L ETUDE DU CANCER ASSOCIATION FRANGAISE. Seance du lundi 26 Pevrier A propos d un kyste du canal thyrdo-glosse,

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1 ASSOCIATION FRANGAISE POUR L ETUDE DU CANCER Seance du lundi 26 Pevrier 1912 Pr^sidence de M. Lucas>Ghampionmere. M. le Secretaire general donne lecture de la correspondance, qui comprend: Une lettre de candidature de M. Cresson, chirurgien de I hdpital frauqais de Saint-Petersbourg, et une lettre d excuses de M. Barrier, empsche d assister a la stance. A propos d un kyste du canal thyrdo-glosse, Par M. MaMon. Les tumeurs malignes d origine dysembryoplastique ont une grande importance, mais il ne faut pas I exagerer. En ce qui concerne les tumeurs du cou, les anatomistes se sont inclines trop souvent devant le dogme de I inclusion branchiale. Si un cancer de cette region n'a son origine ni dans la tracbee, ni dans I oesophage, ni dans la peau, et s il rappelle plus ou moins parfaitement par sa structure les epitheliomas ectodermiques, on en conclut immediatement a son origine branchiale. II y a 1^1 un abus manifeste. Herrenschmidt, dans sa these, a decrit deux tumeurs thyroidiennes k evolution parakeratosique. Pour I une, il est affirmatif et conclut nettement 4 son origine vraiment thyroidienne. Pour I autre, il pose un diagnostic 4 la fois pru- TOME V i

2 36 BULLETIN DE l association FRANgAlSE dent et classique^ et conclut a son origine branchiogene, mais on sent que cette interpretation ne le satisfait qu a demi, et qu au fond il est plutot partisan de I origine tbyroi'dienne de sa tumeur. Malheureusement toute conclusion histogenique tiree d une tumeur maligne en pleine evolution est sujette a caution, en raison de I atypie et du desordre plus ou moins accentue de ses elements. Void un fait qui, tire d une tumeur sfirement benigne et typique, va nous dclairer singulierement sur le devenir possible de la lignee thyroidienne. Le nomme A. P.,4ge de 73 ans, envoye par le D' Launois, entre a Lariboisiere dans le service de M. Re'ynier, pour une tumeur developpee dans la region cervicale. Get homme, bien portant jusque-la, ressentit, il y a six ans, des chatouillements dans la gorge au moment de la deglutition. 11 constata alors la presence, dans la region ant6rieure de son cou, d une petite masse dure, indolente et roulant sous le doigt. Cette masse s accrut jusqu au milieu de 1910, et resta stationnaire jusqu a son entree a Thopital, le 21 juin On remarque dans la region cervicale ant^ro-lat^rale gauche une masse volumineuse piriforme dout le sommet inferieur s insinue sous la clavicule, et dont la large base d implantation s etale dans la region sous-maxillaire. Le volume de cette masse est celui d une tote de foetus. On ne constate pas d adherence cutanee. La palpation montre que le larynx et la trachee sont ddvies h droite. Entre la trachee et la tumeur, on sent une petite masse molle, bien differente par sa consistance du reste de la tumeur, qui est tendue et fluctuante. Mobile sur les plans profonds, la tumefaction se deplace avec la trachee dans les mouvements de deglutition. L examen des autres appareils ne revele rien d anormal. Le 24 juin, le malade est opere par M. Chifoliau. Aprbs incision en cravate, la tumeur est diss^quee. Elle adhere a I os hyoide et a la membrane thyro-hyoydienne. Elle Se rompt pendant I extirpation, et il s en ecoule un liquide sero-sanguinolent. Examen anatomo-pathologique : La piece est constituee par un kyste ovoyde. Sa face interne est lisse. Ses parois sont uniformement epaisses de 2 millimetres, sauf

