IBLCE Formulaire de RECERTIFICATION par CERP ou par EXAMEN 2015 Consultez le document complémentaire pour la recertification

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1 IBLCE Formulaire de RECERTIFICATION par CERP ou par EXAMEN 2015 Consultez le document complémentaire pour la recertification 1. Identification Prénom(s) MIDDLE NAME(s) Nom Adresse électronique personnelle Adresse électronique professionnelle Titre de civilité choisi (Mme,M.,Dr.,): Suffix (e.g. Jr., Sr.): Numéro d IBCLC: L- Ancien numéro d IBCLC: Nom d usage: Cochez cette case si vous souhaitez que votre nom soit inscrit avant votre prénom. Nom légal apparaissant sur vos papiers d identité L adresse ci-dessous est: personnelle professionnelle Le n de téléphone ci-dessous est : personnel professionnel Adresse: Code du pays: Area Code: Numéro de téléphone fixe: Ville: Etat/Province: Poste: Code postal: Pays: Numéro de téléphone portable: Nationalité: Date de naissance: JJ/MM/AAAA Pays de résidence: Genre: Féminin Masculin Je souhaite recertifier par: (un seul choix.) CERP 5 ans après l examen EXAMEN 5 ans après l examen EXAM 10 ans après l examen Cadre réservé à l IBLCE: / / Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 1 of 8

2 2. Profession Formation professionnelle: Cochez AU MOINS UNE case Cadre de la pratique: Cochez au moins UNE case IBCLC Dispensaire Aucun Diplôme le plus élevé: Cochez UNE case Dentiste Institution d enseignement Baccalauréat/Diplômed études secondaires/maturité Dietéticien(ne) Services administratifs Baccalauréat+2 Sage-femme Hôpital Licence (baccalauréat + 3) Infirmier(ère) Pratique libérale Master (baccalauréat + 5) Ergonome Groupe médical Doctorat (baccalauréat + 8) Pharmacien(ne) Organisation Non Gouvernementale Kinésithérapeuthe Autre: Médecin Autre: Orthophoniste Est-ce-que votre employeur exige le diplôme IBCLC? Non Oui Combien d année d expérience avez-vous dans le domaine du conseil et des soins en allaitement (pas forcement en tant qu IBCLC)? Je ne travaille pas dans ce domaine entre 5 et 10 ans entre 15 et 20 ans Moins de 5 ans entre 10 et 15 ans plus de 20 ans S agit il d un travail : rémunéré bénévole les deux Êtes-vous rémunéré(e) en qualité d IBCLC? Non Oui Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 2 of 8

3 3. Langue maternelle: Cochez UNE SEULE langue parmi les suivantes: Croate Anglais Grec Italien Polonais Espagnol Danois Français Hongrois Japonais Portugais Chinois (Taiwan) Hollandais Allemand Indonésien Coréen Slovène Autre: 4. Langue choisie (seulement pour une recertification par examen): Cochez ci-dessous LA langue dans laquelle vous voulez passer l examen. Croate Anglais Grec Italien Polonais Espagnol Danois Français Hongrois Japonais Portugais Chinois (Taiwan) Hollandais Allemand Indonésien Coréen Slovène 5. Aménagements raisonnables pour des raisons de santé (seulement pour une recertification par examen): Souhaitez-vous bénéficier de certains aménagements raisonnables pendant l examen (par ex. en raison d un handicap)? Non Oui Si vous avez coché Oui, décrivez les aménagements souhaités et joignez les justificatifs : Aurez-vous besoin d un dictionnaire bilingue? [Attention: Répondre «Oui» ne garantit pas automatiquement l approbation pour l utilisation d un dictionnaire] Non Oui Si Oui, de quelle langue vers quelle langue? Si vous êtes enceinte et si le terme est prévu aux alentours des dates d examen nous vous invitons à lire notre police d annulation ou de report d examen que vous trouverez sur notre site internet. Souhaitez-vous bénéficier d une pause d allaitement pendant l examen Non Oui Si oui, joignez une photocopie de l'acte de naissance de votre bébé ou une lettre de votre médecin annonçant le terme prévu. Pour plus de détails, consultez le Règlement des Pauses d'allaitement (Breastfeeding Breaks Policy) Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 3 of 8

