Schéma régional des formations sanitaires et sociales

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1 Schéma régional des formations sanitaires et sociales aquitaine.fr/formation

2 vail Schéma régional Éditorial Alain Rousset Président du Conseil Régional Depuis bientôt huit ans la Région a la responsabilité des formations sanitaires et sociales dont elle assure le financement. C est-à-dire qu un pan entier de la politique de la santé en Aquitaine qui lui incombe, ne fera que croître. Je le souhaite sincèrement, après le vote des lois nouvelles sur la décentralisation. Cette responsabilité accrue arrive à un moment où, sur fond de crise économique et sociale, nous sommes confrontés à trois défis majeurs. Défi sanitaire avec la hausse inexorable des maladies chroniques en Aquitaine. Notre système de santé doit apprendre à les gérer dans la durée. Il s agit d un véritable défi démographique lié au vieillissement de la population. Enfin, c est également un défi territorial et social avec une répartition du corps médical inégalitaire selon les territoires. Le remplacement des médecins généralistes qui partent à la retraite s avère très difficile. Partir de ces enjeux clairement identifiés pour s adapter, anticiper les besoins, c était la tâche du groupe de travail constitué pour la rédaction du Schéma régional des formations sanitaires et sociales. Le document ouvre des pistes pour un pilotage fin, au plus près des besoins sanitaires et sociaux. Pour ce faire il préconise d utiliser la formation comme outil pour décloisonner le sanitaire et le social ; et s appuyer davantage sur les technologies de l information et de la communication pour former le personnel soignant de demain ; de privilégier un développement durable de la santé ; d améliorer les conditions de vie des étudiants qui se destinent aux métiers sanitaires et sociaux Un fait s impose à la lecture du document : les Régions seront appelées, de concert avec les autres collectivités, à jouer un rôle accru dans le système de santé. C est une responsabilité à laquelle nous sommes prêts. document de travail 2 ocum

3 3 Sommaire Éditorial 1. D une évaluation rétrospective à une démarche prospective p Présentation du schéma 1.2 Méthodologie d élaboration du schéma Bilan du schéma transitoire Une offre de formation diversifiée porteuse d atouts pour l avenir p État des lieux des formations sanitaires 2.2 État des lieux des formations sociales 2.3 État des lieux des métiers et des emplois 3. Un schéma régional qui participe à la dynamique des territoires p Cinq enjeux stratégiques 3.2 Quatre grands domaines de progrès 3.3 Quatorze objectifs opérationnels 3.4 Fiches actions 4. Un mode de gouvernance renouvelée p Le pilotage stratégique et opérationnel 4.2 Le suivi et l évaluation Annexes p. 73 Les chiffres clés des formations sanitaires et sociales en Aquitaine p. 96 Remerciements p. 97 Contacts p. 99

4 4 1. D une évaluation rétrospective à une démarche prospective SOMMAIRE Présentation du schéma Méthodologie d élaboration du schéma Concevoir une méthode en réponse à une ambition régionale Adopter un processus collaboratif et partenarial piloté de bout en bout Construire un processus de réflexion autour d une démarche prospective S appuyer sur des temps forts de concertation Aboutir à un schéma structurant et adaptable dans le temps Bilan du schéma transitoire Évaluation du degré de réalisation des axes stratégiques du schéma Évolution des formation sanitaires et sociales Les formations sanitaires Les formations sociales

5 5 1.1 Présentation du schéma des formations sanitaires et sociales La vision d anticipation du Président Alain ROUSSET sur les mutations économiques et sociales de demain, nous a incité vers une démarche prospective et collaborative, en s appuyant sur : 1) Une étude prospective sur l évolution en santé et organisations sociales, réalisée par Roland MICHEL. Nous avons auditionné quarante personnalités ou grands experts nationaux. 2) Un comité de pilotage, réunissant nos partenaires et institutions des formations sanitaires et sociales, ayant des compétences légales complémentaires. Il s est réunit sept fois de mars 2012, à mars ) Cinq séances plénières réunissant plus de cent professionnels pour aborder les grands enjeux, et éclairer notre production. Sous l effet conjugué de quatre ruptures - économique, démographique, épidémiologique et territoriale - nous concluons à la transition du système de santé à l image de la transition énergétique, et à la nécessité d adopter une vision intégrée et proactive de la santé et de la cohésion sociale. De l université, à la formation professionnelle, en passant par les écoles d infirmières, ou les instituts en travail social, la diversité des parcours est une richesse pour l Aquitaine, aux débouchés importants. Ainsi, ont été identifiés : - Cinq grands enjeux : démographiques, économiques et sociaux, de cohésion sociale, de santé et de formation. - Quatre domaines stratégiques en autant d axes de progrès à cinq ans : l emploi et les métiers sanitaires et sociaux, l appareil de formation, l offre de formation dans les territoires, les conditions d accueil et de vie des étudiants. Vous découvrirez les quatorze objectifs opérationnels, qui se déclineront en actions concertées. Souple pour être dans l action la plus adaptée, ce schéma tire sa force de son élaboration collaborative. Chaque année, ce comité de pilotage évaluera et examinera les actions pour répondre à la complexité des enjeux de développement durable, économiques et des changements règlementaires. A chaque scénario, nous prévoyons d interroger de manière différenciée les impacts sur : - Les débouchés professionnels, - Le contenu des formations, - Le décloisonnement des acteurs sanitaires et sociaux, - Les possibilités d expérimentations régionales. Outil adapté au changement de paradigme, son ambition est de faire émerger les talents de nos élèves et étudiants, et de les épanouir dans l emploi et le territoire de leur choix. Solange Menival Vice-Présidente en charge de la santé et des formations sanitaires et sociales

6 6 1.2 Méthodologie d élaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales Concevoir une méthode en réponse à une ambition régionale En application de la Loi du 13 août 2004, le Conseil régional Aquitaine s est vu transférer, à partir du 1er janvier 2005, la responsabilité des formations sanitaires et sociales. Après un premier Schéma transitoire , le Schéma régional des Formations Sanitaires et Sociales constitue le premier projet stratégique régional dans ce domaine, élaboré et mis en œuvre pour cinq ans. Son ambition, définie par le Président Alain ROUSSET, est d être en mesure de : «Répondre aux défis de demain, en apportant aux Aquitains les orientations d une politique de développement des formations sanitaires et sociales prenant en compte les importantes mutations sociales, économiques et démographiques à venir». Pour répondre à cet enjeu, la Région Aquitaine, avec l appui d un cabinet de conseil, a choisi d adopter un processus collaboratif et partenarial, associant les principaux acteurs institutionnels impliqués par le schéma, à la fois dans sa conception, mais également dans le pilotage de sa mise en œuvre, sur les cinq années de sa réalisation. Elle a aussi pris comme option de s appuyer sur une démarche prospective envisageant à la fois l évolution du contexte des besoins sanitaires et sociaux de la population et des organisations à même de les prendre en charge, en vue d anticiper leur impact sur les métiers et les emplois. Elle a également considéré qu elle devait s accorder le temps d une large concertation avec les acteurs de terrain à l occasion de plusieurs journées plénières à caractère thématique. Elle a ouvert un dialogue avec les Conseils Généraux, en vue du développement d un processus de concertation sur l évolution des formations sanitaires et sociales. Elle a enfin souhaité un schéma à la fois constant dans le choix de ses domaines stratégiques et de ses axes de progrès, mais également concret et adaptable dans la formalisation et la réalisation de ses objectifs opérationnels Adopter un processus collaboratif et partenarial piloté de bout en bout Le Comité de pilotage a tenu sa première réunion le 23 mars Au cours de cette dernière ses membres ont échangé, puis se sont accordés sur l ensemble des dispositions structurant leur organisation et leur programme de travail : Composition et missions du Comité de pilotage Démarche d élaboration et de formalisation du schéma Note d orientation générale Cadrage de l étude prospective Calendrier prévisionnel de réalisation Le Comité de pilotage s est ensuite réuni à rythme régulier, avec la participation active et assidue de l ensemble des représentants des institutions qui le composent. Sur la base d ordres du jour et de comptes-rendus systématiques de ses travaux, il a préparé puis évalué la réalisation de chaque étape de formalisation du schéma, avec une grande liberté d expression, mais aussi d écoute de la part de chacun. Il a été à la base de la définition et de l écriture des domaines stratégiques, des axes de progrès et des objectifs opérationnels du schéma La dernière réunion du Comité de pilotage, relative à d élaboration du schéma, s est tenu le 26 mars 2013 pour valider la formalisation finale de ce dernier ; soit un an, quasiment jour pour jour, après le lancement des travaux de son élaboration.

7 7 Composition du Comité de pilotage du Schéma CRA Conseil Régional Aquitaine Solange MENIVAL Vice-Présidente en charge de la santé et des formations sanitaires et sociales Alain de BRUGIERE Directeur Général adjoint, en charge de la formation professionnelle et de l apprentissage photo en attente Josette LATOURNERIE Directrice de l apprentissage et des formations sanitaires et sociales Sébastien FOIX SAURET Chef du service développement des formations sanitaires et sociales ARS Agence Régionale de Santé photo en attente Patrice RICHARD Directeur de l offre de soins Pascale SULEYMAN Conseillère pédagogique régionale DRJSCS Direction Régionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohésion sociale Bertrand ABIVEN Inspecteur Hors Classe Chef de la mission régionale d Inspection et de Contrôle Line GILLON Conseillère technique régionale en travail social Thierry DESERT Responsable Formation sanitaires et Sociales CESER Conseil Economique Social et Environnemental Régional Luc CADILLON Conseiller Vice-Président du Bureau du CESER CEFIEC Comité d Entente des Formations Infirmières Et Cadres Christine NOE Directeur des soins Présidente régionale du CEFIEC UNAFORIS François VINAS Président de l IRTS Union Nationale des Associations de Formation et de Recherche en Intervention Sociale Université de Bordeaux Segalen Professeur René DAUMAN Dans sa phase d élaboration du schéma régional des formations sanitaires et sociales de la Région Aquitaine, l animation du comité de pilotage a été assurée par Roland MICHEL, consultant en politique et systèmes de santé.

8 Construire un processus de réflexion autour d une démarche prospective Le choix de réaliser une étude prospective pour éclairer les orientations du futur schéma est né d une interrogation stratégique simple : comment imaginer de définir des orientations pour les formation sanitaires et sociales, à l horizon 2018, si nous n anticipons pas les changements susceptibles de s opérer dans les organisations sanitaires et sociales au cours des prochaines années et leurs conséquences en métiers, effectifs et compétences, concernant les professionnels dont la Région Aquitaine aura besoin demain? C est ainsi que la réalisation d une étude prospective s est imposée et a été inscrite dans le cahier des charges du marché d accompagnement de l élaboration du nouveau schéma. Sa commande a visé à éclairer la réflexion sur les orientations à donner au schéma régional, à partir de l énoncé de différents scénarii d évolution potentielle de l organisation des soins et de l action sociale, au cours des 10 à 15 prochaines années (Horizon 2020/2025), afin de pouvoir anticiper leur impact sur les formations aux métiers sanitaires et sociaux et les débouchés professionnels. La réalisation de l étude a été engagée en avril 2012 et a fait l objet d un suivi régulier de son avancement par le comité de pilotage, ainsi que de présentations et d échanges à l occasion de différentes journées plénières. Elle a été publiée et mise en ligne sur le site du Conseil régional en décembre Elle figure en annexe du schéma S appuyer sur des temps forts de concertation Malgré de nombreux rapports, aucun ne donne une perspective nette qui permette d éclairer les régions, en termes qualitatif et quantitatif, sur les professionnels du sanitaire et du social qui doivent être formés pour la décennie à venir. Face à la réduction de la démographie médicale, devonsnous par exemple former plus d infirmières, alors qu en Aquitaine, on en forme déjà deux fois plus qu il n en part à la retraite? Quelles perspectives pour les métiers du social qui prennent de plein fouet les conséquences de la crise économique, à la fois pour les publics qu ils sont amenés à suivre et les budgets permettant de les prendre en charge? Dans quel sens faire évoluer les formations? De quels masters aurons-nous besoin? Comment répondre à l exigence de compétences acquises par la pratique? Le principe de l organisation de temps forts, constituant autant de lieux d échanges et de débats autour de l élaboration du schéma, a conduit le Comité de pilotage à organiser cinq journées plénières thématiques, largement ouvertes aux représentants institutionnels des établissements de formation ; responsables, enseignants, étudiants ; mais également employeurs publics et privés, ainsi que représentants des autres acteurs impliqués dans le dispositif de formation et d emploi du secteur sanitaire et du secteur social. Réunissant plus d une centaine de participants à chaque fois, leur succès ne s est jamais démenti et a permis d inscrire l élaboration du schéma dans une logique de co-construction, s appuyant sur un processus d échanges continus entre les logiques et orientations institutionnelles et les préoccupations des acteurs de terrain. Une approche collective nouvelle s est opérée à partir de la prise en compte des apports, des temps de réflexions thématiques, des interventions d experts et des table-rondes, favorisant une meilleure compréhension de la problématique des uns et des autres et un décloisonnement des approches entre domaine sanitaire et domaine social.

9 9 Thèmes des cinq journées plénières organisées autour de d élaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales mai 2012 Lancement de la démarche : Bilan du schéma transitoire et premières réflexions sur les évolutions à conduire dans le nouveau schéma juin 2012 Perspective d évolutions des métiers et des compétences du secteur sanitaire et du secteur social, au regard des premières conclusions de l étude prospective octobre 2012 Etat des lieux des formations sanitaires et sociales, réflexion sur les perspectives de développement de la santé primaire et déclinaison des orientations du schéma décembre 2012 Un nouveau schéma pour cinq ans : Evolution des métiers et des emplois dans les territoires avril 2013 Un schéma des formations sanitaires et sociales à l horizon 2018 : des attentes des jeunes aux défis du vieillissement Aboutir à un schéma structurant et adaptable dans le temps Le choix du Comité de pilotage a été de donner au schéma une grande lisibilité, sans tomber dans le piège d une programmation à cinq ans, condamnée inévitablement à être remise en cause du fait des incertitudes du contexte actuel et des changements anticipés par l étude prospective, sans qu il soit possible d en prévoir, de façon certaine, ni la nature, ni l amplitude. Partant de ces options, le schéma a été construit autour de quatre grands domaines stratégiques qui constituent autant d éléments constants d attention et de préoccupations, à l horizon 2018, pour l orientation et la définition des formations sanitaires et sociales : les métiers et les emplois, l offre de formation, l appareil de formation et les conditions d accueil et de vie des étudiants. Des thèmes transversaux ont été identifiés liés aux évolutions de la prise en charge de la santé et des conditions sociales dans les territoires, ainsi que de la mise en œuvre de nouvelles technologies, qui viendront impacter, de façon probable, les orientations d évolution et d orientation des différents domaines stratégiques. Leur déclinaison en douze axes de progrès se traduit, à ce jour, par quatorze objectifs opérationnels. Si les axes ont par nature une dimension pérenne, les objectifs sont, quant à eux, adaptables et révisables, à la fois au regard des résultats de leur mise en œuvre, mais également des données nouvelles découlant des évolutions du contexte, tout autant institutionnel, qu économique et social.

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11 Bilan du schéma transitoire Évaluation du degré de réalisation des axes stratégiques du schéma Le Schéma Régional Aquitain des Formations Sanitaires et Sociales a défini cinq axes opérationnels pour mieux répondre aux enjeux et évolutions des secteurs social, médico-social et sanitaire : AXE 1 - Développer et Piloter une fonction d observation sur l emploi et la formation AXE 2 - Adapter le dispositif de formations aux besoins économiques, sociaux et territoriaux AXE 3 - Améliorer les conditions d accès et de suivi des formations AXE 4 - Diversifier les voies d accès à la qualification AXE 5 - Développer une politique de collaboration suivie de partenariat et d échanges Ce bilan vise à évaluer le degré de réalisation de chacun d eux, à identifier les succès, mais aussi les difficultés rencontrées et à en tirer profit pour la mise en œuvre du nouveau schéma. AXE 1 Développer et piloter une fonction d observation sur l emploi et la formation Les travaux de Aquitaine Cap Métiers ont porté sur 22 métiers du secteur et un focus particulier a été réalisé sur 7 métiers considérés comme prioritaires (aide-soignant, infirmier, infirmière de puériculture, auxiliaire de puériculture, aide médico-psychologique, assistant de service social et éducateur spécialisé). Les travaux de collecte des données se sont révélés difficiles notamment concernant l emploi des établissements publics et privés qui sont lacunaires tant dans le secteur de la santé que du social. Ainsi l exercice d observation des métiers de ces secteurs est complexe et il semble que les initiatives dans les autres Régions rencontrent les mêmes difficultés qu en Aquitaine. Afin de donner sa pleine mesure à cet outil, Aquitaine Cap Métiers a constitué des groupes de réflexion pour analyser les données prospectives. Ces travaux ont été complétés par deux enquêtes : l une auprès des EHPAD (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées) d Aquitaine sur les métiers d AMP (Aide Médico- Psychologique), aide-soignant, infirmier, auxiliaire de vie sociale l autre sur les perspectives d emplois pour sept métiers du champ sanitaire et social en Aquitaine Tous ces travaux d analyse sont disponibles sur le site La Région a confié à Aquitaine Cap Métiers (Oref) la mise en place d un observatoire des formations sanitaires et sociales en vue de mutualiser des informations quantitatives et qualitatives sur ce champ. Missions de l Observatoire Recueil, traitement de données régionales (métier, emploi, marché du travail, formation professionnelle) Constitution d un système d information statistique dédié au secteur sanitaire et social Capitalisation, mutualisation des sources d informations, connaissances et expériences Démarche prospective à 5 ans Animation d un réseau régional d acteurs Information sur les métiers, les formations disponibles et les voies d accès (y compris VAE, Validations des Acquis et de l Expérience)

12 12 AXE 2 Adapter le dispositif de formations aux besoins économiques, sociaux et territoriaux Le principe de primauté des besoins pour déterminer les flux de formation s applique aux formations sanitaires et sociales et demeure la règle. Le système emploi-formation est de plus en plus ouvert, les mobilités professionnelles sont plus élevées que par le passé et les données existantes ne permettent pas toujours d anticiper les flux. AXE 3 Améliorer les conditions d accès et de suivi des formations La Région dispose désormais d outils d information sur les métiers et les formations sanitaires et sociales notamment à travers Aquitaine Cap Métiers : Une plate-forme téléphonique régionale d information sur la formation Un Observatoire des métiers du secteur sanitaire et social Un portail Web dédié à l information sur la formation, l éducation, l orientation et les métiers en Aquitaine Un Extranet Sanitaire et social pour simuler et demander des bourses d études, et consulter l offre de formation de ce secteur Un meilleur chaînage est à trouver entre les formations professionnelles sanitaires et sociales et la voie scolaire. Il a donc été nécessaire d adopter une approche progressive d adaptation aux besoins qui prenne en compte : Les tensions actuellement observables sur le marché du travail Les évolutions prévisibles à moyen terme Les capacités effectives de l appareil de formation à augmenter son effort Les contraintes budgétaires Les enjeux territoriaux et le souci d offrir aux Aquitains la possibilité de se former en proximité La Région a apporté dans un premier temps une solution quantitative par des augmentations d effectifs. Il s agit maintenant de répondre à des déficits de professionnels sur certains territoires et dans certains types d établissements en attirant les jeunes professionnels. De même les employeurs ont une responsabilité et un rôle à jouer pour rendre plus attractifs les emplois. Enfin le secteur sanitaire et social étant en constante évolution, les diagnostics et les travaux de l observatoire ne peuvent se suffirent à euxmêmes et nécessitent une actualisation régulière. Se pose la question de l accompagnement et de la préparation aux concours d accès aux formations professionnelles pour les jeunes diplômés des sections sanitaires et sociales de la voie scolaire. La lisibilité de ces formations est extrêmement difficile compte tenu de la mise en place récente du Baccalauréat Professionnel «accompagnement soins et services à la personne». Qu en sera-t-il des équivalences et des passerelles qu offrira ce Baccalauréat avec certains diplômes d Etat du secteur sanitaire et social? Les taux de réussite aux diplômes sont globalement bons (de l ordre de 85 %) mais doivent demeurer sous observation, plus particulièrement avec la mise en place du dispositif LMD 1. L étude sur les taux et les causes d abandons s est avérée difficilement exploitable. En effet ces données actuellement collationnées dans le cadre des enquêtes écoles réalisées par la direction de la recherche des études et des évaluations statistiques (DREES) ne sont pas déclinées par Région. Pour pallier cette difficulté Aquitaine Cap Métiers a été missionné pour établir un partenariat conventionnel avec la DREES afin d obtenir des éléments beaucoup plus détaillés. 1. Licence Master Doctorat, architecture européenne des diplômes.

