou d'une fracture simple d'un os non déplacé ont dû être aiguillés vers les urgences. L'OMA, la section d'orthopédie de l'oma et l'ocfp ont exprimé des inquiétudes dignes de mention concernant l'ajout de cet acte autorisé au champ d'exercice des IP, relativement aux compétences et à la formation des IP. Les enseignants ont également indiqué que les IP pourraient avoir besoin de formation supplémentaire pour 110 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, annexe C, août 2007.

112 108 perfectionner leurs compétences à l'égard de cet acte autorisé et que ce dernier devrait être accompli uniquement dans des contextes de pratique particuliers. L'OIIO et d'autres intervenants ont décrit la pratique actuelle où non seulement les IP, mais également les IA et les IAA, immobilisent et consolident couramment des fractures dans un contexte où il y a délégation médicale en tant qu'aides ou techniciens orthopédiques, indiquant ainsi que des membres de la profession infirmière avaient les compétences nécessaires pour effectuer certaines interventions. Pour certains membres de l'oiio, tout particulièrement ceux qui exercent dans les régions éloignées ou rurales, la capacité d'accomplir de manière autonome ces actes est essentielle au bien-être des patients. L'OIIO n'est actuellement pas habilité à établir des normes et à réglementer cet acte autorisé lorsqu'il est accompli par des infirmières et infirmiers. En Colombie- Britannique, les normes, les limites et les conditions établies à l'intention des IP exigent l'obtention d'un certificat individuel du College of Registered Nurses pour les IP qui demandent l'autorisation d'immobiliser ou de consolider des fractures fermées simples ou de réduire des luxations articulaires 111. L'OIIO a proposé les limites et les conditions suivantes à l'accomplissement de cet acte par les IP 112 : Une infirmière praticienne ou un infirmier praticien ne doit pas : immobiliser ou consolider une fracture qui est ouverte, une fracture du cartilage de conjugaison/épiphysaire, une fracture qui s'étend jusqu'à la jointure, une fracture pathologique ou une fracture du coude, de la hanche, du bassin ou du fémur; immobiliser ou consolider une fracture ou une luxation lorsqu'il y a des raisons de croire que des vaisseaux sanguins, des ligaments, des nerfs ou des muscles sont endommagés; réduire une fracture déplacée sans avoir consulté un médecin. Avant d'immobiliser des fractures ou des luxations articulaires dans des plâtres ou de les consolider, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien doit : effectuer une évaluation de l'état de santé et un examen physique approfondis et ciblés et en documenter les résultats; ordonner des tests diagnostiques et en documenter les résultats. Le CCRPS recommande de perfectionner les compétences requises pour que les IP accomplissent cet acte autorisé. Cela devrait être effectué par le comité interprofessionnel des normes de la profession d infirmière praticienne proposé qui demandera, au besoin, conseil aux professionnels compétents, y compris à des médecins qui ont une expertise en soins orthopédiques. 111 College of Registered Nurses of British Columbia, Scope of Practice for Nurse Practitioners (Family), 2007, p. 10, annexe B.C.-30 de l'étude sur les territoires de compétence. 112 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l'égard du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, annexe C, août 2007.

113 109 Prescription, délivrance, vente ou composition de médicaments Le CCRPS examinera l'acte autorisé consistant à «prescrire, délivrer, vendre et composer des médicaments» accompli par les IP comme faisant partie de la demande de recommandation du ministre concernant les prescripteurs de médicaments qui ne sont pas des médecins. Bien qu'il s'agisse clairement d'un domaine à réformer, le CCRPS est convaincu qu'il est important d'adopter une démarche cohérente parmi les professionnels de la santé visés, tels que les médecins, les pharmaciens, les dentistes, les sages-femmes et d'autres professionnels qui sont autorisés à prescrire ou à utiliser des médicaments dans l'exercice de leur profession. Les limites et les conditions proposées énoncées dans le mémoire de l'oiio présenté au CCRPS seront prises en compte dans le cadre de cet examen. Prescription de médicaments Le CCRPS a entendu au cours des consultations amplement de preuves à l'effet que le système actuel fondé sur des listes de médicaments particuliers approuvés dans les règlements est lourd et lent à s'adapter aux changements de pratique, à l'arrivée de nouveaux médicaments et au renouvellement des connaissances. Cette conclusion va également dans le sens du rapport Nouvelles orientations du CCRPS présenté au ministre en avril Plusieurs pharmaciens et médecins ont appuyé la demande de l'oiio relative à la suppression des restrictions concernant la prescription et à l'élargissement de l'accès des IP à cet acte autorisé. La nature spécialisée du champ d'exercice des IP-Soins primaires et actifs lorsque des médicaments particuliers sont efficaces dans des conditions, des milieux et chez des populations de patients particuliers revêt une importance particulière dans l'examen de cette demande. La tenue à jour d'une liste exhaustive des médicaments particuliers qu'utiliseraient toutes les catégories d'ip n'est pas possible. Le CCRPS approuve les modifications au règlement qui permettront la prescription de médicaments autorisés par les IP par catégorie plutôt que par médicament. Le CCRPS examinera l'acte autorisé de prescription de médicaments par les IP dans le cadre de la demande de conseils du ministre concernant la prescription et l'utilisation de médicaments par des professionnels de la santé autres que les médecins. Son examen prévoira également des discussions concernant le rôle et la valeur éventuels d'un système provincial d'information sur les médicaments dans la surveillance des modèles de prescription et du soutien de l'assurance de la qualité pour tous les professionnels qui sont autorisés à prescrire des médicaments, qu'ils soient médecins ou non. Délivrance, composition et vente de médicaments Dans une grande mesure, cette demande de l'oiio traite de problèmes limités mais courants dans l'exercice de la profession des IP, qui ont une incidence importante sur

114 110 les IP qui exercent en région éloignée. Par exemple, le fait de remettre aux patients des échantillons de médicaments de fabricants pour les dépanner jusqu'à l'ouverture des pharmacies est strictement parlant considéré comme un acte de «délivrance» de médicaments. Ajouter de l'eau dans une bouteille de poudre d'amoxicilline et étiqueter cette bouteille pour la donner aux parents d'un enfant qui souffre d'une infection de l'oreille moyenne est strictement parlant considéré comme un acte «de composition et de délivrance» mais approprié d'un point de vue clinique lorsqu'il est tard dans la soirée et que la pharmacie la plus proche se trouve à 250 kilomètres. Administrer à un étudiant pauvre le nouveau vaccin contre le papillomavirus à un prix réduit est strictement parlant considéré comme de la «vente». Les pharmaciens ont déclaré au CCRPS que tous les praticiens devraient se conformer aux mêmes règles concernant ces fonctions. Le CCRPS étudiera les actes autorisés consistant à délivrer, composer et vendre des médicaments dans le cadre de la demande de conseils du ministre concernant la prescription et l'utilisation de médicaments par des professionnels de la santé autres que les médecins. Administration de substances par voie d'injection ou d'inhalation La modification de cet acte autorisé touchera surtout les IP-Anesthésie, mais pourrait également s'avérer importante pour les IP-Soins primaires qui prodiguent des soins aux patients asthmatiques ou souffrant d'emphysème qui n'ont pas accès aux services d'un inhalothérapeute. Comme cette demande a trait à la prescription et à l'utilisation de médicaments, elle sera examinée dans le cadre de la demande de conseils du ministre concernant la prescription de médicaments par des professionnels de la santé autres que les médecins. Les limites et les conditions proposées par l'oiio dans son mémoire au CCRPS seront incluses dans l'examen. Pour mettre en œuvre la recommandation 11, le CCRPS propose les modifications réglementaires suivantes : [61.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'abrogation de l'article 17. [62.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'abrogation de l'article 18 et son remplacement par ce qui suit : 18. (1) Aux fins de la disposition 2 du paragraphe 5.1 (1) de la Loi, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien peut appliquer les formes suivantes d'énergie : 1. Courant électrique utilisé pour (i) la stimulation cardiaque, (ii) la cardioversion, (iii) la défibrillation,

115 111 (iv) l'électrocoagulation, (v) la fulguration, (vi) la stimulation cardiaque transcutanée. 2. Les ondes sonores pour les ultrasonoscopies. (2) Aux fins de la disposition 2 du paragraphe 5.1 (1) de la Loi, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien peut appliquer les formes suivantes d'énergie : 1. Courant électrique utilisé pour (i) la stimulation cardiaque, (ii) la cardioversion, (iii) la défibrillation, (iv) l'électrocoagulation, (v) l'électromyographie, (vi) la fulguration, (vii) les études de conduction nerveuse, (viii) la stimulation cardiaque transcutanée. 2. L'électromagnétisme pour l'imagerie par résonance magnétique. 3. Les ondes sonores pour les ultrasonoscopies. [63.] Que l'article 1 du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit modifié par l'ajout de ce qui suit : 6.1 Le membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien est dispensé de l'application du paragraphe 27 (1) de la Loi aux fins d'application d'un courant électrique pour la stimulation cardiaque, la cardioversion, la défibrillation, l'électrocoagulation, l'électromyographie, la fulguration, les études de conduction nerveuse, la stimulation cardiaque transcutanée ou les ondes sonores pour les ultrasonoscopies. [64.] Que l'alinéa 7.1 (2) b) du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit abrogé et remplacé par ce qui suit : b) le membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, en ce qui concerne l'ordonnance de l'application des ondes sonores pour les ultrasonoscopies; Exigences d'inscription 12. Recommandation : rendre obligatoire l'observation des critères d'inscription ci-après par les infirmières et infirmiers praticiens : être infirmière ou infirmier autorisé et avoir au moins deux ans d'expérience en pratique générale; avoir reçu la formation minimale requise (maîtrise ou diplôme d'études supérieures en soins infirmiers avec spécialisation IP);

116 112 avoir un nombre minimal d'heures d'expérience clinique ou avoir fait un stage en clinique; réussir l'examen d'admission national des IP spécialisés en soins primaires (IPSP); pendant la période de transition, réussir les examens des États-Unis adaptés aux exigences canadiennes des spécialités IP-soins aux adultes et IP-pédiatrie; réussir l'examen des États-Unis dans la catégorie IP-Soins néonatals; faire une année de pratique officiellement supervisée par un IP ou un médecin après avoir obtenu son accréditation. De plus, l'élaboration d'un examen d'accréditation canadien dans la spécialité IP en soins actifs (IP-Soins aux adultes, IP-Pédiatrie, IP-Soins néonatals et IP-Anesthésie) et la mise sur pied d'un système d'accréditation à l'échelle nationale des programmes pour IP devraient être prioritaires. Les examens des IP-SP à l'échelle nationale sont du ressort du service d'administration de tests de l'association des infirmières et infirmiers du Canada. Comme nous l'avons mentionné précédemment, l'oiio a convenu d'adopter ces examens comme norme d'admission à la profession pour les IP de l'ontario. Il n'existe actuellement aucun examen à l'échelle provinciale ou nationale pour les IP spécialisés en soins actifs. L'OIIO a entrepris des démarches en vue d'adapter aux exigences canadiennes les examens d'admission en vigueur aux États-Unis dans les spécialités IP-soins aux adultes et IP-pédiatrie. Ces examens modifiés seront utilisés pendant la période de transition. L'OIIO a approuvé les programmes existants des IP passés en revue par l'ontario Council on Graduate Studies dans le cas du programme de l'université de Toronto et par la National Organization of Nurse Practitioner Faculties dans le cas du programme du Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières selon l'ébauche préparée en vue d'une mise en œuvre à l'automne Le CCRPS ne propose aucune modification au contenu théorique dans un avenir immédiat. Toutefois, selon les modifications qui seront apportées au champ d'exercice des IP en vertu de la loi, il sera peut-être nécessaire d'augmenter le nombre d'heures de pratique en clinique pour assurer un niveau de compétence adéquat dans certains domaines. Le CCRPS note également que des travaux sont en cours à l'université de Toronto en vue de créer un programme de formation dans la nouvelle spécialité IP-anesthésie. Tout en reconnaissant que les examens américains devront être utilisés au cours de la période de transition, le CCRPS recommande que des examens d'accréditation canadiens à l'échelle nationale dans les spécialités de soins actifs (c'est-à-dire IP-Soins aux adultes, IP-Pédiatrie, IP-Soins néonatals et IP-Anesthésie) soient élaborés dès que possible. Certains facteurs importants, y compris les différences entre le Système international d'unités et le système de mesure américain, devront être pris en compte.

