Caecum 14 % Colon ascendant 10 % colon transverse 12 % colon Descendant 7 % Sigmoide 25 % Rectosigmoide 9 % Rectum 23 %

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1 Adénocarcinome du rectum: prise en charge Caecum 14 % Colon ascendant 10 % colon transverse 12 % colon Descendant 7 % Sigmoide 25 % Rectosigmoide 9 % Rectum 23 % Séminaire de formation IRFC/Oncolie Christophe Borg (christophe.borg@efs.sante.fr) Equipe régionale d oncologie digestive cas par an/france

2 Adénocarcinome du rectum: anatomie Espace prévésical Vessie Apon. ombilico-prévésicale Apon. sacro-recto-génito-pubienne Espace pelvi-rect. sup. Apon. prostato-périt. Mésorectum Fascia recti Fascia rétro-rectal Espace rétro-rectal Représentation schématique sur coupe transverse du contenu pelvien chez l homme.

3 Adénocarcinome du rectum: Problématiques -Etape diagnostique dans un contexte clinique symptomatique : -Prise en charge immédiate de la douleur -Prise en charge immédiate de la nutrition -Prise en charge immédiate psychologique (dérivation digestive et acceptation du traitement). - Evaluation du risque oncogénétique et MSI. -Récidives locales si chirurgie seule: 25% -Equipes pluridisciplinaires -L expertise chirurgicale (excision méso rectale) diminue les récidives locales (8-14%) - Récidives à distance encore fréquentes (25-55%) et nécessité d une recherche clinique active.

4 Adénocarcinome du rectum: bilan initial 1. Extension locale Toucher rectal : localisation, fixée ou non, extension T non accessible: Rectoscopie ou Rectographie de profil Echo endoscopie rectale : T (grade B) IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) 2. Extension à distance TDM thoraco-abdominal Coloscopie complète

5 Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)

6 Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)

7 Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (IRM) MERCURY Study. Radiology, 2007.

8 Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l IRM

9 Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l IRM

10 Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l IRM

11 Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l IRM

12 Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l IRM

13 Adénocarcinome du rectum: Définition de la résécabilité

14 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Majoritairement dans les deux ans après la chirurgie. Facteurs de risque des récidives locales: TNM et >5 mm d envahissement de la graisse mésorectale ou clairance au fascia recti < 1mm Localisation bas rectum Expérience chirurgicale/mésorectum complet/résection complète Marge radiaire de moins de 1 mm après résection Traitement complémentaire (radiothérapie ou chimiothérapie) Différenciation tumorale LVI, NVI Stade taux à5 ans en l absence de traitement complémentaires T1 10% T % T % T4 >50% N % McCall J, et al. Int J Colorectal Dis Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164. Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

15 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Intérêt de la radiothérapie Cancer du moyen rectum Volumes cibles 2D (Clichés de simulation antérieur et latéral droit avec opacification digestive).

16 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Intérêt de la radiothérapie

17 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Intérêt de la radiothérapie Cancer du bas rectum Volumes cibles 3D (Reconstruction = DRR antérieur et latéral droit après scanner simulation).

18 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Intérêt de la radiothérapie - Diminution du taux de récidives locales - Indication pour les bas et moyens rectum

19 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Optimisation de la chirurgie

20 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Optimisation de la chirurgie

21 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Place de la radiothérapie si la chirurgie est optimisée.

22 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

23 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante

24 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante Risque cumulé de récidives locales

25 Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales Radiochimiothérapie avant ou après la chirurgie Discussion en RCP obligatoire en situation pré-thérapeutique.

26 Adénocarcinome du rectum: Pronostic Rodel JCO 2005, 385 patients

27 Adénocarcinome du rectum: Indications de la radiochimiothérapie 1. Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale) OUI T3-T4 et/ou présumées N+ (grade A) RT: diminue le Tx de RL / RTCT: augmente le Tx de Rep à discuter T3N0 du 1/3 moyen avec envahissement limité du mésorectum sur l IRM T1-2 présumées N+ NON T1-T2 N0 2. Tiers supérieur pas de données concluantes RT-CT pré-opératoire si T localement évoluée sur l IRM

28 Adénocarcinome du rectum: Développements Développement d une phase I évaluant l association du bevacizumab à la radiothérapie Phases I/II bénéfice des agents spécifiques anti VEGF en association àla radiothérapie 28 Willett CG et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev Vol 10, n 2 :

29 Adénocarcinome du rectum: Développements Évolution de la perfusion sanguine chez le patient n 5 PET Scan : fixation tumorale du FDG chez le patient n 1 Willett CG et al.direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev Vol 10, n 2 :

30 Adénocarcinome du rectum: Développements Protocole INOVA (phase II R nationale)

31 Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)

32 Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)

33 Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): bilan d extension

34 Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): évaluation Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie Pré-Chimiothérapie Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie

35 Adénocarcinome du rectum: T4N2M1, intérêt d une prise en charge concertée Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie