Le point sur la vitesse de sédimentation érythrocytaire

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1 lettre bio - info 3/2015 Le point sur la vitesse de sédimentation érythrocytaire Le prélèvement Le résultat Les valeurs de référence En dehors des syndromes inflammatoires De préférence à jeun, sur tube EDTA ou citraté. La VS s exprimé par la valeur de la première heure (d intérêt pratique) selon les recommandations du Comité International de standardisation en Hématologie (ICSH, 1993). - avant 50 ans : inf. à 15 chez l homme, inf. à 20 chez la femme, - après 50 ans : inf. à 20 chez l homme, inf. à 25 chez la femme - nouveau-né : 0 à 12, enfant de la naissance à la puberté : 3 è 13. La VS est diminuée en cas de : Polyglobulie, microcytose, cellules falciformes, stomatocytes et autres, leucocytose extrême, (leucémie lymphoïde chronique (LLC), Cholestase sévère, hépatite aiguë, cachexie, hypo- et afibrinogénémie, hypo- et agammaglobulinémie, nouveau-nés: hématocrite élevé et concentrations basses du fibrinogène, produits de contraste iodé, la cortisone, les AINS, l acide salicylique à forte f dose, l acide valproique. La VS est augmentée en cas de Anémie, macrocytose, hypo albuminémie, hyperlipoprotéinémies (chylomicronémie) hypergammaglobulinémies, (cas particulier des cryoglobulines et agglutinines froides), hypothyroïdie, insuffisance rénale chronique, grossesse: augmentation de la VS dès la quatrième semaine, jusqu à 45 mm à la première heure au max durant la première semaine du postpartum, les contraceptifs hormonaux et les dextrans. Quintessence **Une vitesse de sédimentation modérément élevée dans le contexte d un examen clinique normal ne devrait pas inciter à d autres investigations, mais nécessite un contrôle du statut clinique et de la VS quelques semaines plus tard. **Utile en cas de symptômes d origine indéterminée ou de péjoration de l état général, en cas de suspicion d affection inflammatoire, infectieuse ou de processus malin, lorsque les investigations complémentaires n ont pas donné de résultats tangibles. **Critère important pour le diagnostic et le suivi des artérites à cellules géantes/artérites temporales et de la polymyalgia rheumatica (pseudo-polyarthrite rhizomélique). **Indicateurr du degré d activité d une polyarthrite rhumatoïde et d autres maladies rhumatismales, servant de valeur de référence dans le suivii post-traitement d une maladie de Hodgkin et pour l évaluation de son pronostic. **Peut être utilisée en cas de suspicion d infection, dans le domaine de la chirurgie orthopédique ou dans les atteintes inflammatoires pelviennes. **Rôle important dans l évaluation des patients âgés présentant des symptômes vagues, associés à une anamnèse et à un examen clinique sans particularités ou lorsque la probabilité de l existence d une pathologie sous-jacente est moyenne à élevée. -CABINET Forum Med Suisse 2007;7:765 76, Peter Hermann Lessing, Susanne Delmenico

2 lettre bio - info 4/2015 L HEMOGRAMME: lecture et interpretation L hémogramme ou formule numération sanguine permet une étude quantitative et qualitative des éléments figurés du sang : hématies, leucocytes et plaquettes, et représente le fondement de la démarche du diagnostic hématologique. En effet, l anomalie(s) qu il révèle ainsi que la lignée cellulaire atteinte, est le point de départ d une démarche étiologique bien hiérarchisée. Cependant, il reste encore sous- exploité. Des epères essentiels sont proposés ci-dessous : Savoir se référer à des normes et des variations physiologiques variables selon l âge, le sexe, l état physiologique (grossesse). Ces valeurs de référence accompagnent le compte rendu ( voir page suivante ). Le diagnostic d anémie est donc posé devant une diminution du taux d hémoglobine inférieure aux valeurs de référence variables selon l âge et le sexe. Savoir lire, Lignée par lignée dans cet ordre : lignée des érythrocytes ou globules rouges lignée des leucocytes ou globules blancs et enfin lignée plaquettaire ou thrombocytaire Savoir interpréter la formule pourcentage leucocytaire et le taux de réticulocytes en valeur absolue et non en On ne parle donc plus d inversion de la formule, que ce soit chez l adulte ou chez l enfant, mais d hyper lymphocytose, ou de lymphopénie, ou de neutropénie ou de polynucléose neutrophile ou d hémogramme normal. Savoir recueillir les données du frottis sanguin, qui permettent.de vérifier la réalité des anomalies décelées à l hémogramme, et d apporter de précieux éléments d intérêt diagnostique. Savoir confronter l ensemble des données au contexte clinique et thérapeutique, et éventuellement les contrôler en cas de discordance clinico-biologique.

