«Les métiers du végétal» Allergie respiratoire professionnelle. Tests spécifiques ayant fait leur preuve

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1 «Les métiers du végétal» Allergie respiratoire professionnelle Tests spécifiques ayant fait leur preuve Martine Drouet Unité Allergologie Générale CHU - ANGERS SMSTO novembre 2010 Angers Les métiers du végétal

2 Allergie ❸ Respiratoire ❶ Rhinite et/ou Asthme Pneumopathie d H Sté Professionnelle ❷

3 Caractère professionnel Symptomatologie évocatrice Chronologie professionnelle Réactogène Identifié non identifié étude de poste

4 Caractère allergique Démontrer que le(s) réactogène(s) suspect(s) sont des allergènes La réaction à l allergène est une réaction immunitaire (et non toxique)

5 Place de l allergie dans les pathologies professionnelles Pathologies professionnelles Mécanisme non allergique Mécanisme allergique Substances irritantes ou toxiques Contact dermites Inhalation asthme HS Immédiate HS ½ retardée HS retardée

6 Les différents types d HS (classification de Gell et Coombs) HS I ou immédiate atopie - anaphylaxie rhinite - asthme urticaire - œdème de Quincke choc anaphylactique HS III ou HS 1/2 retardée Pneumopathie d Hsté urticaire (maladie sérique) HS IV ou retardée eczéma toxidermies Pathologie respiratoire non décrite

7 Les différents types d HS (classification de Gell et Coombs) HS I ou immédiate atopie - anaphylaxie rhinite - asthme urticaire - œdème de Quincke choc anaphylactique HS III ou HS 1/2 retardée Pneumopathie d Hsté urticaire (maladie sérique) HS IV ou retardée eczéma - toxidermies Pathologie respiratoire non décrite

8 Les différents types d HS (classification de Gell et Coombs) HS I ou immédiate atopie - anaphylaxie rhinite - asthme urticaire - œdème de Quincke choc anaphylactique HS III ou HS 1/2 retardée Pneumopathie d Hsté urticaire (maladie sérique) HS IV ou retardée eczéma - toxidermies

9 Hypersensibilité immédiate

10 IgE Hypersensibilité immédiate

11 antigène IgE Hypersensibilité immédiate

12 antigène IgE Hypersensibilité immédiate MEDIATEURS PREFORMES tryptase Histamine Réaction immédiate

13 antigène IgE Hypersensibilité immédiate MEDIATEURS PREFORMES tryptase Histamine Réaction immédiate MEDIATEURS NEOFORMES Leucotriènes réaction tardive (inflammatoire)

14 antigène IgE Hypersensibilité immédiate MEDIATEURS PREFORMES tryptase Histamine Réaction immédiate Anaphylatoxines C3a - C5a complément MEDIATEURS NEOFORMES Leucotriènes réaction tardive (inflammatoire)

15 antigène IgE Hypersensibilité immédiate MEDIATEURS PREFORMES tryptase Histamine Réaction immédiate Anaphylatoxines C3a - C5a complément MEDIATEURS NEOFORMES Leucotriènes Histamino- libération Codéine, Morphine.. réaction tardive (inflammatoire)

16 LES PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES

17 HS I ou HS IMMEDIATE ANAPHYLAXIE Choc Anaphylactique Urticaire aigue Œdème de Quincke Bronchospasme CHRONIQUE= ATOPIE Rhinite Asthme Urticaire chronique Dermatite Atopique

18 HS III ou HS 1/2 RETARDEE AC MULTIVALENT IMMUN-COMPLEXE AG MULTIVALENT F. GENERALISEE Maladie sérique Vascularites F. LOCALISEE Bronches = Pneumopathie d HSté

19 ALLERGENES les plus fréquents en HS III Pneumallergènes Moisissures Médicaments Céphalosporines

20 HS IV ou HS RETARDEE ANTIGENE Ly T LYMPHOKINES lésions tissulaires Pathologie décrite essentiellement CUTANEE V. cutanée Eczéma «de contact» V. orale ou injectable Eczéma généralisé Toxidermies diverses

21 ALLERGENES les plus fréquents en HS IV Allergènes dits «de contact» métaux - parfums - nombreux allergènes professionnels Médicaments Aéro allergènes?? jamais évoqués

22 MOYENS DU DIAGNOSTIC ALLERGIQUE On recherche une IMPUTABILITE

23 MOYENS DU DIAGNOSTIC ALLERGIQUE Anamnèse On recherche une IMPUTABILITE

24 MOYENS DU DIAGNOSTIC ALLERGIQUE Anamnèse Tests cutanés On recherche une IMPUTABILITE

25 MOYENS DU DIAGNOSTIC ALLERGIQUE Anamnèse Tests cutanés Biologie IgE spécifiques / sérologie On recherche une IMPUTABILITE