117 113 En ce qui a trait aux exigences supplémentaires d'admission à la profession, le CCRPS recommande une année de pratique officiellement supervisée par un IP ou un médecin (mais non les deux) après l'accréditation initiale comme IP. Cette nouvelle exigence fait suite à certains commentaires formulés pendant les consultations voulant que de nombreux nouveaux diplômés des programmes pour IP ne possèdent que l'expérience minimale de deux ans en clinique comme IA, et qu'ils ont donc besoin de développer davantage leur pensée critique et leur jugement clinique dans le cadre d'exercice des IP. Comme nous l'avons mentionné ci-dessus, l'association canadienne des écoles de sciences infirmières discute activement de la mise sur pied d'un système d'accréditation à l'échelle nationale des programmes de formation pour IP. Le CCRPS appuie cette initiative. L'OIIO devra procéder à certains rajustements des compétences requises en réponse aux changements apportés aux actes que les IP sont autorisés à accomplir, et les enseignants devront modifier leurs programmes en conséquence. Assurance de la qualité et maintien des compétences 13. Recommandation : accélérer l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme d'assurance de la qualité nouveau et amélioré et mettre sur pied un programme de formation continue obligatoire. Ce programme devrait comprendre les éléments suivants : nombre d'heures minimal; approbation par l'oiio des programmes de formation continue (volets théorique et clinique) aux fins d'assurance de la qualité; établissement de normes pour les programmes de formation continue en vue de satisfaire aux exigences de compétence requises. L'OMCO a exprimé ses préoccupations au sujet de la capacité de l'oiio à superviser adéquatement l'élargissement du champ d'exercice des IP compte tenu de ses dispositions actuelles en matière d'assurance de la qualité. Cette inquiétude est partagée par certains IP, de même que par les principaux informateurs et les enseignants. Le CCRPS insiste sur le fait que l'oiio doit, dans les plus brefs délais, élaborer et mettre en œuvre des exigences plus rigoureuses pour ses programmes d'assurance de la qualité, d'amélioration continue de la qualité et de maintien des compétences. Tout en reconnaissant que l'oiio modifie actuellement son programme d'assurance de la qualité et propose une réglementation plus rigoureuse pour les IP, y compris des inspections professionnelles périodiques (soit tous les trois ans), le CCRPS est d'avis que l'ordre devrait accélérer la mise sur pied du nouveau programme afin d'accroître les autorisations accordées aux IP ainsi que leur niveau de responsabilisation. Cette mesure est essentielle pour assurer non seulement la confiance du public, mais aussi celle des autres professionnels qui travailleront avec les IP au sein de leur spécialité.

118 114 Formation continue obligatoire Pendant les consultations, le CCRPS a appris que les IP participaient régulièrement à un certain nombre d'activités de formation continue, certaines étant axées sur les soins infirmiers et d'autres, sur divers domaines de la médecine. La participation à ces activités n'est pas obligatoire et les IP ne sont pas tenus de faire état des heures de formation continue qu'ils ont suivies ni du nombre d'unités obtenues. L'OCFP offre un excellent programme d'accréditation et d'approbation de la formation continue à l'intention des médecins de famille, assorti de mécanismes visant à consigner leur participation à ces activités. Ce programme, qui pourrait s'avérer un excellent modèle à suivre, est recommandé à l'oiio. Le CCRPS recommande à l'oiio de mettre sur pied un programme de formation continue obligatoire comprenant un volet théorique et un volet clinique, de même qu'un nombre minimal d'unités ou d'heures de formation. Selon les changements apportés à leur champ d'exercice, les IP pourraient être tenus de participer à des activités de formation continue supplémentaires en vue de parfaire leur expertise dans certains domaines, par exemple la réduction d'une fracture et la pose d'un plâtre. Des normes de formation continue devraient être établies en vue de satisfaire à ces besoins précis. Certains volets de la formation continue ne sont pas liés à des programmes d'éducation, mais sont plutôt offerts par divers organismes, associations professionnelles ou autres établissements extrascolaires à l'appui de cadres cliniques spécialisés. Ce type de programme n'est pas portable et peut donner lieu à certains problèmes de mobilité professionnelle. Il serait utile que l'oiio reconnaisse et évalue de telles initiatives de formation et qu'il leur donne son aval en vue de soutenir l'assurance de la qualité. Assurance de la qualité 14. Recommandation : Modifier le règlement général afin de faire en sorte qu'au moment d'effectuer une inspection professionnelle, l'évaluateur s'assure que le membre exerce ou a exercé sa profession conformément aux exigences de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, des règlements pris en application de la Loi et de toutes les normes, limites et conditions pertinentes. L'OIIO a soumis au ministre une proposition visant la modification de son règlement général en vue d'élargir la portée des inspections professionnelles des IP. Plus précisément, l'oiio a proposé de modifier l'alinéa 27 (2) (b) du Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers pour faire en sorte qu'au moment d'effectuer une évaluation c'est-à-dire une inspection professionnelle l'évaluateur s'assure que le membre exerce ou a exercé sa profession conformément aux exigences de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, des règlements pris en application de la Loi et de toutes les normes, limites et conditions pertinentes. Le CCRPS appuie l'attribution d'un mandat élargi à l'oiio en matière d'assurance de la qualité, y compris la vérification de la conformité des IP aux normes,

119 115 aux limites et aux conditions pertinentes, et recommande que cette modification au règlement soit mise de l'avant. Pour mettre en œuvre la recommandation 14, le CCRPS propose d'apporter au règlement les modifications suivantes : [65.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié en remplaçant l'article 27 par ce qui suit : 27. (1) Tout membre qui se voit remettre un certificat d'inscription à titre d'infirmière ou infirmier praticien est tenu, au terme des trois premières années ou des heures initiales d'exercice de la profession à titre d'infirmière ou infirmier praticien (selon la première éventualité) de se soumettre à une évaluation de ses connaissances, de ses compétences et de son jugement en vue de démontrer qu'il possède la capacité d'exercer la profession d'infirmière ou infirmier praticien. (2) Au moment d'effectuer un examen en vertu du présent article, l'évaluateur devra : Assurance obligatoire a) s'assurer que le membre exerce ou a exercé sa profession conformément aux exigences de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, des règlements pris en application de la Loi et de toutes les normes, limites et conditions pertinentes; b) s'assurer que le membre a établi un réseau de consultation approprié auprès de membres d'autres professions de la santé; c) s'assurer que le membre s'est conformé aux indicateurs de consultation exigés dans les normes d'exercice publiées par l'ordre et distribuées aux membres; d) passer en revue l'évaluation préparée par le membre de ses trois premières années ou heures initiales d'exercice de la profession, selon le cas, dans le format prévu par l'ordre. 15. Recommandation : Modifier le règlement général pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue d'exiger que les IP aient une assurance responsabilité professionnelle qui couvre les risques liés à l'exercice de leur profession 113. Le CCRPS recommande que les IP soient tenus de souscrire une assurance responsabilité pour faire en sorte que tout patient ayant subi des préjudices par suite d'une négligence ou d'une faute professionnelle de la part d'un IP puisse obtenir une indemnité proportionnelle à celle que prévoient les principes habituels de droit civil. Un patient pourrait être privé de cette indemnité si l'ip ayant commis la faute professionnelle ne détenait pas d'assurance ou était sous-assuré, peu importe la façon dont la police d'assurance est souscrite. 113 Code des professions de la santé, disposition 34 de l'article 95 (1).

120 116 Les IP de toutes les provinces et de tous les territoires, à l'exception de l'ontario, détiennent une assurance responsabilité professionnelle individuelle. Cette assurance est souscrite automatiquement au moment de l'inscription auprès des organismes de réglementation respectifs 114 ou est requise en vertu des exigences de ces organismes 115. En Ontario, les infirmières et infirmiers praticiens ne sont pas tenus par l'ordre de détenir une assurance responsabilité professionnelle. Bien que les risques liés à la responsabilité ne constituent pas un obstacle insurmontable à la pratique en collaboration ou en équipe, ils peuvent néanmoins occasionner certains problèmes aux IP qui exercent leur profession dans un cadre de pratique élargi, notamment à ceux qui peuvent accomplir seuls des actes autorisés dans un environnement multidisciplinaire ou à titre de fournisseurs autonomes. Une garantie appropriée d'assurance responsabilité professionnelle s'avère nécessaire pour gérer ces risques. On recommande donc à l'oiio d'évaluer avec soin le montant de la garantie d'assurance requis à la lumière des récentes expériences vécues au Canada et de modifier ses règlements en vue de bien préciser qu'il s'agit d'une couverture acceptable en matière de responsabilité. Pour mettre en œuvre la recommandation 15, le CCRPS propose d'apporter au règlement les modifications suivantes : [66] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout des alinéas suivants au paragraphe (1) de l'article 11.1 : 5. Le candidat doit détenir une garantie d'assurance responsabilité professionnelle applicable à tous ses champs d'exercice, conformément aux règlements adoptés par le Conseil. 6. Sous réserve des conditions et des restrictions du certificat d'inscription à la catégorie spécialisée, le certificat sera révoqué dès que son titulaire cessera de détenir la garantie d'assurance responsabilité professionnelle requise en vertu de l'alinéa 5 du paragraphe (1) de l'article Tout membre qui n'est pas en mesure de démontrer à l'ordre qu'il détient une garantie d'assurance responsabilité professionnelle conforme aux règlements lorsque l'ordre lui en fait la demande se verra immédiatement remettre par le registrateur un avis d'intention visant sa suspension. Le registrateur pourra suspendre le certificat d'inscription du membre si celuici ne démontre pas qu'il détient une garantie d'assurance responsabilité professionnelle dans les 15 jours suivant la réception de l'avis. 114 Les IP de toutes les provinces et de tous les territoires (à l'exception de l'ontario, de la Colombie-Britannique et du Québec) bénéficient automatiquement d'une couverture d'assurance responsabilité professionnelle d'une valeur de 5 millions de dollars par incident par le biais de la SPIIC. Il s'agit de la même garantie que celle qui est offerte aux IP membres de la NPAO et de l'aiiao en Ontario. 115 En Colombie-Britannique, par exemple, les règlements du College of Registered Nurses of British Columbia exigent que tous les IP détiennent une assurance responsabilité les protégeant contre d'éventuelles négligences dans l'exercice de leur profession. La garantie doit s'élever à au moins 5 millions de dollars par sinistre, sous une forme satisfaisante pour l'ordre : B.C. College By-laws, Part 8.

121 117 Dispositions transitoires Inscription 16. Recommandation : Un programme transitoire d inscription des IPSP actuels et des nouveaux candidats au titre d'ip qui comprend les caractéristiques suivantes devrait être adopté : a. Les IA (cat. spéc.) qui sont actuellement inscrits auprès de l OIIO devraient être considérés comme ayant satisfait aux exigences d inscription à titre d IPSP dans le cadre du nouveau système. b. Les candidats au titre d IP qui veulent s inscrire à une spécialisation en soins actifs avant juin 2009 devraient être tenus de réussir un examen et pouvoir faire évaluer leurs titres de compétence aux fins d équivalence relativement aux nouvelles exigences d inscription. c. Les candidats au titre d IP qui veulent s inscrire à une spécialisation en soins primaires ou actifs après juin 2009 devraient être tenus de réussir un examen et d avoir une année de pratique surveillée après l inscription. Le CCRPS recommande que les IA (cat. spéc.) qui sont actuellement inscrits devraient se qualifier à titre d'ipsp inscrits dans le cadre du nouveau système de sorte qu'ils n'aient pas à se qualifier de nouveau. Tous les nouveaux IPSP inscrits devraient être tenus de réussir un examen et d'avoir une année de pratique surveillée après l'inscription. Pendant la période de transition, les postulants qui ont exercé la profession d'infirmière ou infirmier praticien en soins actifs devraient être tenus de réussir un examen et pouvoir faire évaluer leurs titres de compétence aux fins d'équivalence relativement aux nouvelles exigences d'inscription concernant l'année de pratique supervisée. Après juin 2009, les diplômés devront réussir l'examen et avoir une année de pratique supervisée après l'inscription à titre d'infirmière ou infirmier praticien en soins actifs. Ces recommandations sont illustrées dans le tableau qui suit : Titre Exigence Examen Exigence Pratique supervisée IPSP inscrit Non Non IP-Soins aux adultes, Oui Non Pédiatrie, Anesthésie, Soins néonatals Toutes les spécialités d'ip, après juin 2009 Oui Oui 17. Recommandation : Les modifications aux lois et aux règlements visant à élargir l'accès des IP aux actes autorisés devraient entrer en vigueur au plus tard le 4 juin D'ici là, les éléments qui suivent doivent être mis en place :

122 118 les normes, les limites et les conditions de l'oiio établies sur recommandation du Comité des normes de la profession d infirmière praticienne; les exigences révisées d entrée dans la profession; les modifications apportées au programme d'assurance de la qualité. Les mesures de soutien et de protection nécessaires doivent être mises en place avant que le champ d'exercice des IP puisse être élargi y compris les normes, les limites et les conditions élaborées en tenant compte des commentaires d'autres professionnels, les exigences révisées d'entrée dans la profession et un programme d'assurance de la qualité amélioré. Le CCRPS est convaincu que cela peut être fait avant juin C'est à cette date que les modifications de 2007 à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées devraient être proclamées et que le travail nécessaire pour mettre en œuvre les changements à la loi relatifs aux IP pourra se poursuivre de concert avec d'autres changements ayant des répercussions sur l'ordre. L'élaboration de normes, de limites et de conditions en collaboration avec un comité interprofessionnel ayant adopté la composition recommandée pourrait commencer immédiatement, même si la loi n'a pas encore été promulguée et que les règlements nouveaux ou modifiés n'ont pas encore été approuvés. Examen quinquennal 18. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers afin d'exiger que le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé présente un rapport au ministre dans les cinq années qui suivent la modification de l'article 5.1 visant à permettre aux infirmières et infirmiers praticiens d'accomplir d'autres actes autorisés. Ce rapport doit porter sur l'efficacité : de l'article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et des modifications connexes concernant les infirmières et infirmiers praticiens ainsi que des règlements pris en application de la Loi pour réglementer la profession d'infirmière ou infirmier praticien conformément à la Loi, au Code des professions de la santé et à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; des normes, des limites et des conditions établies par l'ordre qui régissent l'accomplissement des actes autorisés par les infirmières et infirmiers praticiens. Étant donné que les recommandations du présent rapport sont révolutionnaires et peuvent s'appliquer à d'autres professions de la santé, le CCRPS recommande un examen quinquennal des modifications proposées au champ d'exercice des IP et du cadre réglementaire correspondant. L'examen devrait évaluer la mesure dans laquelle les modifications parviennent à protéger l'intérêt du public au moyen de

123 119 l'exercice sécuritaire et efficace de la profession d'ip. Il vise en fait à surveiller le chien de garde. Pour mettre en œuvre la recommandation 18, le CCRPS propose les modifications suivantes à la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers : [67.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout de l'article suivant : Rapport quinquennal 20. Le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé présente un rapport au ministre dans les cinq années qui suivent la modification de l'article 5.1 de la présente loi visant à permettre aux infirmières praticiennes et aux infirmiers praticiens d'accomplir d'autres actes autorisés énoncés ci-dessus. Ce rapport porte sur l'efficacité : (a) de l'article 5.1 de la présente loi et des modifications connexes concernant les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens ainsi que des règlements pris en application de la loi pour réglementer la profession d'infirmière praticienne ou d'infirmier praticien conformément à la présente loi, au Code des professions de la santé et à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; b) des normes, des limites et des conditions établies par l'ordre qui régissent l'accomplissement des actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens. Modification complémentaire des lois et des règlements 19. Le CCRPS recommande que des modifications complémentaires soient apportées à d'autres lois et règlements. De nombreuses modifications corrélatives seront nécessaires pour harmoniser les lois et les règlements avec l'élargissement du champ d'exercice des IP. Par exemple, le CCRPS propose des modifications aux lois et règlements suivants : la Loi sur la protection contre les rayons X pour donner aux IP l'autorisation d'ordonner des radiographies et des tomodensitogrammes à des fins de diagnostic; le Règlement 682 pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement pour donner aux IP l'autorisation d'ordonner des analyses de laboratoire à des fins de diagnostic;

124 120 le Règlement 965 pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics pour donner aux IP diverses autorisations à l'égard du traitement des malades hospitalisés. Par conséquent, le CCRPS propose : [68.] Que le paragraphe 1 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition de «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par la suivante : «personnel infirmier praticien» Ensemble des infirmières praticiennes et des infirmiers praticiens d'un hôpital qui : a) sont employés par l'hôpital et auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades à l'hôpital; b) ne sont pas employés par l'hôpital, mais auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades externes à l'hôpital; [69.] Que le paragraphe 7 (2.1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit abrogé. [70.] Que le paragraphe 11 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant : d) sur l ordre ou avec l autorisation d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien qui est membre du personnel infirmier praticien; [71.] Que le paragraphe 11 (2) du Règlement 965 des Règlements de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «une infirmière praticienne, un infirmier praticien» après le mot «dentiste». [72.] Que l'article 14 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit supprimé et remplacé par l'article suivant : 14. (1) Si le médecin, le chirurgien buccal et maxillo-facial, l'infirmière praticienne, l'infirmier praticien ou la sage-femme qui donne l ordre d admettre une personne à l hôpital sait ou soupçonne que cette personne présente ou peut présenter un danger pour elle-même ou pour d autres personnes, il ou elle en avise sans délai le directeur général. (2) Si le médecin traitant, le dentiste traitant, la sage-femme traitante, l'infirmière praticienne traitante ou l'infirmier praticien traitant sait ou soupçonne que son ou sa malade souffre d une maladie ou affection contagieuse, il ou elle en avise sans délai le directeur général et soit un agent, soit une infirmière ou un infirmier de la prévention des infections. [73.] Que le paragraphe 16 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit supprimé et remplacé par le paragraphe suivant : 16. (1) Si un malade n a plus besoin de traitement à l hôpital, une des personnes suivantes donne l ordre de mise en congé du malade et le lui communique :

125 le médecin traitant, l'infirmière praticienne traitante, l'infirmier praticien traitant ou la sage-femme traitante ou, si celui-ci est un chirurgien buccal et maxillo-facial, le dentiste traitant; 2. un membre du personnel médical, du personnel dentaire, du personnel infirmier praticien ou du personnel obstétrical désigné par une personne visée à la disposition 1. [74.] Que le paragraphe 17 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «l'infirmière praticienne traitante ou infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant»; que le paragraphe 17 (2) du même règlement soit modifié par l'ajout des mots «à l'infirmière praticienne traitante ou à l'infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [75.] Que l'alinéa 19 (4) (a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «des infirmières praticiennes traitantes, des infirmiers praticiens traitants» après les mots «dentistes traitants». [76.] Que les alinéas 19 (4) (c) et 19 (4) (h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés par l'ajout des mots «de soins infirmiers spécialisés» après le mot «dentaires». [77.] Que l'alinéa 19 (4) (k) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «l'infirmière praticienne, l'infirmier praticien» après le mot «dentiste». [78.] Que l'alinéa 19 (5) (a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «infirmières praticiennes traitantes et infirmiers praticiens traitants» aux mots «infirmières autorisées traitantes de la catégorie supérieure et infirmiers autorisés traitants de la catégorie supérieure». [79.] Que l'alinéa 19 (5) (c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «personnel infirmier praticien» aux mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure». [80.] Que l'alinéa 19 (5) (h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «personnel infirmier praticien» aux mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure». [81.] Que l'article 22 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout de ce qui suit : (4) Le registrateur de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, le Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario ou un enquêteur nommé par le Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, après avoir avisé par écrit le directeur général et le président du comité médical consultatif, peut aux fins d une enquête sur les soins médicaux fournis par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien à un malade ou à un malade externe à l hôpital : a) examiner les dossiers médicaux ou autres documents relatifs aux soins donnés aux malades, notamment les observations et les graphiques, recevoir des renseignements provenant de tels dossiers ou documents, en faire des copies et les conserver;