4 6. Site de l examen (seulement pour une recertification par examen) L IBLCE est en train de généraliser le passage de l examen sur ordinateur dans des centres équipés. Dans les pays où il n y en a pas, l examen sera organisé sur papier. Dans un souci d organisation et pour les candidats qui passeront l examen sur papier, il est important pour le personnel de l IBLCE de connaître la ville principale et le pays dans lequel ils prévoient de passer l'examen. Sachez que si votre examen se déroule sur papier, le personnel de l'iblce vous attribuera le centre d examen le plus proche de la ville que vous indiquerez ci-dessous. Si vous passez l'examen sur ordinateur, vous serez informé par le personnel de l'iblce sur la manière de prendre rendez-vous. Indiquez le lieu où vous souhaitez passer l'examen, s il se déroule sur papier : 7. CERPs Information (pour une recertification par CERP) Pour pouvoir être recertifié(e) par CERP, cinq ans après une certification par examen, l IBCLC devra avoir accumulé 75 CERP : au moins 50 CERP L et au moins 5 CERP E. Les 20 CERP restant peuvent être de catégorie L, E ou R. Indiquez ci-dessous le nombre de CERP accumulés dans les 5 dernières années par le biais de formations auxquelles L IBLCE a octroyé au préalable des CERP: Nombre total de CERP L: Nombre total de CERP E : Nombre total de CERP R: (un maximum de 6 R CERP pour les cours de réanimation peut être pris en compte) Désirez-vous nous soumettre des CERP accumulés par le biais de formations auxquelles L IBLCE n a pas octroyé au préalable des CERP? Non Oui (Si oui, nous vous prions de remplir le document à la page suivante.) Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 4 of 8

5 8. Demande individuelle de CERP (pour une recertification par CERPs) Le tableau ci-dessous est destiné à récapituler les activités (formations suivies ou dispensées, publications, observations de pratique clinique, etc) pour lesquelles vous demandez des CERP. Ces activités doivent répondre aux exigences spécifiées dans le Guide de Demande Individuelle de validation de CERP que vous trouverez sur le site internet à la page : / ressources / IBLCE-documents. Photocopiez ce tableau, au besoin, en autant d'exemplaires que nécessaire et joignez-les à ce formulaire. Si votre dossier est sélectionné pour être vérifié, nous prierons, alors, de nous faire parvenir une photocopie de tous les justificatifs et documents concernant ces activités. DATE Intitulé de la session ou du programme et nom du centre de formation Type d activité CERPs pour formation dispensée Observation de pratique clinique Enseignements de niveau universitaire formations agréées par un autre organisme pour des crédits de formation continue Modules d auto-formation ou formations à distance agréées par un autre organisme pour des crédits de formation continue Formation en interne dispensée par l employeur Rédaction d un article, d une synthèse ou d un chapitre Soutenance d un master ou thèse doctoral spécifique en lactation Présentation d un poster ou d une communication à une conférence Réalisation d une vidéo destinée à des professionnels de la santé Rédaction d un protocole original ou de directives dans un cadre hospitalier Nombre de CERP demandés Catégorie de CERP demandée Cadre réservé à l'iblce CERPs pour formation dispensée Observation de pratique clinique Enseignements de niveau universitaire formations agréées par un autre organisme pour des crédits de formation continue Modules d auto-formation ou formations à distance agréées par un autre organisme pour des crédits de formation continue Formation en interne dispensée par l employeur Rédaction d un article, d une synthèse ou d un chapitre Soutenance d un master ou thèse doctoral spécifique en lactation Présentation d un poster ou d une communication à une conférence Réalisation d une vidéo destinée à des professionnels de la santé Rédaction d un protocole original ou de directives dans un cadre hospitalier Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 5 of 8

