Une drole de guerre ou La bataille de l informatique n aura pas lieu... A l assaut du nouveau site!!

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4 Une drole de guerre ou La bataille de l informatique n aura pas lieu... A l assaut du nouveau site!! Connaissez-vous le mot «aspirant»? Une «section» cela vous évoque quoi? La «capture», à qui cela s adresse-t-il? Un «champ», c est quoi pour vous? La «sécurité», les «renseignements», pour qui? Pourquoi? Je ne sais pas vous, mais moi, tous ces termes véhiculés par la voie (x) de mails multiples et récents échangés au sein des membres du bureau de l ANAFORCAL, m ont fait penser à la mise en place d une bataille, à l établissement d un plan d attaque, à des stratégies quasi militaires, voire d agent secret un combat en quelque sorte, mais avec qui, contre qui? Qui sont les protagonistes, les initiateurs, les va-t-en guerres? Qui sera le vainqueur? Qui va perdre? Et puis surtout, qu est ce qu on gagne, quand on gagne?? Et qu est ce qu on perd, quand on perd?? Ça vire au doux, penseront certains. Quoiqu il en soit, la guerre est terminée avant même d avoir commencé. C est ça qui est fort À la réflexion, toutes les conditions requises pour qu il en fut ainsi étaient réunies : les faits, les protagonistes, l air du temps et l humeur du moment. En fait, le concours des concordances concordait à la concorde, pour dire simplement. Oh, il aurait pu en être autrement et se passer d une toute autre manière Nous l avons en dormant, Madame, échappé belle comme disait l autre. Pour faire bref, il s en aurait fallu de peu s il n y eut la raison. Et ça, c est beaucoup, la raison À bien y regarder, la raison avait raison. Voyez : un adversaire qui n en était pas un, droit et sans tords ça ne pouvait pas finir autrement Les centaures de Santor ont pactisé devant les mousquets de Bousquet. C est donc, en aspirant toutes les sections du site, en faisant la capture de tous les champs de toutes les sections de ses pages web, en préservant la sécurité des renseignements que notre bon vieux org, va devenir bientôt le jeune et nouveau Alors, maintenant, cela est plus clair, compréhensible En fait, les forces vives de l Allergologie française, à savoir la Société Française d Allergologie, l Association Nationale de Formation Continue en Allergologie et le Collège des Enseignants ont décidé de se réunir (une fois de plus et c est tant mieux) en un même «lieu virtuel», moderne, actif on ne peut pas empêcher le progrès. Et pourquoi pas, dans un deuxième temps, y associer également le Syndicat unique, le SYFALL, le Réseau National de Surveillance Aérobiologique une grande maison commune, pour un domaine commun sous la bannière de la grande famille des allergies. Alors, moi qui vous écrit cette lettre (elle devrait devenir mensuelle), je le fais en tant que Responsable du site bientôt feu, mais ravivé par le partenariat avec le Responsable du site Philippe Bousquet et Alain Didier pour le Collège des Enseignants. N ayez aucune crainte, tout ce que vous aviez l habitude de chercher et de trouver sur votre site habituel, vous le retrouverez très bientôt sur un nouveau site «relooké», plus «in» vous irez voir, on vous dira quand, et vous verrez tout ce que vous avez voulu savoir sur l ANAFORCAL, vos activités passées et à venir, vos Rencontres professionnelles, les adresses de vos amis, de vos confrères de la Francophonie, les dernières règles de bonne conduite, les archives des Revues Allergologie Pratique : bref tout ce qui fait l attrait de l ANAFORCAL!! Que retentisse le Te Deum des paix retrouvées, d autant plus fervent que la guerre, comme dit plus haut, n a pas eu lieu Merci à Santor et à Et longue vie au futur 4

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6 Introduction Chacun savait, en venant aux «XXXVemes journées d enseignement post universitaire de Marseille», plus communément appelées «Journées Vervloet» qu il se passerait quelque chose d inhabituel, mais quoi? Après un beau programme scientifique, lorsque l heure des ateliers fut venue, Joelle Birnbaum annonça, au grand dam de Monsieur Vervloet et à sa grande surprise, qu il y avait mutinerie, que les animateurs rendaient leur blouse «qu il y en avait marre». C est alors, qu en présence de tout le personnel du service, de la famille de monsieur Vervloet, des élèves anciens et modernes et bien sure de tous les congressistes, dans un amphi bondé, par une chaleur intense, un livre d or lui fut remis. Nombreux furent ceux qui retracèrent ensuite la brillante carrière de leur maître et ami avec nostalgie, humour, amitié, et toujours beaucoup d émotion : Montserrat Agel Perello, Jean Pierre Orlando, Bernard André Tonnel, Antoine Magnan, Jean Pol Dumur et Xavier Van Der Brempt. Parmi ces hommages, je vous en soumets trois. Merci à Paul Conte qui a aimablement autorisé la reproduction de ses illustrations de la couverture du livre d or et autres oeuvres. TENTATIVE DE DESCRIPTION D UN DINER DE TETES AU CENTRE HOSPITALIER DE SAINTE MARGUERITE EN L HONNEUR DE DANIEL VERVLOET JP Orlando Quelques mots pour commencer cette fête surprise, car fête il y a, en l honneur de Daniel Vervloët. Quelques instants pour essayer de vous distraire à partir d un texte de Jacques Prévert intitulé «Tentative de description d un dîner de têtes à l Elysée» que j ai adapté pour la circonstance mais la ligne directrice de ce poème en prose a été respectée. Je vais parfois égratigner quelques uns d entre nous mais ce n est pas par méchanceté, c est par facétie car il faut bien rire un peu et surtout ne pas prendre tout ce que je vais dire au premier degré. Dans toutes les fêtes il y a des discours mais aussi des moments d espièglerie, j ai choisi celui-là. Ceux qui pieusement Ceux qui copieusement Ceux qui tricolorent Ceux qui inaugurent Ceux qui croient Ceux qui croient croire Ceux qui croa croa Ceux qui ont des plumes 6