126 122 b) interroger les employés de l hôpital et le personnel médical et professionnel au sujet de l admission, des traitements, des soins, du comportement, du contrôle et de la mise en congé des malades ou d une catégorie de malades, et au sujet de la gestion générale de l hôpital, dans la mesure où les questions ont un rapport avec l hospitalisation d un ou de plusieurs malades au sujet desquels l Ordre fait enquête relativement aux soins et aux traitements reçus. (4.1) Le registrateur, le Conseil de l Ordre ou un enquêteur nommé par le Conseil de l Ordre qui désire interroger un employé de l hôpital ou un membre du personnel médical ou professionnel avise par écrit le directeur général de l objet de l interrogatoire et de l identité des personnes devant être interrogées, si elle est connue. (4.2) Le directeur général qui reçoit l avis écrit prévu au paragraphe (5) avise sans délai par écrit les personnes qui peuvent être interrogées de l'objet de l'interrogatoire et les informe du droit qu elles ont d y être accompagnées d un avocat. [82.] Que l'alinéa 25 (1) (b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «du personnel infirmier praticien» après les mots «du personnel médical». [83.] Que le paragraphe suivant soit ajouté à l'article 25 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics : (9) Lorsqu un malade est admis à l hôpital par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, l'infirmière praticienne traitante ou l'infirmier praticien traitant prend les mesures suivantes dans les 72 heures de son admission, ou avant sa mise en congé s'il est mis en congé dans les 72 heures de son admission : a) elle ou il obtient les antécédents du malade; b) elle ou il procède à l examen physique du malade; c) elle ou il effectue une évaluation provisoire de l état de santé du malade; d) elle ou il consigne les antécédents et le rapport des résultats de l examen physique du malade ainsi que le diagnostic provisoire effectué à son égard, y indique la date et les authentifie. [84.] Que la formule 1 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifiée par l'ajout des mots «de l'infirmière praticienne traitante ou de l'infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [85.] Que le paragraphe 6 (1) de la Loi sur la protection contre les rayons X soit modifié par l'ajout d'un nouvel alinéa libellé comme suit : g) une personne inscrite à titre d'infirmière praticienne ou d'infirmier praticien en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. [86.] Que les paragraphes 6 (2) et 6 (3) de la Loi sur la protection contre les rayons X soient abrogés. [87.] Que la définition de «centre de prélèvement» de l'article 5 de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogée et remplacée par ce qui suit :

127 123 «centre de prélèvement» Lieu où des échantillons sont prélevés sur le corps humain à des fins d'examen pour obtenir des renseignements en vue d'un diagnostic, d'une prophylaxie ou d'un traitement. Sont toutefois exclus de la présente définition, selon le cas : a) un lieu où un médecin dûment qualifié exerce la médecine ou la chirurgie; b) un lieu où une infirmière praticienne dûment qualifiée ou un infirmier praticien dûment qualifié exerce la profession d'infirmière ou d'infirmier; c) un laboratoire créé, exploité ou maintenu conformément à un permis délivré en vertu de la présente loi. [88.] Que le sous-alinéa 9 (1) (a) (iv) du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogé et remplacé par ce qui suit : iv) à la demande d'une infirmière praticienne dûment qualifiée ou d'un infirmier praticien dûment qualifié; [89.] Que l'annexe C du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogée. [90.] Que l'article 13 du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Chaque médecin dûment qualifié et chaque infirmière praticienne dûment qualifiée ou infirmier praticien dûment qualifié qui effectue des tests de laboratoire exclusivement à des fins de diagnostic ou de traitement de ses propres malades dans le cadre de l'exercice de sa profession est exempté des dispositions des articles 5 à 17 de la Loi et du présent règlement. [91.] Que la définition de «déclaration d exemption médicale» de l'article 1 de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «déclaration d exemption médicale» Déclaration, rédigée selon la formule prescrite et signée par un médecin ou par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, qui précise que le programme d immunisation prescrit contre une ou plusieurs maladies désignées : a) soit peut nuire à la santé de la personne nommée dans la déclaration; b) soit n est pas nécessaire parce que la personne nommée dans la déclaration a déjà été atteinte de cette maladie ou parce que le laboratoire a prouvé son immunité. [92.] Que le paragraphe 3 (2) de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Exception (2) Le paragraphe (1) ne s applique pas au père ou à la mère d un élève à l égard du programme d immunisation prescrit contre une maladie désignée qu un médecin ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien a précisée dans la déclaration d exemption médicale déposée auprès du médecin-hygiéniste compétent. Si le médecin

128 124 ou l infirmière ou infirmier a précisé une durée de validité, le paragraphe (1) ne s applique pas seulement pendant cette durée. [93.] Que le sous-alinéa 12 (2) (b) (ii) de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (ii) une déclaration d exemption médicale, rédigée selon la formule prescrite et signée par un médecin ou par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, qui atteste que le programme d immunisation prescrit contre la maladie désignée n est pas nécessaire parce que l élève a déjà été atteint de cette maladie ou parce que le laboratoire a prouvé son immunité. [94.] Que la formule 1 du Règlement 645, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi sur l immunisation des élèves soit modifiée par l'ajout des mots «ou de l'infirmière praticienne ou de l'infirmier praticien» après le mot «médecin». [95.] Que le paragraphe 34 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Refus de suivre un traitement (1) Le médecin ainsi que l infirmière praticienne ou l infirmier praticien communiquent au médecin-hygiéniste le nom et l adresse personnelle de la personne atteinte d une maladie transmissible qu ils soignent et traitent et qui refuse ou néglige de suivre le traitement de la façon et dans la mesure qu ils jugent acceptable. [96.] Que la définition de «personnel infirmier titulaire d'un certificat d'inscription supérieur» du paragraphe 1 (1) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «personnel infirmier praticien» Les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens d'un hôpital qui a) sont employés par l'hôpital et ont le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades à l'hôpital; b) ne sont pas employés par l'hôpital, mais auxquels le corps dirigeant de l'hôpital a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades externes à l'hôpital; [97.] Que le paragraphe 7 (4) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «infirmière praticienne traitante ou infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [98.] Que le paragraphe 8 (1.1) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé. [99.] Que le paragraphe 8 (1.2) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé. [100.] Que l'alinéa 11 (1) (e) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé et remplacé par ce qui suit : e) admis comme malade hospitalisé ou inscrit comme malade externe sur l ordre ou avec l autorisation d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien.

129 125 [101.] Que l'alinéa 11 (2) (a) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [102.] Que l'alinéa 11 (2) (b) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [103.] Que le sous-alinéa 21 (2) (a) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [104.] Que le sous-alinéa 21 (2) (b) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [105.] Que le sous-alinéa 21 (2) (c) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [106.] Que le sous-alinéa 21 (2) (d) (ii) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [107.] Que le sous-alinéa 22 (1) (a) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [108.] Que le sous-alinéa 22 (1) (a) (ii) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé.

130 126 Résumé des recommandations Un règlement simple et clair 1. Recommandation : Étudier la possibilité de remanier le Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et de le remplacer par une version révisée dans le but de le rendre plus clair et plus facile à suivre. 2. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de sorte qu elle dresse la liste de tous les actes que les infirmières et infirmiers praticiens sont autorisés à accomplir. 3. Recommandation : Normaliser la terminologie concernant les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens dans toutes les lois et dans tous les règlements en supprimant l'utilisation des termes «infirmière autorisée ou infirmier autorisé (certificat d inscription supérieur)», «infirmière autorisée ou infirmier autorisé (catégorie spécialisée)» et «infirmière autorisée de la catégorie spécialisée, infirmier autorisé de la catégorie spécialisée» en faveur de l'expression «infirmière praticienne ou infirmier praticien». Énoncé sur le champ d exercice 4. Recommandation : Laisser l'énoncé sur le champ d exercice tel qu'il est libellé à l'article 3 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. Certification dans une spécialité et catégories de spécialité 5. Recommandation : Conserver l'exigence actuelle des règlements selon laquelle les IP doivent être titulaires d'un certificat de spécialisation et maintenir les catégories de spécialité actuelles. 6. Recommandation : Ajouter une nouvelle spécialité de soins actifs en néonatologie (IP-Soins néonatals). Protection du titre 7. Recommandation : Étendre la protection du titre à la nouvelle spécialité proposée, «IP-Soins néonatals» Champ d'exercice individuel 8. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue d'autoriser les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens à fournir des services de soins de santé uniquement dans la spécialité dans laquelle ils détiennent un certificat de spécialisation et, au sein de la spécialité en

131 127 question, à ne fournir que les services de soins de santé à l'égard desquels ils détiennent une formation appropriée et pour lesquels leur compétence est clairement établie et maintenue à jour, et de déléguer aux IP la responsabilité, en vertu de la Loi, de déterminer les limites de leur formation et de leurs compétences et de consulter d'autres fournisseurs de soins de santé ou leur confier leurs patients en vue de résoudre certains problèmes au-delà de leur expertise. Normes, limites et conditions à la pratique des IP 9. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers pour exiger que les infirmières et infirmiers praticiens se conforment à toutes les normes, limites et conditions établies par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario à l'égard de l'exécution des actes autorisés, énoncées dans la publication de l'oiio qui s'intitulera Practice Standards, Limitations and Conditions: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners, et ses modifications de temps à autre par l'oiio. Élaboration interprofessionnelle des normes, des limites et des conditions à la pratique des IP 10. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et ses règlements pour prévoir la participation interprofessionnelle dans l'établissement des normes, des limites et des conditions à la pratique des infirmières et infirmiers praticiens et modifier les règlements pour définir la composition et les obligations du Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne. Accès accru aux actes autorisés 11. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de sorte qu'elle prévoit tous les actes que les infirmières et infirmiers praticiens sont autorisés à accomplir et modifier le règlement général afin de désigner les formes d'énergie particulières que les IP pourront appliquer et ordonner. Exigences d'inscription 12. Recommandation : rendre obligatoire l'observation des critères d'inscription ci-après par les infirmières et infirmiers praticiens : être infirmière ou infirmier autorisé et avoir au moins deux ans d'expérience en pratique générale; avoir reçu la formation minimale requise (c.-à-d. maîtrise ou diplôme d'études supérieures en soins infirmiers avec spécialisation IP); avoir un nombre minimal d'heures d'expérience clinique ou avoir fait un stage en clinique;

132 128 réussir l'examen d'admission national des IP-Soins primaires (IP-SP); pendant la période de transition, réussir les examens des États-Unis adaptés aux exigences canadiennes des spécialités IP-Soins aux adultes et IP-Pédiatrie; réussir l'examen des États-Unis dans la catégorie IP-Soins néonatals; faire une année de pratique officiellement supervisée par un IP ou un médecin après avoir obtenu son accréditation. De plus, l'élaboration d'un examen d'accréditation canadien dans la spécialité IP en soins actifs (IP-Soins aux adultes, IP-Pédiatrie, IP-Soins néonatals et IP-Anesthésie) et la mise sur pied d'un système d'accréditation à l'échelle nationale des programmes pour IP devraient être prioritaires. Assurance de la qualité et maintien des compétences 13. Recommandation : accélérer l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme d'assurance de la qualité nouveau et amélioré et mettre sur pied un programme de formation continue obligatoire. Ce programme devrait comprendre les éléments suivants : nombre d'heures minimal; approbation par l'oiio des programmes de formation continue (volets théorique et clinique) aux fins d'assurance de la qualité; établissement de normes pour les programmes de formation continue en vue de satisfaire aux exigences de compétence requises. 14. Recommandation : Modifier le règlement général afin de faire en sorte qu'au moment d'effectuer une évaluation, c'est-à-dire une inspection professionnelle, l'évaluateur s'assure que le membre exerce ou a exercé sa profession conformément aux exigences de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, des règlements pris en application de la Loi et de toutes les normes, limites et conditions pertinentes. Assurance responsabilité professionnelle obligatoire 15. Recommandation : Modifier le règlement général pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers en vue d'exiger que les IP aient une assurance responsabilité professionnelle qui couvre les risques liés à l'exercice de leur profession Code des professions de la santé, disposition 34 de l'article 95 (1).