6 9. Report des CERP (pour une recertification par CERP) : Additionnez le nombre de CERP indiqués dans la section 7 avec le nombre de CERP demandés dans la section 8 et indiquez le total ci-dessous. Si vous avez des questions sur le nombre minimal exigé, contactez le bureau régional de l'iblce. Nombre total de L CERP approuvés et demandés (au minimum 50) Nombre total de E CERP approuvés et demandés (au moins 5) Nombre total de R CERP approuvés et demandés (au maximum 20) Nombre total de CERP approuvés et demandés (au moins 75) 10. Questions à réponse obligatoire : Merci de répondre à chacune des trois questions suivantes en cochant les réponses qui vous concernent. Si vous cochez "Oui" à une ou plusieurs de ces questions, veuillez joindre à ce formulaire, dans une enveloppe fermée marquée de la mention "Personnel et confidentiel", une lettre datée et signée donnant toutes les précisions nécessaires sur les faits et votre situation actuelle. (Inutile de mentionner les contraventions et les délits commis avant vos 18 ans, toutefois les actes délictueux graves commis avant vos 18 ans doivent être mentionnés). Attention : si vous omettez de répondre à une question ou bien de donner les précisions nécessaires si vous avez répondu "Oui" à une de ces questions, le traitement de votre dossier de candidature sera mis en attente et vous risquerez d'avoir à régler une pénalité pour dossier incomplet. Avez-vous été déjà condamné(e) pour un crime ou un délit, autre qu'une infraction mineure au Code de la Route, par quelque juridiction que ce soit? Merci de joindre toutes les précisions nécessaires à ce sujet. Non Oui Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou d'une révocation de votre autorisation d'exercer, ou d'un refus de vous l'accorder (pour une raison autre qu'une qualification insuffisante ou l'échec à un examen)? Non Oui Avez-vous fait l'objet d'une sanction disciplinaire de la part de quelque organisation professionnelle que ce soit? Non Oui N'oubliez pas de fournir toutes les précisions nécessaires si vous avez coché un "Oui". Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 6 of 8

7 11. Déclaration et engagements à signer Merci de lire soigneusement ce qui suit puis d apposer la date et votre signature au bas de cette section. Attention : s'il manque la date et votre signature, le traitement de votre dossier de candidature sera mis en attente et vous risquerez d'avoir à régler une pénalité pour dossier incomplet. En soumettant ma candidature à l'iblce : Je certifie expressément avoir lu le Code de Déontologie des IBCLC et le Règlement Disciplinaire de l'iblce (IBLCE Disciplinary Procedures). J'ai conscience que, en présentant ma candidature, je me soumets au Code de Déontologie des IBCLC, au Règlement Disciplinaire de l'iblce et à toutes les règles de l'iblce, notamment au paiement en temps voulu de tous les droits applicables et à toutes les exigences concernant la certification et la recertification. J'ai conscience que présenter ma candidature ne me garantit pas ma certification, et que celle-ci dépend de ma réussite à l'examen. J'accepte de passer l'examen sous la forme de questions à choix multiples (QCM) et de fournir à l'iblce toutes les informations complémentaires qu'il pourra me réclamer. J'accepte que tous les documents que je fournirai à l'iblce deviennent sa propriété et ne me soient pas restitués. J'ai conscience et j'accepte expressément que toute déclaration fausse ou trompeuse faite à l'occasion de ma candidature, pendant l'examen ou en quelque rapport que ce soit avec l'iblce, m'expose à la révocation de ma candidature, à des mesures disciplinaires en application du Code de Déontologie des IBCLC et/ou au report ou à la révocation de l'autorisation de me représenter à l'examen. J'ai conscience et j'accepte expressément que l'iblce puisse, à sa convenance, me réclamer, ainsi qu'à d'autres, des informations supplémentaires pouvant être utiles au traitement de ma candidature ou de ma recertification. Je certifie que les informations, fournies dans ce dossier de candidature et dans tous les justificatifs et documents joints, sont exactes et complètes. J'accepte expressément de me conformer aux procédures et règlements promulgués par l'iblce, dans leur version