26 MOYENS DU DIAGNOSTIC ALLERGIQUE Anamnèse Tests cutanés Biologie IgE spécifiques / sérologie On recherche une IMPUTABILITE Exposition allergénique dit «test de provocation»

27 LES TESTS CUTANES HSI HS ½ R HSR Lecture à 20 mn Lecture à 6-8 h Lecture à J2 J4

28 LES TESTS CUTANES HSI HS ½ R HSR Lecture à 20 mn Lecture à 6-8 h Lecture à J2 J4 Prick test PT Intra Dermo IDR Epidermotest ET

29 LES TESTS CUTANES HSI HS ½ R HSR Lecture à 20 mn Lecture à 6-8 h Lecture à J2 J4 IDR

30 PRICK TEST

31 TEST D ALLERGIE IMMEDIATE

32 TEST D ALLERGIE IMMEDIATE

33 IDR

34

35 EPIDERMO TEST ou PATCH TEST

36 TEST D ALLERGIE RETARDEE

37 TEST D ALLERGIE RETARDEE

38 DOSAGE DES IgE spécifiques Technique «sandwich» Anti IgE Sérum patient Allergène Support

39 IgE spécifiques pour les allergènes végétaux Pollens Graminées (phléole, dactyle, flouves, agrostide.etc), Herbacées (ambrosia, armoise.etc), Arbres (bouleau, aulne, cyprès, frêne etc), Moisissures (Alternaria, cladosporium etc), Aliments d'origine végétale (café et ail). Végétaux divers Fibres et/ou graine de coton, feuille de tabac, bougainvillier, broméline, ficus, latex, papaïne, graine de ricin, déchets de soie et soie naturelle, graine de tournesol. Contaminants divers des métiers du végétal Acariens de stockage (glycyphagus, lepidoglyphus, acarus siro), Allergènes d'origine animale (blattes par exemple) Hyménoptères Abeilles, bourdons, guêpes (vespula et poliste), frelon.

40 On peut aller au-delà des IgE spécifiques globales à un allergène Dosage des composants allergéniques

41 Avant maintenant allergène

42 Pour le latex Allergènes décrits Allergènes dosables Hev b 1 r Hev b 1 Hev b 2 Hev b 3 r Hev b 3 Hev b 4 Hev b 5 r Hev b 5 Hev b 6 r Hev b 6 Hev b 7 Hev b 8 r Hev b 8 Hev b 9 r Hev b 9 Hev b 10 Hev b 11 r Hev b 11 Hev b 12 Hev b 13

43 Latex r Hev b 1 r Hev b 3 r Hev b 5 r Hev b 8 Latex r Hev b 6.01 r Hev b 9 r Hev b 6.02 r Hev b 11

44 Latex r Hev b 1 r Hev b 3 Spina bifida Multi opérés Latex

45 Latex r Hev b 5 Soignants Latex r Hev b 6.01 AC aliments r Hev b 6.02

46 Profiline r Hev b 8 Latex Enolase AC Moisissures? Chitinase AC? r Hev b 9 r Hev b 11

47 Tests d exposition ou test réaliste test bronchique Peu pratiqué Test nasal en rhino manométrie Faire inhaler l allergène suspect Surveillance clinique Score PAREO Prurit Anosmie Rhinorrhée Éternuements Obstruction Mesurer les résistances des voies nasales

48 Les allergies respiratoires HS I HS1/2 Pathologies Rhinite Asthme Pneumopathies d HSté Tests cutanés Prick tests (PT) IDR IDR Lecture immédiate Lecture à 6-8 heures Biologie IgE spécifiques Activation basophile Sérologie

49 Les allergies respiratoires HS I HS1/2 Pathologies Rhinite Asthme Pneumopathies d HSté Tests cutanés Prick tests (PT) IDR IDR ET Lecture immédiate Lecture à 6-8 heures Biologie IgE spécifiques Activation basophile Sérologie

50 Pneumopathie d Hypersensibilité d origine professionnelle Allergie professionnelle +++ dans les pneumopathies d H sté Pathologie du Milieu rural Maladies multiples et variées Poumon de fermier +++ Poumon d éleveur d oiseaux Poumon des champignonnistes Maladie des fromagers Maladies des travailleurs du bois.etc