13 13 AXE 4 Diversifier les voies d accès à la qualification Les différentes voies d accès à la qualification qui existent aujourd hui (formation initiale, formation professionnelle, alternance par contrat de professionnalisation et apprentissage, V.A.E, parcours partiels...) sont montées en puissance afin de répondre à la fois aux besoins des différents publics, mais aussi aux besoins en emplois qualifiés dans les territoires, sans pour autant entrer en concurrence avec la voie initiale. Il est donc nécessaire de poursuivre et d articuler ces différentes voies d accès à la qualification afin de rendre l outil de formation cohérent et efficient sur l ensemble du territoire aquitain. Actions à poursuivre : Susciter le développement d une offre de formation répondant aux parcours diversifiés Renforcer le travail de concertation avec les Organismes de Formation, Éducation Nationale et branches professionnelles afin de déterminer un nombre de places pour les parcours partiels et ne pas déséquilibrer l ensemble du dispositif. Développer l apprentissage pour l ensemble des formations sanitaires et sociales La création de l Association de Développement de l Apprentissage des Professions Sanitaires et Sociales en Aquitaine et de Centres de Formation des Apprentis vont dans ce sens. Accompagner le développement de la VAE La mise en place d outils spécifiques d accompagnement à la VAE doit être poursuivie. AXE 5 Développer une politique de collaboration suivie de partenariat et d échanges L Etat garde des compétences importantes dans le domaine du contrôle pédagogique des organismes de formation et de l évolution des diplômes. Les Conseils Généraux sont en responsabilité de l essentiel des politiques sociales en tant qu employeurs directs (travailleurs sociaux) ou indirects (financeurs de structures qui emploient des travailleurs sociaux). Les employeurs Publics / Privés, branches professionnelles et Organisme Paritaire collecteur Agréé financent une part importante de la formation professionnelle. Pôle emploi qui finance une partie des formations des demandeurs d emploi. L Éducation Nationale dispense des formations du secteur. Les autres partenaires : Aquitaine Cap Métier, Missions Locales, Centre d Information et d Orientation dispensent des informations et des conseils sur l orientation. Les organisations étudiantes représentent les étudiants de chaque filière. Seule la mobilisation concertée de l ensemble de ces acteurs a pu permettre la mise en œuvre des orientations du schéma Évolution des formations sanitaires et sociales Les formations sanitaires Les formations suivantes ne sont pas dispensées à ce jour en Aquitaine : Audioprothésiste Prothésiste et Orthésiste pour l appareillage des personnes handicapées

14 14 Ces formations ne sont pas évoquées dans le schéma et n ont pas été étudiées dans le cadre de notre observatoire. Néanmoins des offres de formation existent sur le territoire national (ex : 5 écoles d audioprothésiste, Paris, Rennes, Lyon, Montpellier, Nancy). En aquitaine, 128 audioprothésistes exercent sur notre territoire (117 en Midi-Pyrénées, 122 en Pays de Loire), ce qui nous offre une densité de professionnels légèrement supérieure à la moyenne nationale. Formations ouvertes en Aquitaine sans financement Régional : Technicien de laboratoire médical Technicien supérieur en imagerie médicale Opticien Lunetier Diététicien Psychomotricien 1 Orthoptiste Orthophoniste 1 Ces formations sont dispensées par l Université, par l Education nationale ou au sein d établissements privés. Le quota annuel de psychomotricien a été augmenté et porté à 60 étudiants depuis l écriture du précédent schéma (impact du plan Alzheimer). Celui de la formation d Orthophoniste reste stable à 30 étudiants. Il n y a pas à ce jour d étude particulière en cours sur ces formations. Formations bénéficiant d un financement du Conseil régional d Aquitaine INFIRMIER (ère) Une association de développement de l apprentissage pour les professions sanitaires et sociales en Aquitaine a été créée afin de promouvoir et développer cette voie de formation dans ce secteur. L ouverture par la voie de l apprentissage préconisée par le schéma a été réalisée : CFA hospitalisation privée en Aquitaine : 19 (2 promotions ouvertes en 2012 soit 38 contrats) CFA Croix Rouge : 1 apprenti en 2012 Les taux de réussite au diplôme d état sont bons (de l ordre de 85 %) mais doivent demeurer sous observation plus particulièrement avec la mise en place du dispositif LMD. L étude sur les taux d abandons s est avérée difficile à mettre en oeuvre. En effet ces données, actuellement collationnées dans le cadre des enquêtes écoles réalisées par la Direction de la recherche des études et des évaluations statistiques (DREES), ne sont pas déclinées par région. Ainsi, nous avons demandé à Aquitaine Cap Métiers en charge de notre observatoire d établir un partenariat conventionnel avec la DREES afin d obtenir des données beaucoup plus détaillées au sein de notre territoire (en cours). Malgré une offre de formation qui semble suffisante pour honorer les emplois vacants (départs à la retraite et créations de postes), cette profession doit être observée. Plusieurs éléments contribuent à cette tension dans l emploi : la demande croissante de soins, la faible attractivité de certains territoires (zones rurales), les secteurs de la gériatrie et du handicap ainsi que le manque de mobilité géographique. MASSEUR KINESITHERAPEUTE Les quotas annuels ont été augmentés de 45 à 80, pendant la période de référence (création d un centre de formation de la Croix Rouge à Bègles avec 35 places ouvertes au concours d entrée). Depuis, la création d un nouvel institut au sein du centre hospitalier de Dax augmente le quota de 30 places supplémentaires et le porte ainsi à 110. Le contrat d allocation d études (CAE) visant à améliorer l attractivité du secteur public est peu utilisé. Il pose des difficultés réglementaires pour cette profession. Ainsi, un groupe de travail a été mis en place au sein de l institut de Bègles afin de mener une réflexion sur la fidélisation des étudiants masseurskinésithérapeutes dans des postes de salariés. Les premières pistes nous font penser qu il faut inciter les Centres Hospitaliers à proposer des allocations d études. Par ailleurs, le contrat d apprentissage pourrait être développé puisqu il garantit une assise juridique plus confortable que le CAE et peut être 1. Avis du Conseil régional sur le quota d entrée en formation

15 15 un bon outil de fidélisation pour l hôpital. Enfin, les employeurs devraient étudier la possibilité d offrir des emplois moins conventionnels qui pourraient permettre à leurs salariés d exercer en libéral une partie de leur temps tout en bénéficiant du plateau technique offert par l établissement. Ergothérapeute La formation est assurée par l Institut de Formation en Ergothérapie (IFE) de Bordeaux qui couvre l ensemble des besoins en formation d Aquitaine, mais rayonne également sur les régions limitrophes qui ne disposent pas d institut de formation (seule une dizaine d écoles existe en France métropolitaine). Il représente la seule offre de formation publique et hospitalière sur le territoire national. L IFE est autorisé à admettre en première année des études d ergothérapie 30 étudiants par an. Le quota n a pas évolué pendant la période, et les étudiants admis, sont sélectionnés par classement au concours «option ergothérapie» organisé par l Université Bordeaux Segalen à l issue de l année préparatoire d accession aux formations paramédicales. Depuis cette période, et dans le prolongement du Plan Alzheimer et maladies apparentées qui visait à accroître le nombre de professionnels formés, le Président du Conseil Régional d Aquitaine a augmenté la capacité d accueil de l IFE de Bordeaux de 15 étudiants soit 45 par an. Pédicure-podologue L Institut de Formation en Pédicurie Podologie (IFPP) de Bordeaux est le seul à dispenser cette formation en Aquitaine mais a également une vocation inter-régionale. Une dizaine d écoles existe en France métropolitaine et seulement deux sont publiques et hospitalières, respectivement à Bordeaux et Toulouse. L IFPP est autorisé à admettre en première année des études d ergothérapie 30 étudiants par an et le quota n a pas évolué pendant la période. Depuis 2012, et à l instar des admissions en formation d ergothérapie, de manipulateur en électroradiologie médicale et de massokinésithérapie, les étudiants sont sélectionnés par classement au concours «option pédicuriepodologie» organisé par l Université Bordeaux Segalen dans le cadre de l année préparatoire d accession aux formations paramédicales. SAGE - FEMME La loi HPST du 21 juillet 2009 permet l organisation au sein de l Université de la formation des sagesfemmes. Il est envisagé son rattachement à l Université sous réserve de l accord du conseil régional qui arrêtera les modalités financières de ce transfert. Cette intégration souhaitée par la communauté des sages femmes peine à se mettre en place. Les effectifs en Aquitaine n ont pas été modifiés et il n y a pas de demande en faveur de leur augmentation le conseil régional d aquitaine finance la formation à hauteur de FORMATIONS SPÉCIALISÉES : Infirmier (ère) anesthésiste Infirmière puéricultrice Infirmier (ère) bloc opératoire CADRE DE SANTÉ Il s agit essentiellement de formations de salariés financièrement pris en charge par les OPCA. Les effectifs de ces formations n ont pas évolué et pour certaines écoles, les capacités d accueil ne sont pas honorées. Comme le mentionnait le schéma , le facteur limitant est celui du financement des formations par les OPCA. Ces derniers sont de plus en plus sollicités dans le cadre de la formation

16 16 tout au long de la vie et voient leurs enveloppes budgétaires contraintes. Le Conseil régional d Aquitaine intervient néanmoins financièrement en assurant la charge du fonctionnement et de l équipement de ces instituts. Il assure également la prise en charge du coût pédagogique de la formation d infirmière puéricultrice lorsqu elle se déroule en continuum du DE infirmier. Le recrutement d infirmière de Bloc et d infirmière puéricultrice semble difficile en particulier dans les départements du Lot et Garonne et Dordogne. MANIPULATEUR D ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE Cette formation est en cours de refonte dans le cadre du dispositif LMD et devrait aboutir à une uniformisation des deux diplômes (DE manipulateur ERM et DTS imagerie médicale). La Région finance le DE manipulateur ERM (Ministère de la Santé ) proposé dans un seul institut en Aquitaine situé à Bordeaux (quotas de 45 par an) et l Education Nationale offre et finance 24 places de DTS imagerie médicale par an au sein d un lycée de Périgueux. Malgré les préconisations du précédent schéma l offre de formation n a pas été augmentée au regard du petit volume d offres d emploi pendant la période. La densité de professionnels d Aquitaine en 2011 est dans la moyenne nationale. Il ne semble toujours pas nécessaire d augmenter le flux de sortants. AIDE SOIGNANT Comme préconisé par le schéma, le développement des voies alternatives de formation a été mis en place. Ainsi la Région finance 100 parcours partiels de formation d aide-soignant par an dont peuvent bénéficier des candidats au titre de la VAE ou de dispenses de formation prévus par la réglementation. Ces parcours partiels se rajoutent aux capacités d accueil des instituts et permettent d augmenter le nombre de diplômés aides-soignants. Une expérimentation a été ouverte par l apprentissage au CFA de l Association pour le Développement de l Apprentissage dans les Professions Sanitaires et Sociales en Aquitaine (ADAPSSA). Le nombre de diplômés est stable voire en légère hausse (augmentation des parcours partiels). Toutefois, les besoins sont croissants avec, en Aquitaine, la conjugaison du vieillissement de la population régionale et de celui des aidessoignants. Des difficultés de recrutement sont fréquentes, dans le privé comme dans le public, et sont essentiellement concentrées dans les établissements du secteur gériatrique et/ou en zone rurale. Avant d envisager une éventuelle augmentation des capacités d accueil des instituts, il conviendra d observer l évolution du nombre de formés d aides-soignants en parcours partiels et son impact en matière d offre de stages AUXILIAIRE DE PUERICULTURE L augmentation de la capacité d accueil préconisée a été réalisée (30 à 80) avec l ouverture de 3 Instituts de formation d Auxiliaire de Puériculture ( IFAP), respectivement à Agen (20), Bayonne (15) et Sauveterre de Béarn (15). La fonction d auxiliaire de puériculture est attractive et l augmentation de l offre de formation devrait faciliter le recrutement de ces professionnels par les employeurs AMBULANCIER La formation est assurée par 2 établissements privés en Aquitaine (Ordre de Malte et Association des Cours Professionnels d Ambulanciers en Aquitaine, tous les deux situés à Bordeaux). Les quotas n ont pas évolué pendant la période. Les voies d accès à ce diplôme peuvent se réaliser, soit sous la forme de contrat de professionnalisation à l ACPAA avec 2 jours/semaine en centre et le reste

17 17 en entreprise, soit par la voie scolaire (35 h par semaine) à l Ordre de Malte. Par ailleurs, le Conseil régional finance 40 parcours par an au titre de son plan régional de formation (PRF). Cette commande réalisée tous les deux ans par marché public est destinée aux demandeurs d emploi. L offre semble suffisante mais reste pénalisée par une centralisation sur Bordeaux des organismes de formations. Un projet d ouverture en Formation initiale dans le sud aquitaine est envisagé. PRÉPARATEUR EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE L effectif actuel est de 40 dont 20 apprentis. Les quotas n ont pas évolué pendant la période. L accès à ce diplôme ne peut se faire qu après obtention du Brevet Professionnel de préparateur en pharmacie. Cette formation est actuellement accessible par la formation continue et l apprentissage. Dans le cadre de la diversification des voies d accès, le Conseil régional va financer, dès 2012, 5 parcours de préparateurs en pharmacie hospitalière au titre de la formation initiale par la voie scolaire. D après la Fonction Publique Hospitalière les volumes formés semblent suffisants. Les formations sociales PROBLÈMATIQUE GÉNÉRALE Ces formations requièrent une déclaration préalable à leur mise en œuvre qui doit être enregistrée par les services de l Etat (DRJSCS) au vu d un contrôle de conformité aux dispositions réglementaires et d une vérification des capacités d accueil et pédagogiques des établissements de formations en travail social. La Région quant à elle agrée les établissements à dispenser les formations par la voie initiale et en assure la charge financière. L offre globale de formation est donc encadrée par l Etat, mais non régulée et diffère parfois très sensiblement des effectifs agréés par les Régions. Globalement, le nombre total de formés est légèrement supérieur à l effectif pris en charge par la Région qui correspond exclusivement à la formation initiale. La différence correspond à la formation continue qui mobilise des financements d OPCA ou personnels. La DRJSCS demeure la ressource incontournable pour une vision politique efficiente de ces formations. Les échanges d informations entre l Etat et la Région autour des déclarations préalables et des agréments ont été mis en place pendant la période conformément aux préconisations. AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE (DEAVS) Ce diplôme est le seul titre du secteur de l aide à domicile inscrit au code de l action sociale et des familles, mais d autres certifications existent dans ce domaine : la mention complémentaire «aide à domicile» du BEP carrières sanitaires et sociales est reconnue comme équivalent au DEAVS, ce qui n est pas le cas du titre professionnel délivré par la FEPEM. Compte tenu des dispenses de formation liées à sa détention, il favorise l accès à la formation d aidesoignant. Aujourd hui, l évolution est de 40 à 50 places en formation initiale financées par le Conseil Régional auxquelles il faut ajouter 22 apprentis et 190 parcours de formation continue au PRF. L offre de formation globale est de 852 places par an, mais ne génère qu environ 300 élèves en formation par an. Le nombre de diplômés annuel est d environ 450 dont 200 en Validation des Acquis et de l Expérience. L impact de la création du Bac Pro «accompagnement soins et services à la personne» sur l évolution des professions de niveau V devra être considéré avec attention. ASSISTANT FAMILIAL (DEAF) L obligation de formation introduite par la loi du 27 juin 2005 a généré une demande importante tournée également vers la certification bien que la détention du titre ne soit pas une obligation. L offre de formation a connu une croissance rapide qui a pu accompagner cette demande puisque le potentiel correspondant à la somme des déclarations préalables enregistrées s établit à 515 places. AIDE MEDICO PSYCHOLOGIQUE (DEAMP) Sur 1116 places de formation ouvertes, 112 sont prises en charge par la Région dans le cadre du PRF Formation Continue et 4 apprentis inscrits. Le reste relève des OPCA. Avec 543 diplômés en Le nombre de diplômés

18 18 a presque doublé ces dernières années (la Région et les OPCA ont maintenu un financement stable sur la période). En dépit de la forte croissance tant de l offre de formation que nombre de diplômés, la tension demeure forte en particulier auprès des personnes âgées dépendantes. L augmentation du niveau de qualification des personnels des EHPAD liée au conventionnement ne s est pas toujours accompagnée d une articulation claire entre les missions des différents professionnels, notamment entre les aides-médico-psychologiques et les aides-soignants ; a fortiori lorsque les premiers sont recrutés sur des postes non pourvus par les seconds. MONITEUR EDUCATEUR (DEME) A ce jour, 170 places en formation initiale par an sont prises en charge par le Conseil régional et 30 sont formés par la voie de l apprentissage. Le maintien préconisé de l existant est assuré. Environ 180 diplômés par an, et il n existe pas de tension sur le marché de l emploi. septembre 2010 et juillet 2011 préconisent une stabilité des formations existantes au niveau des éducateurs spécialisés et des assistants de service social. Entre 2009 et 2011, les effectifs ont légèrement évolué comme suit : Assistant de service social : 110 /an soit maintien à 330 sur 3 ans. Educateur de jeunes enfants : légère augmentation de 35 à 47 dont 5 par apprentissage. Educateur spécialisé : légère augmentation de 211 à 234 dont 76 apprentis. Educateur Technique Spécialisé : augmentation de 11 à 21. TECHNICIEN EN EDUCATION SOCIALE ET FAMILIALE (DETISF) Le maintien préconisé à 38 formés par an est assuré. Formation assez récente qui peine à se développer faute d emploi. L offre de formation globale est de 76 par an mais pour seulement une trentaine de diplômés par an. CONSEILLER EN ECONOMIE SOCIALE ET FAMILIALE (DCESF) Au-delà des 20 formations prises en charge par la Région, il convient de rajouter 18 places en statut scolaire au lycée Bel Orme de Bordeaux et 27 en apprentissage. L offre de formation globale est de 127 par an mais pour seulement une quarantaine de diplômés par an. AUTRES FORMATIONS DE NIVEAU III Elles concernent les formations suivantes : Assistant du service social (DEASS) Educateur de Jeunes Enfants (DEEJE) Educateur Spécialisé (DEES) Educateur Technique Spécialisé (DEETS) Les travaux conduits par l observatoire entre Il est à noter que ces formations de niveau III, malgré 3 années post baccalauréat, sont impactées par les accords de Bologne qui définissent le système européen basé sur des crédits capitalisables et transférables (ECTS). Cette organisation de formation en semestres devra être opérationnelle dès la rentrée 2013 et permettra la délivrance de 180 ECTS pour les diplômes cités ci-dessus. La stabilité des quotas pendant cette période devrait s imposer. Parallèlement, mais également en lien avec cette réforme, la Direction Général de Cohésion Sociale travaille à la refonte globale de la formation en travail social. En effet elle veut tendre vers ce que proposent les autres pays européens en la matière pour arriver à quatre ou cinq diplômes en travail social au lieu des 14 existants.

19 19 RESPONSABLE D UNITE D INTERVENTION SOCIALE (CAFERUIS) Actuellement, le Conseil régional ne finance pas cette formation (niv II) qui est réalisée dans le cadre de la formation continue dont les financements proviennent en grande partie des OPCA. Néanmoins, ce diplôme est réglementairement accessible en continuum de formation d un diplôme en travail social de niveau III et mériterait, à notre avis, une analyse plus approfondie. Les flux sont cependant limités puisque les employeurs, souvent sous contrainte budgétaire, auraient tendance à recruter sur un poste d encadrement un travailleur social de niveau III faisant fonction de CAFERUIS. MÉDIATEUR FAMILIAL (DEMF) La Région ne finance aucun parcours de formation attribuant ce diplôme d Etat qui n a pas fait l objet d étude lors du précédent schéma. L offre est restreinte, 30 places ouvertes dont 16 à l Université Bordeaux Montesquieu. Cette formation est accessible exclusivement par la formation continue puisqu il faut détenir préalablement un diplôme de niveau III du secteur sanitaire ou social avec expérience professionnelle. DIRECTEUR D ETABLISSEMENT SOCIAL ET DIPLOME D INGENIERIE SOCIALE (CAFDES) ET (DEIS) Ces deux formations de niveau I sont accessibles exclusivement par la formation continue puisqu il faut détenir préalablement un diplôme de niveau II du secteur sanitaire ou social et justifier d expérience professionnelle dans le secteur de l intervention sociale. Conclusion Globalement, le bilan de ce schéma transitoire montre qu il a permis de répondre aux enjeux tels qu ils avaient été définis en Ceux-ci se révèlent toujours pertinents en 2012, sans nul doute grâce à la démarche participative qui a présidé à l élaboration du schéma.

20 20 2. Une offre de formation diversifiée porteuse d atouts pour l avenir SOMMAIRE État des lieux des formations sanitaires Introduction L offre de formation Délivrance des diplômes Questionnement État des lieux des formations sociales Les diplômes des professions sociales Les voies d accès Une offre encadrée par le Code de l Action Sociale et Familiale Chiffres clés État des lieux des métiers et des emplois Chiffres clés des métiers de la santé par département Chiffres clés des caractéristiques individuelles des actifs occupés dans les métiers du social en Aquitaine et par département Les éléments de caractérisation des métiers de la santé et du social selon différents critères

21 État des lieux AQUITAIN des FORMATIONS SANITAIRES Introduction Définition Le code de la santé publique distingue trois catégories parmi les professions de santé les professions médicales les professions de la pharmacie les professions d auxiliaires médicaux Le vocable de para médical ou d auxiliaire médical s explique historiquement par la structuration de la médecine en France autour de l activité des médecins, positionnant ainsi les paramédicaux comme des aides pour l activité médicale. Les compétences des professions autres que la profession médicale sont construites comme des dérogations au monopole médical ; en effet la profession médicale étant définie sur le principe d une exonération au principe de protection de l intégrité corporelle, ces dérogations sont pour les auxiliaires médicaux autorisées dans le cadre des décrets d actes. Les auxiliaires médicaux travaillent sur prescription médicale; quatre professions bénéficient d un champ d autonomie limité (Infirmier diplômé d Etat, masseur kinésithérapeute, pédicurepodologue et opticien lunetier). Seule la profession d infirmier reconnaît, en sus, trois spécialités qui sont inscrites dans le décret d exercice des infirmiers et sous l angle de la formation, mais ne font pas l objet d un titre spécifique dans le CSP. L infirmier de bloc opératoire diplômé d Etat (IBODE) L infirmier anesthésiste diplômé d Etat (IADE) La puéricultrice diplômée d Etat Les métiers de l encadrement des soins (cadre de santé en service hospitalier, cadre supérieur de santé, directeur de soins) et de formateur en soins (cadre de santé dans un institut de formation) ne sont pas inscrits dans le code de la santé. Ils concernent l ensemble des métiers définis comme auxiliaires médicaux, ainsi que les techniciens en analyse biomédicale et les préparateurs en pharmacie hospitalière. D autres professions exercent dans le secteur de la santé, et sont citées dans les parties législatives et/ou réglementaires du code de la santé : soit qu ils sont placés en relation avec le secteur et les professions dont ils dépendent : les préparateurs en pharmacie (Code de la santé Publique-Livre II professions pharmacie-titre IV) soit qu ils sont notifiés selon une logique de nature d activités : les conseillers en génétique ; Les deux termes sont donc équivalents. Liste des professions concernées figurant au Code de la santé publique 1 4 ème partie du CSP, livre III, titres I à VII: professions d /de Infirmier ou infirmière Masseur-kinésithérapeute et pédicurepodologue Ergothérapeute et psychomotricien Orthophoniste et orthoptiste Manipulateur d électroradiologie médicale et technicien de laboratoire médical Audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste et orthésiste Diététicien Aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers 1. Rapport «La formation des professionnels pour mieux coopérer et soigner», 2008, présenté par le Professeur Yvon Berland ; rapporteur Marie-Ange Coudray.