en vigueur, concernant les irrégularités et tricheries pendant l'examen et l'annulation des résultats d'un(e) candidat(e). Je reconnais expressément qu'il m'est interdit de transmettre des informations sur les questions ou le contenu de l'examen, de n'importe quelle façon, à n'importe quel moment et à qui que ce soit, avant, pendant et après l'examen. J'ai conscience que le non-respect de cette interdiction, ou le fait de ne pas dénoncer des violations suspectées de cette interdiction ou de possibles irrégularités à l'examen commises par moi-même ou d'autres personnes, m'expose à l'annulation de mes résultats à l'examen ou à la révocation de ma certification, conformément aux règlements et procédures de l'iblce, et/ou à des actions en justice, y compris des poursuites pénales. J'accepte de communiquer à l'iblce (et à ses représentants agréés) toutes les informations pertinentes concernant mes qualifications et autres sujets éventuels en rapport avec ma candidature et/ou ma certification ou recertification par l''iblce. Je reconnais et j'accepte expressément que l'iblce puisse entrer en contact avec les autorités nationales, locales ou autres, ainsi qu'avec mes employeurs actuels et précédents, au sujet de mon admissibilité à l'examen ou à la recertification. J'accepte expressément que tout litige relatif à ma candidature ou à ma (re)certification relève des tribunaux de l'état de Virginie, USA. Je comprends, je reconnais et j'accepte que l'iblce vérifie en détail un certain nombre de dossiers de candidature à l'examen et de dossiers de recertification. Ces vérifications s'effectueront de façon standardisée et randomisée. Dans le cas où mon dossier serait sélectionné pour vérification, je devrai fournir l'ensemble des justificatifs et documents requis dans le délai imparti. J'accepte que tout manquement à cette obligation puisse aboutir au report ou à l'exclusion du passage de l'examen ou de la recertification et/ou à des poursuites disciplinaires. En plus de la procédure de vérification randomisée et standardisée mentionnée ci-dessus, j'accepte que l'iblce se réserve spécifiquement le droit d'exiger de tout(e) candidat(e) ou IBCLC recertifiant(e), qu'il ou elle fournisse dans le délai imparti l'ensemble des justificatifs concernant ses études, sa profession, sa formation ou tout document faisant preuve qu'il ou elle satisfait aux pré-requis de candidature ou de recertification. Je comprends et j'accepte que tout manquement à cette obligation puisse aboutir au report ou à l'exclusion du passage de l'examen ou de la recertification et/ou à des poursuites disciplinaires. Dans le cas où les documents soumis pour un dossier de candidature ou de recertification s'avéreraient inexacts ou frauduleux, j'accepte que l'iblce se réserve spécifiquement le droit d'interdire le passage de l'examen à la personne fautive ou de lui refuser sa recertification et/ou d'engager des poursuites disciplinaires. 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8 J'accepte expressément que l'iblce se réserve le droit de réviser ou de mettre à jour le présent formulaire et le Code de Déontologie des IBCLC, et je comprends qu'il relève de ma responsabilité de me tenir informé(e) et de me conformer à l'ensemble des exigences de l'iblce en vigueur. Je comprends et je conviens aussi que c'est à moi d'informer l'iblce des changements de situation qui pourraient avoir un impact substantiel sur ma candidature. Je comprends et je conviens de plus que c'est à moi de fournir à l'iblce toute la documentation requise concernant ma candidature. Je comprends et je conviens expressément qu'il relève de ma seule responsabilité d'informer rapidement l'iblce de tout changement dans mon adresse ou mes autres coordonnées. Je comprends et je conviens expressément que, si ma candidature aboutit à ma réussite à l'examen et à ma certification, cette certification ne constitue pas une garantie légale de mon aptitude ou de ma compétence à exercer en tant qu IBCLC. En cas de certification, j'autorise l'iblce à inclure mon nom dans