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1 BusinessHIGHLIGHT Conseiller DÉTECTION DE LA FRAUDE AUX ASSURANCES UN LEVIER D OPTIMISATION DE LA RENTABILITÉ ET DE LA SATISFACTION CLIENT? SOMMAIRE L importance de la gestion des sinistres La détection de la fraude, un aspect capital de la gestion des sinistres Etude de cas n Comme de nombreux acteurs économiques, les assureurs ont toujours cherché à maîtriser leurs coûts sans porter atteinte à la qualité de service perçue par leurs clients. Cette problématique est toujours d actualité, d autant que ces dernières années, la chance n a pas été au rendez-vous avec les assureurs. En effet, 2009 avait déjà été qualifiée d année exceptionnelle avec une succession d évènements climatiques d'envergure, une flambée du coût moyen et de la fréquence des sinistres, faisant grimper la sinistralité générale de près de 12% par rapport à La tendance ne s est pas inversée en 2010, puisqu une progression de 1,5% a été enregistrée par rapport à «Il s agit maintenant d une tendance structurelle» selon Jean-François Lequoy, délégué général de la FFSA. C'est la première fois depuis 1982 et la création du régime d'assurance des catastrophes naturelles que des événements naturels extrêmes se succèdent trois années de suite : tempête Klaus en 2009, Xynthia en 2010 et les inondations de Cette augmentation des coûts est combinée à une concurrence sur les prix de plus en plus féroce. Internet renforce cette concurrence, et les assureurs ont toutes les peines à éviter la répercussion des coûts croissants sur leurs assurés. Dans ce contexte, il devient primordial de trouver de nouveaux leviers d'optimisation de la rentabilité et/ou de la satisfaction client. Et lorsqu'un même levier permet d'agir en même temps sur la rentabilité ET sur la satisfaction client, il est judicieux de se donner les moyens de l'actionner....../...

2 DÉTECTION DE LA FRAUDE AUX ASSURANCES UN LEVIER D OPTIMISATION DE LA RENTABILITÉ ET DE LA SATISFACTION CLIENT? L IMPORTANCE DE LA GESTION DES SINISTRES Sur un marché hautement concurrentiel, il est donc primordial de mener de front une politique d optimisation de la rentabilité ainsi que des actions permettant d améliorer la satisfaction client. Ces politiques passent inévitablement par une refonte des processus opérationnels de l entreprise. La gestion des sinistres est certainement le processus le plus complexe de l assureur : en effet elle combine l amélioration de la relation client avec l optimisation des achats, la maîtrise des intervenants externes... direct de l assuré avec son assureur, notamment lorsqu il s est assuré par l intermédiaire d un courtier. À ce titre, l'indemnisation constitue une occasion unique pour l assureur de créer une expérience positive et un excellent moyen d instaurer une relation de confiance avec l assuré. Tout porte à croire qu un assuré satisfait du traitement de son sinistre sera plus enclin à rester fidèle à son assureur et à le recommander à son entourage. À l inverse, le mécontentement peut faire partir un assuré. Un sinistre bien géré = un client satisfait Que ce soit au travers des contacts clients ou par la qualité de la prestation proposée, le sinistre est un moment clé dans la relation assureur-assuré, et le droit à l erreur existe de moins en moins. En effet, le sinistre est souvent le seul moment permettant un contact Certains assureurs l'ont bien compris et se sont lancés sans réserve dans le développement d'un «marketing sinistre». Barclays Assurance ou encore l'assureur américain Chubb se différencient commercialement sur la qualité de la gestion des sinistres, et n'hésitent pas à exhiber leur gestion des sinistres comme un de leurs services phares : 2