22 22 soit qu ils sont considérés comme ayant l usage d un titre et donc d une activité, mais sans être qualifiés comme des professions de santé : les ostéopathes, les psychothérapeutes. Répartition des compétences des différents acteurs et tutelles du dispositif de formation Les compétences sont partagées : ETAT (Administrations centrales) c est à dire, selon les formations, les ministères de la santé, de l enseignement supérieur et de la recherche ou celui de l éducation nationale fixe les conditions d accès aux formations détermine les programmes de formation, l organisation des études, les modalités d évaluation. Avec la mise en place progressive de la réforme licence-master-doctorat (LMD), le ministère de l enseignement supérieur et de la recherche (MESR) est concerté pour le contenu des programmes des formations concernées et la détermination du grade universitaire auquel la formation sera reconnue, fixe le nombre des étudiants ou élèves admis à entreprendre des études. Pour certaines formations, un quota d entrée annuel d étudiants est fixé au niveau national pour chaque région, le conseil régional ayant la mission de répartir ce nombre en intra régional ; les formations concernées sont celles d infirmier, de psychomotricien, de masseur-kinésithérapeute et d orthophoniste. ETAT (Services déconcentrés) c est à dire, selon les formations, la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS), l université ou le rectorat délivre les diplômes et les autorisations d exercer. directeur général de l AGENCE RÉGIONALE de SANTÉ contrôle le suivi des programmes et la qualité des formations Président du Conseil Régional Région autorise la création des instituts ou écoles de formation (après avis du DG ARS) agrée les directeurs des instituts ou écoles de formation (après avis du DG ARS) attribue des aides aux élèves et étudiants a la charge du fonctionnement et de l équipement des écoles et instituts ( ) lorsqu ils sont publics, peut participer au financement du fonctionnement et de l équipement de ces établissements lorsqu ils sont privés Université, pour les formations inscrites dorénavant dans l architecture européenne des diplômes dite «système LMD» responsable des contenus et des évaluations des unités d enseignement (UE) contributives membre des commissions d attribution des crédits (CAC), des conseils pédagogiques (CP) des instituts et du jury final de délivrance des diplômes d Etat (DE) Directeur des Instituts de formation responsable du projet pédagogique, de l organisation de la formation, des enseignements, des évaluations compétent sur la procédure d admission responsable de l organisation de la certification préside les CAC.

23 L offre de formation Cartographie des instituts de formations paramédicales et de sages-femmes en Aquitaine Lesparre Blaye Périgueux Formations médico-techniques CUB Montpon-Ménesterol Bergerac Libourne Ste Foy la Grande Sarlat-la-Canéda Manipulateurs ERM Préparateurs en pharmacie Infirmiers diplômés d Etat IDE La Teste de Buch La Réole Spécialisation Marmande Villeneuve-sur-Lot Puéricultrices Cadres de santé Infirmiers anesthésistes Infirmiers de bloc opératoire Agen Formations aux professions de rééducation Masseurs-kinésithérapeutes Mont-de-Marsan Pédicures-podologues Dax Nombre de formations proposées Psychomotriciens Ergothérapeutes Bayonne Orthez Sauveterre-de-Béarn Cambo-les-Bains Saint-Palais Pau Morlaas Orthophonistes Formations de niveau V Aides-soignants Ambulanciers Auxiliaires de puériculture Formation médicale à exercice restreint Sages-femmes

24 24 Quotas et capacités d accueil des formations pour la rentrée 2012 QUOTAS annuels (fixés nationalement pour chaque région, à partir des indications de l ARS, celles-ci tenant compte de l avis du conseil régional) infirmier (IDE) 1386 étudiants infirmiers répartis sur 15 instituts après une sélection sur épreuves ; le quota infirmier a été modifié de 2000 à 2003 avec une augmentation de 60% Masseur kinésithérapeute (MK) 110 étudiants en masso kinésithérapie répartis sur 3 instituts dont 75 places après sélection en fin de la première année commune aux études de santé (PACES) 2 et 35 places après une sélection sur épreuves ; jusqu en 2010 la région Aquitaine ne comportait qu un seul institut de formation ; le quota a donc été plus que doublé Psychomotricien 60 étudiants en psychomotricité, sélectionnés à l issue de la PACES ; ce quota a été augmenté en 2009 orthophoniste 30 étudiants sélectionnés sur épreuves ; ce quota est stable CAPACITÉS d ACCUEIL (établies par le conseil régional après avis de l ARS) ergothérapeute 45 étudiants sélectionnés à l issue de la PACES ; une augmentation de la capacité d accueil de 15 places a été opérée pour la rentrée 2012 pédicure-podologue 30 étudiants sélectionnés à l issue de la PACES, dispositif de conventionnement mis en place pour la première fois à l occasion de la rentrée 2012 manipulateurs en électroradiologie médicale 45 étudiants dont 21 places par la PACES et 24 places après sélection sur épreuves infirmier de bloc opératoire (IBODE) 30 professionnels, IDE ou sage-femme (SF) sélectionnés sur épreuves infirmier anesthésiste (IADE) 35 professionnels, IDE ou SF, sélectionnés sur épreuves puéricultrices 40 professionnels, IDE ou SF, sélectionnés sur épreuves cadres de santé 130 professionnels paramédicaux pour 3 instituts et sélectionnés sur épreuves aide-soignant (AS) 1075 élèves aides-soignants répartis sur 26 instituts et sélectionnés sur épreuves ; ce chiffre s entend pour le suivi de la formation en parcours complet auxiliaire de puériculture (AP) 80 élèves(en parcours complet) répartis sur 4 instituts et sélectionnés sur épreuves ; jusqu en 2011 la région Aquitaine ne disposait que d un seul institut de formation d auxiliaires de puériculture. ambulanciers 190 élèves ambulanciers répartis sur 2 instituts et sélectionnés sur épreuves préparateurs en pharmacie hospitalière 40 professionnels pour une école de formation 2. PACES, lire partout première année commune aux études de santé 3. Sources DRJSCS d Aquitaine

25 Délivrance des diplômes Nombre de diplômes délivrés de 2007 à Professions Aide-soignant 1022 dt 38 VAE 1220 dt 48 VAE 1420 dt 26 VAE 1409 dt 26 VAE 1446 dt 36 VAE Ambulancier Auxiliaire de puériculture dt 4 VAE 55 dt 13 VAE 60 dt 21 VAE 118 dt 22 VAE Infimier Masseur-kinésithérapeute Ergothérapeute Pédicure-podologue Manipulateur d'électro radiologie médicale Psychomotricien Infirmier anesthésiste Infirmier de bloc opératoire Puéricultrice Préparateur en pharmacie hospitalière dt 3 VAE 39 dt 4 VAE 42 dt 2 VAE Cadre de santé Total Modalités d obtention des diplômes Le suivi intégral de la formation Il s agit de la modalité majoritaire de suivi d une formation ; les chiffres fixés pour les quotas ou les capacités d accueil s appliquent uniquement pour les étudiants ou élèves primo entrants en formation et l effectuant en parcours complet. Cela explique dans certains cas que le nombre de personnes inscrites en formation soit supérieur au quota ou à la CA puisque ne sont pas comptabilisés les étudiants ou élèves en situation de redoublement, les personnes en parcours partiels ou bénéficiant de dispenses réglementaires de formation ou encore les personnes en complément de formation.

26 26 Le dispositif de la validation des acquis de l expérience (VAE) C est un principe fondé par la Loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 qui pose le postulat que l expérience et la pratique des gestes professionnels créent de la compétence. Elle peut être évaluée et éventuellement validée au regard de référentiels de compétences ; la validation peut être totale ou partielle. En cas de validation partielle le candidat dispose de cinq ans pour compléter les compétences manquantes par le bais de la pratique professionnelle ou en s inscrivant dans un organisme de formation.on observe dans ce cas des candidats qui après passage devant le jury de VAE réalisent un cursus «mixte», couplant l acquisition des compétences manquantes à la fois par le biais de la formation et de nouvelles expériences professionnelles. L accès en parcours partiels Ils sont prévus en formation aide-soignante, auxiliaire de puériculture et ambulancier pour les candidats titulaires d un diplôme du domaine sanitaire et social de niveau V et répertoriés dans la réglementation s y rapportant ; d autres situations conduisent au suivi partiel des formations telles que les détenteurs d un titre ou diplôme délivré en dehors de l union européenne pouvant, avec ou sans sélection selon les diplômes concernés, intégrer une formation, dispensés alors d une partie du cursus. La délivrance du diplôme aide-soignant Elle est possible pour les étudiants infirmiers qui, ayant interrompu leur formation, remplissent les conditions de validation de leur première année d études selon les modalités fixées par la réglementation et en adéquation avec la date de suivi de la formation. En 2011, cette mesure représente 90 diplômes d Etat aides-soignants (DEAS) délivrés, ce chiffre étant quasi identique en région depuis trois ans. Afin d illustrer le rapport entre ces modalités de suivi des formations et le nombre de diplômes délivrés, l exemple de la formation aide-soignante est mis en avant : en 2011, 1446 diplômes ont été délivrés pour une capacité d accueil totale de 1075 ; cela représente 90 diplômes par équivalence de la première année d études infirmière, 36 diplômes délivrés par VAE et 245 après parcours partiels. La reconnaissance des titres ou diplômes européens 4 Elle concerne les 15 professions paramédicales énumérées au code de la santé publique, 4ème partie, Livre III titres I à VII et titre IX. Les pays concernés sont les 26 autres membres de l UE, les 3 de l EEE (Islande, Norvège, Lichtenstein) ainsi que la Suisse. Les demandeurs peuvent se voir délivrer une autorisation d exercice qui a valeur de diplôme, soit dans les cas de la reconnaissance automatique (dans le cas seulement de certains diplômes infirmiers) soit après procédure d examen en commissions ad hoc. Comme indiqué dans le tableau ci-dessous cela représente pour 2011, un nombre de 94 dossiers : Professions Autorisations d'exercer délivrées Mesures compensatoires en cours Nombre total de dossiers Orthophoniste 10 (belges) 7 (belges) 17 Masseur kinésithérapeute 37 (26 belges, 3 portugais, 3 espagnols, 2 tchèques, 1 danois, 1 allemand, 1 italien) 13 (12 espagnols, 1 portugais) 50 Aide-soignant Auxiliaire de puériculture Infirmier 4 (2 belges, 2 espagnols) 1 (espagnol) 7 (4 belges, 1 italien, 2 roumains) 6 (3 espagnols, 2 belges, 1 néerlandais) 3 (1 grec, 1 lituanien, 1 polonais) Pédicure-podologue 4 (belges) - 29 Audioprothésiste 2 (1 allemand, 1suisse) - 2 Total 4 Sources DRJSCS Aquitaine 65 (dont 46 belges, 6 espagnols, 3 portugais) 29 (dont 15 espagnols, 9 belges)

27 Questionnement L appareil de formation ne répondrait il pas suffisamment aux besoins en professionnels? Hypothèse : Augmenter certains quotas ou capacités d accueil dans les métiers en tension. Commentaires : L offre en terrains de stages est une condition impérative La capacité d accueil en termes de locaux est à poser Si tel ou tel quota est augmenté parce qu un territoire ou un autre peine à recruter, quelle garantie que les futurs professionnels occuperont des postes au sein du territoire ciblé ou au sein des établissements en difficulté? Hypothèse : Afin de mieux répondre aux besoins, procéder à la mise en place de dispositif ponctuel dans le cadre d opérations concertées (groupement d employeurs, missions locale, pôle emploi, conseil régional). Commentaires : Intérêt de dispositifs modulables et adaptables, «des formés issus du territoire pour un projet du territoire». Conditions nécessaires d adaptabilité et de réactivité de l organisme de formation en termes d ingénierie de formation, de ressources humaines qualifiées et expérimentées en sus de l équipe permanente de l institut, en termes de places de stage. Hypothèse : Proposer une offre décentrée de la capitale de région, pour certaines formations. Commentaires : C est le cas avec l ouverture à la rentrée 2012 d un nouvel institut de masseurs kinésithérapeutes dans les Landes au sein du centre hospitalier de Dax Serait ce pertinent pour d autres formations? L impact, dans les prochaines années, de la réingénierie des diplômes sur les profils des formés et la fidélisation des futurs professionnels devra faire l objet d un suivi avec en arrière plan les répercussions potentielles sur l offre et l appareil de formation.

28 ÉTAT DES LIEUX DES FORMATIONS SOCIALES Les diplômes des professions sociales Quatorze diplômes définis et délivrés par l État, créés par décret et figurant dans le Code de l Action Sociale et de Famille (CASF), dans le cadre d orientations nationales, qui s appuient sur des instances de représentation du secteur professionnel et des collectivités territoriales : NIVEAUX DIPLÔMES D ÉTAT I II III IV V - Ingénierie Sociale (DEIS) - Certificat d Aptitude aux Fonctions de Directeur d Etablissement Social ou de Service d Intervention Sociale (CAFDES) - Certificat d Aptitude aux Fonctions d Encadrement et de Responsabilité d Unité d Intervention Sociale (CAFERUIS) - Médiateur Familial (DEMF) - Assistant de Service Social (DEASS) - Educateur de Jeunes Enfants (DEEJE) - Educateur Spécialisé (DEES) - Educateur Technique Spécialisé (DEETS) - Conseiller en Economie Sociale et Familiale (DECESF) - Technicien de l Information Sociale et Familiale (DETISF) - Moniteur Educateur (DEME) - Assistant Familial (DEAF) - Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS) - Aide Médico-Psychologique (DEAMP) Les voies d accès Formation initiale, y compris l apprentissage Formation continue, Valorisation des Acquis d Expérience (VAE) Une seule profession réglementée (Assistant de Service Social) Une offre encadrée par le Code de l Action Sociale et Familiale : «Les établissements dispensant des formations sociales initiales... sont soumis à une obligation de déclaration préalable» (Art L 451-1). «La Région agrée les établissements dispensant des formations initiales et assure leur financement» (Art L )

29 Chiffres clés L OFFRE RÉGIONALE Déclarations préalables enregistrées (09/2012) FORMATION AMP AVS AF ME Sites principaux Sites annexes Capacité FORMATION TISF ETS ES EJE ASS CESF CAFERUIS MF DEIS CAFDES Sites principaux Capacité Source DRJSCS Aquitaine Pour aller plus loin Enquête annuelle sur les écoles de formation aux professions sociales : Pôle Emploi : Repères et analyses n 44 (mai 2012) : sur l activité et les métiers dans le champ social et médico-social

30 30 Ecoles de formations aux carrières sociales Écoles de formations aux carrières sociales Pauillac Saint-Martin-Lacaussade Périgueux Eglisottes-et-Chalaures Bordeaux Libourne Bergerac Biganos Parentis-en-Born Bazas Tonneins Villeneuve-sur-Lot Agen Formations (Effectif prévisionnel) DCESF ( 182) DEASS ( 150) DEES ( 501) DETISF ( 76) Mont-de-Marsan Saubrigues Anglet Bayonne Biarritz Ustaritz Etcharry Pau DEEJE ( 115) DEETS ( 75) DEME ( 340) DEAMP ( 1197) DEMF ( 31) CAFERUIS ( 110) CAFDES ( 50) DSTS ( 120) DEAVS ( 920) DEAF ( 515) DEIS ( 85) Source : DREES, DRJSCS Aquitaine Cartographie : DRJSCS Aquitaine et fonds IGN

31 31 LES ÉTUDIANTS (2010) Nombre de formations Inscrits Nouveaux entrants Hommes Femmes Ensemble Hommes Femmes Ensemble Aide médico-psychologique Assistant de service social Assistant familial Auxilliaire de vie sociale CAFDES CAFERUIS Conseiller économie sociale familiale Educateur de jeunes enfants Educateur spécialisé Educateur technique spécialisé Formation supérieure en travail social / ingénierie sociale Moniteur-éducateur Médiateur familial Technicien de l intervention sociale et familiale Total Source DRJSCS Aquitaine L ÉVOLUTION DU NOMBRE D ÉTUDIANTS Ensemble des inscrits Inscrits en 1 ère année Evolution Evolution Aide médico-psychologique ,1 % ,3 % Assistant de service social ,7 % ,9 % Assistant familial ,0 % ,6 % Auxilliaire de vie sociale ,5 % ,7 % CAFDES ,1 % ,5 % CAFERUIS ,3 % ,0 % Conseiller économie sociale familiale ,3 % ,1 % Educateur de jeunes enfants ,8 % ,1 % Educateur spécialisé ,4 % ,8 % Educateur technique spécialisé ,3 % ,8 % Formation supérieure en travail social / ingénierie sociale ,3 % ,0 % Moniteur-éducateur ,1 % ,1 % Médiateur familial ,7 % ,0 % Technicien de l intervention sociale et familiale ,8 % % Total ,5 % ,6 % Source DRJSCS Aquitaine

32 32 LES DIPLÔMES DÉLIVRÉS Professions sociales 2010 Professions sociales 2011 Professions Sessions Candidats Diplômes Professions Sessions Candidats Diplômes DEAMP DEAMP DEAVS DEAVS DEASS DEASS DEAF DEAF CAFERUIS CAFERUIS DETISF DETISF DEEJE DEEJE DEIS DEIS Total Total Source DRJSCS Aquitaine LA VAE Région aquitaine - Activité VAE 2011 Validation Diplôme L1 Rec. L2 Passage Aucune Partielle Totale DEAMP DEAVS DEAF DETISF DEASS DEEJE CAFERUIS DEMF DEIS Total Source DRJSCS Aquitaine

33 33

34 ÉTAT DES LIEUX des métiers et des emplois Les données statistiques produites par Aquitaine Cap Métiers «Observatoire des métiers du secteur sanitaire et social» sur 7 métiers prioritaires (Septembre 2011) et sur 22 métiers (Décembre 2012) apportent un éclairage précis et détaillé sur le secteur sanitaire et le secteur social en Aquitaine. Ces extraits visent à en donner une vision globale au moment du lancement du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales Chiffres clés des métiers de la santé par département Métiers Aquitaine Dordogne % Gironde % Landes % Lot-et-Garonne % Pyrénées- Atlantiques % Aides-soignants % % % % % Auxiliaires de puériculture % % 240 9% 210 8% % Infirmiers en soins généraux Salariés Libéraux % 10% % 43% % 12% % 12% % 25% Infirmiers Puéricultrices 960 <100 6% % <100 10% <100 7% % Cadres A des collectivités locales et des hôpitaux publics* Cadres infirmiers et assimilés % % % 560 9% % % % 160 9% % % Infirmiers psychiatriques 400 <100 10% % <100 10% <100 12% <100 12% Infirmiers spécialisés hors psychiatrie <100 9% % <100 8% <100 9% % Masseurs rééducateurs % % % % % Autres spécialistes rééducation libéraux Autres spécialistes rééducation salariés Sages-femmes (libérales ou salariées) % % % <100 6% % % % <100 7% % % 940 <100 8% % <100 10% <100 9% % Techniciens médicaux % % 340 8% 370 9% % Total Santé % % % % % * Le nombre de cadres A des collectivités locales et des hôpitaux publics est surestimé car on compte les administrateurs territoriaux, attachés territoriaux, attachés (coll. loc.), cadres administratifs (coll. loc.), chefs de bureau / division / service des collectivités locales, chefs de bureau (hôpital), directeurs d hôpitaux. Source : Insee Résultats du Recensement de la Population 2008 Traitement Aquitaine Cap Métiers Décembre Les chiffres sont arrondis à la dizaine supérieure.

35 35 Lieu de résidence des actifs sur les métiers du sanitaire en Aquitaine en 2008 DORDOGNE GIRONDE LOT ET GARONNE LANDES PYRÉNÉES ATLANTIQUES LÉGENDE La répartition des actifs dans les métiers prioritaires du sanitaire Aide soignant Auxiliaire de puériculture Infirmier général en libéral Infirmier général salarié Puériculture Le nombre d actifs par département (Maxi, Gironde) (Mini, Gironde) N Kilomètres Source : RP 2008, INSEE, Mapinfo Traitement, Aquitaine Cap Métiers

36 Chiffres clés des métiers du social par département Métiers Aquitaine Dordogne % Gironde % Landes % Lot-et-Garonne % Pyrénées- Atlantiques % Aides médico-psychologiques % % 130 5% % % Assistants de service social % % % 290 9% % Educateurs spécialisés % % 550 9% % % Aides à domicile, aides ménagères Cadres de l'intervention socio-éducative Conseillers économie sociale familiale % % % % % % % % % % % % <100 9% % % Educateurs de jeunes enfants 730 <100 5% % <100 6% <100 8% % Moniteurs éducateurs % % % % % Total social % % % % % Source : Insee Résultats du Recensement de la Population 2008 Traitement Aquitaine Cap Métiers Décembre Les chiffres sont arrondis à la dizaine supérieure.

37 37 Lieu de résidence des actifs sur les métiers du social en Aquitaine en 2008 DORDOGNE GIRONDE LOT ET GARONNE LANDES PYRÉNÉES ATLANTIQUES LÉGENDE La répartition des actifs dans les métiers prioritaires du social Aide médico-psychologique Assistant de service social Éducateur spécialisé Le nombre d actifs par département (Maxi, Gironde) 982 (Mini, Landes) N Kilomètres Source : RP 2008, INSEE, Mapinfo Traitement, Aquitaine Cap Métiers

38 Les éléments de caractérisation des métiers de la santé et du social selon différents critères En fonction de la pyramide des âges - comparaison Aquitaine / France Métiers de la santé 65 ans 60 ans 55 ans 50 ans 45 ans 40 ans Aquitaine 35 ans 30 ans France 25 ans 20 ans 15 ans Eff. total en Aquitaine = dont 84% de femmes 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% Métiers du SOCIAL 65 ans 60 ans 55 ans 50 ans 45 ans 40 ans Aquitaine 35 ans 30 ans France 25 ans 20 ans 15 ans Eff. total en Aquitaine = 46 dont 84% de femmes 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% Source : Insee Résultats du Recensement de la Population 2008 Traitement Aquitaine Cap Métiers Décembre Les chiffres sont arrondis à la dizaine supérieure.

39 39 En fonction du niveau de diplôme, sur 22 métiers de la santé et du social Les métiers Sans diplôme professionnel ou aucun diplôme CAP, brevet de compagnon BEP Baccalauréat ou équivalent Diplôme univ. 1er cycle Diplôme univ. 2e ou 3e cycle Total Aides médico-psychologiques 11% 10% 23% 26% 28% 3% Aides-soignants 14% 12% 25% 19% 29% 2% Assistants de service social 1% 2% 1% 7% 76% 12% Auxiliaires de puériculture 12% 14% 27% 24% 21% 3% Educateurs spécialisés 3% 2% 3% 15% 59% 18% Infirmiers en soins généraux : Salariés Libéraux 2% 3% 1% 1% 1% 1% 6% 5% 85% 84% 5% 6% Infirmiers Puéricultrices s. s. 3% 7% 80% s. 960 Aides à domicile, aides ménagères Autres spécialistes rééducation libéraux Autres spécialistes rééducation salariés Cadres A des collectivités locales et hôpitaux publics* Cadres de l intervention socio-éducative 41% 23% 17% 12% 5% 2% % s. s. 3% 65% 28% s. s. s. 4% 73% 17% % 4% 3% 13% 21% 54% % 3% 3% 10% 41% 40% Cadres infirmiers et assimilés 5% 2% 2% 5% 67% 19% Conseillers économie sociale familiale s. s. s. 10% 62% 22% Educateurs de jeunes enfants s. 5% s. 8% 76% 9% 730 Infirmiers psychiatriques 5% s. 5% 7% 76% s. 400 Infirmiers spécialisés hors psychiatrie 3% s. s. 3% 80% 12% Masseurs rééducateurs 2% 1% 1% 4% 70% 22% Moniteurs éducateurs 7% 5% 6% 32% 45% 5% Sages-femmes (libérales ou salariées) s. s. s. 4% 45% 48% 940 Techniciens médicaux 3% 3% 4% 20% 60% 10% Total périmètre 15% 10% 11% 12% 42% 9% * Le nombre de cadres A des collectivités locales et des hôpitaux publics est surestimé car on compte les administrateurs territoriaux, attachés territoriaux, attachés (coll. loc.), cadres administratifs (coll. loc.), chefs de bureau / division / service des collectivités locales, chefs de bureau (hôpital), directeurs d hôpitaux.