la liste des personnes certifiées et j'accepte d'utiliser les appellations IBCLC, et/ou RLC ainsi que les marques et les logos correspondants, uniquement dans le respect des exigences définies par l'iblce. Je comprends et j'accepte de plus que, à l'expiration ou en cas de révocation de ma certification en tant qu'ibclc et/ou RLC, je devrai immédiatement cesser d'utiliser les appellations IBCLC et/ou RLC. Le non-respect de cet engagement m'expose à des poursuites de la part de l'iblce. Je comprends et j'accepte que l'iblce puisse également utiliser les données concernant les candidatures et l'examen, anonymisées et agrégées, à des fins d'études statistiques ou de recherche. Je certifie avoir déclaré toutes les condamnations et sanctions pertinentes dans la section 12 de ce formulaire, "Questions à réponse obligatoire", et j'ai conscience que j'ai le devoir d'informer l'iblce en cas d'éventuelles condamnations ou sanctions futures. Je m'engage à me conformer aux règles de l'iblce concernant le remboursement des droits d'inscription à l'examen. Je comprends et j'accepte que l'iblce puisse, à son gré, refuser, révoquer, suspendre mon admissibilité à la certification ou à la recertification ou bien prendre d'autres mesures à l'égard de celle-ci en cas de : o irrégularité en rapport avec l'examen de l'iblce ; o détention sans autorisation, utilisation ou accès à l'examen de l'iblce, à ses questions, ses documents, ou son matériel ; o fausse déclaration ou fraude concernant : (i) l'examen de l'iblce, ou (ii) toute déclaration faite à l'iblce, notamment les déclarations faites pour aider un(e) candidat(e) ou un(e) candidat(e) potentiel(le) à se présenter, à obtenir ou à maintenir sa certification ; o révocation, suspension ou autre mesure disciplinaire prise par un organisme officiel national ou local ou une association professionnelle nationale ou internationale ; o condamnation pour un crime ou un délit autre qu'une infraction mineure au Code de la Route ; o manque de coopération lors des enquêtes menées par l'iblce sur des violations présumées de la discipline, y compris lors du recueil des informations pertinentes. Je comprends et j'accepte expressément que seul l'iblce détient l'autorité exclusive pour décider si mes résultats à l'examen et les preuves d'admissibilité que je présente me qualifient pour la certification, et que la décision de l'iblce est sans appel. J'accepte que je puisse faire l'objet de sanction en cas de violation du Code de Déontologie des IBCLC et que l'iblce puisse rendre publique la sanction me frappant. Enfin, par la présente, j'accepte de renoncer à toute action contre l'iblce, ses administrateurs et administratrices, ses directrices, les membres de ses comités, ses employé(e)s, ses agents et ses représentant(e)s, concernant ma candidature, les scores que j'obtiendrai ou toute décision prise au sujet de ma certification ou recertification, en particulier en rapport avec les questions éthiques, Lu et approuvé Signature:... Date:. Formulaire de recertification Copyright 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Tous droits réservés Page 8 of 8

9 Document Complémentaire 2015 Dates de l examen pour les candidatures initiales, les réinscriptions et les recertifications par examen: Examen sur ordinateur: Lundi 27 juillet, mardi 28 juillet et mercredi 29 juillet 2015 Échéance pour l inscription à l examen (candidature initiale, réinscription ou recertification par examen) et pour le paiement des droits: 2 mars 2015 Échéance pour la recertification par CERP et pour le paiement des droits : 31 août 2015 Droits en US Dollars et échéances: Pays Niveau 1 Pays Niveau 2 Pays Niveau 3 Inscription et réinscription à l examen 2 mars Memorandum of Understanding Recertification par examen 2 mars Remboursement en cas de désistement ou de rejet de candidature pour l inscription et la réinscription à l examen avant la date limite Remboursement en cas de désistement ou de rejet de candidature pour la recertification par examen avant la date limite , Correction manuelle