3 -L hémogramme : valeurs de réference Chez l adulte, et quelque soit le sexe : -- la microcytose est définie par un VGM : < u3 -- la normocytose est définie par un VGM compris entre 81 et 99 u3 -- la macrocytose est définie par un VGM supérieur à 100 u3 -- l hypochromie est définie par un TGMH inférieur à 26 et par un CCMH inférieur à 30. Normes nationales de référence de l hémoglobine > ou = 13 chez l homme > ou = 12 chez l homme âgé de plus de 70 ans > ou = 11.5 chez la femme > ou= 10.5 chez la femme enceinte > ou = 11 chez l enfant > ou = 14 chez le nouveau-né Chez l adulte et quelque soit le sexe : GB ou leucocytes : /ul PN ou Polynucléaires neutrophiles : /ul PE ou Polynucléaires éosinophiles : /ul PB ou Polynucléaires basophiles : 0 100/ul LY ou Lymphocytes : /ul MO ou monocytes : /ul Plaquettes : /ul Hb VGM TGMH CCMH GB PN LY naissance semaine mois mois mois mois an ans b ans Normes hématimétriques selon l âge; Guide pratique des analyses médicales, P.Dieusaert 5 ème édition.

4 Pièges de l hémogramme Une fausse thrombopénie Une fausse hyperlymphocytose Une fausse neutropénie Devant une thrombopénie avec taux de plaquettes de /ul (normes : 150 à /ul), effectué sur tube EDTA, l examen microscopique du frottis sanguin révèle de nombreux agrégats. Un frottis sanguin réalisé devant une hyperlymphocytose révèle qu il s agit d érythroblastes (cellules nucléées précurseurs des hématies retrouvées par exemple dans le sang périphérique en cas de régénérations médullaires, telles que les anémies hémolytiques. Le taux de leucocytes est alors corrigé par soustraction des érythroblastes. Le frottis sanguin réalisé devant une neutropénie révèle la présence d agrégats de PN dus à l EDTA une fausse neutropénie avec image de satellitisme plaquettaire à l origine d une fausse thrombopénie, également. Agrégats plaquettaires L hémogramme refait sur tube citraté révèle un taux de plaquettes à /ul. Il s agit d une pseudothrombopénie par agglutination plaquettaire à l EDTA (anomalie retrouvée dans 10 à 15% des sujets, liée in vitro à la présence d un anticorps anti PLT agissant sur un site cryptique du complexe IIb-IIIa démasqué par l EDTA). Le taux de plaquettes est corrigé sur un prélèvement effectué sur tube citraté. Erythroblastes La règle d or : Un examen microscopique du frottis sanguin doit être demandé devant toute anomalie non attendue, voire discordante avec le contexte clinique, et décelée pour la première fois chez un patient. Agrégats de PN et satellitisme plaquettaire Une CCMH trop élevée Devant une CCMH et un VGM trop élevés, un nombre de GR trop bas et une Hb normale, le frottis sanguin. révèle des agglutinats de GR. C est le cas de la présence d agglutinines froides (qu il convient d explorer). L incubation du tube de prélèvement à 37 pendant 1 à 2 h permet de corriger cette anomalie. Interprétation d une formule leucocytaire PN en % = 33 (normes : 40 75) PN valeur absolue = 2376 ( ) PE en % = 5.5 (1 4) PE valeur absolue = 396 ( ) PB en % = 0.64 (0 1) PB valeur absolue = 90 (0 100) LY en % = 52 (20 45) LY valeur absolue = 3744 ( ) MO en % = 9 (2 8) MO valeur absolue = 648 ( ) Mr K.M âgé de 62 ans présente à l hémogramme, un taux de leucocytes total de 7200/ul (normes : 4000 à /ul), avec l équilibre leucocytaire cijoint. Comment interpréter? Alors que les chiffres en pourcentage sont diminués pour les PN et augmentés pour les LY et PE, en valeur absolue, les taux sont dans les normes. On ne parle donc ni de neutropénie ni d hyperlymphocytose, ni d hyperéosinophilie. Il s agit d un hémogramme sans anomalies significatives.