3 POUR l etude do cancer. 37 en un point limits, oil Ton apergoit un epaississement papuleux saillant en dehors, mesurant 2 centimetres de diametre. Dans toute son etendue, la paroi kystique est formee de tissn lamelleux adulte pauvre en cellules conjonctives qui s arrete net k la face interne du kyste, et donne I impression d une sous-muqueuse dont le rev^tement epithelial aurait disparu. Par places, on Irouve des lesions inflammatoires supergcielles, avec plasmazellen et macrophages contenant des granulations de pigment ferrique. Si I on pratique des coupes au niveau de I epaississement mentionn^ plus haut, on constate que celui-ci est creuse d une lumifere anfractueuse qui communique largement avec le kyste principal, dont elle est un diverticule. Le tissu conjonctif qui limite ce diverticule n est pas nu. II est irreguliferement recouvert par un epithelium partiellement desquame. Ce d6collement incomplet est evidemment da au traumatisme operatoire, et Ton peut penser que le kyste principal en possedait un semblable, mais moins protege, qui, enti^rement decolle, s est ^chappd au dehors pendant I intervention. Get epithelium est de structure complexe. Toujours stratifie, il pr6sente en certains points une couche basale, plusieurs couches malpighiennes, et quelques assises parakeratosiques. Ailleurs ses Elements sont muqueux ou vibratiles. Les divers types se m^langent les uns aux aiitres avec toutes les transitions possibles. On retrouve Ik, c6te a c6te, toutes les 6tapes de la diff^renciation de I endoderme anterieur et ce fait, joint a la situation topographique du kyste, nous conflrme dans cette idee qu il est constitue par une portion tres importante du canal thyreo-glosse. Dans la masse conjonctive annexee au diverticule, masse qui constitue la saillie papuleuse decrite plus haut, on trouve un grand nombre de vesicules thyroidiennes. Ces vesicules ne sont point disposees de facon quelconque. Elies sont groupees en lobules s^pares par des cloisons conjonctives epaisses et forment des trainees paralleles, chaque trainee arrivant par une deses extremit^s au voisinage de la cavite diverticulaire. Le tissu thyroidien est separk de rdpithelium thyr6o-glosse par un lit de tissu conjonctif lamelleux. II s est done forme au point examine une petite thyrolde aberrante laquelle, comme la thyroide principale, a isol^ ses vesicules du canal thyreo-glosse.

4 m BULLETIN DE L ASSOCIATION FRANgAISE A un fort grossissement on se rend compte que les lobules les.plus 61oignes du diverticule sont, les uns d aspect normal, les autres addnomateux. Ceux-ci pr6sentent cote k cdte des vdsicules voluraineuses a epithelium aplati et de petites vesicules limit^es pour trois ou quatre cellules cubiques entourant une gouuelette colloide. Beaucoup de ces lobules sont en voie d atrophie. Le tissu conjonctif interstitiel s oedematie, s infiltre de cellules rondes et les vesicules se rarefient puis disparaissent. L extremite des trainees qui avoisine le diverticule thyrdo-glosse est constituee ordinairement par du tissu Ihyroidien fcetal: cordons anastomoses formds de petites cellules avec differenciation de vesi cules colloides. Mais, et c est la le point le plus int^ressant de cetle pi^ce, la differenciation ne se poursuit pas toujours dans le sens normal. Les cordons au lieu de se creuser des cavites glandulaires, peuvent rester pleins. Leurs elements centraux s accroissent, deviennent Clairs. Us s unissent les uns aux autres par des filaments. Lorsque ce processus se produit al extremite d un cordon, celui-ci serenfle, ses elements s orientent en sdries concentriques, I ensemble prend I aspect d un lobule epithelial contenant un globe epidermique. Jamais on ne trouve de granulations de keratobyaline.

5 POUR L ituoe DO CANCER. 39 Les globes ^pidermiques une fois constitu4s, leur centre pent se liqu6fler et les elements sous-jacents, mal soutenus, s ^cartent les uns des autres tout en restant unis par leurs filaments d union. L ensemble de la formation rappelle alors singulierenaent certains corpuscules de Hassal. < Ajoutons que ces cordons parak4ratosiques ne peuvenl ^tre consid^r^s comme d autre origine que les cordons thyroidiens foetaux. Souvent en eifet le mdme cordon presenle eh des points tres voisins les deux sortes de diff^renciations (voir fig.). En r^sum4, nous avons affaire h un kyste dh ^videmment h la persistance anormale du canal thyrdo-glosse. Ge canal, outre la glande thyrolde principale, a donn6 naissance a une thyroide aberrante dont certains elements ont conserve le type foetal. Ceux-ci, pour une cause qui nous ^chappe, se differencient dans le sens thyroidien ou dans le sens dpidermoide. Cette constatation vient ddmontrer la plasticite remarquable de la lign^e thyroidienne et conflrme I idee que cette lignde est capable de donner lieu, non seulement k des tumeurs a morphologic thyroi dienne, mais aussi h des tumeurs epidermoides qualifl^es h tort de branchiogenes. Deux tumeurs de I utdrus : 1** Ad6no>myome wolfqen malin; 2 Mdtaplasie wolfflenne (ndphrotde) d un 6pith61ioma glandulaire du corps, ^ Par M. A. errcbmchmldt. J ai I honneur de presenter devant I Association deux tumeurs ut4rines diff^rentes, qui m ont et6 confines pour examen histologique par M. le D' Routier, chirurgien de I hdpital Necker. Elies offrent toutes deux, en dehors de certaines particularites int^ressantes, un lien histog^nique commun. 1 Ad6N0MY0ME GARTNERIEN MALIN (PiCCe 1547). Observation cunique. Le 3 novembre 1911 entrait, dans le service de M. le D' Routier, la nomm^e Julie D., ftg^e de 45 ans. Les regies sont trop

6 40 BULLETIN DE l association FRANCAISE fortes et trop frequentes depuis quatre ann^es. Hydrorrhee dans I intervalle des pertes de sang. La paroi abdominale est soulevee par une tumeur qui reraonte au-dessus de I ombilic, tumeur uterine dure, regulifere, mobile, entrainant le col dans les mouvements qu on lui imprime. Le col pr^sente un petit polype procident, du volume d une cerise. En outre, chose singuli^re, il existedans le cul-de-sac post^rieur, un peu 4 gauche, une autre tumeur du volume d une noix, qui a perform la paroi vaginale et fait hernie dans le dome. Autour de cetle tumeur dure, la muqueuse vaginale est reside souple. Diagnostic clinique : fibrome uterin; dpithdlioma. Le 11 novembre. Hysterectomie abdominale totale pdnible. La tumeur vaginale,. qui semble dtre de mauvaise nature, occupe la partie gauche du Douglas. Suites normales. Gndrison. Sortie de Thfipital le 2 decembre L aspect macroscopique de la pi^ce est celui d un tres gros utdrus fibrtxnyomateux. Les annexes gauches sont immobiles, unies a I utdrus par une masse dure flbro-musculeuse qui fait partie integrante de la matrice; la trompe est englobde dans le fibrome, I ovaire atrophique dmerge seul. La muqueuse utdrine est partout saine, sauf le petit polype du col, qui n a aucun rapport avec la tumeur dont nous allons nous occuper maintenant. Le cul-de-sac vaginal posterieur est effondre par une proliferation bourgeonnante demi-dure qui remonte le long de I islbrne dans I epaisseur de la paroi utdrine laldro-postdrieure, puis se perd dans la masse fibromyomateuse qui englobe en haul la trompe. Ni la muqueuse uterine, ni la trompe que nous avons facilement catheterisde et suiyie sur des tranches perpendiculaires a son axe, ne sont intdressees dans cette proliferation. L image histologique, des plus simples (V. planche I), est trop connue pour que nous nous y arrdtions longtemps. Des cavites glandulaires ou formations creuses innombrables, dilatees ou dtirdes, tordues ou plissdes en accordeon, garnies d un revdternent epithe lial cylindrique bas k noyau basal, a protoplasma plutdt foncd, mucigene, non cilid, baignent dans un stroma cytogene extremement riche, analogue a celui qui entoure les culs-de-sac glandulaires de la muqueuse uterine ou tubaire; et le tout (cavitds et stroma cytogene) se trouveloge dans des fentes, crevasses ou espaces nienages au sein de la tumeur fibromyomateuse. L eidment fibromyomateux semble proliferer paralldlement avec reidmenl muqueux i