51 Pneumopathie d Hypersensibilité d origine professionnelle Clinique = dyspnée Formes Aiguë Subaiguë Chronique: 2 aspects Pneumopathie interstitielle fibrose pulmonaire trouble ventilatoire restrictif BCPCO

52 Pneumopathie d Hypersensibilité d origine professionnelle Critères diagnostiques Exposition antigénique SF respiratoires compatibles et «crépitants» à l auscultation LBA: alvéolite lymphocytaire DLCO ou hypoxie d effort TDM: nodules à contour flou, opacités bilatérales en verre dépoli Précipitines : manque de sensibilité? JC Dalphin 2005 Rev Fr Allergol

53 Rhinite et Asthme professionnels

54 Rhinite et Asthme HS I HS1/2 Pathologies Rhinite Asthme Pneumopathies d HSté Tests cutanés Prick tests (PT) IDR IDR ET Lecture immédiate Lecture à 6-8 heures Biologie IgE spécifiques Activation basophile Sérologie

55 AP allergique = IgE induit Latence ( semaines à années) Allergènes de HPM +++ Allergènes de BPM + Haptène + protéine de liaison allergène Animaux Poils plumes déjections Végétaux Pollens farines fibres, gomme latex.. Médicaments: insuline, ACTH Chloramine T Sels de platine Formol

56 Asthme professionnel AGENTS DE FAIBLE POIDS MOLECULAIRE AGENTS Isocyanates bois varies Anhydrides Amines Chloramine T Colorants Persulfate Formaldéhyde Glutaraldéhyde Acrylate Médicaments Métaux PROFESSION Peintres,Ind.isolation,plastiques Menuisiers,ébénistes, Ind. plastiques Laques,vernis Nettoyage Textiles Coiffeurs Personnel hospitalier Personnel hospitalier Ind. Adhesifs Ind.pharm, personnel hospitalier Soudeurs

57 Asthme professionnel AGENTS DE FAIBLE POIDS MOLECULAIRE AGENTS Isocyanates bois varies Anhydrides Amines Chloramine T Colorants Persulfate Formaldéhyde Glutaraldéhyde Acrylate Médicaments Métaux PROFESSION Peintres,Ind.isolation,plastiques Menuisiers,ébénistes, Ind. plastiques Laques,vernis Nettoyage Textiles Coiffeurs Personnel hospitalier Personnel hospitalier Ind. Adhesifs Ind.pharm, personnel hospitalier Soudeurs

58 Asthme professionnel AGENTS DE HT POIDS MOLECULAIRE AGENTS PROFESSION Céréales Boulangers,pâtissiers Protéines animales Techniciens animaliers Enzymes Ind. détergents, pharm,boulangers Gommes Ind. tapis, détergents, pharm, boulangers Latex Prof de santé Fruits de mer Ind. conserverie, alimentaires

59 AP: Principaux métiers en cause Divers 44% Boulanger 20% Farines- enzymes Coiffeurs 8% persulfates Peintres 8% Isocyanates Personnel soignant 10% Latex - gluta formol ammonium quaternaires oxyde éthylène - chloramine.. Travailleurs nettoyage 5% Acariens latex ammonium quaternaires Travailleurs Bois 5% Bois isocyanates (vernis) - formol Landric 2006

60 Rhinites et/ou asthmes allergiques professionnelles SF évocatrice rhinite (PAREO) ou asthme (toux, dyspnée, sibilance) Chronologie professionnelle Attention à la chronologie «défaillante»

61 Chronologies des SF par rapport au travail (T) Travail SF TTTTT TTTTT TTTTT TTTTT SFSF SFSF SFSF SFSF Travail SF TTTTT TTTTTT TTTTT TTTTT SFSF SFSFSF SFSFSFSFSFSFSFSF Travail SF TTTTT SFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSFSF

62 Rhinites et/ou asthmes d origine professionnelle SF évocatrice rhinite ou asthme Chronologie professionnelle Attention à la chronologie «défaillante» Allergène identifié par l anamnèse ou à rechercher (enquête++) étude de poste avec recensement des allergènes potentiels étude de l environnement immédiat (allergènes aéroportés)

63 Bilan allergologique Tests cutanés PT: +++ IDR: +/- Biologie IgE spécifiques: «au catalogue» Couplage spécial

64 Examens complémentaires Évaluation spirométrique de l exposition à l allergène Spirométrie comparative travail / repos (DP ou Courbe DV) Test de «provocation» nasal > bronchique Allergènes standardisés (extraits allergéniques) Allergènes «personnels» Test réaliste : exposition en espace clos au réactogène suspect