5 lettre bio - info 5/2015 Anémie par carence en fer dans les pathologies mixtes En première intention, 04 tests suffisent à explorer une anémie microcytaire : FERRITINE FERRITINEMIE permet d'affirmer la carence en fer en cas de valeur abaissée FROTTIS SANGUIN FROTTIS SANGUIN permet de déceler des anomalies morphologiques érythrocytaires pathognomoniques CRP / VS CRP / VS permet de mettre en evidence un syndrome inflammatoire ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE Electrophorèse de l'hémoglobine. permet de dépister une hémoglobinopathie congénitale Toute anémie microcytaire hypochrome n est pas synonyme de carence en fer! (risque de toxicité en cas de traitement abusif par le fer). Deux situations liées à l anémie microcytaire peuvent se poser : -Il s agit d une pathologie isolée à l origine de l anémie microcytaire, situation où le diagnostic biologique est aisé, ex : --dans l anémie ferriprive : les réserves en fer sont abaissées voire nulles --dans l anémie inflammatoire chronique : présence d un syndrome inflammatoire sans carence en fer --dans les thalassémies : association d érythrocytose, de microcytose marquée, d anémie modérée sans carence martiale, avec confirmation biologique de l anomalie de l hémoglobine. -Il s agit de pathologies mixtes : anémie ferriprive + anémie inflammatoire (fréquence en pathologie pédiatrique, néphrologique, rhumatologique,..) ou anémie ferriprive + thalassémies, situations où se posent des difficultés d interprétation du bilan martial, car : - **Le fer sérique, est de sensibilité médiocre, soumis à de nombreuses variations pré-analytiques et individuelles avec souvent des valeurs contradictoires. De plus, lors des syndromes inflammatoires chroniques, il est abaissé par séquestration par les macrophages - **La TIBC, et le Coefficient de Saturation sont dépendants de la valeur du fer sérique. - **La transferrine est de sensibilité médiocre - **la ferritine est augmentée ou normale dans les syndromes inflammatoires. Identifier une carence en fer, revient à doser **en priorité : la ferritine sérique, qui affirme le diagnostic d une carence en fer en cas de valeur basse. Inutile de doser d autres marqueurs du fer dans ce cas ; **en situation d inflammation, d insuffisance rénale chronique ou quand le résultat de la ferritine sérique n est pas contributif (valeur normale ou élevée alors que la suspicion de carencee en fer est forte): le fer sérique associé à la transferrine (permettant le calcul du coefficient de saturation de la transferrine) peut aider au diagnostic; **Nécessité de prendre en compte le contexte clinique et de réaliser préalablement l hémogramme. Il n y a pas d indication à doser le fer seul, ni la combinaison fer sérique + ferritine sans la transferrine, pour le diagnostic d une carence martiale. **La place des récepteurs solubles de la rares situations en milieu spécialisé. transferrine est limitée à de **Les marqueurs du métabolisme du fer doivent être prélevés à distance d une inflammation aiguë ; en cas de dosages répétés, il est préférable de les réaliser dans le même laboratoire ; s ils sont dosés, le fer sérique et la transferrine doivent être prélevés le matin à jeun. Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer- HAS (Haute Autorité de santé)- mars Les nouveaux marqueurs du bilan martial, tels que : -les récepteurs solubles de la transferrine -l hepcidine : peptide, régulateur central de l équilibre du fer dans l organisme. -la ferritine érythrocytaire (pédiatrie++) -le pourcentage de GR hypochromes -et le Chr :contenu en hémoglobine des réticulocytes Sont prometteurs, mais non encore généralisés ou standardisés.