7 POUR L ^UDE DU CANCER. 41 (tubes glandulaires et chorion) dans I ensemble de la tumeur; ce dernier predomine cependant au niveau du col de I uterus, oil cette tumeur mixte et typique s est montr^e cliniquement maligne. 11 ne peut faire de doute pour personne qu une pareille tumeur n6e avec le tibromyome dans la paroi uterine ou dans le voisinage de la trompe, r6ponde ii la description des adinomyomes cong6nitaux des auteurs allemands. On peut rejeter en eltet immediatement dans notre cas I origine utdrine, ou les culs-de-sac glandulaires de la muqueuse auraient et6 entraines dans un myome sous-muqueux en formation. Restent done seulement ii considdrer I origine wolffienne et I origine miillerienne. Entre elles deux la distinction histologique est subtile, disons franchement qu elle n est guiire possible dans les cas habituels. 11 vaut mieux constater que si I'hypothese de germes rniilleriens (y compris les trompes accessoires) inclus accidentellement dans un myome n a rien d invraisemblable, la persistance de restes wolffiens est par contre un fait constant (4poophore, paroophore, debris garlneriens), et se rallier dans le doute i I evenement le plus probablement frequent. Les adinomyomes wolffiens, dont von Recklinghausen a donne en 1896 le premier une description d ensemble, se rencontrent au voi sinage de la trompe et surtout de I uterus en situation intrapari^tale, de pr6f6rence dans la paroi dorsale et au niveau des comes. Leurs limites sont tres effacees a la p^riphdrie, contrairement k ce que Ton voit dans les myomes ordinaires; ils n ont pas de capsule, mais se perdent insensiblement dans le tissu musculaire voisin. Ils representent une tumeur organo'ide tantdt dure, tantdt molle suivant la preponderance de I adenome avec son troma cytogene ou la preponderance du fibromyome, tantdt kystique, tantut telangiectasique. Histologiquement on peut trouver des systfemes glan dulaires fermes, en forme de peigne comme dans le rein primor dial (epoophore), des pseudoglomdrules, des cellules ciliees ou pigmentdes, comme dans I organe de Giraldds. S il y a cohesion entre les tubes epitheiiaux, le muscle est ordinairement independant de la proliferation; si les formations epitheiiales sont dispersees, non communicantes, le muscle participe k la proliferation... Dans la plupart des cas pourtant on ne rencontre ni systemes fermes du mesonephros, ni glomerules, ni cellules ciliees ou pigmentaires, mais seulement des canalicules dans le tissu cytogene