133 129 Dispositions transitoires 16. Recommandation : Un programme transitoire d'inscription des IP-SP actuels et des nouveaux candidats au titre d'ip qui comprend les caractéristiques suivantes devrait être adopté : Les IA (cat. spéc.) qui sont actuellement inscrits auprès de l'oiio devraient être considérés comme ayant satisfait aux exigences d'inscription à titre d'ip-sp dans le cadre du nouveau système. Les candidats au titre d'ip qui veulent s'inscrire à une spécialisation en soins actifs avant juin 2009 devraient être tenus de réussir un examen et pouvoir faire évaluer leurs titres de compétence aux fins d'équivalence relativement aux nouvelles exigences d'inscription. Les candidats au titre d'ip qui veulent s'inscrire à une spécialisation en soins primaires et actifs après juin 2009 devraient être tenus de réussir un examen et d'avoir une année de pratique surveillée après l'inscription. 17. Recommandation : Les modifications aux lois et aux règlements visant à élargir l'accès des IP aux actes autorisés devraient entrer en vigueur au plus tard le 4 juin D'ici là, les éléments qui suivent doivent être mis en place : les normes, les limites et les conditions de l'oiio établies sur recommandation du Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne; les exigences révisées d entrée dans la profession; les modifications apportées au programme d'assurance de la qualité. Examen quinquennal 18. Recommandation : Modifier la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers afin d'exiger que le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé présente un rapport au ministre dans les cinq années qui suivent la modification de l'article 5.1 visant à permettre aux infirmières et infirmiers praticiens d'accomplir d'autres actes autorisés. Ce rapport doit porter sur l'efficacité : de l'article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et des modifications connexes concernant les infirmières et infirmiers praticiens ainsi que des règlements pris en application de la Loi pour réglementer la profession d'infirmière ou infirmier praticien conformément à la Loi, au Code des professions de la santé et à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; des normes, des limites et des conditions établies par l'ordre qui régissent l'accomplissement des actes autorisés par les infirmières et infirmiers praticiens.

134 130 Modifications complémentaires 19. Le CCRPS recommande que des modifications complémentaires soient apportées à d'autres lois et règlements.

135 131 Résumé des propositions de mise en œuvre Un règlement simple et clair [1.] Que les mots «certaines infirmières autorisées ou certains infirmiers autorisés» dans le titre précédant l article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par les mots «les infirmières praticiennes ou les infirmiers praticiens». [2.] Que le paragraphe 5.1 (1) de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 5.1 (1) Dans l exercice de la profession d infirmière ou d infirmier, le membre qui est une infirmière praticienne ou un infirmier praticien conformément aux règlements est autorisé, sous réserve des conditions et restrictions dont est assorti son certificat d inscription, à accomplir les actes suivants : 1. Communiquer les diagnostics attribuant les symptômes que présentent des personnes à des maladies ou à des troubles. 2. Pratiquer des interventions sur le tissu situé sous le derme ou sous la surface des muqueuses. 3. Appliquer ou ordonner l application d une forme d énergie prescrite par les règlements pris en application de la présente loi. 4. Prescrire les médicaments désignés dans les règlements pris en application de la présente loi. 5. Administrer, par voie d injection ou d inhalation, les médicaments qu il peut prescrire en vertu de la disposition Introduire un instrument, une main ou un doigt : i. au-delà du conduit auditif externe, ii. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales, iii. au-delà du larynx, iv. au-delà du méat urinaire, v. au-delà des grandes lèvres, vi. au-delà de la marge de l anus, vii. dans une ouverture artificielle dans le corps. 7. Immobiliser des fractures ou des luxations articulaires dans des plâtres, ou les consolider ou les réduire. Remarque : Le jour que le lieutenant-gouverneur fixe par proclamation, l article 5.1 est modifié par l article 16 de l annexe R du chapitre 10 des Lois de l Ontario de 2007 par adjonction de la disposition suivante : 8. Traiter, au moyen d une technique de psychothérapie appliquée dans le cadre d une relation thérapeutique, un désordre grave dont souffre un

136 132 particulier sur les plans de la pensée, de la cognition, de l humeur, de la régulation affective, de la perception ou de la mémoire et qui est susceptible de porter gravement atteinte à son jugement, à son intuition, à son comportement, à sa capacité de communiquer ou à son fonctionnement social. Titres [3.] Que les mots «certaines infirmières autorisées ou certains infirmiers autorisés» dans le titre précédant l article 5.1 de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par les mots «les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens». [4.] Que la définition d'«infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée» à l'article 0.1 de la Partie I du Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» S'entend d'un membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière ou d'infirmier praticien; [5.] Que l article 3 du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 3. (1) Une personne peut demander un certificat d'inscription à titre d'infirmière autorisée ou infirmier autorisé, d'infirmière auxiliaire ou infirmier auxiliaire ou d'infirmière praticienne ou infirmier praticien en présentant la formule de demande fournie par le directeur général dûment remplie et accompagnée des droits d'adhésion fixés. (2) Lorsqu'il reçoit les droits d'adhésion fixés, le directeur général délivre un certificat d'inscription à une personne si, selon le cas : a) il propose d'inscrire la personne en vertu de l'alinéa 15 (1) a) du Code des professions de la santé; b) un comité du Comité d'inscription lui permet ou lui enjoint de le faire. Règlement de l'ontario 39/98, art 3; Règlement de l'ontario 158/00, par. 1 (3). [6.] Que le titre précédant l'article 8.3 du Règlement de l'ontario 275/94 soit abrogé et remplacé par ce qui suit : RECONNAISSANCE MUTUELLE POUR LES INFIRMIERES PRATICIENNES ET INFIRMIERS PRATICIENS [7.] Que le paragraphe 8.3 (1) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 8.3 (1) Sous réserve des paragraphes (3) et (5), l'auteur de la demande qui satisfait aux exigences énoncées ci-dessous satisfait à celles du certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien : 1. L'auteur de la demande doit avoir obtenu une autorisation d'exercer la profession infirmière dans une autre province ou un autre territoire du Canada et un certificat ou un permis considéré par le Comité d'inscription comme étant équivalent au certificat d'infirmière praticienne ou infirmier praticien.

137 L'auteur de la demande doit convaincre le directeur général ou le Comité d'inscription qu'il a précédemment exercé l'une des spécialités de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnues par le présent règlement, dans une autre province ou un autre territoire du Canada. 3. Si l'un des programmes de sciences infirmières que l'auteur de la demande a réussi pour être autorisé à exercer l'une des spécialités de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnues par le présent règlement, l'auteur de la demande doit avoir réussi tout programme d'études et de formation déterminé par le Comité d'inscription. 4. L'auteur de la demande doit avoir réussi les examens de spécialité de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dont il est fait mention au sous-alinéa 3 (i) du paragraphe 11.1 (1). 5. L'auteur de la demande doit fournir une confirmation écrite de l'organisme de réglementation de la profession infirmière de chaque province ou territoire du Canada dans lequel il a exercé la profession au cours des cinq années antérieures à la date de la demande attestant que l'auteur de la demande, pendant qu'il était inscrit, a satisfait aux exigences de compétences et d'assurance de la qualité de cet organisme. 6. L'auteur de la demande : (i) selon l'opinion du directeur général ou du Comité d'inscription, selon le cas, ne doit pas avoir d'autres besoins en matière de formation ou d'expérience comme en font foi les preuves qu'il a exercé en toute sécurité au cours de l'année antérieure une spécialité de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien reconnue par le présent règlement; (ii) doit réussir tout programme d'études supplémentaire déterminé par le Comité d'inscription. 7. L'auteur de la demande doit satisfaire aux exigences prévues à l'article 5, Règlement de l'ontario 502/07, art. 1. [8.] Que le titre précédant l article 11.1 du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : CERTIFICATS D'INSCRIPTION A TITRE D'INFIRMIERE PRATICIENNE OU INFIRMIER PRATICIEN [9.] Que le premier paragraphe du paragraphe 11.1 (1) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.1 (1) Les exigences suivantes constituent des exigences d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien auxquelles il est impossible de se soustraire : [10.] Que le sous-alinéa 11.1 (1) 1. (iii) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (iii) doit détenir ou avoir détenu un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien décerné par un autre territoire de compétence

138 134 que le Comité d'inscription considère comme étant équivalent au certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. [11.] Que le paragraphe 11.1 (2) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 2. L'auteur de la demande : (i) doit être diplômé d'un programme universitaire de l'ontario de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dans une spécialité qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvée par le conseil, (ii) doit être diplômé d'un programme universitaire d'une autre province ou territoire du Canada ou d'un État des États-Unis d'amérique de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien dans une spécialité qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvée par le conseil, (iii) doit être diplômé d'un programme universitaire de sciences infirmières qui, de l'avis du Comité d'inscription, était, au moment où l'auteur de la demande a obtenu son diplôme, équivalent à un programme universitaire de l'ontario en vigueur mentionné à l'alinéa (i); (iv) sous réserve du paragraphe (4), doit être diplômé d'un programme de sciences infirmières autre que les programmes mentionnés aux alinéas (i), (ii) ou (iii), avoir convaincu le Comité d'inscription que le programme d'études ou de formation supplémentaire en sciences infirmières suivi ou l'expérience acquise, en plus de la formation fournie dans le cadre du programme de sciences infirmières dont il est diplômé, sont équivalents à la formation actuellement donnée à un diplômé d'un programme universitaire de l'ontario mentionné à l'alinéa (i). [12.] Que l'alinéa 11.1 (1) 3. et les paragraphes 11.1 (2), 11.1 (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 3. À la date où il a satisfait à toutes les autres exigences d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien ou à la date de dépôt de la demande, selon la dernière de ces dates, l'auteur de la demande doit : (i) avoir réussi : A. les examens qui sont approuvés par le Conseil relatifs à cette spécialité à l'égard desquels l'auteur de la demande a terminé avec succès le programme mentionné au paragraphe 2, B. les examens qui sont établis ou administrés par l'ordre relatifs à cette spécialité desquels l'auteur de la demande a terminé avec succès le programme mentionné au paragraphe 2; (ii) convaincre le Comité d'inscription qu'au cours des cinq dernières années : A. il a exercé la profession infirmière pendant au moins deux ans; B. il a exercé la profession infirmière en toute sécurité;

