PLACE DE L'IRM DANS LA STRATÉGIE DE CARACTÉRISATION DES INCIDENTALOMES SURRÉNALIENS

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1 PLACE DE L'IRM DANS LA STRATÉGIE DE CARACTÉRISATION DES INCIDENTALOMES SURRÉNALIENS R. Salem (1), O. Essid (2), N. Bhouri (1), I. Khochtali (1), A. Zrig (1), W. Mnari (1), M. Golli (1) (1) Monastir - Tunisie, (2) Sousse Tunisie JFR 2010

2 DEFINITION Les incidentalomes surrénaliens sont des tumeurs des glandes surrénales découvertes fortuitement lors de la réalisation d'examens d'imagerie effectués initialement pour chercher autre chose qu'une pathologie surrénalienne Les incidentalomes surrénaliens sont retrouvés dans 1 à 4% des examens d'imagerie abdominale en fonction de leur sensibilité et de leur résolution.

3 ETIOLOGIE ET PRÉVALENCE

4 PROBLEMATIQUE L'évaluation des incidentalomes inverse les étapes de diagnostic habituelles des tumeurs secrétantes des surrénales: 1- suspicion clinique d une hypersécrétion surrénalienne, 2- confirmation biologique par études sanguines ou urinaires des hormones correspondantes ou de leurs métabolites, 3- examens d imagerie pour localiser la ou les tumeurs. Le site tumoral étant connu mais la nature de la lésion ne l'est pas. Cette caractérisation est délicate surtout si la tumeur est non secrétante.

5 OBJECTIFS Nous avons voulu, dans ce travail, montrer l'intérêt de l'imagerie et plus précisément l IRM et son intégration dans l'ensemble de la prise en charge diagnostique. Objectifs: Illustrer les différentes séquences et données de l'imagerie par résonance magnétique dans la pathologie tumorale surrénalienne. Comparer son apport, en terme de différenciation des incidentalomes bénins et malins à celui de la TDM : méthode de référence. Identifier la place respective de chacune dans la stratégie diagnostique des fortuitomes surrénaliens.

6 METHODOLOGIE Sur une série de 31 incidentalomes surrénaliens tous explorés par tomodensitométrie, 8 ont bénéficié d'une IRM. Des séquences en pondération T1 en phase et en opposition de phase, en pondération T2 et injection dynamique de gadolinium ont été réalisées. Résultats: Il s'agissait de 18 adénomes non sécrétants, 3 myélolipomes, 3 adénomes de Cushing, 3 adénomes de Conn, 2 phéochromocytomes, 2 localisations tuberculeuses surrénaliennes et 1 carcinome, attestés par les données histo-pathologiques, biologiques ou de l'imagerie.

7 PRINCIPES DE L IRM SURRENALIENNE ET CORRÉLATIONS PRATIQUES L IRM mesure l intensité du signal sur les séquences pondérées en T1 et en T2. La cinétique de prise de contraste est mesurée après injection de Gadolinium. La perte de signal entre les séquences en phase (eau + graisse) et les séquences hors phase (eau graisse) est un critère important pour caractériser la tumeur. Il s agit d acquisitions dans les plans axial et coronale dans une épaisseur de coupe ne dépassant pas les 5 mm.

8 SÉQUENCES CONVENTIONNELLES D'ÉCHO DE SPIN La séquence d'écho de spin pondérée en T2: FSE T2 1 er écho (TE=94) et 2 ème écho (TE=260) permet de classer les tumeurs surrénaliennes en trois groupes suivant leur signal rapporté à celui du foie ou de la graisse: hyposignal correspondant aux ANH, hypersignal correspondant aux phéochromocytomes et aux kystes, signal intermédiaire incluant les CSNH et les métastases. La distinction entre les tumeurs bénignes et malignes peut se faire sur la séquence T2 en comparant le signal surrénalien à celui du foie: L'IRM est en faveur d'une tumeur bénigne si ce rapport est inférieur à 1,2 et en faveur d'une tumeur maligne si ce rapport est supérieur à 1,4 Néanmoins les valeurs limites de ces trois groupes se chevauchent, et en pratique, cette méthode ne peut pas être contributive à la caractérisation des tumeurs surrénaliennes. Seul peut-être le diagnostic de phéochromocytome non sécrétant, éventualité très rare, peut être évoqué devant une masse surrénalienne en franc hypersignal et complété par une scintigraphie à la MIBG

9 SÉQUENCES D'IRM AVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE L'étude dynamique du rehaussement tumoral par séquences d'écho de gradient T1 après injection intraveineuse de Gadolinium permet un diagnostic différentiel, avec une précision diagnostique de 91 %, entre: les ANH dont le rehaussement est faible et transitoire, et les lésions malignes et phéochromocytomes dont le rehaussement est intense et prolongé

10 L'IMAGERIE DE DÉPLACEMENT CHIMIQUE (CHEMICAL SHIFT IMAGING) - Est la technique la plus employée. - Son principe est fondé sur l'existence d'une différence entre les fréquences de précession des protons de l'eau et de ceux des molécules lipidiques. Lorsque l'on fait varier le temps d'écho, ceux-ci résonnent alternativement en phase et hors phase. Ces séquences sont sensibles à de relativement petites quantités de lipides (20-30 %). Elle utilise une séquence d'écho de gradient ne comportant pas d'impulsion 180 de refocalisation. Il est important d'utiliser un TE très court.