8 42 BULLETIN DE L association FRANgAISE (c est notre cas) et parfois des kystes directement au contact du muscle. L interpretation de von Recklinghausen a 6t6 tr^s generalement admise, quoique certains auteurs (Cohen, Kossmann) aientpretendu, non sans quelque raison, que la distinction entre une tumeur paroophorique et une tumeur d origine rniillerienne, voire m6me d origine muqueuse,soit presque toujours impossible. Des adenomyomes wolfllens ont et6 depuis lors souvent reconnus tout le long du tractus genital de la femme, jusque dans la paroi posterieure du vagin (example tout recent: Pierre Nadal, i4s«. fr. pour vatude du Cancer, 1911, p. 338) et jusque dans le ligament rond, oil Ghevassu a eu la rare fortune {Bull. Soc. Anatonuque, 1910, p. 139) de decouvrirau milieu d unadenomyofibrome situeh I oriflce inguinal externe, un glomerule renal, preuve edatante de I origine de la tumeur aux depens de debris du rein primordial. II est inutile que j insiste encore sur ma tumeur. Elle ne serait qu un adenomyome banal de I uterus, si elle n etait en outre maligne; non pas qu on ait constate des metastases, au moins jusqu k present, mais par la destruction du d6me vaginal, qui n est pas le fait d une usure mecanique simple, mais celui d un processus actif a la charge de I eiement glandulaire de la tumeur qui est en ce point preponderant. Quoique la tumeur remonte jusqu autour de la trompe, son maximum d extension est au niveau du col; c est la qu elle a vraisemblablement son point de 'depart, et je puis en conclure qu elle est d origine plus particulierement gartnerienne. Elle merite le nom d'adenomyome gartnirien malin ou, en langage international, de tu meur de I uterus maligne combinee flbromusculaire et glandulaire d origine congenitale gartnerienne. EpITBELIOMA METAPLASIQUE a cellules CLAIRES DU CORPS DE L'uTERUS (Piece 1550). Observation clmtque. Le 10 novembre 1911 entrait dans le service de M. le D' Routier la nominee J. L. L., dgee de 48 ans. Pertes de sang peu abondantes, mais continues depuis 10 mois. Le col est sain, I ut^rus un peu gros, mobile; on sent un petit flbrome sur la paroi anterieure. Dia gnostic : cancer intra-uterin probable, plutdt que polype flbreux. Le 16 novembre, Hyst^rectomie vaginale. 11 y a bien deux fibromes

9 POUR l ETUDE DU CANCER. 43 plus gros que des noix sur la face ant^rieure de I'uterus; mais la muqueuse presente un elal lomenteux fort inqui4tant. Le 21 noyembre, eschare sacrde. Le 23 novembre, parotidite droite. Le 29 la parotidite est guerie, mais congestion pulmonaire. Le 1" decembre, broncho-pneumonie de tout le cfite droit. Le 6 decembre, mort. A. I oeil nu on distingue nettement sur la tranche de I'uterus coupe verticalement que la muqueuse du corps est notablement dpaissie et que sa limite vis-^-vis du muscle est irr^gulierement festonnde. Elle a pris d ailleurs dans la profondeur la coloration blanch4tre du tissu cancereux et contraste parfaitement avec le muscle gris brun non encore envahi. Je fis des coupes pour confirmer le diagnostic macroscopique, mais j'etais loin de m attendre aux images que me transmit le mi croscope. La planche II explique mieux qu une description quel fut mon dtonnement, car j apercevais une tumeur de structure delicate dans laquelle de fines travees capillaires limitaient des espaces allonges ou arrondis, espaces tantbt bourres de grosses cellules claires Iransparentes, tant6t pourvus d une lumiere centrale, ellem^me bord^e par une couche de cellules epitheliales stratifi^es (offrant les mdmes caract^res cytologiques), d ou se d^tachaient vers le centre des vegetations epitheliales et dont les cellules basales reposant sur les travees capillaires avaient une forme cubique ou cubocylindrique, bref un epitheiiome a cellules claires qu il eut ete tout naturel de trouver dans un rein cancdreux. Ges territoires nephromateux n etaient pourtant jamais trds etendus, et il suffisait de deplacer un peu les preparations pour decouvrir tous les stades intermediaires qui conduisaient de I aspect nephromateux a I epitheiioma glandulaire typique du corps de I uterus (Voir cartouche de la planche II), avec ses cavites tapissees de cellules cubocylindriques disposdes sur une seule assise, avec pro toplasma plus fonce et conservation discrete de la secretion mucigene. La fonction mucipare est perdue naturellement dans les cellules claires des zones nephromatoldes, mais ces cellules, dans les pre parations obtenues par congelation et Sudan III, sont egalement depourvues de graisse (sauf quelques grains dissdmines dans quelques cellules) et ne renferment pas davantage d eieidine. II s'agit done d une forme rare de metaplasie d un epithelioma