139 135 C. il a assumé pendant au moins une de ces deux années des fonctions professionnelles qui ont nécessité des connaissances avancées et des aptitudes à la prise de décisions pour évaluer, établir des diagnostics et gérer les soins de santé. Règlement de l'ontario 502/07, art. 2. (2) L'auteur de la demande qui a obtenu un diplôme universitaire de l'ontario de préparation à l'exercice de la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien qui était, au moment où il a obtenu son diplôme, approuvé par le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières et par le sénat ou le conseil d'administration de l'université qui a offert le programme, est considéré avoir satisfait à l'exigence du sous-alinéa 2 (i) du paragraphe (1). (3) Les exigences suivantes constituent des exigences d'inscription supplémentaires pour obtenir un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien : 1. L'auteur de la demande démontre qu'il peut parler et écrire le français ou l'anglais avec une aisance raisonnable. 2. L'auteur de la demande est citoyen canadien ou résident permanent du Canada ou a le droit en vertu de la Loi sur l immigration et la protection des réfugiés (Canada) d'exercer la profession infirmière. 3. L'auteur de la demande qui a obtenu un diplôme d'un programme mentionné au sous-alinéa (ii), (iii) ou (iv) de l'alinéa 2 du paragraphe (1) doit, si le programme est offert à l'extérieur de l'ontario, fournir une preuve d'inscription, ou d'admissibilité à l'inscription, démontrant l'équivalence à la profession d'infirmière praticienne ou infirmier praticien, dans le territoire de compétence où le programme est offert. 4. L'auteur de la demande ne s'est pas vu refuser l'inscription à la profession infirmière dans un autre territoire de compétence. (4) L'auteur de la demande qui a obtenu un diplôme d'un programme dont il est fait mention au sous-alinéa (iv) de l'alinéa 2 du paragraphe (1) doit, si le Comité d'inscription lui en fait la demande, se soumettre à une évaluation de sa compétence selon un processus approuvé par le Comité d'inscription en vue de permettre audit comité de déterminer, le cas échéant, le programme d'études ou de formation supplémentaire en sciences infirmières ou l'expérience supplémentaire requis pour que l'auteur de la demande satisfasse aux exigences du sous-alinéa en question. (5) L'auteur d'une demande de certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou d'infirmier praticien qui ne réussit pas les examens dont il est fait mention au sous-alinéa (i) de l'alinéa 3 du paragraphe (1) doit obligatoirement satisfaire aux exigences d'inscription supplémentaires suivantes : (i) à la demande du Comité d'inscription, se soumettre à une évaluation de sa compétence selon un processus approuvé par le Comité d'inscription; (ii) suivre avec succès un programme d'études complémentaire et acquérir la formation et l'expérience supplémentaires que le Comité d'inscription juge nécessaires pour permettre à l'auteur de la demande d'exercer sa profession en toute sécurité dans une spécialité reconnue par le présent Règlement avant de subir de nouveau les examens dont il est fait mention au sous-alinéa (i) de l'alinéa 3 du paragraphe (1).

140 136 [13.] Que les paragraphes 11.2 (1), (2) et (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 11.2 (1) Il doit y avoir une spécialité de soins primaires non actifs pour les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens. (2) Il doit y avoir les spécialités de soins actifs suivants pour les infirmières praticiennes et infirmiers praticiens : 1. soins pédiatriques, 2. soins aux adultes, 3. anesthésie, 4. soins néonatals. (3) L'auteur de la demande qui obtient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien doit également obtenir un certificat pour la spécialité à l'égard de laquelle il a réussi les examens mentionnés au sous-alinéa (i) de l'alinéa 3 du paragraphe 11.1 (1). [14.] Que les paragraphes 11.3 (1), (2) et (3) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soient abrogés et remplacés par ce qui suit : 11.3 (1) Si le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien d'un membre est suspendu ou révoqué, tout certificat de spécialisation octroyé au membre est automatiquement suspendu ou révoqué jusqu'à ce que la suspension ou la révocation soit levée ou annulée. (2) Si le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien d'un ancien membre est rétabli, tout certificat de spécialisation détenu au moment de la suspension ou de la révocation sera également rétabli, sauf indication contraire du comité qui a déterminé que le certificat devait être rétabli. (3) Si le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien renonce à ce certificat, tout certificat de spécialisation octroyé au membre est automatiquement révoqué. [15.] Que le paragraphe 11.4 (1) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.4 (1) Sous réserve des paragraphes (2), (3), (4) et (5), le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien utilise le titre d'«infirmière praticienne ou infirmier praticien» ou l'abréviation «IP» lorsqu'il exerce cette profession. [16.] Que le paragraphe 11.4 (6) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (6) Sauf dans la mesure permise par la loi ou le présent règlement, aucun autre titre ou aucune autre désignation, variante ou abréviation n'est utilisé par le membre qui détient un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien.

141 137 [17.] Que le premier paragraphe du paragraphe 11.5 (1) du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 11.5 (1) La personne qui satisfait aux exigences suivantes est autorisée à se présenter aux examens qu'elle doit réussir pour qu'un certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien lui soit octroyé. [18.] Que le paragraphe 11.5 (6) du Règlement de l Ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 6. La personne ne doit pas s'être précédemment présentée à trois reprises aux examens de spécialité qui lui auraient, s'ils avaient été réussis, permis de satisfaire à l'exigence prévue à cet égard pour obtenir le certificat d'inscription à titre d'infirmière praticienne ou infirmier praticien. [19.] Que le premier paragraphe de l article 17 du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit abrogé et remplacé par ce qui suit : 17. Aux fins de l'alinéa 5 (1) a) de la loi, une infirmière praticienne ou infirmier praticien peut exécuter l'un des actes suivants si il ou elle respecte toutes les conditions énoncées au paragraphe 15 (5) : [20.] Que l article 18 du Règlement 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par substitution des mots «infirmière praticienne, infirmier praticien» aux mots «infirmière autorisée de la catégorie supérieure, infirmier autorisé de la catégorie supérieure». [21.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition d'«infirmière autorisée traitante de la catégorie supérieure, infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure» par la suivante : «infirmière praticienne traitante, infirmier praticien traitant» Membre du personnel infirmier inscrit comme infirmière praticienne ou infirmier praticien qui traite un malade à l'hôpital. («attending nurse practitioner») [22.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition de «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par la suivante : «personnel infirmier praticien» Ensemble des infirmières et des infirmiers qui sont inscrits comme infirmières praticiennes et infirmiers praticiens d'un hôpital qui : a) sont employés par l hôpital et autorisés à poser des diagnostics, à délivrer des ordonnances ou à traiter des patients externes de l hôpital; b) ne sont pas employés par l hôpital, mais auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de délivrer des ordonnances ou de traiter des patients externes de l hôpital. («nurse practitioner staff») (Remarque : D'autres modifications de fond de cet article seront proposées dans une autre recommandation.)

142 138 [23.] Que le paragraphe 1. (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant la définition d'«infirmière autorisée de la catégorie supérieure, infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par la suivante : «infirmière praticienne, infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [24.] Que l'alinéa 4. (1) c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [25.] Que les sous-alinéas (i), (ii), (iii), (iv), (v) et (vii) de l'alinéa 7. (2) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [26.] Que les alinéas 7. (2) a) et 7. (2) b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [27.] Que la définition de «personnel infirmier» du paragraphe 7.1 (2) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifiée en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [28.] Que l'alinéa 11. (3) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [29.] Que le paragraphe 14. (2) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «l infirmière autorisée traitante de la catégorie supérieure ou l infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure» par les mots «l'infirmière praticienne traitante ou l'infirmier praticien traitant». [30.] Que les paragraphes 18. (1) et 18. (3) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «personnel infirmier praticien». [31.] Que l'alinéa 19. (5) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «des infirmières autorisées traitantes de la catégorie supérieure et infirmiers autorisés traitants de la catégorie supérieure» par les mots «des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens». [32.] Que l'alinéa 19. (5) c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien».

143 139 [33.] Que l'alinéa 19. (5) h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien». [34.] Que l'alinéa 22. (6) a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant les mots «du personnel infirmier de la catégorie supérieure» par les mots «du personnel infirmier praticien». [35.] Que les paragraphes 24. (1) et (2) et les alinéas 24. (3) a) et b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés en remplaçant les mots «l infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «l'infirmière praticienne ou infirmier praticien». [36.] Que l'article 1 de la Loi sur l immunisation des élèves soit modifié en abrogeant la définition «infirmière autorisée ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» et en la remplaçant par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [37.] Que la définition «infirmière autorisée ou infirmier autorisé de la catégorie supérieure» du paragraphe 1. (1) de la loi Loi sur la protection et la promotion de la santé soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «infirmière praticienne ou infirmier praticien» Membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. («nurse practitioner») [38.] Que l'article 26 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [39.] Que l'article 30 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [40.] Que le paragraphe 34 (2) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [41.] Que le paragraphe 34 (4) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien».