7 Ceux qui grignotent Ceux qui andromaquent Ceux qui dreadnoughtent Ceux qui majusculent Ceux qui chantent en mesure Ceux qui brossent à reluire Ceux qui ont du ventre Ceux qui baissent les yeux Ceux qui savent découper le poulet Ceux qui sont chauves à l intérieur de leur tête Ceux qui pricktestent Ceux qui prennent le DEP en mesure Ceux qui flottent et ne sombrent pas Ceux qui ne prennent pas Sainte Marguerite pour une fleur Ceux qui anémophilent Ceux que leurs ailes de géant empêchent de voler Ceux qui prient Sainte Laudy avant les prélèvements Ceux qui mettent un masque de loup sur leur visage quand ils mangent du mouton Ceux qui font des PAI sans laisser de trace Ceux qui anapénisent au moindre soupçon Ceux qui se labélisent pneumo-pédiatres et méprisent Ceux qui ne le sont pas et soignent des enfants Ceux qui volent des œufs et n osent pas les faire cuire Ceux qui combinent et recombinent Celles qui font et refont leur chignon Ceux qui font souffler à Badier et à travers Ceux qui ventolinent Ceux qui pradalisent les médicaments en question Ceux qui ont des corticoïdes et ne savent pas quoi en faire Ceux qui Dubuesquent en poudre et en gaz propulseur Ceux qui ont quatre mille huit cent dix mètres de Mont Blanc, trois cents de Tour Eiffel, cent cinquante de Bonne Mère, vingt cinq centimètres de tour de poitrine et qui en sont fiers Ceux qui so britichent sur la Tamise Ceux qui Magrittent en Belgique Ceux qui mamellent de la France Ceux qui courent, volent et nous vengent, tous ceux-là et beaucoup d autres entraient fièrement à Sainte Marguerite en faisant craquer les graviers, tous ceux là se bousculaient, se dépêchaient, car il y avait un grand dîner de têtes et chacun s était fait la tête qu il voulait L un une tête en pipe de terre, l autre une tête d amiral anglais ; il y en avait avec des têtes de boule puante, des têtes de Josette Coulet, des têtes dewolfrom, des têtes d animaux malades de la tête, des têtes de Dry, de Turiaf et de Leynadier en latex siliconé, de Jacques Charpin plus ou moins réussies, des têtes de rabbin, des têtes de curé, des têtes de fromage de tête, des têtes de pied, des têtes de monseigneur et des têtes de crémier Quelques-uns, pour faire rire le monde, portaient sur leurs épaules de charmants visages de Denise de Nancy et ces visages étaient étonnamment si affables et si souriant que personne ne les reconnaissait. Une mère à tête de morte montrait en riant sa fille à tête d orpheline au vieux diplomate Tonnel, ami de la famille qui s était fait une tête d environnement pollué intérieurement C était véritablement délicieusement charmant et d un goût si sûr que lorsque arriva le président Vervloët avec une somptueuse tête d œuf de Colomb couronnée d IGE et d anti IGE ce fut du délire. «C était simple mais il fallait y penser» dit le président, et devant tant de malice et de simplicité les invités ne peuvent maîtriser leur émotion ; à travers les yeux cartonnés d un crocodile un gros industriel de Phadia verse de véritables larmes de joie, un plus petit, Humbert à la tête de Xolair mordille la table, de jolies infirmières se frottent les seins très doucement et l amiral Dumur emporté par son enthousiasme, boit sa flute de champagne du mauvais côté, croque le pied de la flute et l intestin perforé, meurt debout, cramponné au bastingage de sa chaise en criant «Les jeunes allergologues d abord!» Etrange hasard, la femme du naufragé, sur les conseils de sa bonne espagnole Montserrat la «guapita» s était le matin même confectionné une étonnante tête de veuve de guerre avec les deux grands plis d amertume de chaque côté de la bouche et les deux petites poches de la douleur, grises sous les yeux aux lentilles bleues. Dressée sur sa chaise elle interpelle le président et réclame à grands cris l allocation de l ANAFORCAL et le droit de porter sur sa robe le sextant du défunt en sautoir. Un peu calmée, elle laisse ensuite son regard de femme seule errer sur la table et voyant parmi les hors d œuvres des filets de hareng, elle en prend machinalement en sanglotant, puis en reprend, pensant à 7

8 8 l amiral qui n en mangeait pas si souvent de son vivant et qui pourtant les aimait tant. Stop. C est le chef du protocole qui dit qu il faut s arrêter de manger car le président va parler. Le président s est levé, il a brisé le sommet de sa coquille avec son stéto pour avoir moins chaud, un tout petit peu moins chaud. Il parle et le silence est tel qu on entend mouches et abeilles voler et qu on les entend si distinctement voler qu on n entend plus du tout le président parler, et s est bien regrettable parce qu il parle des hyménoptères précisément, des insectes piqueurs, des mouches et de leur incontestable utilité dans tous les domaines et dans l ancien domaine colonial en particulier. «Car sans les mouches, pas de chasse-mouches, sans chasse-mouches pas de dey d Alger, pas de consul, pas d affront à venger, pas d olivier, pas d Algérie, pas de Douaghi, pas d échange franco-maghrébin, franco-africain, franco.». Mais quand les mouches s ennuient elles meurent, et toutes ces histoires d autrefois, toutes ces statistiques les emplissent d une profonde tristesse, elles commencent par lâcher une patte du plafond, puis l autre et tombent comme des mouches, dans les assiettes, sur les plastrons, mortes comme le dit la chanson. «La plus belle conquête du pneumologue c est l oxygène dit le président et s il n en reste qu un à l ARARD je serai celui-là.» C est la fin du discours ; comme une orange abîmée lancée très fort contre un mur par un gamin asthmatique mal élevé la Marseillaise éclate et tous les invités éclaboussés par le vert de gris et les cuivres se dressent interloqués, congestionnés mais ivres d histoires d immunologie, d asthme et d allergie, de CFA, de CFP2A, de Cicbaa et surtout de Pontet-Canet. Tous sont debout sauf le nordiste Denis, à la tête de Rouget de l Isle aux cyprès mal taillés qui croit que s est arrivé et trouve qu après tout ce n est pas si mal exécuté et qui attend en ricanant ceux qui seront expatriés et puis peu à peu la musique s est calmée et Joëlle à la tête de morte anaphylaxiée en a profité pour pousser la petite Ana à la tête d orpheline du côté du président. Un gros bouquet d éosinophiles fleuries à la main elle commence son compliment : «Monsieur le Président, mon père que vous reconnaissez ici même à la tête de fils prodigue est revenu de Nantes, la digue du cul, de Nantes à Montaigu et en ce jour» mais l émotion, la chaleur, les mouches voilà qu elle chancelle et qu elle tombe le visage dans les fleurs, les dents serrées comme un sécateur, nez et bronches obstrués comme une hernie étranglée. Wallaert à la tête de bandage herniaire et Mairesse à la tête de phlegmon se précipitent et la petite est enlevée, autopsiée et reniée par sa mère, qui trouvant sur le carnet de bal de l enfant des dessins obscènes comme on n en voit pas si souvent, n ose penser que c est le diplomate Tonnel, ami de la famille, et dont aurait dépendu la situation du père en question, qui s est amusé si légèrement pour plaire au président. Cachant le carnet de bal dans sa robe, elle se pique le sein avec le petit crayon blanc et elle pousse un long hurlement et sa douleur fait peine à voir à ceux qui pensent assurément voilà bien la douleur d une mère qui vient de perdre son enfant. Fière d être regardée, elle se laisse aller, elle se laisse écouter, elle gémit, elle chante «Mais où est donc mon petit Tonio qui donnait des lymphocytes aux souriceaux et aux souris vertes qui courraient dans l herbe et qu il prenait par la queue, les montrait à ces messieurs, ces messieurs disaient TH1, 2, 3 et puis il s en est allé me voici seule, abandonnée mais mieux vaut être seule que» Mais le président qui n est sans doute pas à son premier enfant perdu, fait un signe de la main et la fête continue. Et ceux qui sont venus pour se montrer se montrent ostensiblement, ceux pour écouter écoutent en s endormant et ceux pour expliquer s embrouillent aisément Mais soudain tous de trembler car un homme à la tête de Landru est entré, un homme que personne n attendait et qui pose sur la table la tête de Demoly dans un panier. C est vraiment la grande horreur, les dents, les vieillards et les portes claquent de peur. «Nous sommes perdus, nous avons décapité du JAMA, le serrurier» hurlent en glissant sur la rampe d escalier Godard et Bousquet en bourgeois de Calais avec leur chemise grise comme le Cap Gris Nez. «Nous sommes perdues» répètent en chœur les donzelles aréforcaliées, Navarro, Fardeau, Liabeuf et ses veaux, Dhivert et variés. La grande horreur, le tumulte, le malaise, la fin des haricots, l état de siège «J aurai voulu» dit l homme en souriant «me faire aussi le reste de la famille impériale, la Rancé, le Didier, la Pauli, Manuel le bordelais et Frédéric le tatoué mal conseillé mais tout nouveau dans le métier, j ai pensé qu il valait mieux en profiter pour me perfectionner avant de quitter ces lieux bien fréquentés car à peine arrivé me voilà condamné à errer» Stop. Le chef du protocole en grande tenue, les mains noires sous les gants blancs dit qu il faut s arrêter de jouer pour ne pas déraper er froisser les susceptibilités. Il est temps de se dévoiler, d enlever son masque et de se montrer tel qu on est. Peu importent les rumeurs, les médisances et les conflits d intérêts, en ce jour de la saint Prosper.Prosper youp la boum, c est le roi de l allergie que l on vient célébrer. Regarde mon cher Daniel, ils sont venus, ils sont tous là, même ceux du sud.non non je me trompe de registre, ce n est pas encore le moment.