40 40 En fonction des conditions d emplois, sur 22 métiers de la santé et du social Les métiers Emplois à durée limitée Emplois sans limite de durée Non salariés Total condition d emploi Aides médico-psychologiques 22% 78% 0% Aides-soignants 13% 87% 0% Assistants de service social 12% 88% 0% Auxiliaires de puériculture 16% 84% 0% Educateurs spécialisés 16% 84% 0% Infirmiers en soins généraux : Salariés Libéraux 9% 0% 91% 0% 0% 100% Infirmiers Puéricultrices 7% 93% 0% 960 Aides à domicile, aides ménagères 22% 78% 0% Autres spécialistes rééducation libéraux 0% 0% 100% Autres spécialistes rééducation salariés 10% 90% 0% Cadres A des collectivités locales et hôpitaux publics* 12% 88% 0% Cadres de l intervention socio-éducative 6% 94% 0% Cadres infirmiers et assimilés 3% 97% 0% Conseillers économie sociale familiale 12% 88% 0% Educateurs de jeunes enfants 21% 79% 0% 730 Infirmiers psychiatriques 5% 95% 0% 400 Infirmiers spécialisés hors psychiatrie 5% 95% 0% Masseurs rééducateurs 0% 0% 100% Moniteurs éducateurs 24% 76% 0% Sages-femmes (libérales ou salariées) 11% 76% 13% 940 Techniciens médicaux 8% 92% 0% Total périmètre 14% 78% 8% * Le nombre de cadres A des collectivités locales et des hôpitaux publics est surestimé car on compte les administrateurs territoriaux, attachés territoriaux, attachés (coll. loc.), cadres administratifs (coll. loc.), chefs de bureau / division / service des collectivités locales, chefs de bureau (hôpital), directeurs d hôpitaux.

41 41 En fonction du secteur d activité - Répartition des métiers (7 métiers prioritaires) selon les secteurs d activité en Aquitaine Secteurs d activités (NAF2008) Aides médicopsychologiques Aidessoignants Assistants de service social Auxiliaires de puériculture Educateurs spécialisés Infirmiers en soins généraux, salariés Infirmiers libéraux Infirmiers Puéricultrices Activités agences travail temporaire s. 1% s. s. s. 2% s. s. Administration publique générale s. 1% 17% 15% 3% 1% s. 8% Justice 0% 0% 1% s. 2% s. 0% 0% Enseignement 1% 0% 4% 2% 6% 2% s. s. Activités hospitalières 11% 55% 12% 23% 5% 71% 5% 50% Activités radiodiagnostic radiothérapie Laboratoires d analyses médicales Activité des infirmiers et sages-femmes Activité professionnels rééducation 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% s. s. 0% s. 0% s. 0% 0% s. s. 0% s. 1% 72% s. 0% 0% 0% 0% s. 0% 12% 0% Hébergement médicalisé 43% 23% 3% 2% 14% 9% 1% 2% Hébergement social handicapés mentaux, toxicomanes Hébergement social pers. âgées et handicapées physiques Hébergement social enfants adultes familles en difficulté Action sociale sans hébergement jeunes enfants Autre accueil ou accompagnement sans hébergement Autres organisations adhésion volontaire Action sociale sans hébergement personnes âgées, handicapées 18% 1% 1% s. 7% 0% s. 0% 7% 3% s. s. 0% 1% 0% s. 3% 0% 3% 2% 21% 0% 0% s. 2% 1% 2% 43% 7% 1% s. 17% 4% 2% 26% 5% 13% 1% s. 8% s. 0% 1% 1% 2% 0% s. 0% 6% 3% 6% 1% 12% s. 1% 0% Autres secteurs d activité 5% 7% 24% 6% 7% 8% 8% 12% Total

42 42 - Répartition des métiers (autres métiers) selon les secteurs d activité en Aquitaine Secteurs d activités (NAF2008) Aides à domicile, aides ménagères Cadres A des collectivités locales* Cadres infirmiers et assimilés Cadres de l intervention socio-éducative Conseillers économie sociale familiale Activités agences travail temporaire 0% s. s. s. 0% Administration publique générale 6% 49% 5% 3% 7% Justice s. 0% 0% 0% 0% Enseignement 1% 7% 1% s. s. Activités hospitalières 1% 14% 51% 6% 3% Activités radiodiagnostic radiothérapie 0% 0% 0% s. 0% Laboratoires d analyses médicales s. s. s. 1% 0% Activité des infirmiers et sages-femmes 1% s. 3% s. 0% Activité professionnels rééducation 0% 0% s. 0% 0% Hébergement médicalisé 4% 2% 8% 14% 3% Hébergement social handicapés mentaux, toxicomanes Hébergement social pers. âgées et handicapées physiques Hébergement social enfants adultes familles difficulté Action sociale sans hébergement jeunes enfants Autre accueil ou accompagnement sans hébergement 0% s. s. 4% 2% 1% 1% 2% 1% s. 1% 1% s. 14% 6% 5% 1% 10% 5% 2% 16% 3% 2% 19% 37% Autres organisations adhésion volontaire 1% s. s. 3% 7% Action sociale sans hébergement personnes âgées, handicapées 56% 1% 3% 14% 10% Autres secteurs d activité 8% 20% 11% 14% 21% Total * Le nombre de cadres A des collectivités locales et des hôpitaux publics est surestimé car on compte les administrateurs territoriaux, attachés territoriaux, attachés (coll. loc.), cadres administratifs (coll. loc.), chefs de bureau / division / service des collectivités locales, chefs de bureau (hôpital), directeurs d hôpitaux.

43 43 Educateurs de jeunes enfants Infirmiers psychiatriques Infirmiers spécialisés hors psychiatrie Masseurs rééducateurs, Autres spécialistes rééducation libéraux Autres spécialistes rééducation salariés Moniteurs éducateurs Sages-femmes (libérales ou salariées) Techniciens médicaux s. s. 2% s. 0% s. s. 0% 1% 19% s. s. s. s. 2% s. 2% s. 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% s. 3% 0% 0% s. s. s. 3% 0% s. 3% 86% 86% 1% s. 39% 10% 74% 40% 0% 0% 0% 0% s. 0% 0% 0% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 28% 0% 0% 0% 21% 8% s. 0% 7% s. 0% 0% 0% 64% 65% 4% 0% s. s. 3% 0% 4% 1% s. 12% 22% 5% 3% s. s. s. s. 0% 3% 13% s. 0% 0% 0% s. 0% 0% s. 2% s. s. 5% 0% 0% 0% 0% 2% 14% 0% 0% 46% 0% s. s. 0% 9% 7% 0% s. 8% 0% 0% 0% s. 4% 6% 3% 1% s. 0% 0% s. 0% s. 3% 0% s. 3% s. s. s. s. 5% 9% 0% s. 8% 8% 5% 12% 25% 19% 10% 8% 23%

44 44 Eléments de caractérisation des secteurs d activités économiques santé et actions sociale en Aquitaine Secteur de la Santé Répartition des établissements selon la taille Moins de 10 salariés - 89 % De 10 à 19 salariés - 5 % De 20 à 49 salariés - 3 % De 50 à 99 salariés - 1 % De 100 à 499 salariés - 1 % 500 salariés et plus - 1 % Répartition des effectifs salariés selon la taille Moins de 10 salariés - 8 % De 10 à 19 salariés - 4 % De 20 à 49 salariés - 5 % De 50 à 99 salariés - 5 % De 100 à 499 salariés - 17 % 500 salariés et plus - 61 %

45 45 Secteur du Social Répartition des établissements selon la taille Moins de 10 salariés - 43 % De 10 à 19 salariés - 16 % De 20 à 49 salariés - 25 % De 50 à 99 salariés - 12 % De 100 à 499 salariés - 4 % 500 salariés et plus - 0 % Répartition des effectifs salariés selon la taille De 100 à 499 salariés - 21 % 500 salariés et plus - 6 % Moins de 10 salariés - 5 % De 10 à 19 salariés - 8 % De 20 à 49 salariés - 29 % De 50 à 99 salariés - 31 %

46 46 3. Un schéma régional qui participe à la dynamique des territoires SOMMAIRE Cinq enjeux stratégiques Démographiques Economiques et sociaux De cohésion sociale De santé De formation Quatre grands domaines de progrès Quatorze objectifs opérationnels Emplois et Métiers sanitaires et sociaux Appareil de formation Offre de formation Conditions d accueil et de vie des étudiants 3.4 Fiches action

47 47 Cette analyse a pour objet d apporter une vision commune des enjeux partagés par les acteurs institutionnels concernés pour l élaboration et la mise en œuvre du nouveau schéma, afin de pouvoir ensuite en définir les orientations stratégiques. Le Conseil Régional est en charge des formations sanitaires et sociales et en assure le financement. L Agence Régionale de Santé (ARS) 1, et la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) 2 jouent un rôle structurant dans son contenu, en application de la mise en œuvre déconcentrée des politiques nationales. Les Conseils Généraux, au terme des étapes actuelles de la décentralisation, assurent pour leur part un rôle de «chef de file» de l action sociale, au travers d une double représentation des différents acteurs et des usagers/citoyens). 3.1 Cinq enjeux stratégiques Des enjeux démographiques La population de la Région Aquitaine enregistre un vieillissement supérieur à la moyenne nationale qui va induire un important développement des besoins de prise en charge des personnes âgées. Si les tendances géographiques actuelles se maintiennent, l Aquitaine devrait atteindre habitants d ici 2040, avec une progression de l ordre de habitants de plus chaque année. En 2008, les plus de 60 ans représentaient plus d un quart de la population. Ils devraient en représenter 30% en La progression de cette tranche d âge est estimée à 70% entre 2007 et d enseignement supérieur et 86% des emplois sont occupés par des femmes. L étude des pyramides des âges fait apparaître que 28% des effectifs ont plus de 50 ans. D ici 2020, autour de professionnels auront plus de 60 ans dont plus de 65 ans. D ici 2015, 36,5 % des aides-soignants, 33 % des infirmiers et moins de 10% des auxiliaires de vie sociales et des aides médico-psychologiques devraient partir à la retraite. Dans le domaine social, le vieillissement des éducateurs spécialisés est également à prendre en compte, notamment dans le champ de l accompagnement des enfants, adolescents et adultes handicapés. Pour les professionnels les plus jeunes le taux extrêmement élevé de féminisation induit des interruptions professionnelles que les DRH doivent gérer et qui favorise le développement de l intérim. En lien avec la croissance des besoins de prise en charge des personnes âgées, le vieillissement des professionnels et la répartition géographique des activités, les difficultés de recrutement risquent de perdurer. Les effets induits sont un fonctionnement en sous-effectif et le recours fréquent aux «faisant fonction» du fait d un personnel qualifié quantitativement insuffisant. Des difficultés de recrutement sont particulièrement identifiées dans les métiers suivants : Aides-soignants (quel que soit le secteur), infirmières puéricultrices et plus généralement dans le secteur de la petite enfance, auxiliaires de puériculture, puéricultrice, éducateurs de jeunes enfants, aides médicopsychologiques, éducateurs spécialisés en zone rurale. Les professions sanitaires et sociales en Aquitaine représentent plus de actifs, dont 42 % sont constitués par des infirmières et aides-soignantes, 48% ont un diplôme 1. Les ARS ont été mises en place dans le cadre de la Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST). Elles ont été créées afin «d assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins et d accroître l efficacité du système». Elles assurent le suivi des formations sanitaires au plan régional. 2. Les DRJSCS ont notamment en charge, sous l autorité du Préfet de Région, au titre des politiques sociales, la prévention et la lutte contre les exclusions, la protection des populations vulnérables, l inclusion sociale des personnes handicapées, les actions sociales de la politique de la ville, la lutte contre les discriminations et la promotion de l égalité des chances, la formation et la certification dans le domaine des professions sociales et de santé non médicales.

48 Des enjeux économiques et sociaux Les emplois du secteur sanitaire et social en Aquitaine représentent 8,5% des emplois régionaux. Le Conseil Régional consacre pour sa part un budget de l ordre de euros au fonctionnement et à l accompagnement des étudiants des formations sanitaires et sociales et près de d euros aux investissements dans les établissements de formation concernés. C est donc un secteur très important qui a un poids économique indéniable et dont la place est amenée à augmenter face au vieillissement de la population. C est aussi un facteur déterminant de cohésion sociale et d assurance du bien-être des Aquitains. C est enfin une opportunité de redynamisation territoriale de l emploi et plus généralement de l économie locale, à partir d une organisation repensée des modes de prise en charge de la population, favorisant le recrutement local et le maintien au pays des professionnels du sanitaire et du social, tout en impliquant d autres secteurs professionnels. Ainsi en termes de compréhension des enjeux et de leur incidence sur le dispositif régional des formations sanitaires et sociales, il s agit donc à la fois de prendre en compte : L indispensable transformation du système de santé, intégrant les dimensions sanitaires et médico-sociales, face à la conjonction des quatre ruptures, épidémiologique, démographique, territoriale et économique qui l affectent aujourd hui et qui va nécessiter de repenser les modes de prise, l organisation et la continuité des soins. usure professionnelle prononcée et renforcée par l allongement de la durée d activité et l alourdissement des pathologies des personnes prises en charge. La place essentielle qu occupent les professions du secteur sanitaire et social dans la vie locale et le maintien des activités économiques. L accès à des soins de proximité de qualité constitue un élément d ancrage et d attractivité important de la population. Son absence (ou sa déliquescence) est facteur de remise en cause du lien social et de désertification. Inversement son maintien et son adaptation à des besoins nouveaux peuvent constituer un facteur de redynamisation territoriale. La capacité du système de formation régional des métiers du sanitaire et social, de développer un dispositif pédagogique extrêmement adaptatif à des évolutions considérables de l organisation des soins et des modes de prise en charge, prévisibles dans les années à venir. Il doit permettre à des jeunes professionnels d être en mesure d assurer leurs missions dans un environnement changeant, leur permettant de disposer à la fois des savoir-être et savoir-faire adaptés, d une motivation à l égard du métier qu ils exercent, d une capacité forte de travail collectif et d une aptitude à développer leurs compétences en continu. Le besoin d adéquation des effectifs métiers du secteur sanitaire et social aux besoins futurs, qui constitue, en soi, un véritable défi. Plus de recrutements sont prévus d ici 2015, dont liés aux départs à la retraite, sachant que des structures de type EHPAD doivent satisfaire des besoins de recrutement importants. Les besoins en effectifs ne cessent donc de croître alors que ces métiers rencontrent une faible attractivité. Cette dernière est particulièrement criante dans les zones rurales, liée à un manque de mobilité géographique des professionnels, principalement dans les domaines de la gériatrie et de la prise en charge du handicap. La pratique de certains métiers entraîne par ailleurs une

49 Des enjeux de cohésion sociale 3 Les transformations profondes du contexte économique et social depuis la fin des années 1970 ont conduite à une rupture du «contrat social» : développement de la pauvreté, installation de la précarité pour une frange croissante de la population (y compris dans la population active marquée par la croissance du nombre des travailleurs pauvres), altération du lien social, phénomènes d exclusion sociale, développement de la souffrance psychique,... D autres phénomènes sociétaux, plus ou moins en lien, viennent également modifier les attentes : l évolution de la famille, le vieillissement et la dépendance, l évolution des relations au travail et les risques psycho-sociaux, la mobilité (nationale et internationale) des populations... L évolution de la question sociale a transformé le périmètre de l action sociale et du travail social et réorienté les finalités des politiques publiques. Pour faire face au développement des besoins sociaux, dans un contexte budgétaire de plus en plus contraint, des politiques sociales nouvelles ont été déployées (ainsi des politiques dites «pauvreté/précarité», en passant par le RMI pour arriver aujourd hui au RSA), dont les logiques interrogent finalité et pratique du travail social. Audelà des seules politiques sociales, les politiques publiques de l emploi, du logement, de santé et de la protection sociale interfèrent avec l intervention sociale. Néanmoins dans cet environnement fait de «ruptures» : rupture du droit au travail, du droit au logement, de l accès aux soins, rupture du lien social... l ensemble des politiques publiques place l usager des services sociaux, médico-sociaux ou sanitaires, comme acteur et sujet citoyen. Les attentes à l égard de l intervention des travailleurs sociaux, historiquement paradoxales, atteignent un degré de difficulté et de complexité qui ont conduit à des restructurations institutionnelles multiples. La culture du résultat appliquée à ce champ a occasionné, de la part de certains financeurs et/ou employeurs, mais aussi de la part du public, une remise en cause de l efficacité et de l adaptation du travail social. L ensemble participe au développement d un certain épuisement professionnel, plus ou moins largement présent selon les secteurs. L Aquitaine n échappe pas à ce contexte général. Les orientations nationales en matière de formations sociales, notamment pour la période 2011/2013, de même que les récentes réformes des formations sociales sont l expression d une quête permanente d adéquation de l intervention sociale, médico-sociale (compétences métiers) aux besoins du public en constante évolution Des enjeux de santé Le système de santé en Aquitaine devra faire face, au cours de la prochaine décennie, à quatre défis majeurs, qui ont été actés par la Commission Permanente du Conseil Régional, le 12 mars 2012, dans le cadre de l avis donné sur le Plan Régional de Santé Une rupture épidémiologique Les maladies chroniques, que l on appelle aussi les maladies non transmissibles (référence ONU), sont en augmentation régulière. L incidence du cancer évolue de manière préoccupante (50 nouveaux cas en Aquitaine par jour). Le diabète est en croissance très rapide (plus 8% entre 2007 et 2009). L Aquitaine se caractérise par un taux de pathologies psychiatriques parmi les plus élevé de France. Les maladies cardio-vasculaires restent la première cause d inscription au registre des affections de longues durées. En 2009, à l unisson d une tendance lourde au niveau national et international, personnes habitant dans notre Région étaient des malades devant apprendre à vivre avec leur maladie, sans pour autant renoncer à leurs projets. Cela constitue un défi considérable pour notre système de santé qui doit désormais gérer la maladie chronique dans la durée. 3. Au sens de «faire société»

50 50 Une rupture démographique Une population plus âgée que la moyenne des Régions Françaises, avec un vieillissement plus marquée dans les zones rurales, notamment de l Est de l Aquitaine. La Gironde, le département le moins touché en termes d indice de vieillissement (rapport entre les personnes de plus de 65 ans et de moins de 20 ans), est juste à la moyenne nationale. La profession médicale n échappe à cette rupture avec 36% des médecins qui ont plus de 55 ans. Ce taux devrait passer à 45% pour les médecins généralistes libéraux en 2018 selon les projections de l ARS. Des spécialités sont aussi très concernées par ces questions (anesthésistes réanimateurs, psychiatres ). L adéquation des effectifs en nombre et en compétences, à même de faire face à l augmentation des besoins liés au vieillissement et à l adaptation de l organisation des soins et des modes de prise en charge, constitue un défi majeur pour notre système de santé Une rupture territoriale La répartition des effectifs médicaux n est pas homogène et la densité médicale varie dans un rapport de 1 à 5 en Aquitaine entre bassins de vie pour lesquels l ordre des Médecins a, d ores et déjà, identifié que 45% d entre eux se caractérisent par une densité faible de médecins généralistes (moins de 5 généralistes pour 5000 habitants). Dans le même temps, les remplacements de médecins généralistes partants s avèrent très difficile. Sur 240 inscriptions en 2010 et 78 inscriptions en médecine générale, seuls 12 médecins généralistes se sont installés. Le département de Lot et Garonne n a recensé aucune nouvelle inscription en Les arrivées ne compensent pas les départs dans des proportions particulièrement préoccupantes. Le taux de mortalité générale varie de 6% entre la Gironde (le plus bas) et la Dordogne (le plus haut). Une rupture économique 84% du budget de l Assurance Maladie est lié aux maladies chroniques qui constituent 90% de l augmentation des dépenses de santé. Ces dernières ont augmenté de 3,3% en Aquitaine entre 2009 et 2010, pour un total de budget de 8,9 Milliards. Cette croissance des dépenses constitue plus que jamais un véritable défi et impose de repenser de façon efficiente et adaptée la prise en charge des maladies chroniques afin de garantir durablement l équilibre du système de santé. Une nouvelle approche transversale est nécessaire visant à prévenir la prévalence des maladies et à en réduire les effets une fois qu elles sont déclarées (éducation/prévention/ soins/ accompagnement médico-social) impliquant une répartition différente des dépenses et permettant de trouver un modèle économique équilibré et maîtrisable Des enjeux de formation Les paramédicaux vont être confrontés à la rupture de la démographie médicale dans de nombreuses zones (rurales mais également urbaines), impliquant parfois des territoires entiers, comme le département du Lot et Garonne. Ils doivent à ce titre se préparer à des délégations de tâches telles que prévues par l article 51 de la Loi HPST. La croissance exponentielle du nombre de patients atteints de maladies chroniques consécutive au vieillissement de la population et à l augmentation de l espérance de vie va induire des évolutions profondes des organisations et des modes de prise en charge. Elle va en particulier conduire au développement des soins de premiers recours dans des modes nouveaux (Création de Maisons de santé pluri professionnels / Maintien des patients à domicile / Développement du travail en réseau, impliquant l un et l autre les professionnels du sanitaire et du social / Recours accru aux technologies de l information et à la Télémédecine). Par ailleurs l augmentation des pathologies lourdes de type Alzheimer a une incidence directe dans l exercice des professions de service à la personne : infirmière, aide-soignante, aide médico-psychologique et auxiliaire de vie sociale. De nouvelles structures se développent à ce titre : Maison pour l Accueil et l Intégration des malades Alzheimer (MAIA), Pôles de Soins Adaptés (PASA) et Unités d Hébergement Renforcé (UHR).

51 51 S agissant des formations sociales, la complexité des besoins du public, notamment le plus vulnérable, nécessite : une réelle diversité des qualifications, compétences communes et compétences complémentaires, qui doivent s articuler au bénéfice de l usager. Une indispensable capacité de prise de recul à laquelle contribue la formation, notamment la formation continue, à partir des différentes voies d accès au diplôme (formation ou VAE). Quel que soit le métier du travail social (du niveau 1 à 5), toutes les dimensions de son exercice doivent être prises en compte, y compris les risques de maltraitance de l usager et de souffrance des professionnels. La formation est aussi un temps qui participe à le faire, au même rang que l organisation des services, le rôle de l encadrement technique, ou encore la supervision. Les formations initiales et continues participent à la fois au développement et à l adaptation des compétences des professionnels. L alternance, en tant que principe pédagogique, quel que soit le statut de l apprenant (apprenti, salarié, ou étudiant), est gage de qualité des processus de formation pour les futurs professionnels, en même temps qu il est source de dynamisme et de maintien des acquis, voire d anticipation des évolutions pour le milieu professionnel. Une forte coopération entre secteur professionnel et établissements de formation est indispensable à sa mise en œuvre. De manière générale, le besoin de développement de nouvelles compétences : technologiques, administratives, relationnelles, s est accru au cours des années récentes et se poursuivra dans l avenir, de façon encore plus exigeante et rapide, pour l ensemble des professions sanitaires et sociales. Une évolution nécessaire vers un travail par équipes pluridisciplinaires impliquera notamment un renforcement des besoins de coordination et donc une traçabilité des actes et des dossiers exigeant des compétences en termes d écrits professionnels et d informatique. Ce besoin doit par ailleurs conduire à une montée en reconnaissance de ces métiers (Doctorat / Recherche). 3.2 QuAtre grands domaines de progrès 1 Emplois et métiers et sanitaires et sociaux Appareil de formation 2 Thèmes transversaux Territoires et santé durable Nouvelles technologies 3 Offre de formation Conditions d accueil et de vie des étudiants 4 Évaluation et pilotage

52 quatorze objectifs opérationnels 1 Emplois et Métiers sanitaires et sociaux 1.1 Fédérer les moyens et les outils nécessaires à l identification des besoins en emplois sanitaires, médicosociaux et sociaux Disposer d un système de suivi actualisé des données relatives aux emplois sanitaires, médicosociaux et sociaux Identifier les besoins en recrutement sur les métiers du sanitaire et social à l horizon Identifier, territorialiser les difficultés de recrutement et trouver des solutions proactives avec les partenaires 1.2 Développer l attractivité et réduire les causes de volatilité des emplois Conduire des actions spécifiques et innovantes pour favoriser l attractivité et la réduction de la volatilité pour les métiers et les territoires les plus fragiles. 1.3 Rechercher la meilleure adéquation entre l offre de formation et les besoins évolutifs des métiers et des emplois Intégrer la préoccupation d adéquation de l appareil de formation aux besoins en métiers et emplois dans les tableaux de bord du schéma et du suivi des formations sanitaires et sociales.

53 53 2 Appareil de formation 2.1 Viser à développer la pluralité des ressources du dispositif du plan régional de formation Identifier les nouveaux financements possibles 2.2 Renforcer la culture technologique et NTIC dans le dispositif de formation Opérationnaliser la pratique des NTIC dans les établissements. 2.3 Renforcer le caractère professionnalisant des formations sanitaires et sociales Développer les coopérations entre établissements et secteurs professionnels 2.4 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage de l appareil de formation Evaluer la pertinence de l appareil de formation

54 54 3 Offre de formation 3.1 Favoriser le décloisonnement au sein des formations sanitaires et sociales et entre les formations sanitaires et sociales Identifier l ensemble des opportunités et initiatives possibles permettant de décloisonner les formations sanitaires et sociales 3.2 Construire avec l ensemble des partenaires la filière d enseignement supérieur du sanitaire et social, développer la recherche et favoriser la mobilité internationale Construire avec l ensemble des partenaires la filière d enseignement supérieur du sanitaire et social, développer la recherche et favoriser la mobilité internationale 3.3 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage de l appareil de formation Mettre en place une évaluation et un pilotage partagé Etat/Région

55 55 4 Conditions d accueil et de vie des étudiants 4.1 Créer les convergences politiques en faveur de l amélioration de la vie des étudiants Recenser toutes les aides existantes actuellement accessibles aux étudiants et identifier les améliorations à apporter au dispositif d aide 4.2 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage liés aux conditions de vie des étudiants Procéder à une identification systématique des difficultés auxquelles sont confrontés les étudiants dans leur parcours, en vue d améliorer les conditions de réalisation de ce dernier

56 Fiches actions 1 Emplois et Métiers sanitaires et sociaux 2 Appareil de formation 3 Offre de formation 4 Conditions d accueil et de vie des étudiants

57 57 EMPLOIS ET MéTIERS SANITAIRES ET SOCIAUX Axe de progrès n 1.1 Fédérer les moyens et les outils nécessaires à l identification des besoins en emplois sanitaire, médico-sociaux et sociaux Objectif opérationnel n Disposer d un système de suivi actualisé des données relatives aux emplois sanitaires, médico-sociaux et sociaux PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Production annuelle d un recueil statistique régional sur les 22 métiers retenus : Emploi métiers (données Recensement de la population) : nombre d actifs occupés exerçant les métiers retenus, secteurs dans lesquels sont exercés ces métiers. Marché du travail (données Pôle emploi) : nombre d offres d emploi sur les 22 métiers et caractéristiques, nombre d inscriptions sur les 22 métiers et caractéristiques. Perspectives d emploi : données nationales et régionales. Formation professionnelle (données des OPCA et autorités académiques de tutelle) : volume de formés sur les 22 métiers, nombre de salariés formés dans les domaines du sanitaire et du social. Identification des enjeux formation/emploi en adéquation avec les volumes concernés. Pilotes Conseil Régional Aquitaine Cap Métiers Acteurs sollicités par l équipe projet Fournisseurs de données statistiques : Formation : Uniformation, Unifaf, ANFH, Fongecif, Agefos PME, Forma HP, DRJSCS, Rectorat, ONDPS, DREES Emploi : Insee Marché du travail : Pôle emploi Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Respect du cahier des charges de production annuelle des données Indicateurs de résultats Degré d exploitation des données pour le pilotage du schéma

58 58 EMPLOIS ET MéTIERS SANITAIRES ET SOCIAUX Axe de progrès n 1.1 Fédérer les moyens et les outils nécessaires à l identification des besoins en emplois sanitaire, médico-sociaux et sociaux Objectif opérationnel n Identifier les besoins en recrutement sur les métiers du sanitaire et social à l horizon 2018 PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Evaluation des perspectives de recrutement des employeurs des métiers du sanitaire et social (départs, remplacements, créations de poste) et de leurs caractéristiques (durée du contrat, localisation, niveau de formation, secteur public, secteur privé, type d entreprise ) pour anticiper les besoins et réduire les difficultés de recrutement. Actualisation annuelle de l enquête (web et relances téléphoniques) sur les besoins en recrutement. Ajustement régulier des capacités de formation aux besoins en recrutement identifiés. Pilotes Conseil Régional Aquitaine Cap Métiers Acteurs sollicités par l équipe projet Echantillon d employeurs aquitains Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de réalisation des actions identifiées Indicateurs de résultats Evolution du pourcentage de postes pourvus par métiers Pourcentage de personnes formées en recherche d emploi par métiers

59 59 EMPLOIS ET MéTIERS SANITAIRES ET SOCIAUX Axe de progrès n 1.1 Fédérer les moyens et les outils nécessaires à l identification des besoins en emplois sanitaire, médico-sociaux et sociaux Objectif opérationnel n Identifier, territorialiser les difficultés de recrutement et trouver des solutions proactives avec les partenaires PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Identifier les besoins et difficultés en formation initiale. Repérer les structures concernées. Identifier les personnes susceptibles d être positionnées sur ces métiers : Personnes en réorientation. Personnes en évolution professionnelle. Formaliser des plans d action : Développer les contrats en alternance en zone rurale ainsi que dans les secteurs de la gériatrie et du handicap. Développer des formes de contractualisation innovantes. Pilotes Conseil Régional Aquitaine Cap Métiers Acteurs sollicités par l équipe projet Pôle emploi, Partenaires sociaux, Prescripteurs Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de mise en œuvre des actions identifiées Indicateurs de résultats Evolution du pourcentage de postes pourvus par métiers / territoire

60 60 EMPLOIS ET MéTIERS SANITAIRES ET SOCIAUX Axe de progrès n 1.2 Développer l attractivité et réduire les causes de volatilité des emplois Objectif opérationnel n Conduire des actions spécifiques et innovantes pour favoriser l attractivité et la réduction de la volatilité pour les métiers et les territoires les plus fragiles PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Définir, concevoir et diffuser l information sur les métiers, la diversité des modes d accès et les emplois sur les territoires. Identifier spécifiquement les informations sur les formations sanitaires et sociales dans le site du Conseil régional, donnant les liens avec d autres sites complémentaires. Organiser des temps forts ou capitaliser sur des événements existants pour favoriser la rencontre entre les employeurs de ces secteurs, les candidats à la formation et /ou les futurs diplômés. Pilote Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet Acteurs institutionnels représentés au sein du COPIL et autres acteurs en tant que de besoin (Aquitaine Cap métiers, prescripteurs) Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de réalisation des actions identifiées Indicateurs de résultats Recensement des actions d information Identification et suivi annuels des événements visant à favoriser la rencontre entre les employeurs candidats à la formation et /ou futurs diplômés

61 61 EMPLOIS ET MéTIERS SANITAIRES ET SOCIAUX Axe de progrès n 1.3 Rechercher la meilleure adéquation entre l appareil de formation et les besoins évolutifs des métiers et des emplois Objectif opérationnel n Intégrer la préoccupation d adéquation de l appareil de formation aux besoins en métiers et emplois dans les tableaux de bord du schéma et du suivi des formations sanitaires et sociales. PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Développer un outil d information permettant de disposer de données communes propres à tous les établissements FSS de la région et au niveau national permettant d avoir des données précises sur les personnes formées et les parcours de formation et permettant d opérer des requêtes et des comparaisons inter établissements et inter régionales. Disposer d un système de suivi des promotions formées par diplômes sanitaires et sociaux permettant d opérer des suivis des cohortes. Pilote Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet ARS, DRJSCS Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2015 Indicateurs de suivi de réalisation Suivi annuel de mise en œuvre des actions identifiées Indicateurs de résultats Intégration et utilisation des données dans le tableau de bord de suivi du schéma

62 62 Appareil de formation Axe de progrès n 2.1 Viser à développer la pluralité des ressources du dispositif du plan régional de formation Objectif opérationnel n Identifier les nouveaux financements possibles PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Prioriser, anticiper les besoins de financement du dispositif de formation relevant du plan régional de formation. Développer une culture de projets stratégique en matière de financement des formations. Pouvoir s inscrire, autant que faire se peut, dans une logique de contractualisation, garantissant les financements au regard de besoins identifiés. Accompagner les structures de formation à mieux appréhender les modes de financements existants et leur logique d utilisation actuelle. Viser à coordonner régionalement la réponse aux besoins de financements des formations. Rechercher de nouvelles ressources, contribuant à la pérennité des financements ou au développement de l appareil de formation, dans une logique de complémentarité des financements. Définir des stratégies de financement en fonction de spécificités des besoins des territoires et des structures de formation. Etre en mesure d être réactifs en fonction des besoins ponctuels de financement de niveaux de formation répondant aux besoins des activités et des territoires. Mettre en place un accompagnement des financements (Type FSE) comme par exemple ANFH/Aides-soignants Apprentissage/ Pôle emploi (CAFDES/CAFERUIS). Accompagner les structures de formation en matière d ingénierie de financement (Traçabilité des dépenses) afin de leur garantir ces financements. Pilote Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet OPCA, DR pôle emploi, DIRECCTE, ARS, DRJSCS, EPS, CNFPT, UNAFORIS, Université, CEFIEC Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de réalisation des actions identifiées et identification des difficultés rencontrées Indicateurs de résultats Accroissement du nombre de sources de financement Augmentation de la part de sources de financement

63 63 Appareil de formation Axe de progrès n 2.2 Renforcer la culture technologique et NTIC dans le dispositif de formation Objectif opérationnel n Opérationnaliser la pratique des NTIC dans les établissements PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Etablir un état des lieux comparé des équipements NTIC dans les établissements. Evaluer leur utilisation dans les pratiques courantes de formation. Développer la formation des formateurs aux NTIC. Rester en lien avec le projet SOLTISS (Progiciel interrégional de gestion et de suivi des étudiants). Favoriser des échanges de pratiques et d expériences au plan régional. Favoriser le développement et l utilisation des serious game (Cas cliniques) et des formations à distance. Développer les formations par simulation. Pilote Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet Direction des NTIC CRA, DSI CRA, Cap Métiers, OPCA, FHF, FHP, ARS, DRJSCS, branches professionnelles, étudiants Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Point d étape annuelle Prise en compte des éléments nouveaux de contexte Indicateurs de résultats Développement de l accessibilité des étudiants aux NTIC Diversification des usages à caractère pédagogique impliquant les NTIC Types de prestations NTIC utilisés dans les formations Volume horaire de formation NTIC à l intention des formateurs Nombre d heures consacrées aux NTIC dans les établissements de formation

64 64 Appareil de formation Axe de progrès n 2.3 Renforcer le caractère professionnalisant des formations sanitaires et sociales Objectif opérationnel n Développer les coopérations entre établissements et secteurs professionnels PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Réaliser un travail de prospection auprès des structures d accueil (nouveaux stages) tendant à une contractualisation. Identifier les résistances et agir en vue d en réduire les causes. Développer l information et la sensibilisation des employeurs. Etablir une cartographie des terrains de stages en lien avec les territoires /établissements. Viser à assurer une coordination régionale à partir d une base de données partagée. Développer l alternance pédagogique et généraliser les outils garantissant la qualité de l accueil et de l accompagnement. Renforcer la politique de formation au tutorat. Pilotes ARS / DRJSCS Acteurs sollicités par l équipe projet Fédérations d employeurs publics et privés, délégations territoriales, OPCA, DIRRECTE Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de la mise en œuvre des actions identifiées Indicateurs de résultats Nombre de tuteurs formés Nombre de structures identifiées /Nombre de partenaires Nombre de stages réalisés par secteurs professionnels et par diplômes Taux de satisfaction des stagiaires

65 65 Appareil de formation Axe de progrès n 2.4 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage de l appareil de formation Objectif opérationnel n Evaluer la pertinence de l appareil de formation PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Préciser les domaines devant faire l objet d une évaluation au niveau sanitaire et au niveau social Créer un référentiel d évaluation portant sur un niveau limité d indicateurs Préciser le rôle des différents acteurs dans le dispositif d évaluation Favoriser la mise en place de l auto-évaluation dans chaque établissement de formation Pilotes Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet Comité d entente des professions infirmières et cadres, ARS, DRJSCS, CEFIEC, GERACFAS, UNAFORIS Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de la mise en place des actions identifiées Indicateurs de résultats Nombre d établissements pratiquant une auto évaluation Nombre d établissements respectant le référentiel d évaluation Taux d inscription au concours

66 66 Offre de formation Axe de progrès n 3.1 Favoriser le décloisonnement au sein des formations sanitaires et sociales et entre les formations sanitaires et sociales Objectif opérationnel n Identifier l ensemble des opportunités et initiatives possibles permettant de décloisonner les formations sanitaires et sociales PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Recenser les contenus communs actuels. Expérimenter des formations conjointes pour les modules communs et favoriser la création de passerelles vers l Université. Mettre en place des séminaires de formations pluriprofessionnels (comme par exemple sur le parcours de soins personnes âgées et malade chronique et développer le lien santé/ social en particulier pour les personnes en situation de précarité). Favoriser les réunions et rencontres des professionnels du sanitaire et social sur les territoires. Pilotes DRJSCS, ARS Acteurs sollicités par l équipe projet CEFIEC, UNAFORIS, GERASFAS, représentants des formations Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de la mise en œuvre des actions identifiées Indicateurs de résultats Recenser les actions de décloisonnement des formations au sein du sanitaire et au sein du social et entre sanitaire et social (Modules, séquences d information) Identifier l ensemble des événements favorisant un décloisonnement

67 67 Offre de formation Axe de progrès n 3.2 Développer l enseignement supérieur et la recherche Objectif opérationnel n Construire avec l ensemble des partenaires la filière d enseignement supérieur du sanitaire et social, développer la recherche et favoriser la mobilité internationale PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Mettre en place le processus LMD et la mise en ECTS et réaliser leurs suivis. Inciter la création à l université d une filière scientifique paramédicale (master de pratiques avancées). Accompagner la mise en place des HEPASS. Favoriser des coopérations innovantes avec l Université. Appuyer et développer la recherche via les établissements de formation (PREFAS) en lien avec l Université. Pilotes DRJSCS, ARS Acteurs sollicités par l équipe projet Université, Unaforis Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de la mise en place des actions identifiées Indicateurs de résultats Signatures de conventions

68 68 Offre de formation Axe de progrès n 3.3 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage de l offre de formation Objectif opérationnel n Mettre en place une évaluation et un pilotage partagé Etat/Région PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Recenser les outils existants. Définir des objectifs et modalités d évaluation du Schéma. Etablir une mesure d efficience coût/efficacité. Formaliser un outil commun facile d exploitation. Réaliser une enquête d insertion à 6 mois. Pilotes CRA, DRJSCS, ARS Acteurs sollicités par l équipe projet CEFIEC, UNAFORIS, GERASFAS, représentants des formations, représentants des étudiants Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Evaluation annuelle de la mise en place des actions identifiées Indicateurs de résultats Taux d inscription au concours Taux de réussite Taux de décochage

69 69 CONDITIONS D ACCUEIL ET DE VIE des ETUDIANTS Axe de progrès n 4.1 Créer les convergences politiques en faveur de l amélioration de la vie des étudiants Objectif opérationnel n Recenser toutes les aides existantes actuellement accessibles aux étudiants et identifier les améliorations à apporter au dispositif d aide PRIORITE 1 ACTIONS IDENTIFIEES Répertorier les offres de logements et de transports. Développer les offres de logements et de transports, en fonction des besoins identifiés non satisfaits, notamment en lien avec la réalisation de stages. Faciliter l accès et le maintien des élèves et étudiants dans les logements (renforcer les relations avec les services du CROUS et autres pourvoyeurs de logement). Rénover le dispositif des bourses (Echelon 0/ barème ). Créer un fonds d aide. Pilotes Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet Acteurs institutionnels représentés au sein du COPIL et autres acteurs en tant que de besoin (représentants des étudiants.) Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Évaluation annuelle de réalisation des actions identifiées Indicateurs de résultats Progression des offres de logements Progression des offres de transports Ratio demande/accès à un logement Durée moyenne d hébergement par étudiant

70 70 CONDITIONS D ACCUEIL ET DE VIE des ETUDIANTS Axe de progrès n 4.2 Structurer et développer les outils d évaluation et de pilotage liés aux conditions de vie des étudiants Objectif opérationnel n Procéder à une identification systématique des difficultés auxquelles sont confrontés les étudiants dans leur parcours, en vue d améliorer les conditions de réalisation de ce dernier PRIORITE 2 ACTIONS IDENTIFIEES Recenser les différentes enquêtes élaborées sur la condition de vie des étudiants. Identifier et analyser les problématiques rencontrées de manière récurrentes par les étudiants dans leur parcours. Organiser le suivi des étudiants et élèves (Profil des étudiants : diplôme d origine/âge/ déroulement de la formation/ suivi de la scolarité/analyse des échecs et abandons.) - (Logiciel SOLSTISS). Pilotes Conseil Régional Acteurs sollicités par l équipe projet Acteurs institutionnels représentés au sein du COPIL et autres acteurs en tant que de besoin (représentants des étudiants.) Calendrier prévisionnel de réalisation Commence 2013 Se termine 2018 Indicateurs de suivi de réalisation Répertoire annuel de suivi et de traitement des enquêtes ayant trait aux conditions de vie des étudiants Évaluation annuelle de réalisation des actions identifiées Indicateurs de résultats Pourcentage de problèmes identifiés ayant fait l objet d une solution adaptée Baromètre annuel de satisfaction des étudiants sur les différents paramètres de leurs conditions de vie durant leurs études

71 71 4. Un mode de gouvernance renouvelée SOMMAIRE Le pilotage stratégique et opérationnel Un outil construit sur une volonté d efficacité Le lancement de la mise en œuvre du Schéma Le suivi et l évaluation Le pilotage du Schéma au cours des douze premiers mois de réalisation La poursuite de la réalisation du Schéma jusqu à son achèvement

72 Le pilotage stratégique et opérationnel Un outil construit sur une volonté d efficience Le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales a été conçu en vue d en faciliter la mise en œuvre et le pilotage. Il est structuré autour de quatre axes stratégiques, douze axes de progrès et quatorze objectifs opérationnels initiaux. Chacun de ces objectifs fait l objet d une fiche identifiant les actions à mettre en œuvre dès la première année, définissant le ou les pilotes, ainsi que les acteurs devant être sollicités par l équipe projet. Le calendrier prévisionnel couvre l ensemble de la période de réalisation du schéma et devra être affiné en tant que de besoin. Des indicateurs de suivi de réalisation et de résultats ont été identifiés pour chaque fiche Le lancement de la mise en œuvre du Schéma Dès son approbation définitive, en réunion plénière du Conseil Régional, le Schéma rentre dans sa phase de mise en œuvre. Partant des fiches énonçant les quatorze objectifs opérationnels, il appartient au Comité de pilotage de décider des actions à engager au cours des douze prochains mois, en partant de logiques de priorité et de faisabilité, notamment budgétaires. Chaque action retenue fait l objet de la constitution d une équipe projet, avec un pilote identifié, d un plan d action proposé par l équipe projet, qui prévoit également le rassemblement des données nécessaires au suivi des indicateurs de résultats et d un calendrier de réalisation. 4.2 Le suivi et l évaluation Le pilotage du Schéma au cours des douze premiers mois de réalisation Le Comité de pilotage, composé des représentants de l ARS, du CESER, du Conseil Régional, du CEFIEC, de la DRJSCS et de l UNFORIS, auquel pourraient se joindre des représentants des Conseil Généraux, se réunit trimestriellement. Il conserve le principe d un calendrier prévisionnel des réunions, d ordres du jour préalables à chaque réunion et de compte-rendu systématique de ses travaux. Il suit l avancement de chaque plan d action et décide, en tant que de besoin, des actions correctives ou complémentaires à mettre en œuvre. Il assure une fonction vigie sur les données nouvelles susceptibles de faire évoluer la gouvernance et les orientations du schéma et anticipe les adaptations nécessaires. En fin d exercice et sur la base des indicateurs de suivi de réalisation et de résultats, il procède à une évaluation globale des forces et faiblesses du dispositif, tant en termes de contenu du Schéma par lui-même, que de son fonctionnement et des modalités de pilotage. Il décide des améliorations à mettre œuvre. Il envisage également les actions d information et de concertation à réaliser auprès des acteurs institutionnels et de l ensemble des acteurs de terrain et de leurs modalités (Journée plénière annuelle, supports d information, plateforme d échanges?). Il est le lieu d élaboration et de suivi du programme pluri annuel d observation en lien avec les instances pré existantes (OREF, l observatoire Cap Métiers, DREES-DRJSCS ) La poursuite de la réalisation du Schéma jusqu à son achèvement S appuyant sur le processus de travail défini la première année, les membres du Comité confortent leur pilotage. Ils veillent à disposer d un tableau de bord facilitant le suivi de la réalisation du schéma, de ses résultats et des budgets engagés. Ils réexaminent, après chaque période de douze mois la pertinence des axes de progrès et des objectifs opérationnels, les modifient et les améliorent, renoncent à certains devenus non pertinents et en formulent d autres, en veillant à ce que leur nombre limité continue à permette un suivi performant. Ils veillent enfin, de façon continue, à ce que le Schéma demeure bien un outil performant permettant d améliorer de façon réellement efficiente le dispositif des formations sanitaires et sociales, au regard des quatre domaines stratégiques initialement identifiés et de l ensemble des évolutions du contexte nécessitant son adaptation.