65 Surveillance du DP par Peak Flow

66 Test de provocation spécifique inhalation de farine de blé Brassage farine de blé (25%) dans lactose (75%)

67 Test de provocation spécifique inhalation d isocyanate

68 Le test de provocation bronchique non spécifique (métacholine) a-t-il un intérêt? Intérêt diagnostique si doute sur asthme En théorie, peu d intérêt étiologique (quant à la nature professionnelle) Mais peut évoluer en fonction de l exposition professionnelle Diminution de la dose de métacholine Voire disparition de l HRB à l arrêt de l exposition

69 Mme Fic T. Née en1970 Atopique (pollinose allergie au chat) Infirmière depuis 1996 De 1996 à 2002: Service de soins -RAS Depuis 2002: bloc opératoire 2002: rhinite et conjonctivite 2003: asthme SF strictement rythmés par le travail

70 Mme Fic T. Née en1970 Vient à la consultation avec les résultats d un 1 er bilan allergologique IgE totales: 350 KUI/L IgE spécifiques aux pollens de phléole ( 56 KUA/L) et latex (12.4 KUA/L) A ce stade, il est difficile de faire la part entre une vraie allergie au latex ou une sensibilisation croisée due à des protéines communes entre graminées et latex

71 Mme Fic T. Née en1970 Bilan allergologique latex PT mm papule / mm érythème IgE spécifiques r Hev b 5 r Hev b 6 10 /

72 Mme Fic T. Née en1970 HSI au latex (tableau 95) S exprimant par rhinite, conjonctivite puis asthme

73 Les difficultés de l enquête Anamnèse allergologique Bilan cutané Examens complémentaires limités

74 Difficulté de l anamnèse Manque d exhaustivité des renseignements fournis

75 Mr K N Rhino sinusite à chronologie professionnelle Industrie cosmétique Production Rh sinusite Informatique va bien Dit respirer des centaines de produits Nous est adressé pour bilan avec 5 produits

76 Difficulté de l anamnèse Manque d exhaustivité des renseignements fournis Patient qui fausse les renseignements Problème de chronologie défaillante Multiplicité d allergènes potentiels pour un même poste

77 ALLERGENES RESPIRATOIRES des HORTICULTEURS et PEPINIERISTES

78 Les allergènes VEGETAUX feuille sève pollen. PHYTOSANITAIRES chimiques PARASITES acariens moisissures... ANTI-PARASITES organiques HYMENOPTERES

79 MULTIPLICITE DES ALLERGENES EXEMPLE DE LA CULTURE DU PAPRIKA POLLEN PARASITES ACARIENS ANTI PARASITES

80 ALLERGENES VEGETAUX POLLENS Graminées, betterave, colza, fraisiers, paprika, pyrèthre, tilleul, tournesol, tomates.. Quelques pièges Vigne: pollens de crucifères (Diplotaxis erucoïdes) Champs de Colza: pollens de crucifères (Brassica Oleifera)

81 ACARIENS - ARTHROPODES ARAIGNEE ROUGE (Tetranichus articae) arboriculteurs+++ Amblyseius cucumeris = acarien antiparasitaire

82 LES PHYTOSANITAIRES Herbicides, phytocides, désherbants fongicides insecticides acaricides molluscicides nématicides rodenticides taupicides corvicides répulsifs anti-russeting...etc

83 INSECTICIDES - ACARICIDES ORGANIQUE DE SYNTHESE ORGANO-PHOSPHORES Anti cholinesterasique CARBAMATES PYRETHRINOïDES ORGANO CHLORE DDT - lindane CARBINOL SULFONES - SULFONATES

84 Au niveau respiratoire PHYTOSANITAIRE = TOXIQUES PHYTOSANITAIRE # ALLERGENES

85 Au niveau cutané PHYTOSANITAIRE = TOXIQUES PHYTOSANITAIRE = ALLERGENES Nater JP Allergic contact sensitization to the fungicide Maneb - Contact dermatitis 1979 Campbell FA Dithiocarbamate induced allergic contact dermatitis Contact dermtaitis 2002

86 Au niveau respiratoire PHYTOSANITAIRE = TOXIQUES PHYTOSANITAIRE = ALLERGENES? Savons nous bien tester ces produits?

87 Difficulté de l anamnèse Manque d exhaustivité des renseignements fournis Patient qui fausse les renseignements Problème de chronologie défaillante Multiplicité d allergènes potentiels pour un même poste Les allergènes sont parfois ubiquitaires Un allergène induit par une exposition professionnelle peut être très ubiquitaire et être présent au domicile chronologie professionnelle perturbée