10 44 BULLETIN DE l association FRANCAISE du corps uterin, forme que pour notre part nous n avions jamais encore rencontree et que nous n avons pas le souvenir d avoir vue decrite nulle part. 11 en est tout autrement de la metaplasie pavimenteuse, qui n est point une raret6. Cette derniere reproduit la structure des revfitements pavimenteux interieurs ou de leurs proli ferations, et c est elle que nous visions dans un article publid ici mdme en novembre Nous entendions par metaplasie epithdliale la simplification d'un type epithelial diffdrencid ddtermind par epanouissement a sa place du type collateral, immddiatement inferieur et physiologiquement latent, par exemple dans le cas d un epithdlioma cylindrique de I uterus, le developpement de territoires pavimenteux, avec ou sans globes epidermiques. 11 suffit de jeter les yeux sur la planche 11 pour dtre convaincu que cette tumeur n a rien d epidermique, rien des neoplasmes de revdtements pavimenteux dans son architecture, mais I idde surgit instantanement d une tumeur rdnale. Ce cas nouveau nous oblige ainsi a admettre pour les variations mdtaplasiques des epitheliums un cadre plus large que celui deter mine plus haut. Sans faire retourner les cellules a I dtat embryonnaire, d ovi elles pourraient ensuite repartir dans une direction de diffdrencialion quelconque, cequi crderait un chaos morphopathologique qui n existe d ailleurs pas du tout dans la realitd, il faut croire cependant que les cellules epitheliales peuvent etre exceptionnellement le siege de variations metaplasiques plus etendues que celles du type immediatement collateral et inferieur, et qu elles renferment en elles la puissance d emprunter une morphologie et des mani^res architecturales qui sont celles d un degre plus dloign6 et non inf6- rieur. Dans le cas particulier, I epithelium uterin, issu du canal de Muller, reproduit les caracteres de I dpithelium renal, issu du canal de Wolff; I origine commune de ces deux canaux 6tant repithelium peritoneal, on ne pent 6chapper a I obligation d admettre que la cellule epitheiiale uterine avait conserve latente une puissance qui appartient normalement a la cellule epitheiiale du peritoine de I embryon et k la branche wolffienne. Pourquoi, et sous quelle influence cette puissance s est-elle realisee? nous n en savons absolument rien. On ne pourrait opposer a notre explication metaplasique que I hypothese d une inclusion wolffienne dans I ebauche miillerienne. i

11 POUR u lh'ude DU CANCER. 45 mais cela ne nous semble pas pouvoir 6tre ici le cas, parce quo dans nos preparations les parties n^phromateuses se rattachent partout par transitions insensibles aux portions typiquement uterines de la lumeur et parce que la muqueuse du corps est tout entifere en 6tat de degenerescence canc^reuse. Je declarais au d^but que les deux cancers uterins, si dissemblables, que je viens de presenter devant I Association, avaient un lien histogenique commun. En effet, la premiere, I addnomyome malin, est une tumeur (Torigine wolffienne oil se maintient le type wolffien; la deuxi^me repr^sente une miiaplasie wolffienne avec rappel du type renal, dans un epithelioma glandulaire du corps de I uterus. Sur Taction analg^sique des injections de suifate de radium dans ies cancers inopdrabies, Par M. n. Ledoax-Lekard. (Parailra ulterieurement.) La seance est levde a 6 heures 1/2. Le Secretaire des seances, R. Ledoux-Lebard. Paris. Typ. Ph. Rbnouard, 19, rue des Saints-Pires