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Florentin Trudeau
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1 La partie de l'image avec l'id de relation rid2 n'a pas été trouvée dans le fichier. IDE : E. SIMAN, J.BERTRAND Dr M. SEBBANE

2 LA VNI C EST QUOI? Assistance ventilatoire sous forme de pression positive à travers un masque nasal, facial ou intégral 3 Circonstances: - Curative : objectif principal => éviter l intubation et ses complications - Prophylactique : Prévenir apparition IRA - Pré-oxygénation : Augmentation réserve d O2 avant intubation

3 DEPUIS QUAND? Début de la VNI => Début des années 50 par pression négative péri-thoracique ( poumon d acier ) => Début des années 90 : utilisée de façon efficace dans la PEC des décompensations aiguës d insuffisance respiratoire chronique Arrivée de la VNI aux urgences => années 2000

4 LA VNI EN AIGU POUR QUI? Conférence de Consensus «VNI au cours de l insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu)» SFAR, SPLF et SFAR du 12 octobre 2006 Intérêt certain Il faut faire (G1+) - Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique Intérêt non établi de façon certaine Il faut probablement faire (G2+) Aucun avantage démontré Il ne faut probablement pas faire (G2-) Situation sans cotation possible - IRA hypoxémique de l immunodéprimé - Post-opératoire chirurgie thoracique et abdominale - Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez le BPCO - Prévention d une IRA post-extubation - Traumatisme thoracique fermé isolé - Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives - Mucoviscidose décompensée - Laryngo-trachéomalacie - Pneumopathie hypoxémiante - SDRA - Traitement de l IRA post-extubation - Maladies neuromusculaires aiguës réversibles - Asthme aigu grave - Syndrome d obésité-hypoventilation

5 Contre indications Risque vital, immédiat Anomalie ventilatoire majeure (arrêt, pause, gasp) Épuisement respiratoire Intubation imminente Sepsis sévère Troubles neurologiques Agitation importante Coma non lié à l hypercapnie Troubles cardiovasculaires graves Troubles du rythme ventriculaire Etat de choc Immédiatement après arrêt cardio- respi Environnement inadapté Expertise insuffisante de l équipe Digestif Vomissements incoercibles Hémorragie digestive haute Divers Patient non coopérant Pneumothorax non drainé Obstruction des voies aériennes Tétraplégie à la phase aiguë Traumatisme cranio facial grave

6 Quels réglages? Débuter avec un faible niveau d AI et de PEP ä Par pallier de 3 cmh2o AI tout les 5 a 10 cycles ð obtention objectif thérapeutique Ne pas dépasser 25cmH2O ( AI + PEP) Risque fuite ++/ insufflation gastrique ++

7 Décompensation BPCO et OAP Cardiogénique G1+ - Intérêt certain pour ces 2 indications Etudes ++ 2 Modes ventilatoires : - BPCO : VS AI + PEP - OAP : CPAP ou VS AI+PEP CPAP - Pression positive constante inspiration/ expiration - 1 niveau pression / cyclage libre - Débit libre de gaz VS AI PEP = VNI - Ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression positive - 2 niveaux de pression / Cyclage I/E défini - Respirateur -Bénéfice engendré par une modification de la pression intra-thoracique N est pas un mode Ventilatoire - AI : ä VT æ travail respi - PEP : effet + oxygénation contre la PEPi

8 Intérêts VNI chez le BPCO aux urgences q PEP : - Recrutement alvéolaire - S oppose à la PEPi du patient q AI: Ø Augmentation du Vt Ø Diminution de la Fréquence respiratoire Bénéfices: Réduction du travail respiratoire Amélioration des échanges gazeux Ø Réduction de 50 % au recours à l IOT ( avec diminution des complications liées à l intubation) Ø Réduction de 60 % de la mortalité Ø Réduction de la durée hospitalisation «Brochard L : secular trends in nosocomial infections and mortality associated with non invasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003»

9 Intérêts VNI dans l OAP aux urgences q Ventilation en pression positive : Ø Diminution de l oedeme alvéolaire par effet mécanique sur le capillaire Ø Amélioration performance cardiaque (pression + intra-thoracique => diminution retour veineux, baisse pré-charge et post-charge, augmentation du débit cardiaque) Ø Amélioration de la mécanique ventilatoire (recrutement alvéolaire) Toujours associée au TTT médicamenteux q Bénéfices Ø Réduction de 52% au recours à l IOT Ø Réduction de 47 % de la mortalité Ø Réduction de la durée hospitalisation «Masip et al-jama 2005»

10 Eléments clés de la réussite de la VNI aux urgences Patient coopérant Equipe formée, entrainée, protocole écrit

11 Eléments clés de la réussite de la VNI aux urgences Environnement adapté Matériel performant

12 Eléments clés de la réussite de la VNI aux urgences Information du patient (explications et réassurance )

13 CHRONOLOGIE SEANCE VNI 1 Explication ++/Rassurer +++/Environnement 2 Assis ou demi-assis 3 Choix interface adapté à l indication et au patient 4 Maintenir masque sans l attacher les premières minutes 5 Débuter avec des valeurs de pressions faibles puis augmenter progressivement 6 Ajuster au mieux le trigger en évitant l autodéclenchement répétitif, et les efforts non récompensés 7 Interroger le patient sur sa perception en terme de fréquence, temps inspiratoire, temps expiratoire et volume d air reçu 8 Durée de séances adaptées à la pathologie et à la tolérance du patient (contrôle GDS première heure) Un personnel infirmier doit être complètement dédié aux 20 premières minutes de la VNI

14 Surveillances et objectifs Cliniques Paramètres scope Paramètres respirateur v Signes cutanées: Sueurs, coloration v Respiratoire (mvts ventilatoires, signes de lutte, tirage, asynchronisme ) v Neurologique (état conscience, agitation ) v Tolérance cutanée par rapport à l interface v Circulatoire (Fc/TA) v Respiratoire ( Fr, SpO2) v Vte cible v % fuite v Fr OBJECTIFS : ü Vte 6 à 8 ml/kg ü Fr entre 25 et 30 cycles/min ü SpO2 > 92% ü Fuites tolérées jusqu à 30%

15 Conseils pratiques QUE FAIRE EN CAS DE FUITES? - Ajuster le masque (inutile de trop serrer) - Changer de masque - Diminuer niveaux de pression LE PATIENT DIT QU IL N A PAS ASSEZ D AIR - Augmenter AI - Augmenter Ti

16 Conseils pratiques LE PATIENT DIT QU IL N A PAS LE TEMPS DE SOUFFLER - Réduire le Ti - Modifier le trigger expiratoire LE PATIENT DIT QUE L AIR ARRIVE TROP VITE - Diminuer la pente LE PATIENT DIT QU IL A DU MAL A PRENDRE L AIR - Agir sur le trigger inspiratoire - Modifier la rapidité de la pente

17 POINTS ESSENTIELS Débuter le plutôt possible Surveillance et réévaluation indispensable Importance équipe formée Attention à ne pas retarder l intubation Réelle révolution? Plutôt une réelle évolution!

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