73 Elaboration du 73 Schéma Régional des Formations Sanitaires et sociales Schéma régional Annexes RAPPORT D ETUDE rapport d Étude Prospective PROSPECTIVE conduite par Roland Michel Evolution des besoins de santé de la population et de leur prise en charge : Quel impact sur les formations sanitaires et sociales, les métiers et les emplois? SOMMAIRE SOMMAIRE Introduction Pourquoi une démarche prospective? P.3 Introduction CH. 1 Démarche Pourquoi de travail une retenue démarche prospective? P.3 P.4 Roland MICHEL CH.2 1 Santé Démarche et prise de en travail charge retenue médico-sociale : quels futurs possibles? P.8 P.4 CH.2 1- Santé Trois et scénarii prise en alternatifs charge médico-sociale : quels futurs possibles? P Une convergence Rapport d opinions d étude prospective P.10 Roland MICHEL - Avril/Décembre Trois scénarii alternatifs P.8 CH.3 2- Nature Une convergence des questionnements d opinions en termes d impact de chaque P.10 scénario sur les formations sanitaires et sociales et les débouchés CH.3 Nature professionnels. des questionnements en termes d impact de chaque P.14 scénario sur les formations sanitaires et sociales et les débouchés En conclusion professionnels. P.20 P.14 Liste En conclusion des personnalités, experts et professionnels auditionnés P.24 P.20 Liste des personnalités, experts et professionnels auditionnés P.24 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

74 INTRODUCTION 74 Pourquoi une étude prospective? Depuis la Loi de décentralisation de 2004, l obligation est faite aux régions d élaborer un schéma des formations sanitaires et sociales. Mais comment imaginer d élaborer un schéma de ce type si nous n anticipons pas les changements susceptibles de s opérer dans les organisations sanitaires et sociales au cours des prochaines années et leurs conséquences en métiers, effectifs et compétences, concernant les professionnels dont nous aurons besoin demain? Malgré de nombreux rapports, aucun ne donne une vision prospective nette qui permette d éclairer les régions, en termes qualitatif et quantitatif, sur les professionnels du sanitaire et du social qui doivent être formés pour demain. Face à la réduction de la démographie médicale, devons-nous par exemple former plus d infirmières, alors qu en Aquitaine, on en forme déjà deux fois plus qu il n en part à la retraite? Quelles perspectives pour les métiers du social qui prennent de plein fouet les conséquences de la crise économique, à la fois pour les publics qu ils sont amenés à suivre et les budgets permettant de les prendre en charge? Dans quel sens faire évoluer les formations? De quels masters aurons-nous besoin? Comment répondre à l exigence de compétences acquises par la pratique? Autant de questions, parmi d autres, que Solange MENIVAL, Vice-présidente du Conseil Régional d Aquitaine, en charge de la santé et des formations sanitaires et sociales, se posait et auxquelles elle souhaitait voir apporter un éclairage permettant d orienter les axes stratégiques et les objectifs opérationnels du futur schéma Aquitain. Elle suivait à ce titre l orientation initiale donnée au schéma par le Président Alain ROUSSET, Député, Président de la Région Aquitaine : «répondre aux défis de demain, en apportant aux Aquitains les orientations d une politique de développement sanitaire et sociale prenant en compte les mutations, sociales, économiques, organisationnelles, technologiques et démographiques à venir». C est ainsi que la réalisation d une étude prospective s est imposée. Inscrite dans le cahier des charges du marché d accompagnement de l élaboration du nouveau schéma, elle a été confiée à Roland MICHEL, consultant en politiques et systèmes de santé, en parallèle avec les autres travaux d élaboration du SRFSS qu il a assuré par ailleurs. La commande posée visait à éclairer la réflexion sur les orientations à donner au schéma régional, à partir de l énoncé de différents scénarii d évolution potentielle de l organisation de soins et de l action sociale, au cours des 10 à 15 prochaines années (Horizon 2020/2025), afin de pouvoir anticiper leur impact sur les formations aux métiers sanitaires et sociaux et les débouchés professionnels. La démarche de travail liée à la réalisation de cette étude a été soumise à l avis du comité de pilotage du schéma dès sa première réunion, le 23 mars 2012 et a fait l objet d un suivi régulier de son avancement jusqu à ce jour. Ses premières conclusions ont été présentées à la deuxième réunion plénière du 22 juin, rassemblant 150 représentants des acteurs impliquées dans les formations sanitaires et sociales. Son avancement a de nouveau fait l objet d une communication à la 3 e réunion plénière du 17 octobre Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

75 75 CHAPITRE I Démarche de travail retenue Au départ, de multiples questions se sont posées à nous sur la façon de conduire cette étude : ses dimensions, la façon d appréhender son caractère prospectif, la manière de la conduire, ses modalités et ses délais de réalisation, ses modalités de restitution. L option retenue dans le cadrage des orientations du Schéma des Formations Sanitaires et Sociales de la Région Aquitaine a été de conserver concomitamment les deux acceptions de la notion de Santé. Au sens de l'oms 1, «c est un état complet de bien-être physique, mental, social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité». Dans une acception plus ciblée, la santé recouvre des enjeux d'égalité d'accès aux soins et de santé publique au niveau collectif. Nous avons considéré logique et nécessaire de conserver cette approche dans la conduite de l étude, en permettant ainsi d appréhender largement les dimensions sanitaires et sociales liées aux conditions de vie, à la santé et à leurs interactions. Au regard des éclairages que nous souhaitions apporter, de par le caractère centralisé des politiques mises en œuvre, tant en termes d orientations que de financement, la pertinence de nous inscrire dans une appréhension nationale des problématiques de santé nous est apparue également comme incontournable. Concernant les formations sanitaires et sociales, le Conseil Régional qui a en charge la formalisation du schéma n en est paradoxalement que le financeur. Ce sont l Agence Régionale de Santé (ARS) 2, et la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) 3 qui jouent un rôle structurant dans son contenu, en application de la mise en œuvre déconcentrée de politiques nationales. Au plan départemental, seuls les Conseils Généraux interviennent dans le domaine social au titre de la Loi de décentralisation, en partage avec la DRJSCS. La démarche de travail adoptée pour réaliser l étude prospective repose sur le choix de trois grandes options : 1. D abord d être au clair sur la notion même de prospective. C est à Gaston BERGER 4, que l on doit ce terme qu il mettait en parallèle avec «Rétrospective», en considérant que la plupart des décisions étaient prises en référence au passé et non en projection de l avenir. Bertrand de JOUVENEL 5, crée en 1960 une revue de prospective qu il dénomme «Futuribles» 6, à partir de la contraction de «Futurs» et de «possibles». L idée est d anticiper des futurs possibles, à partir de la formulation de scénarii alternatifs, construits en fonction d une base de données et de la variation d un ou de plusieurs grands paramètres. A ce titre, il s agit donc d une démarche stratégique, dont l enjeu est d identifier, le plus en amont possible, des risques et des 1 Préambule de la constitution de l OMS signé le 22 juillet 1946 à New York. 2 Les ARS ont été mises en place dans le cadre de la Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST). Elles ont été créées afin «d assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins et d accroître l efficacité du système». Elles assurent le suivi des formations sanitaires au plan régional. 3 Les DRJSCS ont notamment en charge, sous l autorité du Préfet de Région, au titre des politiques sociales, la prévention et la lutte contre les exclusions, la protection des populations vulnérables, l inclusion sociale des personnes handicapées, les actions sociales de la politique de la ville, la lutte contre les discriminations et la promotion de l'égalité des chances, la formation et la certification dans le domaine des professions sociales et de santé non médicales. 4 Philosophe et Administrateur Français ( ) 5 Juriste, Politologue et Economiste Français ( ), 6 En reprenant le néologisme créé par le Jésuite LUIS DE MOLINA, au 16e siècle. 4 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

76 76 opportunités dans le futur d un ou de plusieurs domaines donnés et d agir pour parvenir à les éviter ou au contraire pour parvenir à un futur choisi. A l idée de prospective sont rattachés des notions «d hommes vigies» et de «faits porteurs d avenir» et du concept «Penser global, agir local». 2. Ensuite opter pour une étude flash, réalisée sur une courte période, à partir de l élaboration de trois scénarii alternatifs d évolutions du système de santé, au regard des besoins de la population et d hypothèses variables de niveaux de financement. Avec l appui et la participation de Solange MENIVAL, Vice-Présidente en charge de la Santé et des Formations Sanitaires et Sociales, ces scénarii ont été soumis individuellement à 31 personnalités qualifiées au plan national et aquitain entre le 24 avril et le 7 juin Le choix de ces personnalités «hommes et femmes vigies» a été opéré de telle façon qu il constitue un panel suffisamment représentatif, tant du point de vue des dimensions sanitaires et sociales, que des expertises et des responsabilités exercées, mais aussi des sensibilités politiques à l égard du devenir du système de protection sociale Enfin de retenir une approche favorisant au maximum l expression de nos interlocuteurs. Au cours d entretiens, d une heure trente en moyenne, il a été demandé à chacun d eux de réagir spontanément sur la présentation de ces scénarii en termes de degrés de pertinence, de probabilité de réalisation, d émergence d autres alternatives, d enrichissement des contextes et de définition des politiques susceptibles d être mises en œuvre. La garantie de confidentialité des propos, tenus par les uns et les autres, a favorisé une très libre expression, renforcée par une écoute sans débat des opinions exprimées. La conduite d une étude de cette nature implique l existence de phases de validation en cours de route, voire d inflexions en cas de nécessité. Nous avons été très rapidement confortés sur deux aspects majeurs. Le premier était lié à l acceptation des prises de rendez-vous par nos différents interlocuteurs, dans les délais rapides de réalisation prévue. Aucun n a fait défaut. Le second reposait sur le déroulement des entretiens et les données rassemblées à l issue de chacun d eux. Toutes les personnalités rencontrées se sont très facilement prêtées à l exercice et nous avons été très vite impressionnés par la richesse et la complémentarité de leurs propos. Une autre préoccupation majeure de notre part était de maintenir un lien fort avec l objet initial de l étude visant à éclairer les axes stratégiques et les objectifs opérationnels du futur Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales de la Région Aquitaine. A ce titre, la présentation de ses premières conclusions faite en comité de pilotage du 15 juin, puis au cours de la journée plénière du 22 juin a fait ressortir que les dimensions sociales et le rôle des acteurs sociaux n étaient pas suffisamment évoqués et que des entretiens complémentaires devraient être conduits à ce titre. Mais la richesse des données rassemblées a également commencé à faire apparaître les contours de ce que nous pouvions commencer à qualifier de «nouveau paradigme du système de santé» issus d éléments de consensus entre nos différents interlocuteurs. Un point notamment a retenu notre attention concernant l évolution nécessaire du mode de gouvernance. Nous avons en effet constaté une convergence d opinions de nos interlocuteurs sur la nécessité d aller dans le sens d une plus grande implication des élus dans la conduite des politiques de santé dans les territoires, supposant de poser la question de l organisation de la subsidiarité entre l Etat et les collectivités territoriales et en tout premier lieu vis-à-vis des régions. Il nous a semblé important d en informer le Président ROUSSET, dès le 10 mai 2012 et c est à la suite de cet entretien que nous avons été conduits, en juin et juillet 2012, à faire part de l avancée de nos travaux à la commission «aménagement du territoire» et au bureau des Présidents de Régions de l Association des Régions de France. Les conclusions de ces rencontres nous ont confortés dans 7 Cf. liste des personnalités rencontrées en fin de rapport 5 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

77 77 l intérêt d envisager l hypothèse d une ouverture concernant la santé dans le futur acte 3 de la décentralisation, qui donnerait aux régions un rôle d autorité organisatrice en matière d accès aux soins. Ce rapport est le reflet de l ensemble de ces travaux. Nous nous nous sommes attachés à en valoriser la richesse, conscients bien sûr des imperfections et des manques de notre contribution sur un sujet aussi vaste. Ces derniers sont d abord liés au nombre limité de journées 8 dont nous disposions pour réaliser l étude prospective, composante importante et originale dans l élaboration du schéma, mais en aucun cas l objet central de ce dernier. D où le choix d options spécifiques pour sa réalisation : recours à des scénarii contrastés, définis à priori ; choix d un panel d interlocuteurs à même de les valider et de les enrichir; étude flash. Le temps disponible excluait toute démarche plus lourde de problématisation et d identification de variables de changement tendancielles, permettant de conduire à la définition de politiques alternatives applicables au plan régional. Elle aurait été de toute façon inappropriée, compte-tenu du contexte. Dans le cas présent, la démarche consistant à travailler sur la base de scénarii alternatifs contrastés s est avéré la mieux adaptée. Les trois scénarii ont été retenus comme crédibles par tous nos interlocuteurs et les options qu ils posent sont avant tout liées à des choix politiques, qui doivent s opérer au plan national, concernant l évolution de nos systèmes de santé et de protection sociale. La deuxième et principale difficulté est ensuite liée à une conjonction d incertitudes aux plans économique et social, mais aussi en termes de choix de gouvernance future. Nous sommes à la croisée des chemins d une crise nationale, européenne et mondiale dont nous ignorons les évolutions, mais dont nous constatons jour après jour l impact grandissant sur les conditions de travail, de vie et de santé de la population. Nous pouvons simplement dire aujourd hui qu il existe des tendances lourdes et des convictions partagées de personnalités qualifiées et d experts concernant tant le scénario le plus souhaitable, que le plus redouté, en matière d évolution de notre système de santé et de protection sociale. Il serait donc totalement présomptueux de prétendre que des choix stratégiques puissent être opérés sur cette seule base, concernant les formations sanitaires et sociales en Aquitaine et leurs débouchés professionnels, tant du fait des incertitudes de contexte, que de la réalité actuelle du manque de marges de manœuvre régionales pour les services déconcentrés de l Etat (ARS et DRJSCS) et le Conseil Régional. Le comité de pilotage du schéma devra donc s attacher à réexaminer annuellement la façon dont ces deux dimensions évoluent, sachant que l originalité même de la conception de la démarche d élaboration et de mise en œuvre repose justement sur le fait de les prendre en compte. Nous avons retenu l option de présenter les conclusions de l étude prospective en exposant dans un premier temps les trois scénarii ayant servi de base aux entretiens avec les experts et personnalités qualifiées, en synthétisant ensuite les réactions de ces derniers au regard de chaque scénario, puis de l ensemble de ces derniers, tant nous sommes aujourd hui, pour partie, dans les trois à la fois et qu en même temps le fait d envisager l avenir à partir d un des trois change totalement la perspective d évolution. Conformément au cahier des charges de l étude et avec toutes les réserves énoncées précédemment, nous avons ensuite envisagé l impact de chaque scénario sur les formations sanitaires et sociales et les perspectives d emploi, en développant et actualisant chacun d eux par rapport au début de l étude. Les tableaux d analyse s attachent à en évaluer les conséquences tendancielles sur le contenu des formations elles-mêmes, le décloisonnement qui pourrait s opérer entre les formations sanitaires et les professions sociales et les perspectives d évolution des emplois, en fonction de la variation des marges de manœuvre régionales jours pour l ensemble de l étude. 6 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

78 CHAPITRE II Santé et prise en charge sociale et médico-sociale : Quels futurs possibles? Trois scénarii alternatifs Trois scénarii de base ont été soumis à nos interlocuteurs : un scénario de continuité, un scénario de transformation et un scénario de rupture. Un scénario «de continuité» Ce scénario s inscrit dans la continuité des orientations de la Loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires(hpst). Le Plan Régional de santé est mis en œuvre par l Agence Régional de Santé (ARS), sur la base du système de financement actuel de l Assurance Maladie (Paiement à l acte des professionnels libéraux/financement à l activité pour les établissements de santé publiques et privés). D un point économique il se place dans une perspective de croissance des dépenses d assurance maladie de 2,5% par an 9. La volonté de maîtrise des dépenses est permanente et vise notamment à l équilibre des comptes des Etablissements Publics de Santé. Le respect de l ONDAM implique une très grande rigueur et passe par la poursuite d une politique très stricte et régulatrice de la part de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) et de l Assurance Maladie. Cette politique repose sur «quatre piliers : payer le bon coût au juste prix, viser à une meilleure efficience des acteurs de santé, agir sur le comportement des professionnels de santé et des assurés sociaux, améliorer l efficience du système lui-même» 10. Un scénario «de transformation» Ce scénario part de plusieurs constats : la montée des inégalités d accès aux soins selon les territoires, liées à la diminution et à l inégale répartition du nombre de médecins, la mauvaise adaptation de l Hôpital à la prise en charge des maladies chroniques et la paupérisation d une partie de la population. La politique mise en œuvre s inscrit dans une logique d innovation, de Santé durable 11. Elle entend développer dans cette perspective des actions de prévention transectorielle, se déclinant notamment dans les domaines de l industrie, de l agroalimentaire, des transports et du logement 12. Elle vise par ailleurs à une réorganisation profonde des modes de prise en charge. Elle recentre les hôpitaux sur leur vocation de plateaux techniques de recours, avec un fort développement des activités 9 La croissance des dépenses du PLFSS est passée de 3% en 2010 à 2,8 % en La révision de l hypothèse de croissance du PIB par le gouvernement Fillon pour 2012 de 1,75% à 1% a conduit à plafonner à 2,5% la croissance des dépenses de l assurance Maladie jusqu en 2017 (Elle était de 7,2% en 2002). Cela représente pour 2012 un budget de 171,2 milliards d Euros. Le gouvernement Ayrault a retenu depuis le principe d une augmentation de l ONDAM de 0,7% pour Dominique LIBAULT Ancien Directeur de la Sécurité Sociale Conférence Décision santé 8/11/11 11 Agissant sur le maintien en bonne santé de la population et la réduction des causes des maladies chroniques. 12 Conformément aux recommandations de l Assemblée Générale de l ONU du 20 septembre Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

79 79 ambulatoires, d hôpital de jour et de consultations. Elle améliore la répartition des tâches entre médecins et professionnels paramédicaux. Elle priorise le développement des soins primaires dans les territoires, confié aux Régions, dans une logique de subsidiarité et d adaptation fine aux besoins des territoires, sur la base de contrats Région/Territoire. Elle renforce de façon très significative les actions de prévention et d éducation à la santé. Elle met en œuvre à ce titre un ensemble de dispositions nouvelles : la forfaitisation des soins pour les patients chroniques et la généralisation de leur suivi à domicile, le développement de structures de premier recours de proximité s appuyant sur des équipes pluridisciplinaires salariées, la réorganisation de la gradation des soins recourant à la télémédecine 13 et permettant d éviter des déplacements inutiles de patients, entre autre vers les urgences, en apportant un appui adapté aux besoins des professionnels de terrain, en termes de diagnostic, d expertise et de suivi des patients. Sur la base d une perspective de croissance des dépenses identique au scénario 1, elle suppose de dégager des financements spécifiques attribués aux régions pour développer les soins primaires 14 dans les territoires. Un scénario «de rupture» Ce scénario s inscrit dans une perspective de crise économique durable, fondée sur une stagnation de l activité économique, voire d une récession, qui ne permet plus, non seulement, de financer la croissance des dépenses de l Assurance Maladie 15, mais oblige à une profonde réforme du dispositif de protection sociale. A ce titre, des dispositions drastiques se révèlent nécessaires, au-delà des baisses de remboursements de médicaments et de l instauration de franchises engagées depuis 2004, comme par exemple «la limitation des entrées dans le régime des ALD, le désengagement du régime obligatoire de l optique et du dentaire et des médicaments remboursés à 35% et la suppression de la prise en charge des indemnités journalières..» 16. Par ailleurs la crise affecte profondément le fonctionnement des établissements de santé. De nombreux hôpitaux publics de toutes tailles connaissent des difficultés financières et ne sont plus en mesure d accéder au crédit, ni pour leur financement, ni pour leurs investissements. Les plans de retour à l équilibre se multiplient impliquant des gels de postes et un contrôle drastique des dépenses. Des restructurations s opèrent sur la base d une politique volontariste de mise en commun de moyens entre établissements et de fermeture d activités et de sites. La paupérisation de la population s accélère. Les inégalités de santé augmentent profondément, du fait de prises en charge individuelles de plus en plus élevées, assurées dans le cadre de complémentaires/ santé. 13 Avis spécialisés, téléconsultation, télé radiologie, télésurveillance notamment. 14 En référence aux travaux de Barbara STARFIELD, portant notamment sur la définition des quatre piliers des soins primaires : Accessibilité, continuité, globalité, coordination. 15 Au début des auditions, en avril 2012, l hypothèse de croissance du PIB, la plus couramment évoquée pour la France en 2012 était de 0,5%, puis de 1% en Le maintien d une progression des dépenses d Assurance Maladie de 2,5 % impliquait donc soit une augmentation des prélèvements, soit des arbitrages au détriment d autres postes de dépenses. Actualisées en septembre 2012, les prévisions de croissance pour cette année varient entre 0,1 et 0,3 % et pour 2013 entre 0,3 et 0,8%. Rappelons que la Cour des comptes prévoit qu en absence de réforme, la dette cumulée de la Sécurité Sociale atteindrait 130 milliards d Euros en 2020 (C. BABUZIAUX Président de la première chambre de la Cour des comptes Université Paris Dauphine le Le Monde du ) 16 Observatoire 2012 du financement de la santé Cabinet JALMA 8 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