Recertification par CERP - 31 août Remboursement en cas de désistement ou rejet de candidature pour la recertification par CERP avant la date limite Pénalité de retard de paiement Vous avez la possibilité de vous inscrire en ligne. Pour cela vous trouverez toutes les informations sur notre site internet - un guide en français expliquant toutes les étapes à suivre est mis à disposition en cliquant sur le drapeau français. Les candidats recertifiant ou qui se réinscrivent disposent déjà d un compte. Si c est votre cas, contacteznous à l adresse suivante : [email protected] pour demander l accès à votre compte, si vous n avez pas reçu le lien internet par message électronique. Ou bien, vous nous faites parvenir votre dossier de candidature, en recommandé, à l adresse suivante : IBLCE in Europe Ilse Bichler IBCLC Regional Director Theresiengasse 5/1/30, 2500 BADEN AUSTRIA Phone Fax [email protected]

10 ATTENTION! Modalités de Paiement Vous devrez désormais effectuer le paiement des droits par carte de crédit, en ligne, en US Dollars (selon le cours sur jour). Les transferts bancaires en EUROS ne sont plus possibles. Dans le cas ou vous nous faites parvenir votre candidature par courrier : nous vous prions d attendre notre message électronique de confirmation contenant des instructions détaillées pour effectuer le paiement en ligne, par carte de crédit en US Dollars. Le paiement des droits doit avoir été effectué à la date d échéance indiquée dans le document complémentaire. Catégorisation des pays pour le paiement des droits Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Allemagne, Andorre, Anguilla, Arabie Saoudite, Aruba, Australie, Autriche, Bahrein, Belgique, Bermudes, Brunei, Canada, Chypre, Corée du Sud, Danemark, Emirats Arabes Unis, Espagne, Estonie, Etats-Unis, Finlande, France, Gibraltar, Grèce, Groenland, Guadeloupe, Guam, Guinée Equatoriale, Hollande, Hong Kong, Iles Caïman, Iles Falkland, Iles Vierges (Britanniques), Irlande, Islande, Israël, Italie, Japon, Koweit, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Martinique, Monaco, Norvège, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle- Zélande, Oman, Portugal, Porto-Rico, Qatar, République Tchèque, Réunion, Royaume-Uni, Saint-Marin, Singapour, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse, Taïwan, Trinidad et Tobago Afrique du Sud, Albanie, Algérie, Angola, Antigua et Barbuda, Argentine, Arménie, Azerbaïdjan, Bahamas, Barbade, Belize, Bosnie Herzégovine, Bhoutan, Botswana, Brésil, Bulgarie, Chili, Chine, Colombie, Costa-Rica, Croatie, Curaçao, Dominique, Egypte, Equateur, Fédération de Russie, Fidji, Gabon, Georgie, Grenade, Guatemala, Hongrie, Iles Cook, Iles Mariannes du Nord, Iles Vierges (USA), Indonésie, Irak, Jamaïque, Jordanie, Kazakhstan, Kosovo, Lettonie, Liban, Libye, Macédoine, Malaisie, Maldives, Maroc, Maurice, Mexique, Mongolie, Monténégro, Montserrat, Namibie, Palaos, Panama, Paraguay, Pérou, Pologne, Polynésie Française, République Dominicaine, Roumanie, Salvador, Serbie, Seychelles, Sri Lanka, St. Kitts et Nevis, Ste Lucie, St Maarten, St Martin, St Vincent et les Grenadines, Surinam, Thaïlande, Tunisie, Turkménistan, Turquie, Ukraine, Uruguay, Venezuela Afghanistan, Bangladesh, Bénin,, Bolivie, Burkina-Faso, Burundi, Cambodge, Cameroun, Cap-Vert, Centre Afrique, Comores, Corée du Nord, Côte d Ivoire, Djibouti, Erithrée, Ethiopie, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Guyane, Haïti, Honduras, Iles Marshall, Iles Salomon, Inde, Kenya, Kiribati, Kyrgizistan, Laos, Lesotho, Libéria, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Micronésie, Moldavie, Mozambique, Myanmar (ex Birmanie), Népal, Nicaragua, Niger, Nigéria, Ouganda, Ouzbékistan,,Pakistan, Papouasie-Nouvelle-Guinée,, Philippines, République Démocratique du Congo, République du Congo, Rwanda, Sahara Occidental, Samoa, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Sud Soudan, Swaziland, Syrie, Tadjikistan, Tanzanie, Tchad, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Vietnam, Yémen, Zambie, Zimbabwe