9 Regarde-nous à visages découverts. Des amis prêts à te témoigner leur gratitude et leur reconnaissance parce que tu as su être le digne successeur de notre Maître d autrefois. Je ne vais pas retracer ton parcours ni tout ce que tu as accompli. Je laisse à d autres le soin de le faire, à ceux qui vont me suivre. Mon but a été de vouloir vous distraire. Si j ai réussi me voilà satisfait. Si je me suis «manqué» je vous demande de m excuser Avant de vous quitter je voudrais préciser que toute ressemblance avec des personnes existant ou ayant existé n est que le fruit d un hasard recombiné. Que la fête continue! DISCOURS DE DEPART DE DANIEL VERVLOET JP Dumur Cher Daniel, chers amis, Rassurez-vous, je ne ferai pas un long discours et ce, pour deux raisons : - le temps nous est compté et d autres veulent s exprimer - je suis trop ému pour tenir la distance Je voudrais simplement rappeler ici ce soir tout ce que Daniel a apporté durant sa longue et brillante carrière à l allergologie française. J ai été élu pour la première fois président de l ANAFORCAL à Marseille en juin 1993 lors des journées provinciales de la société française d allergologie. Daniel a pris l initiative de demander à l ANAFORCAL d organiser des ateliers de FMC lors de ce congrès. C était une première, et le nez de certains universitaires cuisinés à l ancienne, sauce mandarinade, s est un peu tordu mais le précédent était créé et a été renouvelé tous les ans jusqu à l extinction des journées provinciales à Montpellier en Daniel a été président de la société française d allergologie de 1996 à Durant ces trois années, nous avons travaillé main dans la main pour faire avancer certains dossiers dont le premier texte de recommandation sur les allergènes ou l immunothérapie injectable. Que n avons-nous pas entendu sur le retrait de la poussière de maison ou de la candidine? Cela vous semble d un autre âge à l heure des recombinants, c était pourtant il y a à peine 10 ans, mais il est vrai que cela se passait au siècle dernier Durant ce mandat, nous avons également œuvré au pôle nomenclature de la CNAM ou pour la défense des allergologues face aux immunologistes tout puissants sous le gouvernement JOSPIN. Daniel a représenté également la France au board du WAO de 1997 à Je me souviens du congrès de CANCUN en 1997 où nous l avons vu arriver, telle un bovidé suisse, avec le torse bardé de rubans multicolores témoins de ses nombreuses fonctions et distinctions au sein de cette vénérable institution. Ce fût l occasion d un beau fou-rire teinté de moquerie. Daniel a présidé durant de nombreuses années l association Asthme qui a évolué à son initiative en Association Asthme et Allergies. C est encore lui qui fût à l origine de la journée française de l allergie qui se déroule chaque année au printemps dans toutes les grandes villes de France et qui rencontre un succès grandissant. En 2005, nous avons pris la décision de créer ensemble, société française d allergologie et ANAFORCAL, un grand congrès francophone. A l époque, personne ne se bousculait pour affronter les caciques parisiens de l immuno-allergologie qui considéraient les JPA comme leur chasse gardée. Sans l aide et le soutien de Daniel et d Antoine MAGNAN aidés de quelques autres, le CFA n aurait sans doute jamais vu le jour Depuis janvier 2008, Daniel préside la FFA (Fédération Française d Allergologie) qui regroupe au sein d une même entité société savante, ANAFORCAL, syndicat, collège des enseignants d allergologie et association de malades. De nombreuses démarches ont été entreprises auprès du conseil de l ordre, des ministères et de la CNAM pour obtenir une juste reconnaissance des allergologues en tant que consultants spécialistes au sein du parcours de soins et une revalorisation significative des actes d allergologie. La tâche est complexe, les blocages nombreux mais ne dit-on pas que l union fait la force Daniel a réussi ce que personne n avait fait avant lui : le regroupement des forces vives de l allergologie française 9

10 face aux Tutelles. Il a été aussi décisif dans la réunification des deux syndicats d allergologues en une seule entité : le SYFALL. Vous l aurez compris, ce rappel est loin d être exhaustif et j ai sans doute oublié des éléments importants de son parcours. A l heure où Daniel aspire à un repos bien mérité, je formulerai trois vœux : - Qu il puisse profiter de très longues années de bonheur aux côtés de Françoise, son épouse, de ses enfants et petits-enfants mais aussi de ses amis - Qu il accepte, malgré la retraite, de poursuivre l œuvre engagée. Nous avons tous besoin de son dynamisme et de son expérience et j ai déjà quelques projets d enseignement en Afrique pour entretenir ses connaissances. N oublions pas que l ANAFORCAL a pour principale mission la FMC pour tous - Que l école marseillaise d allergologie continue de briller comme ce fût le cas sous la houlette de Jacques CHARPIN puis de Daniel VERVLOET Je terminerai par une note plus personnelle. J ai rencontré pour la première fois Daniel à Marseille en 1980 au moment de mon installation en libéral à Aix. Malgré mon étiquette «d estranger» peu confortable à cette époque sur les terres marseillaises, il a immédiatement manifesté à mon égard ouverture et sympathie. Puis, rapidement, nous somme devenus proches puis amis, et cette amitié ne s est jamais démentie depuis bientôt trente ans Pourquoi cette amitié fidèle : ni lui ni moi ne pourraient répondre. Je finirai donc par cette citation du grand MONTAIGNE à propos de son ami LA BOETIE «Parce que c était lui, parce que c était moi» JE ME SOUVIENS JP Orlando C est en feuilletant le beau livre de Marine Robert-Sterkendries «La santé s affiche», que j ai découvert des publicités d antan qui vantaient les bienfaits de tel ou tel produit sur la respiration, la toux, le souffle voire l asthme et l emphysème. Cela fait maintenant sourire mais tout comme Georges Perec je me suis mis à me souvenir des traitements de l asthme des années 60 Alors que Marc Humbert nous a, avec talent, projeté dans l avenir avec toutes ces thérapeutiques innovantes je vous invite à revenir en arrière et dans ce lieu riche en souvenirs et qui va disparaître à court terme je vais évoquer pour les plus jeunes d entre vous ce que nous faisions alors et peut être, pour ne pas dire sûrement, que dans 30 ans tous les traitements actuels que nous utilisons avec conviction auront une connotation désuète. Je me fait plaisir en relisant ce texte devant vous, dans cet amphithéâtre qui fait partie d un ensemble dans lequel est née une école à laquelle j ai appartenu et dans laquelle Daniel Vervloët a grandi, s est épanoui et a essaimé aux 4 coins de la France mais aussi au delà une tradition marseillaise qu il a enrichie. Je me dois de vous transmettre ces souvenirs. Je me rappelle l époque pendant laquelle chaque médecin ou chaque école avait sa façon d appréhender les asthmatiques et leur prise en charge notamment thérapeutique je me souviens de ces années là je me souviens C était en 1963, mon premier choix d externe dans le service de pneumo- phtisiologie de Jacques Charpin qui venait d être nommé Chef de Service à l hôpital Sainte Marguerite c était aussi l année de «I have a dream» de Martin Luther King, la mort de Kennedy, la sortie des «Tontons flingueurs», la mort d Edith Piaf, le téléphone à touches tout ça dans «Le meilleur des mondes» qui s effondrait avec la disparition d Aldous Huxley et l abandon de la messe en latin par le Vatican. Je me souviens bien de cette époque Je me souviens de l état misérabiliste des locaux et je n avais pas pris conscience (Comment aurais-je pu?) que dans ce petit réduit aménagé où s entassaient secrétariat, archives et consultants naissait une grande école d asthmologie et d allergologie en France Et pourtant je me souviens des 2 reproductions de peinture chinoise accrochées aux murs du secrétariat et qui représentaient des enfants à l école autour de leur maître. Un signe? Je me souviens de la culture littéraire de maîtres d alors Je me souviens de la qualité de l enseignement charpinesque. 10

11 Je me souviens de sa définition de l asthme, «l asthme est un syndrome fait d accès paroxystique de dyspnée bronchique sibilante à prédominance vespero-nocturne» Je me souviens qu on prenait soin de bien rédiger les observations en accordant de l importance à l expression française et à l orthographe. Je me souviens qu il ne voulait pas d «y» ni «2l» à sibilance et qu il portait des pantalons trop courts. Je me souviens qu il insistait sur le fait que l asthme était une maladie capricieuse d évolution imprévisible et qui était soumise à toutes les illusions thérapeutiques. Je me souviens de ces 2 mots : capricieuse et illusions. Ils sont restés gravés dans ma mémoire. Je me souviens des traitements de l époque Je me souviens de ces salles d hospitalisation remplies d un côté de tuberculeux perfusés tous les matins et de l autre côté d asthmatiques qui séjournaient dans le service 1 voire 2 semaines et recevaient leurs cocktails en perfusion 2 fois par jour le matin et l après midi avant 15h : SOLUMEDROL, SOLNICOL, SYNACTHENE, les «3 S», associés à de la Théophylline IV directe. La théophylline! Je me souviens des suppositoires de Théophyllines, de leur couleur et de leur forme et de leur odeur. Je me souviens aussi de tous les bronchodilatateurs utilisés, Trentadil, du Tedralan et du Chilral. Je me souviens des aérosol-doseurs de Béta 2 peu sélectifs, l Aleudrine et l Alupent, Ces noms ont-ils encore une résonance pour vous? Je me souviens avoir lu dans «des carnets de voyage» de Che Guevara, asthmatique qu il avait noté avoir été sauvé par une solution inhalée par l intermédiaire d un système inventé par un Français. Evoquait-il l adrénaline? Je me souviens du Dyspnéinhal? De la forme de la poire en verre. Je ne me souviens pas d avoir utilisé de l adrénaline pour le traitement de l asthme. Je me souviens de l effet anticholinergique du Diaspasmyl et des premiers flacons de SCH Je me souviens des cigarettes Legras et de l odeur de la fumée émise par les feuilles séchées de Datura. Je me souviens en 1967 de l émoi médical devant la découverte des IgE. Je me souviens de la Thèse de Daniel Vervloet sur ce sujet quelques années plus tard c était l année du Redoutable, du coup d état des colonels grecs, de la mort de Simpson au mont Ventoux, dopé d amphétamines, la mort du Che mais pas d asthme, de la création de l ANPE par Chirac, de la guerre des 6 jours et de la couleur à la Télé. Je me souviens une année plus tard en1968 de la naissance du Salbutamol mais aussi des Shadoks, de l Odyssée de l espace, de la 1ère émission Radioscopie, de l invention de la souris, des 100m sous la barre des 9 secondes (Jim Hine) sans oublier le coup d état en Irak, les chars soviétiques à Prague, la mort de Gagarine et de Martin Luther King qui cessèrent de rêver. Je me souviens que nous étions très timorés quant à la posologie de la Ventoline. Un flacon devait durer 2 mois. Je me souviens de cette époque sans Internet sans portable.tout se faisait par courrier. Je me souviens des premières machines IBM et Olivetti et du bruit qu elles émettaient, cela me rappelle la musique de Pierre HENRY. Je me souviens qu avant toute cette technologie actuelle on prenait le temps d observer et d écouter Je me souviens du passage dans le service des grandes stars et vedettes issues de l intelligentsia pneumo allergologique Halpern, Turiaf, Wolfromm, Dry, Vialatte, Johanson, Pepys, De Weck, Michel, Cyr Voisin, Delaude,Touraine, Altounyan,Bach. Avec passion tout tournait autour de toutes les nouveautés sur l asthme et l allergie. Cela me rappelle le Festival de Cannes et la montée des artistes au Palais. Je me souviens de la poitrine de Sophia Loren et des yeux bleus d Huguette Charpin. Etaient-ils bleus étaient-ils verts? J ai la mémoire qui flanche, je ne m en souviens plus très bien. Je me souviens de «Jules et Jim». Je me souviens que le service avait été rénové et que l Etat offrait des ponts d or aux grands patrons pour les garder dans les hôpitaux. Je me souviens du voyage en Chine de la délégation française et qu elle n avait pas pu en savoir plus sur le traitement de l asthme par l acupuncture. Je me souviens de la consultation hebdomadaire du psychiatre pour les asthmatiques. Je me souviens qu on accordait une grande importance au traitement du nez de l asthmatique. Je me souviens des séjours dans le service de Tonnel, Pauli, Godard, Léophonte, Bousquet, Didier. Je me souviens que Marseille Paris en train se faisait en 10 heures et de préférence la nuit en couchette ou Wagons lits pour qui avait les moyens que je n avais pas. Je me souviens qu on apprenait à utiliser les corticoïdes retard. Kenacort R une durée d action de 21 jours pour certains asthmatiques allergiques aux pollens de graminées ou pariétaire mais pas systématiquement. Le Depo-médrol, durée d action de 8 à 10 jours chez certains asthmatiques en exacerbation surtout s ils souffraient d un ulcère gastrique. Le Célestène chronodose, durée d action 3 à 5 jours, pour passer rapidement le cap si l asthme se décompensait. Le patient repartait avec sa cortisone dans les fesses et le tour était joué. 11

12 12 Je me souviens qu ici on n aimait pas ce patron parisien pour les âneries qu il racontait à propos de l allergie et du traitement de l asthme par le Kenacort R. Je me souviens qu on m a demandé de ne pas me souvenir de son nom Je me souviens qu on instituait très rapidement une corticothérapie chez les asthmatiques Je me souviens de la corticothérapie alternée ou à jours passés comme aimait le dire Jean Aubert. Je me souviens que pour prévenir l ostéoporose on conseillait de manger 100 grammes de Gruyère par jour. Je me souviens de l état cutané de ces malades traités au long cours par la triamcinolone. Je me souviens qu on redoutait l ostéonécrose de la tête fémorale et surtout l insuffisance surrénalienne et qu on la recherchait presque systématiquement si on commençait à diminuer la posologie des corticoïdes. Je me souviens que toutes les nouvelles molécules anti allergiques ou anti asthmatiques étaient en expérimentation dans le service. Je me souviens que les asthmatiques sévères se prêtaient facilement aux expérimentations médicales tant ils voulaient sortir de leur état dyspnéique permanent émaillé de crises. Je me souviens de notre scepticisme devant la guérison durable de certains asthmatiques. Je me souviens d une conférence faite par un grand de chez les grands sur l effet placebo, courbes et preuves à l appui. Je me souviens n avoir rien compris. Je me souviens du Lomudal, en 1969, qui a été une innovation spectaculaire. C a été l année des audaces : 1er vol de 747, 1er vol du Concorde, 1ère implantation du cœur artificiel, les 1ers pas sur la lune, la SFIO devenait le PS. «C est moche, c est sale mais c est dans le vent» tel est le Café de la Gare où se côtoient Coluche, Miou Miou, Dewaere et Depardieu. Il vrai que le Lomudal était dans le vent. Je me souviens des 1ers résultats présentés par J Charpin à un congrès international à Florence. Je me souviens du silence impressionnant qui régnait dans l amphithéâtre quand il prit la parole. Je me souviens que j étais fier d être co-auteur de cette publication. Je me souviens des études sur le Bécotide 50 et des 1ers résultats prometteurs. Je me souviens de la présentation des résultats à Paris dans une salle sombre mais cosi en 1970, je crois. Je me souviens de l année 70, le Brésil avait battu l Italie 4 à 1. Je me souviens de ce beau film Macadam cow boy. Je me souviens qu en 1970 le service militaire avait été ramené à 12 mois. Cette année mouraient Elsa Triolet, Luis Mariano, Mauriac, Mac Larren, Jimmy Hendrix, Nasser, De Gaule, Mishima et Bourvil. Ce petit flacon rouge de Bécotide était le point de départ d une grande révolution dans le traitement de l asthme et qu il a été commercialisé en Plus de 7 ans de réflexions. Ah! je me souviens des jambes de Marilyn Monroe. Je me souviens cette année là, 1976 : Jacques Chirac fonde le RPR, mort de Mao et de Raymond Queneau, le coup d état en Argentine, Boulez et Chéreau à Bayreuth, première cérémonie des César et création de Bison futé. Je me souviens de la place de plus en plus grande de la corticothérapie détrônant le DSCG. Je me souviens de l Auxisone et du Bronilide Je me souviens de la venue du Tilade et de la pièce de Shakespeare «Beaucoup de bruit pour rien» Je me souviens que La Bourboule et Le Mont Dore avaient déjà la consonance d une époque fin XIX ème Tout comme je me souviens de la voix de Delphine Seyring dans «L année dernière à Marienbad». Je me souviens de cette époque révolue mais dont on parlait encore de façons anecdotique : la protéinothérapie, les injections d extraits de placenta, d extrait de rate. L Emgé lumière, l auto hémothérapie et le vaccin Freidman. Je me souviens aussi du traitement par les œufs de caille, par les ions Je me souviens du CCB du MRV, de l effet anti- inflammatoire du TAO Je me souviens des Théophyllines retard. C était en L année de la mort de Sartre, Messmer au sommet de l Everest en solo et sans O2, la traversée de l Atlantique à la rame par Gerard d Aboville. Je me souviens du dosage contraignant des théophyllinémies. Je me souviens que certains malades sur dosés avaient fini par convulser. Je ne me souviens pas d avoir adhéré à cette mode de le théophylinomania. Je me souviens des premières journées d allergologie en 1974 dans l amphithéâtre du Professeur Mouren au rez de chaussée et de toutes les autres journées qui se déroulaient à guichet fermé. Nous avions toujours pour le traitement de l asthme et des allergies une longueur d avance. Je me souviens de l année 1990.Les Béta2 ont une longue durée d action. La jonction du tunnel sous la Manche. La réunification de l Allemagne qui devient championne du Monde au football. C est l année de la dernière 2CV et de la libération de Mandela. Libération prolongée des bronches et nouvelles technologies turbuhalées. Et de fil en aiguille nous voila aux traitements actuels et tout n est pas encore résolu. Il reste du chemin à faire pour satisfaire les caprices de la maladie asthmatique qui nous donne l illusion que nous savons parfaitement l appréhender

13 Souvenez vous qu on finira peut-être par y arriver mais de l eau coulera encore sous les ponts comme Sous le pont Mirabeau coule la Seine Et nos amours faut-il qu il m en souvienne Mes amours, mes amis et ce lieu dans lequel j ai vécu des moments d intense bonheur.je m en souviens encore Fasse que je m en souvienne toujours 26/06/2009. Marseille. Amphithéâtre Jacques Charpin. Hôpital Sainte Marguerite. XXXIV èmes Journées d Enseignement Post-Universitaires d Allergologie et d Immunologie Clinique. 13

14 Cette année encore, le numéro de septembre est consacré en grande partie aux comptes rendus des ateliers du CFA Ces textes sont le fruit du travail des rapporteurs d ateliers que nous remercions chaleureusement car ils permettent à tous de profiter des ateliers auxquels ils auraient aimé assister. Cette année, Joelle Birnbaum, néoconseillère scientifique de l ANAFORCAL, a pris le relais d Henriette Dhivert Donnadieu momentanément indisponible. Nous la remercions pour sa disponibilité. Pour cette édition 2009, 23 ateliers sur 24 ont fonctionné et ont donné satisfaction aux participants. L atelier «Sexe et Allergie» a été boudé et pourtant, et «Allergie et voyages» a été supprimé faute de participants. Devenir de l enfant siffleur Rapporteur : Dominique Sabouraud Expert universitaire : Rola Abou Taam Expert Anaforcal : Khalil Lhadha Animateur organisateur : Pierre Grave Reconnaître les nourrissons siffleurs à risque d évoluer vers un asthme, savoir quels examens complémentaires demander, telles étaient les principales attentes des 11 médecins présents, pour la plupart originaires du Maghreb, pédiatres et/ ou pneumologues en grande majorité. Les participants à l atelier «devenir de l enfant siffleur» avaient déjà pour la plupart une bonne expérience dans la prise en charge du nourrisson siffleur. O B J E C T I F S lles objectifs pédagogiques de cet atelier étaient les suivants : au terme de l atelier, le participant devait être capable de citer 4 données de l interrogatoire et 4 examens complémentaires permettant d orienter le diagnostic étiologique chez un enfant siffleur et de lister les 4 facteurs principaux prédictifs d asthme chez l enfant siffleur. M E T H O D E S L atelier a débuté par les exposés de nos deux experts. Khalil Lhadha, pneumo-pédiatre allergologue au CHU de Charleroi (Belgique) a abordé essentiellement la physiopathologie de l asthme du nourrisson : l aspect génétique, le rôle des infections virales et bactériennes dans la survenue de l asthme du nour- risson, le rôle de l atopie et de l obstruction bronchique et les éléments de diagnostic différentiel. Rola Abou Taam, pneumo-pédiatre au CHU de Necker Enfants Malades nous a présenté les recommandations du groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans la prise en charge de l asthme du nourrisson, qui paraîtra en 2009 et les facteurs prédictifs d asthme à la lumière des études de cohortes. La 2ème partie de l atelier a été consacrée à la mise en pratique des exposés théoriques et à la prise en charge de l enfant siffleur au moyen de deux cas cliniques. Cela a permis une discussion très interactive entre participants et experts. R E S U L T A T S I. DEFINIR L ASTHME DU NOURRISSON La définition retenue par le groupe de travail de l HAS est la suivante : un nourrisson de moins de 36 mois ayant présenté au moins 3 fois depuis la naissance un épisode dyspnéique avec râles sibilants présente un asthme et ceci quels que soient l âge de début, la cause déclenchante et l existence ou non d une atopie. Entre les épisodes aigus l enfant doit être asymptomatique. D autres tableaux cliniques sont possibles : toux induite par l exercice, toux nocturne, toux chronique ou 14

15 récidivante, toux persistant après une bronchiolite, sifflements persistants, appelés «happy wheezer», permanents sans retentissement sur l état général ni sur l activité, sans toux ni dyspnée intercritiques. Poser le diagnostic d asthme du nourrisson suppose aussi d avoir évoqué et éliminé les principaux diagnostics différentiels. II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Tout nourrisson siffleur doit avoir eu au minimum une radio du thorax en inspiration et expiration. D autres pathologies sont susceptibles de faire siffler l enfant : les obstacles primitifs sur les voies aériennes : laryngomalacie, trachéomalacie, bronchomalacie ou les obstacles secondaires à une compression extrinsèque : malformation vasculaire, kystique, adénopathies, plus rarement une tumeur. De même en intraluminal : les corps étrangers, les sténoses trachéale ou bronchique (post intubation, inflammatoire, malformative ) Il faut penser également aux cardiopathies avec shunt gauche-droit et aux autres pathologies associées à un syndrome obstructif : dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive. Dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à demander un avis spécialisé pneumo-pédiatrique pour réaliser des explorations complémentaires : fibroscopie bronchique, TOGD, échographie cardiaque. III. DEVENIR DE L ENFANT SIFFLEUR L évolution de l enfant siffleur est bien comprise grâce aux études de cohorte : celle de Tucson concernant 826 enfants suivis jusqu à l âge de 11 ans (Martinez), celle de Necker Enfants Malades concernant 112 nourrissons suivis jusqu à l âge de 9 ans (Delacourt), la cohorte allemande MAS où 1314 enfants sont suivis jusque l âge de 13 ans (Illi) et celle de Manchester de 521 enfants suivis jusque 5 ans (Simpson). On peut ainsi déterminer différents phénotypes d enfants siffleurs et les critères prédictifs vers la persistance ou non de ces sifflements. On distingue ainsi les siffleurs précoces, avant 3 ans, et transitoires, les siffleurs persistant débutant avant 3 ans les siffleurs persistant tardifs débutant après 3 ans et le plus souvent atopiques IV. QU EST CE QUI FAIT SIFFLER L ENFANT? Il existe une interaction entre une prédisposition génétique, un terrain atopique (ou pas) et des facteurs d environnement infectieux contribuant à induire un wheezing et de l asthme par le biais d une réponse inflammatoire et immune secondaire à la destruction tissulaire d origine virale : au niveau des cellules épithéliales la perméabilité est accrue, le contact facilité avec les allergènes, la liaison sur les récepteurs de surface viraux entraîne une activation du TLR-4, la réplication de l ARN viral, l activation antivirale des gènes des chémokines tels que IL-8, RANTES. Le recrutement de cellules inflammatoires entraîne une libération de cytokines IL-1, IL-8, TNF-α, IL-10, IFN-γ. Il y a aussi une augmentation de la production du mucus des cellules à gobelet, une importante neutrophilie et l apparition d une hyperréactivité bronchique (liée à la libération d IL8). 1. Le facteur génétique Des travaux sur la filagrine ont montré que certaines mutations (R501X et 2282del4) étaient associées à un asthme plus sévère. De même l association à des mutations particulières des métalloprotéases : ADAM 33, IL4, IL4R, TGFbéta1. On se pose aussi la question d un phénotype immunitaire déficient avec modification de la réponse inflammatoire. 2. Le rôle des facteurs infectieux Les bronchiolites sont d origine virale avec un rôle prépondérant des VRS, mais aussi des parainfluenzae, influenzae et des métapneumovirus. L infection par le VRS augmenterait le risque de sifflements chez l enfant après 3 ans. Dans cette étude prospective de Castro-Rodriguez portant sur 880 enfants suivis dès la naissance et ayant eu une bronchiolite avant 3 ans et évalués à 6 et 11 ans, on retrouve une corrélation entre la diminution des volumes fonctionnels respiratoires et le risque accru de séquelles post infections virales par VRS. La question de l existence de facteurs spécifiques liés à tel ou tel virus, à l origine de séquelles, ou à l hôte (génétique?) pouvant influencer l évolution vers un asthme, reste posée. Des infections bactériennes chroniques à Chlamydia Pneumoniae peuvent induire dans certains cas des sifflements et de l asthme, cela a été retrouvé chez des adultes et des enfants d âge scolaire (Hahn, 1991, JAMA). Pour les exacerbations d asthme, le rôle des rhinovirus au printemps et à l automne, du VRS et de l influenzae l hiver, est bien reconnu. 3.Le rôle de l allergie L existence d un terrain atopique est un facteur de risque d asthme lors des infections virales. Il semble exister une synergie entre les infections virales et l allergie. Le transport des allergènes à travers la muqueuse respiratoire induit une sensibilisation, il y a une libération de médiateurs chimiques par les mastocytes des voies aériennes, hyper-éosinophilie et bronchospasme. Les cellules résidentes et inflammatoires induisent la libération des mêmes molécules : cytokines, chémokines, MCP, leucotriènes, ICAM V. LE TRAITEMENT Selon le groupe de travail de l HAS, le traitement a pour but d obtenir d une part une normalisation de l examen clinique avec absence de tout symptôme intercritique diurne et/ou nocturne et d autre part prévention des exacerbations et donc diminution de la prise de corticostéroïdes oraux. 15

16 Il repose sur le contrôle de l environnement, la recherche de facteurs aggravants et/ou associés et les traitements médicamenteux, traitement de la crise et traitement de fond. 1. Le contrôle de l environnement Le premier élément du contrôle de l environnement est l éviction du tabagisme passif (grade B) mais aussi des autres irritants (COV ) Chez l enfant sensibilisé est important. Il faut réduire l exposition aux allergènes identifiés, éviter l exposition aux moisissures visibles (grade B chez l adulte), associer des mesures d hygiène en période d infection virale saisonnière. 2. La prise en charge des facteurs aggravants associés Elle repose sur la recherche de pathologies associées : rhinite allergique, infections ORL concomitantes, allergie alimentaire méconnue, reflux gastro-oesophagien (traitement d épreuve ou ph-métrie). Un traitement spécifique sera alors instauré. La vaccination anti-grippale est conseillée à partir de six mois. 3. Le traitement médicamenteux Le traitement de la crise fait appel au salbutamol en spray avec chambre d inhalation ou en nébulisation. Les corticostéroïdes per os (ou injectable) sont prescrits en cas d exacerbation. Parfois le recours au salbutamol ou à la terbutaline injectable permet de lever plus efficacement le bronchospasme. Un plan d action personnalisé doit être systématiquement délivré aux familles. Le traitement de fond repose sur les corticostéroïdes inhalés (CSI), (Fluticasone, Budésonide ou Béclométasone) pouvant être précédés de bronchodilatateurs de courte durée d action avant l âge de 4 ans (fig.1). La tolérance des CSI aux doses faibles à moyennes, est bonne. Les études à long terme sur plusieurs années montrent que la vitesse de croissance, si elle se ralentit pendant la première année de traitement, est par la suite conservée et la taille définitive des adultes asthmatiques est tout à fait comparable à celle des contrôles Aux doses plus fortes, exceptionnellement indiquées, les résultats sur la croissance sont divergents, il est alors impératif de surveiller la croissance, l axe cortico-surrénalien et le métabolisme osseux Fig 1 équivalence des doses des CSI Doses «faibles à moyennes» (µg/j) Doses «fortes» (µg/j) Doses maximales (µg/j) Béclométasone AD* Budésonide AD* Fluticasone AD* > > > Budésonide nébulisé Béclométasone nébulisée Recommandations HAS à paraître en 2009 La dose quotidienne de corticoïdes inhalés est choisie en fonction du stade de sévérité de l asthme (asthme intermittent, persistant léger à modéré ou persistant sévère) cf. fig. 2. Le traitement sera ensuite adapté en fonction du niveau de contrôle de l asthme (cf. fig. 3). 16

17 Fig 3 Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI) Stades de sévérité Intermittent Persistant léger à modéré Intermittent sévère Persistant sévère Traitement de fond Aucun CSI dose faible à moyenne AD + CI + masque CSI dose forte +/- BCA AD + CI + masque Nébulisation de Budésonide 0,5 à 1 mg x 2/j Ou Béclométhasone 0,4 à 0,8 mg x 2/j +/- BCA Pour tous : traitement en cas de symptôme : Bêta 2 agonistes inhalés à la demande +/- corticoïdes oraux (plan d action). réévaluation systématique de l efficacité du traitement Recommandations HAS à paraître en 2009 VI. LE CONTROLE DE L ASTHME 1. Asthme contrôlé Un asthme est considéré comme complètement contrôlé s il n y a plus de symptômes diurnes ni nocturnes, aucun recours aux bronchodilatateurs de courte durée d action, l activité physique est normale, il n y a pas d absentéisme (à la crèche ou au travail pour les parents), pas de recours aux systèmes de soins pour l asthme. Cependant en tenant compte de la variabilité saisonnière de l asthme de l enfant et du nourrisson, on peut accepter dans les critères de bon contrôle la survenue d une exacerbation dans l année (NHLBI 2007). Quand le contrôle est obtenu, on peut commencer à réduire le traitement, prendre en compte la perception du contrôle par les parents et par le médecin et le caractère saisonnier de l asthme : infections virales, charge allergénique Il est ainsi préférable d éviter de réduire ou d arrêter le traitement en période automno-hivernale (infections virales) ou lors de la saison pollinique pour les patients allergiques. 17

18 La réduction des doses de CSI doit être progressive, par paliers de 25 à 50 %, tous les 3 à 6 mois jusqu à obtenir la dose minimale efficace. Lors de la décroissance, le passage à une prise unique quotidienne peut être envisagé pour favoriser l observance, à l exception de la béclométasone du fait de ses caractéristiques pharmacologiques 2. Asthme non contrôlé En cas de non contrôle de l asthme, il est toujours important de s assurer qu il s agit bien d un asthme et de se reposer la question du diagnostic différentiel. Il faut aussi rechercher, évaluer et tenter de corriger les facteurs les plus fréquemment associés au non contrôle : mauvaise utilisation des dispositifs d inhalation, mauvaise observance du traitement de fond, connaissance insuffisante de la maladie (pas de reconnaissance par les parents du mauvais contrôle) et adresser si possible les parents à une école de l asthme, pathologie ORL associée, défaut de contrôle de l environnement domestique: persistance d un tabagisme passif, exposition à des polluants chimiques (composés organiques volatiles et aldéhydes et autres), à des allergènes chez les enfants sensibilisés, rechercher un reflux gastro-œsophagien, penser à une allergie méconnue en réalisant ou complétant les explorations allergologiques (tests cutanés, IgE spécifiques) En l absence de facteurs de non contrôle de l asthme, il faudra augmenter la posologie des corticoïdes inhalés tous les 2 à 3 mois sans dépasser la dose maximale VII. FACTEURS PREDICTIFS D ASTHME Selon le groupe de travail de l HAS, les études de cohorte ont permis d identifier des facteurs susceptibles d influencer la persistance de l asthme, mais il n y a pas de critère prédictif suffisamment fiable à l échelle individuelle chez l enfant de moins de 36 mois. Les facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute dans l enfance sont : Le sexe masculin l exposition au tabac dans la petite enfance la sensibilisation allergénique précoce (avant 3 ans) et persistante aux pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien) la sensibilisation aux trophallergènes l atopie parentale la présence d une obstruction bronchique et d une hyperréactivité bronchique aux EFR (si elles sont réalisées) la fréquence élevée des symptômes respiratoires dans la petite enfance. D autres auteurs ont calculé un index prédictif d asthme persistant chez le nourrisson asthmatique (fig. 4) : INDEX PREDICITF D ASTHME PERSISTANT CHEZ LE NOURRISSON ASTHMATIQUE (fig 4) 1. Histoire de 4 ou plus épisodes sifflants 2. Au moins un critère majeur ou 2 critères mineurs CRITERES MAJEURS Antécédents d asthme chez les parents Dermatite atopique (MT) Sensibilisation à au moins un aéroallergène CRITERES MINEURS Wheezing sans rhinite Eosinophilie > 4% Rhinite allergique (MT) Sensibilisation oeuf-lait-arachide Guilbert, JACI, 2004 Castro Rodrigues, Am J Resp Crit care Med, 2000 A l âge scolaire : 76 % des nourrissons avec index prédictif d asthme + ont un asthme 95 % des nourrissons avec index prédictif d asthme - n ont pas d asthme Deux cas cliniques ont permis ensuite d appliquer les recommandations en matière de la prise en charge de l asthme de l enfant 18

19 D I S C U S S I O N S Cet atelier très complet et très interactif a permis de faire le point sur la prise en charge de l asthme du nourrisson, de repérer les nourrissons à risque de rester asthmatiques et de bénéficier en avant-première des recommandations du groupe de travail de l HAS! Parmi les données de l interrogatoire permettant d orienter le diagnostic étiologique chez un enfant siffleur, on retiendra l âge de l enfant (avant ou après 3 ans), un contexte épidémiologique de bronchiolites, des antécédents familiaux et personnels d atopie, la réversibilité du wheezing aux Béta2mimétiques. Parmi les examens complémentaires orientant le diagnostic étiologique chez un enfant siffleur, la radio de thorax de face en inspiration et expiration reste l examen systématique et indispensable, le bilan allergologique (les tests cutanés voire les IgEs) est très contributif s il se révèle positif, importance également de l examen ORL et des EFR si elles sont réalisables. Enfin on retiendra parmi les facteurs prédictifs d asthme, l importance du terrain atopique personnel et familial, l exposition au tabac dans la petite enfance, la présence d une obstruction bronchique et d une hyperréactivité bronchique aux EFR et la sévérité des symptômes respiratoires dans la petite enfance. Il a été souligné au cours de l atelier l importance de bien expliquer le diagnostic d asthme du nourrisson aux parents, pas forcément synonyme d évolution vers un asthme du grand enfant, permettant ainsi une meilleure prise en charge (intérêt des corticoïdes inhalés ++). Le nourrisson siffleur, tout comme le grand enfant asthmatique a lui aussi droit à un contrôle optimum de son asthme! Bibliographie: Martinez, NEJM 1995, Delacourt C et al, AJRCCM 2001, Delacourt C PLOSone 2007, Illi S et al.lancet 2006, Simpson A et al. JACI 2005, Guilbert TW. JACI 2004,Castro Rodriguez ARJCM 2000, Illi S, JACI 2001, 108;6:709-14, Taussig, JACI 2003;111:661, Bacharier LB et al, JACI 2009 Aide au diagnostic en EFR : les secrets des courbes Rapporteur : James LE SELLIN Expert Hospitalier : M.T. EL FASSY FIHRY Animateur-Organisateur : Youness El GUEDDARI En matière d asthme c est d abord l interrogatoire, l histoire clinique et l examen du patient qui orientent le médecin vers le diagnostic. La courbe débit/volume va permettre le plus souvent de le confirmer et éventuellement d évoquer un autre diagnostic. Elle permet aussi d évaluer la sévérité de l obstruction bronchique et d en suivre l évolution. i. O B J E C T I F S 1- Savoir reconnaître une courbe débit/volume mal réalisée Pour cela, il faut savoir énumérer les 5 anomalies les plus fréquentes permettant d affirmer la mauvaise réalisation de la mesure spirométrique. 2- Citer les caractéristiques de la courbe qui orientent vers le diagnostic d asthme. 3- Citer les critères différenciant un trouble ventilatoire obstructif et d un trouble ventilatoire restrictif. I I. M A T E R I E L E T M E T H O D E Après un exposé général théorique de l expert sur la réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires, nous sommes passés à la pratique spirométrique avec réalisation des courbes débit/volume et des mesures des résistances des voies aériennes. Ont ensuite été présentés des cas cliniques particuliers. I I I. R E S U L T A T S 1 REALISATION DE LA COURBE DEBIT/ VOLUME Une courbe est bien réalisée si le début de l expiration forcée est rapide, régulier, complet et sans toux et avec débit expiratoire de pointe (DEP) bien fait. Pour une bonne réalisation d une spiromètrie : Le patient doit d abord respirer à volume courant (VC), puis réaliser une expiration lente profonde suivie d une inspiration lente complète : nous obtenons la capacité vitale inspiratoire (CVI). Ensuite le patient doit faire une expiration rapide forcée maximale pour obtenir à la première seconde le volume expiratoire maximum seconde (VEMS) puis la capacité vitale forcée (CVF) notée à la fin de cette expiration, il doit faire immédiatement une inspiration complète rapide permettant la mesure du débit inspiratoire de pointe (DIP).Ainsi on obtient une courbe débit/volume. Les 5 anomalies les plus fréquentes, témoins de mau- 19