80 2- Une convergence d opinions Une démarche prospective bienvenue Les questions préalables qui se posaient à nous étaient naturellement de savoir si nos interlocuteurs reconnaissaient la pertinence de la méthode retenue et acceptaient le principe de réagir sur des scénarii et si le choix de ces derniers et leur description leur paraissaient suffisamment justifiés. Sur le premier point l assentiment que nous avons rencontré a été quasi unanime, sans que les limites subjectives de tout exercice prospectif, qui font que l on se trouve partagé entre ce que l on craint qu il se passe et ce à quoi on aspire, soient considérées comme un obstacle. Ainsi que l indiquait une des personnes rencontrées, c est très utile d aborder le futur du système de santé par des scénarii, car cela permet de fixer les hypothèses. Quant au second point, aucun scénario n a été considéré comme trop caricatural ou éludant une alternative majeure. Une seule observation nous a été faite sur l absence d une variable intégrant l augmentation continue des moyens en fonction des besoins, toutes les autres considérant que les ressources n étant pas illimitées, la maîtrise des dépenses était indispensable. Les avis ont été par contre beaucoup plus partagés sur les perspectives de croissance, entre ceux s attendant à une reprise économique dans un délai plus ou moins proche et ceux considérant que nous sommes entrés désormais dans une période durable de faible croissance, voire que nous risquons de vivre des phases de stagnation et de récession. 2.2 Une continuité qui obère l avenir Pour certains le scénario «de continuité» pose d abord la question d un choix politique qui entendrait maintenir, au nom même des contraintes économiques et sociales actuelles, le principe de la continuité budgétaire et d organisation, dans une approche totalement centralisée, plaçant les ARS en position de super préfets, ne rendant plus compte qu au ministre. Mais l avis quasi unanime est qu on ne peut pas rester dans la logique d un scénario au fil de l eau dès lors qu il ne permet pas d améliorer l efficience du système. Le sentiment commun étant qu au regard des grands indicateurs macroéconomiques, cela ne pourra pas durer et que, comme le font observer certains, la baisse de la démographie médicale et la contrainte économique ont de toute façon commencé à restructurer l offre tant sanitaire que sociale. Pour beaucoup le maintien de ce scénario ne pourrait donc conduire qu à une pseudo continuité, créant les conditions de l asphyxie, voire d une catastrophe, en engendrant, par son maintien même, de profondes inégalités et la fin du système de protection sociale. Un reproche particulier étant fait aux Projets Régionaux de Santé qui devraient formaliser une stratégie et qui se traduisent en fait, dans la logique de la Loi HPST, par un partage budgétaire, sans remise en cause de l existant, sous la pression d élus, confrontés de plus en plus à des problèmes de prise en charge de la santé dans leurs territoires. Il existe donc un fort assentiment qu il faut se mettre en capacité de rompre avec les principes du passé, en considérant que personne ne croit que l on peut continuer comme cela, y compris ceux qui sont partisans d une continuité, notamment certains syndicats médicaux. L avis largement exprimé est que tous les acteurs savent que cela doit évoluer de toute façon, en s appuyant sur des constats partagés par la plupart des experts qui rendent inévitables les évolutions qui sont en germe dans la trame des deux autres scénarii. 9 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

81 2.3 Une transformation à laquelle beaucoup aspirent 81 Le scénario «de transformation» a séduit la quasi-totalité de nos interlocuteurs, car considéré comme le plus à même d apporter une réponse crédible aux défis de santé. Ses points forts, énoncés par les uns et par les autres, portent sur le fait qu il : - trace de façon pertinente un ensemble de constats et que les solutions qu il envisage sont destinées à répondre à des difficultés qui existent, confrontés que nous sommes à 1800 milliards de dettes et à des facteurs endogènes et exogènes que nous ne parvenons pas jusqu alors à maîtriser, - pose trois questions stratégiques essentielles : celles de l égalité d accès aux soins, du regroupement des professionnels du sanitaire et du social dans le cadre de l organisation des soins primaires et celle de l évolution du rôle de l hôpital public. - préconise une nouvelle organisation de la santé sur un plan territorial et conduit à la remise en cause de l organisation actuelle des modes de prise en charge, - s engage dans une logique de décroissance de la progression des dépenses, dès lors qu il existe un sentiment partagé que l on ne pourra pas tenir le rythme d une évolution de plus de 2,5 % par an de l ONDAM, - rassemble un ensemble de réflexions permettant d interpeller de nombreux domaines d activités, d engager un processus de transformation et d appréhender la notion de santé durable, agissant sur les conditions et les modes de vie, en lien avec la possibilité de travailler sur une nouvelle approche de la croissance et d apporter une réponse de proximité, - peut clore une longue période de carence de l Etat à définir une ligne politique claire et porteuse d avenir en matière de santé et à faire preuve d une capacité politique à produire de la régulation publique. Mais beaucoup s accordent sur le fait qu il faudra du courage pour le mener à bien, dès lors qu il : - conduit à revenir sur le principe même de l organisation de l offre médicale, - pose la question de savoir comment remettre l hôpital dans sa véritable fonction de recours, en affichant comme postulat qu il n a pas lieu d être le réceptacle de la déficience de la médecine libérale, en terme de diminution de la permanence des soins, ou de «désertification médicale», - interpelle le caractère trop centralisé de l organisation des soins et envisage une implication nouvelle des collectivités territoriales et en tout premier lieu des Conseils Régionaux, en envisageant une régionalisation partielle, que certains considèrent comme incontournable, dès lors qu une approche territoriale est indispensable - et que son modèle économique reste à construire. S engager sur ce scénario implique donc pour les uns et les autres : - de viser à une transformation globale et concomitante portant à la fois sur les soins primaires primaire et sur les niveaux hospitalier et médico-social : changement des modes de prise en charge et de rémunération, un hôpital transformé, de nouveaux parcours de soins, de nouvelles pratiques professionnelles, - de bâtir une stratégie sur une vision crédible d un nouveau paradigme de santé, - d agir dans la durée, avec une mise en œuvre graduelle, à un horizon de dix ans, - d accompagner fortement sa mise en œuvre. Beaucoup s accordent à penser que cette démarche doit être conduite hors des échéances électorales, périodes durant lesquelles il n existe pas les conditions propres à conduire une réforme de cette ampleur et certains que ce que nous ferons sera teinté de notre culture et de notre histoire, ce qui ne nous permettra pas forcément aboutir au système le plus optimal. 10 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

82 2.4 La fin de notre modèle social : entre l impensable et le possible 82 L énoncé du scénario «de rupture» a suscité plusieurs types de réactions : - Ceux qui l excluent d un point de vue idéologique, car cela voudrait dire que nous pourrions entrer dans une période où la société serait dans l incapacité de prendre en charge les dépenses de santé. Dans ce cas, pour les plus opposés à l énoncé même de cette hypothèse, ce serait également acter qu avec la fin de la protection sociale nous acceptons collectivement la fin du lien social et d une certaine façon la fin de l Etat, dont la légitimité première est liée à l ascenseur social qu il crée à travers le système éducatif (aujourd hui défaillant) et la protection sociale, - Ceux qui le considèrent intellectuellement comme nécessaire à la réflexion, dès lors que la remise en cause du maintien même de notre système peut permettre de faire avancer les choses, en créant les conditions d une prise de conscience, - Ceux qui l évaluent comme possible, voire probable et même, pour certains, difficilement évitable si une action politique très volontariste n est pas engagée rapidement. Les raisons les plus couramment invoquées sont les suivantes : - La façon dont les évaluations financières sont actuellement réalisées peut masquer la réalité du danger, - La Cour des Comptes ne cesse de nous alerter sur la croissance du risque financier, avec la perspective d atteindre un déficit de 130 milliards d euros en 2020, - Concernant la CADES 17, la question du remboursement des intérêts d emprunts est très problématique, - Au-delà du risque économique qui pèse sur le système public de santé, il existe un risque au moins aussi grand sur le devenir du secteur privé, qui pourrait connaitre, de façon brutale, un retrait des fonds de pension Pour les plus pessimistes, la question qui pourrait se poser dans le scénario 3 est de savoir à quel rythme vont s enchaîner les catastrophes, sachant qu Il existe de très forts risques de déflagrations en chaîne. Ce scénario acte également, pour ces derniers, que l Etat a failli dans sa mission de garant de l égalité. Il s agit pour eux d une crise systémique qui crée les conditions de la contrainte, du risque d asphyxie et de la privatisation possible du système de santé, tout en considérant que c est un domaine où la déflagration risque d être la plus forte entre les contraintes budgétaires et la demande de protection sociale. - Ceux qui estiment qu une crise est nécessaire et qu elle peut-être l occasion d une remise à plat réaliste des objectifs et de l organisation de notre système de protection sociale, sur le modèle d un grand nombre de pays, en Europe et dans le monde. - Ceux qui considèrent enfin que le principe d une rupture, décrit dans le scénario 3 et remettant en cause le système de protection sociale, est idéologique et répond à l aspiration des assurances privées, mais et peut-être aussi de l Assurance Maladie. Ils estiment qu il s agit donc fondamentalement d un choix politique, reposant sur le fait de décider si l on entend collectivement continuer non à apporter au système de protection social les ressources qui sont nécessaires à son financement La croisée des chemins Concernant la synthèse des scénarii, le sentiment commun est que l on constate aujourd hui de vraies continuités et de vraies ruptures. Nous nous trouvons un peu dans les trois scénarii à la fois et 17 Caisse d Amortissement de la Dette Sociale. 18 PACA, Rhône-Alpes et Midi Pyrénées seraient très exposés à un retrait du privé. 11 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

83 la perspective d évolution du système de santé s inscrit dans chacun d eux, sans qu aucun n en préfigure l intégralité. Les interrogations portent sur le fait de savoir sur quoi agir et de quelles marges de manœuvre on dispose? Après, les divergences apparaissent entre ceux qui pensent que la vraie question est de savoir comment arbitrer entre le scénario 1 «dit de continuité» et le scénario 2 «dit de transformation» et ceux qui considèrent que nous sommes entre le scénario 1 et le scénario 3 «dit de rupture» et que de rester dans le scénario 1, nous conduit inévitablement vers le scénario 3. En arrière fond se joue une divergence profonde de vision entre les tenants d une reprise économique rapide et ceux qui sont convaincus que nous allons vivre une longue période de stagnation, voire de récession. Pour les premiers nous ne sommes pas dans une situation de rupture et il faut naturellement éviter qu on y parvienne. La maîtrise de l évolution des dépenses est donc une nécessité, si nous voulons garder notre système de solidarité nationale. On ne soigne plus aujourd hui comme on soignait il y a 25 ans et l offre et l organisation actuelle de notre système de santé doivent donc être adaptées dans le temps. Pour les seconds, il n y a plus de temps à perdre et il faut s engager sans tarder et de façon vigoureuse dans une grande politique de transformation de notre système de santé, car nous sommes déjà entrés dans le scénario de rupture. Les perspectives économiques sont celles du scénario 3 et il faut trouver des marges de manœuvre pour mener à bien cette politique, alors qu elles sont aujourd hui très limitées. Il existe un enjeu majeur autour du développement des déserts médicaux et des inégalités de santé et c est cela qui doit conduire à nous adapter dans des délais rapides, dans les perspectives décrites dans le scénario 2. Il faut donc repenser en profondeur notre système de santé et trouver un modèle économique qui permette d aboutir à une réelle efficience de ce dernier. Certains mettant en avant qu il ne faut pas hésiter dans ce cas à prendre le meilleur du scénario de rupture Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

84 CHAPITRE III 84 Nature des questionnements en termes d impact de chaque scénario sur les formations sanitaires et sociales et les débouchés professionnels SCENARIO 1 «de continuité» Développement et actualisation du scénario : - La mise en œuvre de la politique de santé se poursuit dans le cadre de la Loi «portant réforme de la santé et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires» (HPST), du 21 juillet La capacité de financement de l augmentation des dépenses d assurance maladie demeure pérenne à la hauteur d au moins 2,5 % par an. - Les politiques sociales sont mises en œuvre par les Directions Régionales de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion sociale (DRJSCS) et par les Conseils Généraux dans le cadre des Lois de décentralisation, - Les Agences Régionales de Santé (ARS) assurent un pilotage unifié de la santé, en application d une politique nationale priorisant l amélioration de l efficience du système et la maîtrise des dépenses. - Au plan sanitaire, l organisation demeure prioritairement centrée sur l hôpital et vise à une rationalisation de l offre de soins, notamment au travers de la création de Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) et de Groupements de Coopération sanitaire (GSC). - Des initiatives se multiplient, au niveau des territoires affectés par une désertification médicale, pour mettre en place une offre de soins de premier recours de la part tant des collectivités locales (Maisons de santé pluridisciplinaires ou pluriprofessionelles), que de l Etat (Médecins territoriaux). - L objectif de maintien ou de retour à l équilibre budgétaire conduit les hôpitaux à une maîtrise drastique des dépenses, dans le cadre du financement à l activité (T2A) et d un contexte fortement concurrentiel. - Cette orientation, mise en œuvre depuis 2008, engendre une réduction des effectifs hospitaliers 19, affectant principalement les personnels administratifs et techniques. - Les effectifs soignants demeurent stables en moyenne, face à une demande croissante de soins, liée à la baisse de la démographique de médecins généralistes et de spécialistes libéraux. - La pression sur les personnels et la dégradation des conditions de travail sont facteurs de volatilité des effectifs soignants et des difficultés de recrutement dans certains établissements. - Un «pacte de confiance pour l hôpital» en cours d élaboration vise à apporter des garanties aux acteurs face aux changements mis en œuvre. - Des initiatives nouvelles sont prises en faveur du développement du Dossier Médical Personnel (DMP), au regard du constat d un manque d évolution notable dans ce domaine. - Les professions sanitaires, sociales et médico-sociales et médico-sociales demeurent très cloisonnées. 19 Selon la Fédération Hospitalière de France (FHF) un départ sur quatre n est pas remplacé. 13 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

85 Impact sur les débouchés professionnels : - En quoi la raréfaction des ressources budgétaires peut-elle peser sur les débouchés professionnels, tant au niveau des professions paramédicales, que des travailleurs sociaux? Impact sur le décloisonnement des professions sanitaires et sociales : - Dans un système qui demeure structurellement très cloisonné, quelles actions peuvent être initiées favorisant une ouverture des formations entre professions paramédicales et travailleurs sociaux? 85 Impact sur le contenu des formations : - Comment renforcer le caractère professionnalisant des formations? - Comment garantir les ressources nécessaires au développement des NTIC et des formations par simulation dans une perspective d accentuation des contraintes budgétaires? Impact sur les possibilités d expérimentation régionale : - Quelles sont les marges de manœuvre réelles et les moyens d expérimentation dont peuvent disposer les ARS dans une politique définie au plan national? - Quelles synergies peuvent s établir dans ces conditions avec les collectivités territoriales? 14 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

86 SCENARIO 2 «de transformation» Développement et actualisation du scénario : 86 - Nous sommes confrontés aujourd hui aux trois défis majeurs que constituent le développement exponentiel des maladies chroniques, le vieillissement de la population et l augmentation croissante des inégalités d accès aux soins. - Dans la période économique difficile que traversent la France et l Europe, ce scénario envisage la mise en œuvre d une grande politique nationale de santé, intégrant les dimensions sanitaires et sociales, très transformatrice des organisations actuelles, qui permette à notre système de santé de s adapter à ces nouveaux défis et d être porteur de nouvelles approches et de nouvelles dynamiques, tout en préservant et confortant notre modèle de protection sociale. - La politique mise en œuvre priorise l engagement d actions volontaristes sur deux grands axes stratégiques : - Elle vise d abord à favoriser le déploiement rapide de structures de premier recours, au plus près des populations des territoires de proximité, ruraux comme urbains, permettant d inscrire les personnes prises en charge dans des parcours de soins, mais aussi de prévention, fondé sur des relations et des coopérations nouvelles entre les professionnels de terrain et l hôpital, s appuyant sur la télémédecine. - Par le déploiement territorial de soins de premiers recours et de santé primaire, elle entend permettre progressivement aux hôpitaux de jouer pleinement leur rôle de plateaux techniques, dans une approche graduée des prises en charge et donc de coopération entre établissements, en leur permettant de se concentrer uniquement sur les urgences vraies et en les libérant d hospitalisations inadaptées. Elle centre leurs missions sur l organisation de l accès aux consultations de spécialités dans les délais les plus courts, le développement des activités ambulatoires et d hospitalisation de jour et l appui aux professionnels de premier recours. - Mais à moyen terme cette politique porte des ambitions plus transformatrices encore par l intégration d un continuum de prise en charge entre prévention primaire, gestion précoce de la maladie, gestion aigue et réhabilitation, mais aussi d implication de chacun dans son maintien en bonne santé ou dans le meilleur état de santé possible, en trouvant un équilibre entre planification et innovations de terrains. - Elle implique le développement d une approche intégrée et équilibrée entre les interventions de santé publique, des services de santé et des dispositifs locaux. Elle doit finalement aboutir à une démarche de santé durable agissant sur les causes de dégradation de la santé et organisant les parcours les plus efficients pour y parvenir. Elle implique de passer d une approche de gestion de la santé par le financement à une approche de la santé par la prestation, de façon à reconfigurer sa viabilité économique et la rendre durable. - En pratique, le changement s opère en pariant sur l intelligence et l autonomie des acteurs. L Etat définit les axes et le cadre de référence d une grande politique nationale de santé et permet l émergence d innovations organisationnelles en germe dans les territoires. Le changement par le local et les territoires s inscrivent dans une stratégie régionale, rendue possible par des dispositifs nationaux et européens. A l exemple du plus grand nombre des pays européens, le niveau régional est reconnu comme le mieux adapté pour coordonner l accès aux soins et aux infrastructures de santé. 15 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

87 Impact sur les débouchés professionnels : - Quel développement de l emploi peut apporter la mise en œuvre d une politique volontariste visant à déployer une offre de soins primaires renforcée dans les territoires? - Quels besoins quantitatifs et qualitatifs de professionnels peuvent naître d une augmentation significative de la prise ne charge de patients chroniques à domicile? - Quel impact sur les effectifs paramédicaux d établissements hospitaliers recentrés sur leur rôle de plateau technique de recours? Impact sur le décloisonnement des professions sanitaires et sociales : - Quel degré de décloisonnement peut être opéré entre professions paramédicales et travailleurs sociaux, au service de la prise en charge de la population dans les territoires de proximité? - Quels difficultés ou obstacles doivent être levés pour pouvoir y parvenir? 87 Impact sur le contenu des formations : - Quelles évolutions doivent être données aux contenus des formations pour rendre en compte le développement de fonctionnement en réseau pluri professionnels? - Quels modules doivent être mis en œuvre prioritairement dans la perspective du développement de pratiques avancées? - Quel impact dans les formations d un changement de pratiques s appuyant de plus en plus sur l usage des NTIC et notamment de la télémédecine et de la télésanté. Impact sur les possibilités d expérimentation régionale : - Comment mettre en commun les expérimentations locales, régionales et inter régionales en vue de favoriser les échanges de pratiques entre professionnels. - Comment les évaluer et en valoriser les résultats? 16 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

88 SCENARIO 3 «de rupture» Développement et actualisation du scénario : 88 - Un rapport qui vient d être publié par l OCDE 20 fait apparaître qu en 2010, face à la crise économique, les dépenses de santé par habitant en Europe ont connu pour la première fois un taux de progression négatif (-0,6 % du PIB). Cette rupture est constatée dans la quasi-totalité des pays européens, alors qu entre 2000 et 2009 le taux de progression annuel se situait autour de 4,6%. Seulement 3% en moyenne des budgets de santé ont été affectés à financer des programmes de prévention et de santé publique. C est la première chute constatée en Europe depuis Elle a été si brutale que le rapport met en garde quant aux conséquences possibles à long-terme pour la santé des populations. Si le nombre de médecins a par ailleurs progressé au cours des dernières années, le rapport entre généralistes et spécialistes s est inversé à l avantage de ces derniers, rendant plus difficile l accès aux soins primaires pour les populations les plus fragiles. - Durant la même période, concernant la France les dépenses de santé ont représenté 11,6 % du PIB 21 et ont continué à augmenter de 0,8% 22 par rapport à l année précédente. - Cette inversion de tendance dans les pays européens, qui apparait comme un mouvement de fond, est au cœur de ce scénario. Son hypothèse centrale est que la France, confrontée à des perspectives de croissance très faibles en 2012 et et très incertaines au-delà, est prise à son tour dans un processus inévitable de réduction de ses dépenses de santé, ou du moins de ré articulation de la structure de la dépense, car elle ne pourra pas tenir le rythme de progression de l ONDAM et devra rembourser sa dette sociale. - Cette réduction s opérerait à la fois par la poursuite de la rationalisation de l offre de soins, conduisant à un quasi processus «d industrialisation» des plateaux techniques, mais aussi par un glissement progressif, déjà largement engagé, aboutissant à ce que les soins courants de 80% de la population soient pris en charge, pour leur plus grande part, par les assurances complémentaires. Il en sera de même pour le reste à charge croissant des Allocations de Longue Durée, l Assurance Maladie se recentrant essentiellement sur les pathologies les plus lourdes et les populations les plus fragiles. - La proposition de Loi 24 visant à permettre aux mutuelles de mettre en œuvre des réseaux de soins avec des remboursements différenciés s inscrit totalement dans cette logique et vise par ailleurs à leur faire jouer un rôle de régulateur entre l offre et la demande de soins. Elle pourrait conduire à un modèle de type HMO 25 dans lequel l assuré s engage à respecter un parcours de soins, à partir d une coordination opérée par un médecin référent rémunéré au forfait. 20 «Panorama de la santé : Europe 2012» - Rapport conjoint de l OCDE et de la Commission Européenne portant sur 35 pays européens dont 27 membres de l UE, publié le 16 novembre La France est en deuxième position au niveau européen, à égalité avec l Allemagne, précédée par les Pays- Bas (12% du PIB) sont le plus élevées en 2010, alors que la moyenne des pays européens se situe à 9% (contre 9,2% en 2009). 22 Et de 2,7% en Allemagne. 23 De 0,4 à 0,8% du PIB. 24 Proposition de Loi PPL 296 examinée en première lecture à l Assemblée Nationale le HMO «Health Maintenance Organisation» 17 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