11 L'IMAGERIE DE DÉPLACEMENT CHIMIQUE (CHEMICAL SHIFT IMAGING) Si le tissu considéré présente un contenu mixte hydrique et lipidique (comme les ANH, à l'inverse des lésions malignes et des phéochromocytomes), on observe alors une chute de son signal par rapport à la séquence en phase, cette chute étant d'autant plus importante que la teneur en lipides est proche de la teneur en eau. L'appréciation de la chute du signal d'une masse surrénalienne se fait de manière quantitative en prenant comme référence le signal de la rate plutôt que celui du foie ou par l'estimation visuelle de la chute de signal. Bilbey rapporte des résultats exceptionnels (sensibilité et spécificité de 100 %)mais à 0,5 T.

12 PHEOCHROMOCYTOME En IRM il existe un hypersignal T2 caractéristique: rapport surrénale / foie > 3 et un rehaussement rapide et intense à l'injection du produit de contraste. Un hypo- ou isosignal par rapport au foie sur les séquences T1 est observé. Absence de chute de signal sur les séquences de déplacement chimique. L IRM est plus efficace dans la localisation des lésions extra-surrénaliennes.

13 PHEOCHROMOCYTOME Lésion en hyposignal en SE T1 FatSat (à gauche) et hypersignal franc T2 FatSat (à droite) dépassant celui du parenchyme rénal.

14 HYPERCORTISOLISME Adénome de Cushing ou corticosurrénalome malin? Les caractéristiques de l IRM qui évoquent un corticosurrénalome rejoignent ceux de la TDM: taille > 6 cm, densité ou signal hétérogène nécrose en hyper T2 ou hémorragie en hyper T1, prise hétérogène durable, métastases, invasion des organes adjacents et atteinte controlatérale.

15 HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE (ADÉNOME DE CONN) L'IRM est moins sensible (70%) que la TDM (90%), pour localiser un adénome mais est assez performante pour éliminer une hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale (spécificité > 95%). Il s agit d un nodule en iso ou hyposignal par rapport au foie sur les séquences T1 et en hypersignal sur les séquences T2.

16 INCIDENTALOME NON SECRÉTANT L ADÉNOME C est la tumeur surrénalienne la plus fréquente. En plus de sa faible densité ( < 10 UH) et d un «washout» rapide en TDM; la perte importante de signal en phase et hors phase au-delà de 20% sur séquences de déplacement chimique avec soustraction des graisses, ainsi qu un rapport de signal nodule / foie inférieur à 1,2 sont en faveur d un adénome Ces séquences déplacement chimique ont une sensibilité de 91% à 100% et une spécificité de 94% à 100% pour différencier une tumeur maligne (corticosurrénalome).

17 ADENOME IN PHASE OUT PHASE Perte importante du signal en opposition de phase (à gauche ) par rapport à la séquence en phase (à droite).

18 INCIDENTALOME NON SECRÉTANT Adénome métastases ou corticosurrénalome Comparaison des données de la TDM et de l IRM en terme de différenciation des incidentalomes non secrétants bénins et malins. L Brunaud et al, Imagerie des incidentalomes surrénaliens, Progrès en Urologie (2003), 13, La mesure de densité spontanée en TDM et le déplacement chimique donnent des résultats sensiblement comparables ; cependant, une comparaison à grande échelle permettra de préciser la valeur relative de ces deux méthodes.

19 LÉSIONS TYPIQUES L'IRM comme la TDM permet de reconnaitre certaines pathologies bénignes ne nécessitant pas d'exérèse chirurgicale: Kyste surrénalien: hyposignal T1 et hypersignal T2 homogène à paroi fine, ne prenant pas le contraste. (densité 0-20 UH) Hématome: peut etre bilatéral hypersignal T1 et T2 remplacé par un hyposignal centripète, sans prise de contraste. (spontanément hyperdense > 20 UH) Myélolipome: masse hétérogène en hypersignal T1, très forte perte de signal en séquences de déplacement chimique, se réhaussant faiblement et de façon hétérogène. (basse densité -30 UH)

20 STRATÉGIE 1 ère Situation: Masse surrénalienne de découverte fortuite dans un contexte de néoplasie sur une TDM sans injection. La malignité de la lésion surrénalienne doit être écartée. Ch hoeffel et al, Imagerie des incidentalomes surrénaliens, Journal de radiologie, vol 79, n 9 - septembre 1998

21 STRATÉGIE 2 ème situation: Absence de contexte néoplasique Ch hoeffel et al, Imagerie des incidentalomes surrénaliens, Journal de radiologie, vol 79, n 9 - septembre 1998

22 CONCLUSION La caractérisation des masses surrénaliennes est un problème clinique majeur bien que la plupart des lésions découvertes fortuitement soient bénignes. Le développement de l'imagerie i axiale a amélioré é de façon significative le diagnostic de ces lésions. L'IRM y participe surtout avec les séquences en déplacement chimique mais intervient en seconde intention après le scanner qui reste le gold standard en matière de diagnostic des incidentalomes surrénaliens.

23 MOTS-CLÉS Incidentalomes surrénaliens IRM Déplacement chimique

24 QCM 1- Un hypersignal SE T2 franc d un nodule surrénalien: Peut correspondre à une métastase nécrosée. Est un phéochromocytome même en l absence de preuve biologique. Peut être un hématome si sa densité est < 0 UH. Peut correspondre à une lésion de nature graisseuse. 2- Concernant les séquences en déplacement chimique: Il s agit de séquences en spin écho T2 avant et après saturation du signal graisseux. La lésion ne peut être détectée que si elle est totalement graisseuse. Une importante chute de signal dispense de toute autre exploration si la lésion a une densité < 0 UH. Aide au diagnostique de phéochromocytome. 3- L IRM en matière d incidentalome surrénalien: Approche le diagnostic histologique par les séquences en spin écho. Étudie aussi bien que la TDM la cinétique de rehaussement lésionnelle. Affirme la bénignité si la lésion chute complètement de signal en hors phase. Se pratique de seconde intension si la lésion est spontanément entre 10 et 20 UH.