144 140 [42.] Que le paragraphe 37 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore l infirmière autorisée ou l infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien». [43.] Que le paragraphe 38 (2) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore à une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore à une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [44.] Que le paragraphe 40 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit modifié en remplaçant les mots «ou encore d'une infirmière autorisée ou d'un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» après «médecin» par les mots «ou encore d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien». [45.] Que le premier paragraphe de l'article 37.1 du Règlement 1094 des Règlements refondus de l Ontario pris en application de la Loi sur les statistiques de l'état civil soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé et qui est titulaire d un certificat d inscription supérieur délivré aux termes de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [46.] Que l'alinéa 7.1 (2) b) du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit abrogé et remplacé par ce qui suit : b) un membre de l Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario qui est infirmière praticienne ou infirmier praticien, en ce qui concerne l'ordonnance de l'application des ondes sonores pour l'ultrasonoscopie; [47.] Que l'alinéa 8. (1) (3) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [48.] Que l'alinéa 8. (1) (4) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [49.] Que l'alinéa 8. (1) (5) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [50.] Que la disposition 8 (1) (6.1) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifiée en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [51.] Que la disposition 8 (1) (7.1) du Règlement 552 des Règlements refondus de l Ontario de 1990 pris en application de la Loi de 1990 sur l'assurance-santé soit modifiée en remplaçant les

145 141 mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». [52.] Que l'alinéa 22 (2) b) soit modifié en remplaçant les mots «une infirmière autorisée de la catégorie supérieure ou un infirmier autorisé de la catégorie supérieure» par les mots «une infirmière praticienne ou un infirmier praticien». Certification dans une spécialité et catégories de spécialité [53.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant au paragraphe (2) de l'article 11.2 : 4. Soins néonatals Protection du titre [54.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant au paragraphe (2) de l'article 11.4 : Champ d'exercice individuel (5.1) Un membre titulaire du certificat de spécialisation en soins néonatals peut utiliser le titre «Infirmière praticienne ou infirmier praticien-soins néonatals» ou l'abréviation «IP-Soins néonatals» dans le cadre de l'exercice de ce rôle. [55.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout de l'article suivant : Champ d'exercice individuel des infirmières praticiennes et des infirmiers praticiens 5.2 (1) L'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien est autorisé à offrir des services de soins de santé à ce titre aux conditions suivantes : a) ces services doivent être restreints à la spécialité dans laquelle il détient un certificat de spécialisation; b) au sein de cette spécialité, l'infirmière praticienne ou l'infirmier praticien ne peut offrir que les services de soins de santé à l'égard desquels il possède une formation appropriée et des compétences clairement établies et maintenues à jour. (2) Le terme «formation» au sens de l'alinéa (1) (b) comprend des travaux, des ateliers ou des séminaires, à condition qu'ils comportent des cours théoriques et une expérience clinique pratique.

146 142 (3) Il incombe à l'infirmière praticienne ou à l'infirmier praticien de déterminer les limites de ses connaissances et de son expérience et de consulter d'autres fournisseurs de soins de santé ou leur confier ses patients en vue de résoudre certains problèmes au-delà de son expertise. Normes, limites et conditions à la pratique des IP [56.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout des paragraphes suivants à l'article 5.1 : (3) Une infirmière praticienne ou un infirmier praticien doit se conformer à toutes les normes, limites et conditions établies par l'ordre à l'égard de l'exécution d'actes autorisés par des infirmières praticiennes et infirmiers praticiens. (4) Aux fins du paragraphe (2), les normes, les limites et conditions sont celles énoncées dans la publication de l'ordre intitulée Practice Standards, Limitations and Conditions: Performance of Controlled Acts by Nurse Practitioners, publiée et modifiée de temps à autre par l'oiio. (5) L'Ordre établit les normes, les limites et les conditions mentionnées aux paragraphes (2) et (3) telles qu'elles sont prescrites sur recommandation du Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne. [57.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée en abrogeant l'alinéa 14 (1) (e) et en le remplaçant par ce qui suit : e) prescrire la composition et le mandat du Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne. [58.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'abrogation des paragraphes 14 (2) et 14 (3). [59.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout du nouvel article suivant : 14.1 Le Conseil peut adopter des règlements administratifs portant sur les normes, les limites et les conditions établies par l'ordre pour régir l'exécution des actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens, sur recommandation du Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne. [60.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié en abrogeant l'article 20 et en le remplaçant par ce qui suit : 20. (1) Aux fins du paragraphe 5.1 (4) de la Loi, le Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne doit être constitué des membres suivants, nommés par le Conseil :

147 143 Accès accru aux actes autorisés a) six infirmières ou infirmiers autorisés ou infirmières ou infirmiers praticiens, dont au moins un enseignant en soins infirmiers d'un programme de formation en soins infirmiers spécialisés et un membre du Conseil; b) une personne qui n'est pas et n'a jamais été a) membre d'un ordre tel que défini par la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, ni b) membre d'un Conseil tel que défini dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; c) deux membres de l'ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario, dont un médecin de famille et un médecin spécialiste, approuvés par l'ordre des médecins et chirurgiens de l'ontario; d) un membre de l'ordre des pharmaciens de l'ontario, approuvé par l'ordre des pharmaciens de l'ontario. (2) Le Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne doit élaborer et maintenir des normes, des limites et des conditions s'appliquant aux infirmières praticiennes et aux infirmiers praticiens, y compris, sans toutefois s'y limiter, l'exécution d'actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens, et accomplir les autres devoirs qui lui sont assignés par le Conseil. (3) Le Comité des normes de la profession d'infirmière praticienne peut consulter, lorsqu'il le juge nécessaire ou approprié, des membres d'un ou de plusieurs ordres professionnels du domaine de la santé ou d'autres personnes ayant une expertise relative à un domaine de pratique en particulier ou à tout autre sujet examiné par le comité. [61.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'abrogation de l'article 17. [62.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'abrogation de l'article 18 et son remplacement par ce qui suit : 18. (1) Aux fins de la disposition 2 du paragraphe 5.1 (1) de la Loi, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien peut appliquer les formes suivantes d'énergie : 1. Courant électrique utilisé pour (i) la stimulation cardiaque, (ii) la cardioversion, (iii) la défibrillation, (iv) l'électrocoagulation, (v) la fulguration, (vi) la stimulation cardiaque transcutanée. 2. Les ondes sonores pour les ultrasonoscopies.

148 144 (2) Aux fins de la disposition 2 du paragraphe 5.1 (1) de la Loi, une infirmière praticienne ou un infirmier praticien peut appliquer les formes suivantes d'énergie : 1. Courant électrique utilisé pour (i) la stimulation cardiaque, (ii) la cardioversion, (iii) la défibrillation, (iv) l'électrocoagulation, (v) l'électromyographie, (vi) la fulguration, (vii) les études de conduction nerveuse, (viii) la stimulation cardiaque transcutanée. 2. L'électromagnétisme pour l'imagerie par résonance magnétique. 3. Les ondes sonores pour les ultrasonoscopies. [63.] Que l'article 1 du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit modifié par l'ajout de ce qui suit : 6.1 Le membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est inscrit en tant qu'infirmière praticienne ou infirmier praticien est dispensé de l'application du paragraphe 27 (1) de la Loi aux fins d'application d'un courant électrique pour la stimulation cardiaque, la cardioversion, la défibrillation, l'électrocoagulation, l'électromyographie, la fulguration, les études de conduction nerveuse, la stimulation cardiaque transcutanée ou les ondes sonores pour les ultrasonoscopies. [64.] Que l'alinéa 7.1 (2) b) du Règlement de l'ontario 107/96 pris en application de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées soit abrogé et remplacé par ce qui suit : b) le membre de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui est une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, en ce qui concerne l'ordonnance de l'application des ondes sonores pour les ultrasonoscopies. Assurance de la qualité [65.] Que le Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié en remplaçant l'article 27 par ce qui suit : 27. (1) Tout membre qui se voit remettre un certificat d'inscription à titre d'infirmière ou infirmier praticien est tenu, au terme des trois premières années ou des heures initiales d'exercice de la profession à titre d'infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée (selon la première éventualité) de se soumettre à une évaluation de ses connaissances, de ses compétences et de son jugement en vue de démontrer qu'il possède la capacité d'exercer la profession d'infirmière ou infirmier praticien. (2) Au moment d'effectuer un examen en vertu du présent article, l'évaluateur devra :

149 145 a) s'assurer que le membre exerce ou a exercé sa profession conformément aux exigences de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, des règlements pris en application de la Loi et de toutes les normes, limites et conditions pertinentes; b) s'assurer que le membre a établi un réseau de consultation approprié auprès de membres d'autres professions de la santé; c) s'assurer que le membre s'est conformé aux indicateurs de consultation exigés dans les normes d'exercice publiées par l'ordre et distribuées aux membres; d) passer en revue l'évaluation préparée par le membre de ses trois premières années ou heures initiales d'exercice de la profession, selon le cas, dans le format prévu par l'ordre. Assurance responsabilité [66.] Que le règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifié par l'ajout des alinéas suivants au paragraphe (1) de l'article 11.1 : Dispositions transitoires 5. Le candidat doit détenir une garantie d'assurance responsabilité professionnelle applicable à tous ses champs d'exercice, conformément aux règlements adoptés par le Conseil. 6. Sous réserve des conditions et des restrictions du certificat d'inscription à la catégorie spécialisée, le certificat sera révoqué dès que son titulaire cessera de détenir la garantie d'assurance responsabilité professionnelle requise en vertu de l'alinéa 5 du paragraphe (1) de l'article Tout membre qui n'est pas en mesure de démontrer à l'ordre qu'il détient une garantie d'assurance responsabilité professionnelle conforme aux règlements lorsque l'ordre lui en fait la demande se verra immédiatement remettre par le registrateur un avis d'intention visant sa suspension. Le registrateur pourra suspendre le certificat d'inscription du membre si celuici ne démontre pas qu'il détient une garantie d'assurance responsabilité professionnelle dans les 15 jours suivant la réception de l'avis. [67.] Que la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers soit modifiée par l'ajout de l'article suivant : Rapport quinquennal 20. Le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé présente un rapport au ministre dans les cinq années qui suivent la modification de l'article 5.1 de la présente Loi visant à permettre aux infirmières praticiennes et aux infirmiers praticiens d'accomplir d'autres actes autorisés énoncés ci-dessus. Ce rapport porte sur l'efficacité :

150 146 Modifications complémentaires a) de l'article 5.1 de la présente Loi et des modifications connexes concernant les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens ainsi que des règlements pris en application de la loi pour réglementer la profession d'infirmière praticienne ou d'infirmier praticien conformément à la présente loi, au Code des professions de la santé et à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées; b) des normes, des limites et des conditions établies par l'ordre qui régissent l'accomplissement des actes autorisés par les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens. [68.] Que le paragraphe 1 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié en remplaçant la définition de «personnel infirmier de la catégorie supérieure» par la suivante : «personnel infirmier praticien» Ensemble des infirmières praticiennes et des infirmiers praticiens d'un hôpital qui : a) sont employés par l'hôpital et auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades à l'hôpital; b) ne sont pas employés par l'hôpital, mais auxquels le conseil a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades externes à l'hôpital; [69.] Que le paragraphe 7 (2.1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit abrogé. [70.] Que le paragraphe 11 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout de l'alinéa suivant : d) sur l ordre ou avec l autorisation d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien qui est membre du personnel infirmier praticien; [71.] Que le paragraphe 11 (2) du Règlement 965 des Règlements de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «une infirmière praticienne, un infirmier praticien» après le mot «dentiste». [72.] Que l'article 14 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit supprimé et remplacé par l'article suivant : 14. (1) Si le médecin, le chirurgien buccal et maxillo-facial, l'infirmière praticienne, l'infirmier praticien ou la sage-femme qui donne l ordre d admettre une personne à l hôpital sait ou soupçonne que cette personne présente ou peut présenter un danger pour elle-même ou pour d autres personnes, il ou elle en avise sans délai le directeur général. (2) Si le médecin traitant, le dentiste traitant, la sage-femme traitante, l'infirmière praticienne traitante ou l'infirmier praticien traitant sait ou soupçonne que son ou sa