88 LES PHYTOSANITAIRES en chiffre à tonnes vendues en France chaque année 800 matières actives 8000 spécialités

89 10% sont utilisés par des particuliers

90 Difficultés du bilan cutané Sensibilité et spécificité des réactogènes en tests cutanés parfois inconnu On ne peut pas tout tester

91 Difficultés des examens complémentaires IgE spécifiques aux Allergènes professionnels Latex Isocyanates (TDI MDI HDI) Poils animaux Alpha amylase Alkalase Abachi (poussière de bois) Anhydride (phtalique, maleique, trimeltique Bougainvillée Chloramine T Graine de coton Ficus Formaldéhyde Ispaghul lysosyme Oxyde d éthylène Papaine pepsine Graine de ricin savinase Déchets de soie Soie naturelle Graines de tournesol

92 Réflexions sur la physiopathologie

93 HSI et HSR Type d HS HSI HSR IgE dépendante LT Allergènes HPM dépendante Haptènes Cutané Urticaire Eczéma Respiratoire Rhinite Asthme??? L HSR n existerait pas au niveau de la muqueuse respiratoire???

94 Melle HUA. Julie née en 1989 Antécédents Pollinose (rhinite et asthme) depuis l enfance Allergie de contact aux bijoux fantaisie Octobre 2007:début en coiffure Aggravation franche de l asthme dyspnée d effort constante Sur le lieu de travail (suspecte les colorations, la laque, les produits de permanente.) Mieux en arrêt de travail

95 Melle HUA. Julie née en 1989 Bilan allergologique HSI IgE totales 102 IgE s graminées 0,94 HSR Bat. standard Ni Bat. coiffure résorcinol

96 Melle HUA. Julie née en 1989 Interprétation HSI graminées HSR Nickel HSR résorcinol Pollinose ancienne Allergie de contact au bijoux fantaisie Allergène présent au travail Pas d allergie de contact au travail Asthme professionnel

97 Il faut sans doute considérer l HSR dans les pathologies respiratoires HS I HS1/2 HS R Pathologies Rhinite Asthme Pneumopathies d HSté Eczéma de contact Eczéma autres Rhinite - Asthme Tests cutanés Prick tests (PT) IDR IDR ET IDR Epidermotest (ET) Lecture immédiate Lecture à 6-8 heures Lecture à J2 et J3 Biologie IgE spécifiques Sérologie Activation basophile

98 Rev Fr Allergol 2005 Asthme chez un magasinier de l industrie cosmétique Hemery ML, Florent F, Tarodo P, Demoly P Patient 45 ans Magasinier dans une usine de cosmétique depuis : apparition d une asthme persistent léger Chrono prof + et disparition de l asthme pendant un arrêt de travail prolongé

99 Rev Fr Allergol 2005 Asthme chez un magasinier de l industrie cosmétique Hemery ML, Florent F, Tarodo P, Demoly P Poudre (composition de colle pour faux ongles) à base d acrylates très suspecte Test d exposition poudre acrylate: + (chute du VEMS de 40% versus placebo bien toléré)

100 Rev Fr Allergol 2005 Asthme chez un magasinier de l industrie cosmétique Hemery ML, Florent F, Tarodo P, Demoly P Conclusion des auteurs Asthme aux acrylates Démontré par test d exposition Tests cutanés Tests cutanés aux pneumallergènes et aliments < 0!! Pas de tests cutanés!! (alors que les acrylates existent dans nos batteries)

101 Me S. 48 ans vue début 2003 Depuis 1990 ouvrière en horticulture Conditionne et vérifie la qualité des bulbes de fleurs sur une chaîne

102 HISTOIRE DE LA MALADIE 1994 Eczéma des deux mains - CD = bulbe de tulipes Bilan allergologique: ET +++ bulbes de tulipes 1999 Rhinite et asthme CD =Jacinthes (délai de 2 à 3 h) 0 SF pendant l hiver et les congés annuels 0 SF respiratoires lors de la manipulation des bulbes de tulipes

103 BILAN ALLERGOLOGIQUE PT ET Jacinthe odorante 6/ Tulipe Darwin 4/20 +++

104 TESTS DE PROVOCATION SPÉCIFIQUE manipulation de bulbes de jacinthes 30 mn toux et sifflements respiratoire prurit du visage VEMS 22% DEM %

105 EVOLUTION Maladie professionnelle déclarée pour eczéma de contact aux tulipes et asthme professionnel aux jacinthes Conseil d éviction professionnelle définitive avec les liliacées

106 Conclusions Bilan optimal HSI +++ HSR parfois Vision encore un peu iconoclaste Augmente la sensibilité de nos tests allergologiques