20 vaises réalisations de la courbe débit/volume sont : un début d expiration trop lent, un début d expiration non forcé (mauvais DEP), une toux pendant l expiration forcée, un tracé d expiration irrégulier et une expiration incomplète. 2 CARACTERISTIQUES DE LA COURBE D UN PATIENT ASTHMATIQUE 2.1. La première valeur en faveur d un trouble ventilatoire obstructif (TVO) est le rapport VEMS/CV. S il y a TVO il est diminué, inférieur à 70 % On peut également regarder les débits expiratoires maxima (DEM) à 25 % ou à 50 % ou à 75 % de la CVF. Ils ont l inconvénient d être variables d une courbe à l autre et peu reproductibles. Le débit expiratoire maxima moyen (DEMM 25/75) est plus reproductible. Le DEMM 25/75 est toujours diminué dans les TVO L aspect très concave de la courbe d expiration est un témoin d obstruction bronchique 2.4. La réversibilité du TVO totale ou partielle oriente vers le diagnostic d asthme. Pour mesurer cette réversibilité il faut faire inhaler au patient par exemple 400 µg de salbutamol. Le contrôle se fait 15 minutes après cette inhalation en remesurant le VEMS et la CV. Prenons l exemple d un patient qui présente les VEMS suivants pour un VEMS théorique de 1,76l/s - Première mesure (PRE) VEMS = 1,02l/s soit 58% de la théorique encore appelée valeur prédite. - Après broncho-dilatateur (POST) VEMS = 1,28 l/s soit 26% de plus que la valeur initiale encore appelée valeur de départ et 73% de la théorique ou valeur prédite. La variation après brondilatateur doit être exprimée en % de variation (ce % doit être > ou = 12 % pour être significatif d une obstruction de type asthmatique). La plupart des laboratoires de fonction respiratoire utilisent pour cela une expression en «% relatif» (variation exprimée en % de la valeur de départ ou de la valeur initiale). Le problème qui s ensuit est la relevance de la réponse bronchodilatatrice bronchique surestimée quand les valeurs de base sont basses. C est pourquoi, les recommandations du groupe de travail «standardisation des tests fonctionnels» de l ERS sont de mesurer la réponse en «% absolu» c est à dire en % de la valeur prédite ou valeur théorique. Ce qui signifie qu il faut considérer pour ce patient que son VEMS est passé de 58 à 73% de la valeur prédite ou théorique c est-à-dire qu il a augmenté son VEMS de 15%. De plus la valeur absolue de son VEMS a augmenté de plus de 200 ml (1280 ml-1020 ml = 260 ml). Ces deux éléments confirment qu il y a réversibilité significative 2.5. Si la capacité vitale lente (CVL) qui est mesurée au moment de l inspiration lente (CVI) est supérieure à la CVF il y a déjà là une orientation vers un collapsus des petites voies aériennes que l on rencontre dans les BPCO. La capacité vitale (CV) est considérée comme normale si elle se situe dans une fourchette entre + 20 % et 20 % de la capacité vitale théorique. S il y a diminution de la capacité vitale il faudra étudier également sa réversibilité qui doit être dans les mêmes proportions que celle du VEMS pour parler d asthme La mesure des résistances des voies aériennes peut également être un élément du diagnostic de TVO. Leur augmentation traduit un syndrome obstructif. Les valeurs normales se situent entre 0.2 et 0.3 kpa s/l pour l adulte soit 3cmH2O/l et la norme chez l enfant est fonction de sa taille. La diminution ou la normalisation des mesures des résistances après inhalation d un broncho-dilatateur oriente vers le diagnostic d asthme. Elle est particulièrement indiquée chez les enfants quand la courbe débit/volume est difficile à réaliser ou lorsqu il y a discordance entre la clinique et la courbe débit/volume Dans les troubles ventilatoires obstructifs (TVO), les mesures en pléthysmographie du volume résiduel (VR) et de la capacité pulmonaire totale (CPT) permettent de préciser le diagnostic en donnant la notion de l existence ou non d une distension. (exemples de courbe n 1) 3 COMMENT DIFFERENCIER UN TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF D UN TROUBLE VENTILATOIRE RESTRICTIF (TVR) Le diagnostic de TVR repose sur la diminution de la capacité vitale, sur la normalité du rapport VEMS/ CV, et sur de la non réversibilité des volumes après broncho-dilatateur. Il sera confirmé par une mesure de la capacité pulmonaire totale qui est alors diminuée, inférieure à 90 % de la théorique moyenne. 4 CAS PARTICULIERS (EXEMPLES DE COURBES N 2) L aspect de la courbe débit/volume va permettre de suspecter diverses pathologies obstructives intra ou extra thoraciques : - Obstruction intra-thoracique avec courbe inspiratoire d aspect normal. Aspect aplati de la courbe expiratoire et capacité vitale qui reste normale. Aspect d obstruction variable type trachéomalacie. - Obstruction extra thoracique des voies aériennes supérieures provoquées par exemple par un goitre important. Les courbes expiratoires aussi bien qu inspiratoires ont un aspect aplati et forment une courbe d aspect global rectangulaire. 5 CONTRE-INDICATIONS A LA PRATIQUE DES EFR Il faut savoir qu une expiration forcée peut déclencher un broncho-spasme réflexe et qu il ne faut pas demander cet effort à un patient en crise grave ou en hypoxie sévère. De même il y a contre indication à pratiquer des EFR chez un patient qui vient de faire un pneumothorax ou chez un patient qui a un problème cardiaque récent. 20