151 147 malade souffre d une maladie ou affection contagieuse, il ou elle en avise sans délai le directeur général et soit un agent, soit une infirmière ou un infirmier de la prévention des infections. [73.] Que le paragraphe 16 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit supprimé et remplacé par le paragraphe suivant : 16. (1) Si un malade n a plus besoin de traitement à l hôpital, une des personnes suivantes donne l ordre de mise en congé du malade et le lui communique : 1. le médecin traitant, l'infirmière praticienne traitante, l'infirmier praticien traitant ou la sage-femme traitante ou, si celui-ci est un chirurgien buccal et maxillo-facial, le dentiste traitant; 2. un membre du personnel médical, du personnel dentaire, du personnel infirmier praticien ou du personnel obstétrical désigné par une personne visée à la disposition 1. [74.] Que le paragraphe 17 (1) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «l'infirmière praticienne traitante ou infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant»; que le paragraphe 17 (2) du même règlement soit modifié par l'ajout des mots «à l'infirmière praticienne traitante ou à l'infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [75.] Que l'alinéa 19 (4) (a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «des infirmières praticiennes traitantes, des infirmiers praticiens traitants» après les mots «dentistes traitants». [76.] Que les alinéas 19 (4) (c) et 19 (4) (h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soient modifiés par l'ajout des mots «de soins infirmiers spécialisés» après le mot «dentaires». [77.] Que l'alinéa 19 (4) (k) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «l'infirmière praticienne, l'infirmier praticien» après le mot «dentiste». [78.] Que l'alinéa 19 (5) (a) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «infirmières praticiennes traitantes et infirmiers praticiens traitants» aux mots «infirmières autorisées traitantes de la catégorie supérieure et infirmiers autorisés traitants de la catégorie supérieure». [79.] Que l'alinéa 19 (5) (c) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «personnel infirmier praticien» aux mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure». [80.] Que l'alinéa 19 (5) (h) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par la substitution des mots «personnel infirmier praticien» aux mots «personnel infirmier de la catégorie supérieure».

152 148 [81.] Que l'article 22 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout de ce qui suit : (4) Le registrateur de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, le Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario ou un enquêteur nommé par le Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, après avoir avisé par écrit le directeur général et le président du comité médical consultatif, peut aux fins d une enquête sur les soins médicaux fournis par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien à un malade ou à un malade externe à l hôpital : a) examiner les dossiers médicaux ou autres documents relatifs aux soins donnés aux malades, notamment les observations et les graphiques, recevoir des renseignements provenant de tels dossiers ou documents, en faire des copies et les conserver; b) interroger les employés de l hôpital et le personnel médical et professionnel au sujet de l admission, des traitements, des soins, du comportement, du contrôle et de la mise en congé des malades ou d une catégorie de malades, et au sujet de la gestion générale de l hôpital, dans la mesure où les questions ont un rapport avec l hospitalisation d un ou de plusieurs malades au sujet desquels l Ordre fait enquête relativement aux soins et aux traitements reçus. (4.1) Le registrateur, le Conseil de l Ordre ou un enquêteur nommé par le Conseil de l Ordre qui désire interroger un employé de l hôpital ou un membre du personnel médical ou professionnel avise par écrit le directeur général de l objet de l interrogatoire et de l identité des personnes devant être interrogées, si elle est connue. (4.2) Le directeur général qui reçoit l avis écrit prévu au paragraphe (5) avise sans délai par écrit les personnes qui peuvent être interrogées de l'objet de l'interrogatoire et les informe du droit qu elles ont d y être accompagnées d un avocat. [82.] Que l'alinéa 25 (1) (b) du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifié par l'ajout des mots «du personnel infirmier praticien» après les mots «du personnel médical». [83.] Que le paragraphe suivant soit ajouté à l'article 25 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics : (9) Lorsqu un malade est admis à l hôpital par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, l'infirmière praticienne traitante ou l'infirmier praticien traitant prend les mesures suivantes dans les 72 heures de son admission, ou avant sa mise en congé s'il est mis en congé dans les 72 heures de son admission : a) elle ou il obtient les antécédents du malade; b) elle ou il procède à l examen physique du malade; c) elle ou il effectue une évaluation provisoire de l état de santé du malade;

153 149 d) elle ou il consigne les antécédents et le rapport des résultats de l examen physique du malade ainsi que le diagnostic provisoire effectué à son égard, y indique la date et les authentifie. [84.] Que la formule 1 du Règlement 965 des Règlements refondus de l'ontario pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics soit modifiée par l'ajout des mots «de l'infirmière praticienne traitante ou de l'infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [85.] Que le paragraphe 6 (1) de la Loi sur la protection contre les rayons X soit modifié par l'ajout d'un nouvel alinéa libellé comme suit : g) une personne inscrite à titre d'infirmière praticienne ou d'infirmier praticien en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. [86.] Que les paragraphes 6 (2) et 6 (3) de la Loi sur la protection contre les rayons X soient abrogés. [87.] Que la définition de «centre de prélèvement» de l'article 5 de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «centre de prélèvement» Lieu où des échantillons sont prélevés sur le corps humain à des fins d'examen pour obtenir des renseignements en vue d'un diagnostic, d'une prophylaxie ou d'un traitement. Sont toutefois exclus de la présente définition, selon le cas : a) un lieu où un médecin dûment qualifié exerce la médecine ou la chirurgie; b) un lieu où une infirmière praticienne dûment qualifiée ou un infirmier praticien dûment qualifié exerce la profession d'infirmière ou d'infirmier; c) un laboratoire créé, exploité ou maintenu conformément à un permis délivré en vertu de la présente loi. [88.] Que le sous-alinéa 9 (1) (a) (iv) du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogé et remplacé par ce qui suit : iv) à la demande d'une infirmière praticienne dûment qualifiée ou d'un infirmier praticien dûment qualifié; [89.] Que l'annexe C du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogée. [90.] Que l'article 13 du Règlement 682 (Laboratoires), R.R.O. 1990, pris en application de la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Chaque médecin dûment qualifié et chaque infirmière praticienne dûment qualifiée ou infirmier praticien dûment qualifié qui effectue des tests de laboratoire exclusivement à des fins de diagnostic ou de traitement de ses propres malades dans le cadre de l'exercice de sa profession est exempté des dispositions des articles 5 à 17 de la Loi et du présent règlement.

154 150 [91.] Que la définition de «déclaration d exemption médicale» de l'article 1 de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «déclaration d exemption médicale» Déclaration, rédigée selon la formule prescrite et signée par un médecin ou par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, qui précise que le programme d immunisation prescrit contre une ou plusieurs maladies désignées : a) soit peut nuire à la santé de la personne nommée dans la déclaration; b) soit n est pas nécessaire parce que la personne nommée dans la déclaration a déjà été atteinte de cette maladie ou parce que le laboratoire a prouvé son immunité. [92.] Que le paragraphe 3 (2) de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Exception (2) Le paragraphe (1) ne s applique pas au père ou à la mère d un élève à l égard du programme d immunisation prescrit contre une maladie désignée qu un médecin ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien a précisée dans la déclaration d exemption médicale déposée auprès du médecin-hygiéniste compétent. Si le médecin ou l infirmière ou infirmier a précisé une durée de validité, le paragraphe (1) ne s applique pas seulement pendant cette durée. [93.] Que le sous-alinéa 12 (2) (b) (ii) de la Loi sur l immunisation des élèves soit abrogé et remplacé par ce qui suit : (ii) une déclaration d exemption médicale, rédigée selon la formule prescrite et signée par un médecin ou par une infirmière praticienne ou un infirmier praticien, qui atteste que le programme d immunisation prescrit contre la maladie désignée n est pas nécessaire parce que l élève a déjà été atteint de cette maladie ou parce que le laboratoire a prouvé son immunité. [94.] Que la formule 1 du Règlement 645, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi sur l immunisation des élèves soit modifiée par l'ajout des mots «ou de l'infirmière praticienne ou de l'infirmier praticien» après le mot «médecin». [95.] Que le paragraphe 34 (1) de la Loi sur la protection et la promotion de la santé soit abrogé et remplacé par ce qui suit : Refus de suivre un traitement (1) Le médecin ainsi que l infirmière praticienne ou l infirmier praticien communiquent au médecin-hygiéniste le nom et l adresse personnelle de la personne atteinte d une maladie transmissible qu ils soignent et traitent et qui refuse ou néglige de suivre le traitement de la façon et dans la mesure qu ils jugent acceptable. [96.] Que la définition de «personnel infirmier titulaire d'un certificat d'inscription supérieur» du paragraphe 1 (1) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogée et remplacée par ce qui suit : «personnel infirmier praticien» Les infirmières praticiennes et les infirmiers praticiens d'un hôpital qui a) sont employés par l'hôpital et ont le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades à l'hôpital;

155 151 b) ne sont pas employés par l'hôpital, mais auxquels le corps dirigeant de l'hôpital a accordé le droit de poser des diagnostics, de prescrire des ordonnances ou de traiter des malades externes à l'hôpital; [97.] Que le paragraphe 7 (4) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «infirmière praticienne traitante ou infirmier praticien traitant» après les mots «médecin traitant». [98.] Que le paragraphe 8 (1.1) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé. [99.] Que le paragraphe 8 (1.2) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé. [100.] Que l'alinéa 11 (1) (e) du Règlement de l'ontario 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé et remplacé par ce qui suit : e) admis comme malade hospitalisé ou inscrit comme malade externe sur l ordre ou avec l autorisation d'une infirmière praticienne ou d'un infirmier praticien. [101.] Que l'alinéa 11 (2) (a) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [102.] Que l'alinéa 11 (2) (b) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [103.] Que le sous-alinéa 21 (2) (a) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [104.] Que le sous-alinéa 21 (2) (b) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [105.] Que le sous-alinéa 21 (2) (c) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [106.] Que le sous-alinéa 21 (2) (d) (ii) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [107.] Que le sous-alinéa 22 (1) (a) (i) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit modifié par l'ajout des mots «ou une infirmière praticienne ou un infirmier praticien» après le mot «médecin». [108.] Que le sous-alinéa 22 (1) (a) (ii) du Règlement 552, R.R.O. 1990, pris en application de la Loi de 1990 sur l assurance-santé soit abrogé.

156 Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé 55, avenue St. Clair Ouest Bureau 806, casier 18 Toronto (Ontario) Canada M4V 2Y7 Téléphone : Interurbains sans frais : Télécopieur : Site web : Courriel : [email protected] E ISBN (PDF) Imprimeur de la Reine pour l Ontario, /08 Available in English