3 N 8 FÉVRIER 2012 Dans la pluspart des enquêtes de satisfaction faites auprès des clients, les motifs de satisfaction (ou de mécontentement) qui sont les plus souvent cités sont les suivants : La compétence du gestionnaire sinistre, Le niveau d'indemnisation, Le temps de traitement du dossier, L'amabilité du gestionnaire sinistre, Le suivi du dossier, Le respect de la déclaration de sinistre. Ces indicateurs constituent des axes d'amélioration de la relation client mais aussi de la performance opérationnelle. Ils sont généralement hiérarchisés comme suit : Renforce les performances des assureurs Les détails de la déclaration sont correctemet enregistrés J ai été tenu au courant régulièrement La déclaration a été traitée rapidement Le personnel comprenait ma situation Le personnel était compétent Le sinistre a été réglé avec un bon niveau d indemnisation Renforce la satisfaction des assurés Un sinistre bien géré = des coûts maîtrisés Du point de vue de l assureur, le traitement des sinistres comprend une autre facette importante : les coûts. Les sinistres représentent la majorité des dépenses d un assureur, aussi bien en termes de versements d indemnisation que de frais opérationnels. Il est donc essentiel pour les compagnies de bien maîtriser ces coûts. Il existe 2 catégories de coûts : les coûts dits «techniques» (autrement dit les coûts liés à l activité assurantielle) et les coûts de gestion. Les leviers d action classiques pour optimiser les coûts techniques sont les suivants : L'optimisation des achats directs et indirects, Le développement d une culture interne de maîtrise des coûts, La gestion optimisée des recours, Une meilleure détection de la fraude. Les coûts de gestion peuvent quant à eux être limités via : Une meilleure affectation et suivi des flux entrants, La dématérialisation des échanges avec les tiers et les assurés, L'accroissement de la productivité des gestionnaires, L'amélioration du suivi des performances opérationnelles. Inspirer 3

4 DÉTECTION DE LA FRAUDE AUX ASSURANCES UN LEVIER D OPTIMISATION DE LA RENTABILITÉ ET DE LA SATISFACTION CLIENT? LA DÉTECTION DE LA FRAUDE, UN ASPECT CAPITAL DE LA GESTION DES SINISTRES Parmi les moyens de diminution des coûts cités ci-dessus, un levier apparaît comme particulièrement stratégique : c'est la détection de la fraude. En effet, ce levier permet de jouer à la fois sur les coûts et sur la relation client. Si l'impact de la fraude sur les coûts est assez intuitif, celui sur la relation client l'est moins. Quelles pertes financières pour les assureurs? Le rallongement des délais de traitement des dossiers et la répercussion des coûts sur le montant des cotisations sont sources de déception chez les assurés. La lutte contre la fraude porte donc à la fois des enjeux de rentabilité et de satisfaction client. Pour que les actions de détection de la fraude soient efficaces et adaptées, les assureurs doivent être capables de cerner le profil du «fraudeur type». Mais la fraude peut prendre plusieurs formes. L'enjeu de la lutte contre la fraude se chiffre en milliards d'euros. En France, l Agence pour la Lutte contre la Fraude à l Assurance (ALFA) estime que 15% des sinistres qui donnent lieu à une indemnisation seraient touchés par la fraude. Mais ces estimations sont sujettes à débat en raison de l'absence de statistiques fiables sur le sujet. Cela s'explique par la nature même de la fraude, qui est un acte caché, et par le manque d'outil de mesure chez les assureurs. Quels impacts sur la satisfaction client? La fraude est un enjeu d'autant plus important qu'elle a un impact non seulement sur les assureurs, mais aussi sur les assurés. En effet, ces pertes sont répercutées sur le montant des cotisations. Selon la Fédération Française des Sociétés d'assurance (FFSA), la fraude représenterait ainsi près de 5% des cotisations collectées par les assureurs de dommages aux biens. De plus, au regard de l'ampleur du phénomène de la fraude, les assureurs sont dans l'obligation de mener des enquêtes et vérifications qui rallongent les délais d'indemnisation, quitte à passer pour de mauvais payeurs auprès des assurés. Qui n'a jamais été confronté aux lenteurs des procédures d'indemnisation assurantielles suite à un dégât des eaux ou à un accident de la circulation? Quels types de fraude? On distingue 3 catégories de fraude. La première consiste à édulcorer la description du risque pour être éligible à la souscription ou pour minimiser le montant de sa future cotisation. C'est en assurance de personnes que l'on trouve les exemples les plus nombreux de ce type de tromperie : Exemple 1 : le candidat à la souscription qui omet de signaler qu'il a été soigné pour une maladie grave afin de pouvoir souscrire à un contrat d'assurance vie ou d'assurance dépendance. Exemple 2 : le père de famille qui assure à son nom la voiture de son jeune fils, sans signaler que celui-ci en est le conducteur principal. La seconde catégorie, et la plus fréquente, survient lors de la déclaration du sinistre. Elle consiste à exagérer les dommages afin d'augmenter le montant de l'indemnisation. C'est le cas lorsque l'assuré «profite» d'un dégât des eaux pour déclarer des dommages sur un parquet déjà abîmé avant le sinistre. Enfin, la dernière catégorie de fraudes, consiste à déclarer un sinistre fictif : déclarer son téléphone perdu par négligence ou sa voiture ayant une panne grave comme étant volée, incendier volontairement un stock de marchandises invendues... 4