89 Impact sur les débouchés professionnels : - Quelles seraient les conséquences sur l emploi d une réduction massive des dépenses de protection sociales, recentrés sur les plus fragiles ou la prise en charge des pathologies les plus lourdes? - Quel impact sur l emploi du développement de parcours de santé géré par des mutuelles ou des assurances? 89 Impact sur le contenu des formations : - Quel impact aurait sur les formations une réduction massive des moyens de fonctionnement? Impact sur le décloisonnement des professions sanitaires et sociales : - Quelles conséquences pourrait avoir le maintien, voir le renforcement du cloisonnement entre professions sanitaires et travailleurs sociaux, du fait d une place prééminente des complémentaires santé dans la prise en charge de la population, engendrant un traitement majoritairement social pour les plus précaires et une prise en charge sanitaire de niveau gradué, en fonction de l âge et du statut social des assurés? Impact sur les possibilités d expérimentation régionale : - Quelles marges de manœuvre resterait-il dans un contexte de crise économique majeur et durable? 18 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

90 En conclusion 90 Depuis son engagement en avril 2012, la période de réalisation de cette étude est particulière : changement de majorité à la tête de l Etat, conscience accentuée de la crise économique et de ses effets, perspectives ouvertes par une nouvelle Loi de Santé Publique annoncée pour 2013, Acte 3 de la décentralisation en mars prochain. Tout reste donc ouvert et rien ne permet de conclure à ce jour, de façon certaine, vers quoi s oriente en définitive notre système de santé. Il existe toutefois des signes émergents de la période la plus récente, qui méritent d être examinés avec attention et qui viennent corroborer les analyses et les perspectives issues de l examen des trois scénarii alternatifs soumis à nos différents interlocuteurs. Il convient à ce titre et en tout premier lieu de revenir sur le contenu du discours du Président de la République devant le Congrès de la Mutualité Française, le 20 octobre 2012, qui n a sans doute pas été relayé autant qu il aurait mérité de l être, alors qu il ébauche les grandes lignes d une politique nationale de santé. Sans prétendre à l exhaustivité de ce qui a été dit ce jour-là par le chef de l Etat, son discours est d abord porteur d un constat affirmé que «derrière les bons résultats apparents de notre système de santé se cachent de graves disparités sociales et territoriales. Si nos dépenses de santé sont parmi les plus élevées au monde 26, les niveaux de prise en charge assurés par l Assurance Maladie régressent, interpellant l organisation du système et marquant un recul de la solidarité. Le déremboursement est devenu un mode de régulation qui affecte les plus pauvres, les soins de ville ne sont plus remboursés en moyenne qu a 55% et 15% de la population renonce à se soigner pour des raisons financières». Devant un tel état des lieux, il en appelle «à une politique de solidarité et de santé publique agissant sur les mécanismes de couverture de la dépense, mais aussi sur l organisation même du système de santé». Il définit comme première priorité l accès de tous aux soins, en confortant l assurance maladie obligatoire, tout en constatant la place prise par la couverture complémentaire maladie, dont il prévoit de généraliser l accès à l horizon 2017, face aux 4 millions de personnes qui en sont aujourd hui exclues. Il place comme seconde priorité la modernisation de notre organisation de santé s appuyant sur une «stratégie sanitaire» articulant la place de la médecine de ville et de l hôpital, «en permettant à ce dernier de jouer son rôle d excellence pour les affections aigues et les pathologies lourdes tout en évitant des hospitalisations non pertinentes» et en favorisant la structuration de la médecine de ville, notamment dans le cadre de maisons médicales pluridisciplinaires pouvant s appuyer sur la généralisation d un système de forfait. Face à de nouvelles thérapeutiques et à de nouvelles pratiques qui bouleversent l exercice médical et à la chronicisation des maladies, le Président de la république tire la conclusion «que la médecine de demain sera celle de la personne et non celle de la maladie», impliquant «une médecine de parcours tout au long de la vie» supposant de mettre fin au cloisonnement entre professionnels de santé. Constatant le retard de la France en matière de prévention et d éducation à la santé, il entend développer, au travers d une nouvelle grande Loi de Santé Publique 27 une politique «prenant en compte les risques liés au travail, à la précarité, à l environnement et à l alimentation», luttant contre les addictions de toutes sortes, prenant en compte les fragilités psychologiques, prévenant les risques cardio-vasculaires et les cancers. 26 Troisième pays au monde pour les dépenses de santé après les Etats Unis et les Pays Bas, représentant 12% de la richesse nationale et en registrant une progression annuelle de 6 milliards d euros. 27 La loi actuelle remonte à Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

91 91 Il affirme enfin que la «nouvelle politique de santé» doit reposer sur des valeurs de qualité, de solidarité et de responsabilité, plaçant les patients «en tant qu acteurs de leur propre santé», ce qui suppose en tout premier lieu un système d information de qualité, ouvert à tous les français, professionnels et patients. Au moment d écrire ces dernières lignes du rapport, s ouvre la Conférence contre l exclusion, annoncée en juillet dernier par le Chef de l Etat et qui doit aboutir à un plan visant à endiguer la pauvreté. Le constat est particulièrement préoccupant, avec un taux de pauvreté qui a touché, en 2010, 8,6 millions de personnes vivant avec moins de 964 euros par mois, alors que les inégalités se sont encore creusées entre les 10% les plus riches et les plus pauvres. C est avec 14,1 % le taux de pauvreté le plus élevé jamais atteint depuis Selon le rapport annuel du gouvernement sur la pauvreté en France 28, pour la première fois depuis 2004 le niveau de vie médium a diminué personnes de plus sont tombées dans la pauvreté entre 2009 et ,1 millions de personnes vivaient avec moins de 642 euros par mois en En 2011 la pauvreté concerne 10% des ménages, en termes de conditions de vie. Un jeune sur cinq vit sous le seuil de pauvreté. Entre 2009 et 2010, deux nouveaux pauvres sur trois sont des enfants de moins de 18 ans, alors que jeunes adultes sortent annuellement du système scolaire sans aucune qualification. En 2010 la pauvreté des moins de 18 ans a atteint 19,6 %, en hausse de 1,9% par rapport à Comme l indique le rapport «La pauvreté a changé de visage», touchant de plus en plus des familles nombreuses, des familles monoparentales et des personnes émigrées et s est déplacée vers les zones urbaines sensibles. Les personnes les plus modestes ne recourent pas suffisamment aux aides auxquelles elles ont droit, ce qui intensifie leur situation d exclusion 29. Il en ressort le constat très lourd que «Les personnes pouvant théoriquement être rattrapées par la solidarité sortent du ciblage de dispositifs nationaux, trop souvent désincarnés pour assurer une prévention, une prise en charge et un accompagnement vers une autonomie efficace». Ainsi la France se trouve aujourd hui confrontée à trois défis majeurs : - «La massification d une précarité qui touche désormais des ménages auparavant protégés». - «La reconnaissance du non recours comme un frein terrible à l évolution des politiques de solidarité». - «De plus en plus d enfants et de jeunes adultes qui ne connaissent que la pauvreté comme condition de vie et d avenir». Si l on considère qu inégalités sociales et de santé vont de pair, il est également important de prendre en compte les conclusions du Projet AIR 30, dont il ressort cinq idées majeures, partant de l expérience des Etats Européens, dans lesquels la prise en charge de la santé est très majoritairement régionalisée: - Les soins primaires quand ils permettent une prise en charge coordonnée, intégrée, et ciblée sont un outil puissant de réduction des inégalités de santé, - La proximité est un élément clé pour adapter les actions de santé, - La multidisciplinarité (transectorialité) est la source de soins primaires performants et implique une action sur les déterminants de santé - L échelle régionale est pertinente pour mettre en œuvre une politique de soins primaires en complément d un Etat qui reste investit sur les grands enjeux de santé (recherche cancer, sida ) - L investissement en matière de santé produit des retombées économiques, tant par la réduction des maladies chroniques (baisse des coûts de santé), l amélioration de la productivité, qu en terme de nouveaux marchés. 28 Ministère des Affaires sociales et de la Santé / Ministère délégué chargé des Personnes Handicapées et de la Lutte contre l exclusion Décembre % des personnes éligibles au Revenu de Solidarité Active (RSA) n en font pas la demande. 30 Addressing Interventions Inequalities in Région» - AIR qui réunit 14 pays et 30 partenaires européens. 20 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

92 En cette fin d année 2012, nous sommes à la croisée des chemins entre les trois scénarii alternatifs. Une nouvelle ligne politique se dessine, mais si le scénario «de continuité» semble effectivement remis en cause, nous sommes encore largement dedans, le scénario de transformation ne demeure qu au stade de l ébauche et le scénario de rupture continue à trouver de arguments dans la dégradation économique et sociale qui se prolonge et s amplifie. Pouvons-nous en rester là, sachant que l absence d une prise d option très claire et durable pourrait conduire à une dilution de fait de notre système de protection sociale, qui déjà voit se creuser devant lui des inégalités de plus en plus profondes? Nous ne pouvons donc qu appeler de nos vœux la concrétisation des ambitions définies par le Chef de l Etat, à partir de La France a besoin d une grande politique nationale de santé. Il reste à savoir comment elle va être mise en œuvre? Quelle gouvernance? Quelle implication des élus? Des principes de subsidiarité seront-ils adoptés? Quels seront les leviers permettant de favoriser l innovation organisationnelle et le décloisonnement des acteurs de santé qui apparaît si nécessaire? Ce décloisonnement peut-il également s opérer entre professionnels de santé et travailleurs sociaux, à un moment où les inégalités de santé croissent avec la montée des inégalités sociales et territoriales? Cette série de questions ouvertes conduit à en poser une autre plus globale quant à la place de la santé dans le futur acte III de la décentralisation? Les innovations organisationnelles ne seront rendues possibles que grâce aux innovations technologiques. A ce titre, tant en termes de NTIC 31, que de transports et plus globalement d aménagement des territoires, l implication des régions peut jouer un rôle déterminant dans la transformation du système de soins et de santé depuis la recherche jusqu au développement local, en passant par la formation et le développement économique. Les Conseils Régionaux sont les seuls à pouvoir mobiliser des fonds FEDER 32 sur lesquels pourrait s appuyer un «Plan Régional de Santé Primaire», coordonné entre toutes les collectivités et l ARS, visant à rendre équitable l accès aux infrastructures de santé dans les territoires et qui permettrait notamment de : - Renforcer la couverture numérique et la fibre optique pour développer les soins primaires et les pratiques pluri professionnelles en MSP, centres de santé ou réseaux, avec des parcours de soins ou de santé, - Attirer de nouveaux professionnels grâce à l e-santé et la télémédecine afin de rendre attractif les territoires auprès des professionnels, en leur permettant de bénéficier ainsi, à distance, des appuis techniques et humains qui leur sont nécessaires, - Fluidifier le parcours de l information et les échanges, limiter les transports, renforcer la téléconsultation, la télésurveillance et la télé-expertise (efficacité sanitaire et efficience augmentées dans les autres pays d Europe), - Impulser la création de nouveaux métiers et formations sanitaires et sociales, qui correspondent aux besoins de ces nouvelles organisations, - Coordonner le schéma régional des services à la population avec les autres collectivités, transformé grâce aux nouvelles technologies et aux nouveaux métiers. Et complémentairement de mettre en place une politique de prévention primaire ou de santé durable: - Le vieillissement actif en bonne santé, articulé avec les départements, (Sport, alimentation, équipements préventifs. par appels à projets), - La prévention environnementale, Nouvelles Technologies de l Information et de la Communication 32 Fonds Européens de Développement Régional 21 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

93 - La prévention des maladies chroniques, dans les politiques industrielles et agroalimentaires transectorielles, - La politique de R&D Santé. 93 A l image de la transition énergétique, une transition du système de santé se dessine, répondant à l extrême nécessité d adopter une vision intégrée et proactive de la santé, prenant en compte la personne dans son intégralité et dans l ensemble des dimensions globales de son environnement. Elle est porteuse de grands espoirs, dont le tout premier est de considérer la santé non comme un coût mais comme un investissement durable, facteur déterminant de la qualité de notre vie en société, mais aussi de développement économique. Comme toutes les transitions, bien des obstacles se dressent sur sa route et elle sera naturellement difficile à conduire. Il est donc indispensable que nous gardions perpétuellement en mémoire que de notre capacité à passer le cap de cette transition dépend non seulement la santé des Français, mais aussi le maintien de notre modèle de cohésion sociale. 22 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

94 Liste des personnalités, experts et professionnels auditionnés 94 «Etude Prospective» du 24 Avril au 7 Juin 2012 ANZIANI Alain, Sénateur de la Gironde, Questeur du Sénat, BALLIGAND Jean Pierre, Député de l Aisne, Président de l Institut de la Décentralisation. BANNEUX Patrick, Conseiller technique auprès de Daniel PERCHERON, Président de la Région Nord Pas de CALAIS, CAMANI Pierre, Sénateur, Président du Conseil Général du Lot et Garonne CANIARD Etienne, Président de la Mutualité Française CAVALIER Monique, Directeur Général de l Agence Régionale de Santé de Bourgogne, CHABOT Jean Michel, Conseiller médical auprès du Président et du Directeur Général de la Haute Autorité de Santé, CHAMBAUD Laurent, Directeur de l Offre de soins, ARS Ile de France, CHARPAK Yves, Directeur de la prospective et de l Etablissement Français du Sang, ancien conseiller de l OMS, COHEN-SOLAL Jean Martin, Directeur Général de la Mutualité Française, DALLAY Dominique, Président de la CME du CHU de Bordeaux, Chef de Pôle Obstétrique, DAUDIGNY Yves, Sénateur, Rapporteur Général des Affaires Sociales, Président du Conseil Général de l Aisne, EMMANUELLI Xavier, Président du Haut Comité du suivi de la mise en place du Droit au Logement Opposable (DALO), EVIN Claude, Directeur Général de l ARS Ile de France, ancien Ministre de la Santé, FESTA Carole, Directrice du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse, (psychiatrie parisienne) GAUTHIER Christophe, Directeur du Centre Hospitalier de Pau, Président du Syndicat des managers publics de Santé (SMPS), LEFEBVRE Hélène, Vice-Doyenne de l Université des Sciences Infirmières de Montréal, LE PEN Claude, Economiste, Professeur à l Université Paris dauphine, Président du Collège des Economistes de la Santé, LIBAULT Dominique, Conseiller d Etat, Président du Comité National du Parcours de Soins des Personnes Agées. HUBERT Elisabeth, Présidente de la Fédération Nationale de l Hospitalisation à Domicile (FNEHAD), ancienne Ministre de la Santé, KLEIN Nicole, Préfète, Directeur Général ARS Aquitaine, MAESTRACCI Nicole, Magistrat, Présidente de la Fédération Nationale des Associations d Accueil et de Réinsertion Sociale (FNARS), ROUSSET Alain, Député, Président de la Région Aquitaine et de l Association des Régions de France. SALAMON Roger, Président du Haut Conseil de Santé Publique SALMI Marie Thérèse, Coordonnatrice Maison Départementale de la Gironde, SALMI Rachid, Directeur de l Institut de Santé Publique, d Epidémiologie et de Développement de l Université de Bordeaux 2 -Victor Ségalen SIMON Pierre, Ancien Conseiller Général des Hôpitaux, Président de l Association Nationale de Télémédecine. 23 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

95 SOUCHON René, Président de la Région Auvergne et de la Commission Aménagement du Territoire de l ARF, ancien Ministre de l Agriculture, SULEYMAN Pascale, Conseillère Pédagogique ARS Aquitaine, TABUTEAU Didier, Conseiller d Etat, Professeur de l Université Paris-Descartes, co-directeur Institut Droit et Santé, et professeur à Sciences Po Paris, TUNON de LARA Manuel, Président de l Université de Bordeaux 2 Victor Ségalen. 95 Auditions techniques complémentaires du 21 Août au 25 Septembre 2012 BENGOA Rafael, Ministre de la Santé d Euskadi, médecin expert en santé publique, Ancien directeur des systèmes de santé à L OMS. DE KERVASDOUE Jean, économiste de la santé français, titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé du conservatoire national des arts et métiers (CNAM) et membre de l'académie des technologies. ROMATET Jean-Jacques, Directeur Général du CHU de Toulouse. Direction Régionale de la Jeunesse, des sports et de la Cohésion sociale d Aquitaine : ROUSSEL Frédéric, Directeur Régional Adjoint, ABIVEN Bertrand, Chef de la mission Régionale d Inspection et de Contrôle, GILLON Line, Conseillère technique régionale en travail social, Instituts de formations en travail social, aquitains : KLEIN Albert, Directeur de l IRTS de Talence, TULEU Fabien, Directeur de l ITS de Pau, LATAPYE Christine, Directrice de l ADES de Marmande LAVANDIER Gaétan, Directeur de l ITS de Bergerac Un grand merci également à la promotion d Hôpital Plus de l EHESP qui s est prêtée durant une matinée à un exercice de prospective sur les «Futurs du système de santé» à partir des trois scénarii alternatifs ayant servi de base à cette étude. 24 Rapport d étude prospective Roland MICHEL - Avril/Décembre 2012 Rapport d étude prospective - Roland MICHEL - Avril/Décembre

96 96 Chiffres clés des formations sanitaires et sociales en Aquitaine Formations sanitaires et sociales : les données financières Sanitaire Social Total Nombre d élèves et étudiants Nombre d établissements financés par la région Nombre d filières financées par la Région 62 Instituts mono filières répartis sur 31 sites 5 établissements multi filières Budget annuel global moyen consacré 35 M d euros 9 M d euros 44 M d euros Nombre moyen de bourses attribuées par an Montant moyen des bourses par étudiant et par an euros 2500 euros 2500 euros Budget global annuel moyen consacré 3,7 M d euros 1,5 millions d euros 5,2 millions d euros NB. Dans un souci d exhaustivité, il convient de rajouter, pour information, les 200 parcours professionnels financées par le Conseil Régional qui concernent ce secteur, même s ils ne dépendent pas directement du service sanitaire et social.

97 97 Remerciements Nous remercions : - L ensemble des membres du Comité de pilotage ou leurs représentants, qui ont co-construit, avec le Conseil Région, ce document : Monsieur Bertrand ABIVEN, Monsieur Xavier BAYLAC, Monsieur Luc CADILLON, Monsieur René DAUMAN, Monsieur Thierry DESERT, Madame Line GILLON, Monsieur Albert KLEIN, Madame Christine NOE, Monsieur Patrice RICHARD, Madame Pascale SULEYMAN, Monsieur François VINAS. - Les quarante experts et personnalités auditionnées pour la réalisation de l étude prospective (liste en annexe). - Les acteurs sanitaires et sociaux qui ont travaillé lors des 5 séances plénières des 10 mai, 22 juin, 17 octobre, 12 décembre 2012 et 12 avril Avec l aimable participation du Professeur Patrick HENRY, Président de la Conférence de la Santé et de l Autonomie d Aquitaine (CRSA) et du Docteur OCHOA, directeur de l Observatoire Régional de la Santé d Aquitaine (ORSA) Les orateurs des séances plénières des : 17 Octobre Quelle organisation des soins primaires autour de la réponse aux besoins de prise en charge de la population? Quelle nouvelle articulation des rôles entre sanitaire et social? Modérateur : Fabien TULEU, Directeur de l Institut du travail social Pierre Bourdieu, Pau. Intervenants : Michel LAFORCADE, Directeur Général de l ARS Aquitaine Professeur Bernard GAY, Directeur du département de médecine générale de L Université Bordeaux 2 Marie-Thérèse SALMI, Coordinatrice de la Maison départementale de la Gironde Docteur Mourad ELIAS, Médecin généraliste à St Caprais de Bordeaux Madame Solange MENIVAL, Vice Présidente Santé et Formations Sanitaires et Sociales 12 Décembre Métiers sanitaires et sociaux, quelles perspectives d emplois? - Aquitaine Cap Métiers, Madame Angélique CAYRAC - L Observatoire National des Professionnels de Santé, par Monsieur Christian EGEA - Le Centre Régional et d Actions sur le Handicap et les Inadaptations, sur les métiers de la dépendance Madame Bénédicte MARABET - La Fédération Hospitalière de France, Monsieur Michel GLANES, Directeur du CH Côte Basque - La Fédération de l Hospitalisation Privée, Madame Marie-France GAUCHER, Directrice de la Polyclinique de Navarre Table ronde : Sous le Haut Patronage de : Madame la Vice Ministre de la Santé d Euskadi Madame Olga RIVERA HERNAEZ.

98 98 Modérateur : Monsieur Joël AUBERT, rédacteur en chef d Aqui.fr Intervenants : Madame le Docteur Annie CAPIELLO, le Conseil Général du Lot et Garonne Monsieur Patrice RICHARD, Directeur de l Offre de soins, ARS Aquitaine Madame Line GILLON, Conseillère Technique de la DRJRCS Madame Solange MENIVAL, Vice Présidente Santé et Formations Sanitaires et Sociales 12 Avril Des attentes des jeunes.au défi du vieillissement. Table ronde : Modérateur : Monsieur Roland MICHEL, consultant qui accompagne le schéma Intervenants : Michel LAFORCADE, Directeur général de l ARS Aquitaine Monsieur Patrick BAHEGNE, Directeur régional de la DRJSCS Professeur Manuel TUNON de LARA, Président Université de Bx 2 Victor Ségalen Professeur Muriel RAINFRAY, gériatre, PUPH CHU de Bordeaux Professeur Rachid SALMI, Directeur de l ISPED Monsieur Bertrand GARROS, ancien Président de l INPES Madame Solange MENIVAL, Vice Présidente Santé et Formations Sanitaires et Sociales Les Présidents des Conseils Généraux : De Gironde Monsieur le Président Philippe Madrelle, Sénateur de la Gironde Madame la Vice-Présidente Edith Moncoucut De Dordogne Monsieur le Président Bernard Cazeau, Sénateur de la Dordogne Des Landes Monsieur le Président Henri Emmanuelli, Député des Landes Du Lot et Garonne Monsieur le Président Pierre Camani, Sénateur du Lot-et-Garonne Des Pyrénées-Atlantiques Monsieur Georges Labazée, Sénateur des Pyrénées-Atlantiques - Les techniciens des services du Conseil Régional et des formations sanitaires et social : Sébastien FOIX-SAURET, Sandra RICHARD, Stéphane COLLY, Laurent BERTY, Hélène KHOURI. - L accompagnant : Monsieur Roland MICHEL, consultant en politiques et systèmes de santé.

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