5 N 8 FÉVRIER 2012 Quels moyens de détection? La mise en place des premiers moyens consacrés à la lutte contre la fraude aux assurances remonte aux années Peu à peu, chaque société d assurance s est dotée d une organisation anti-fraude spécifique. Cette volonté commune des assureurs de lutter contre la fraude s'est concrétisée en 1989 par la création de l Agence pour la Lutte contre la Fraude à l Assurance (ALFA), association regroupant l ensemble des entreprises d assurances du marché français, dont l objet est de : Faciliter les échanges d'information entre les assureurs, Créer une interface unique avec les pouvoirs publics, Mettre à disposition des assureurs un annuaire d'enquêteurs d'assurance certifiés, Aider à la détection des cas de fraude avec le concours de professionnels spécialisés : médecins, ingénieurs, experts (auto, risques divers), comptables... Outre l'apparition de l'alfa, les systèmes d information ont joué un rôle important dans ce tournant, notamment grâce à l apport de nouveaux modèles décisionnels qui facilitent la détection des cas suspects, avec un enjeu clairement affiché : agir le plus en amont possible pour améliorer le taux de détection des fraudes et accroître au final le «ratio combiné» (sinistres/primes) qui mesure la rentabilité des assureurs. La chasse aux fraudeurs est désormais industrielle. Quelles peines encourues pour les fraudeurs? Les fraudeurs encourent des sanctions civiles (nullité du contrat, pertes des primes, dommages et intérêts) et pénales qui peuvent aller jusqu'à 5 ans de prison et d'amende. ETUDE DE CAS Beijaflore intervient en pilotage de programme et maîtrise d ouvrage pour le compte de la Direction Indemnisation d'un acteur majeur de l'assurance en France. Dans le cadre de ce programme d'optimisation de la rentabilité et de la satisfaction client, la Direction Indemnisation souhaite refondre son système d'information, qui est constitué notamment d'outils de détection de la fraude. de suspicion de fraude ont été listés dans l outil parmi lesquels : Disproportion des dommages par rapport à l'accident, Date de souscription récente, Changements récents dans le contrat, Réparations avant passage de l'expert (...) Quel existant chez notre client? Un outil dédié permet d'évaluer le degré de suspicion (ou "scoring") d'un dossier sinistre afin d'orienter de manière plus efficace les efforts des équipes du Contrôle Interne. Le principe est le suivant : des critères potentiels A chaque critère est associé un poids. Si le poids cumulé des critères détectés est supérieur au seuil défini pour le type de sinistre, alors une alerte est remontée au gestionnaire sinistre et l'invite à soumettre le dossier au correspondant Fraude. Ces critères sont soit détectés automatiquement, soit alimentés manuellement par le gestionnaire au cours de la vie du sinistre. 5 Construire

6 DÉTECTION DE LA FRAUDE AUX ASSURANCES UN LEVIER D OPTIMISATION DE LA RENTABILITÉ ET DE LA SATISFACTION CLIENT? Le processus de détection de la fraude externe est donc le suivant : 1 3 Missionnement de l expert Gestionnaire Ouvre le sinistre Expert Evalue les dégâts 4 Envoi du rapport d expertise 2 Alimentation de l outil de scoring (date de souscription...) 5 Alimentation de l outil avec données supplémentaires (alerte expert...) Outil de scoring Fraude Seuil d alerte dépassé Gestionnaire Envoie le dossier à l Equipe Fraude Equipe Fraude Etudie le dossier Quelle est la cible visée par notre client? Les contraintes imposées par la CNIL Le projet en cours chez notre client consiste à : Aménager les outils existants de fraude externe via une amélioration des processus. Optimiser la circulation de l'information avec les partenaires (experts, médecins...) via des échanges de données informatisés. Les équipes Beijaflore interviennent en particulier sur le projet «Fraude Externe» en maîtrise d ouvrage mais également en pilotage de projet (s assurer que les besoins soient en ligne avec le budget disponible, coordonner les différents interlocuteurs et jouer le rôle de facilitateurs lors des réunions). Le projet est en cours de cadrage depuis T3 2011, pour une mise en œuvre souhaitée à T

7 N 8 FÉVRIER 2012 Une des difficultés rencontrées sur le projet est de répondre au besoin de la Direction Indemnisation sans déroger aux principes imposés par la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés). En effet, afin d encadrer les éventuelles dérives sur ce sujet, toute création d outil de détection de la fraude doit auparavant faire l objet d une déclaration préalable à la CNIL qui donnera ou non son aval. Le non respect de ces règles peut engendrer des conséquences pénales pour les responsables des entreprises concernées. A la lecture de l autorisation donnée par la CNIL à Aviva en 2011 (rendue publique), nous pouvons en retirer les principes suivants : Il est autorisé de procéder à une «note de risque» fraude permettant de générer une alerte sur un dossier. Le dossier est alors transmis à un service spécifique, chargé de la gestion de la fraude. Les alertes fraudes doivent être traitées dans un délai court via une analyse manuelle. Toute trace d une alerte non pertinente (non avérée) doit être supprimée du dossier. Les informations de fraude ne sont accessibles qu à un service dédié à la gestion de la fraude. Le stockage des données ne doit pas permettre la création d une liste noire. En résumé : on peut décliner la doctrine CNIL selon les 3 principes suivants : Ne pas disséminer l information fraude. Ne pas mettre en évidence de manière induite la suspicion de fraude. Ne pas historiser les données susceptibles d être utilisées comme «liste noire» des assurés, au-delà d un certain délai de prescription. Avant de mettre en œuvre ce type de projet, il faut donc s assurer de la «conformité» ou de la «CNIL compatibilité» des demandes Métier auprès des acteurs concernés, et le cas échéant adapter ses demandes. Allier la «CNIL conformité» à des demandes Métier et l efficacité des évolutions mises en œuvre n est pas un exercice aisé. En effet, la mise en conformité des besoins peut porter atteinte à l efficacité des processus mis en œuvre et impacter le gain potentiel du projet. Mais l'enjeu est de taille car le ROI peut se chiffrer en millions d euros. Organiser 7

8 DÉTECTION DE LA FRAUDE AUX ASSURANCES UN LEVIER D OPTIMISATION DE LA RENTABILITÉ ET DE LA SATISFACTION CLIENT? CONCLUSION Au delà d'une simple fonction ou d'un simple processus de l'entreprise, nous pensons que la gestion des sinistres doit être abordée comme une opportunité de fidéliser les clients et d augmenter la rentabilité. Le gestionnaire n est plus «liquidateur payeur», mais un véritable «apporteur de solution», une évolution qui a des impacts importants en termes d outils, d organisation, de compétences et de pilotage. La détection de la fraude s'inscrit parfaitement dans le cadre de l'amélioration de la gestion des sinistres. Compte tenu des enjeux de performance (optimisation du ratio combiné), de satisfaction client (maîtrise du coût de la fraude répercuté sur le montant des cotisations) et d image (maîtrise de la durée d investigation sur les dossiers suspects afin de mieux contrôler les délais d indemnisation) portés par le sujet de la fraude, les assureurs ont intérêt à mettre en œuvre les moyens humains et SI afin de lutter efficacement contre ce fléau. CONTACTS Éclairage rédigé par Sofiane SAHRAOUI, Consultant Beijaflore Assurance, avec la participation de Guillaume Malet - Principal Headlink Partners. Beijaflore Paris - Siège social Pavillon Bourdan avenue du Recteur Poincaré Paris Design et Impression : Solution

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