Recommandations canadiennes le traitement de l hypertension artérielle RECOMMANDATIONS DE 2005 HYPERTENSION

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1 2005 pour Recommandations canadiennes le traitement de RECOMMANDATIONS DE 2005 HYPERTENSION

2 Mesure élevée de la TA prise en dehors du cabinet du médecin Visite 1 - Hypertension Mesure de la TA Historique du patient et examen physique Tests diagnostics prescrits lors des visites 1 et 2 Mesure élevée de la TA prise sans but spécifique Crise hypertensive Urgence Visite 2 - Hypertension Au cours du même mois Atteinte des organes-cibles - Ou diabète Ou néphropathie - Ou TA 180/110 Non TA : / Oui Diagnostic d hypertension Mesure de la pression en clinique 160 TAS ou 100 TAD < 160/ TAS ou 90 TAD Visite 3 - Hypertension ou Diagnostic d hypertension MAPA ou auto surveillance MPA si disponible Visites 4 et 5 - Hypertension Diagnostic d hypertension < 140/90 Suivi recommandé MAPA (Si disponible) TA au réveil < 135/85 ou 24 heures < 130/80 Suivi recommandé TA au réveil 135 TAS ou 85 TAD ou 24 heures 130 TAS ou 80 TAD Diagnostic d hypertension Auto-mesure de la PA (Si disponible) < 135/ TAS ou 85 TAD ou Suivi recommandé Diagnostic d hypertension Tension (mmhg) Cibles tensionnelles TA systolique et TA diastolique Hypertension sans atteinte des organes cibles ni affection concomitante < 140 < 90 Diabète < 130 < 80 Néphropathie < 130 < 80 Protéinurie > 1 g/jour < 125 < 75 Facteurs de risque Homme > 55 ans Femme > 65 ans Tabagisme Obésité Cholestérol total > 6,5mmol/L ou C-LDL > 4,0mmol/L C-HDL < 1,0 mmol/l (homme) ou < 1,3 mmol/l (femme) Antécédents familiaux d angiopathie précoce Inactivité physique Diagnostic/ Évaluation

3 Recommandations relatives au mode de vie Recommandations relatives au mode de vie chez l hypertendu Aspect Tabagisme Poids Alimentation Activité physique Alcohol Stress Objectif Réduction du risque cardiovasculaire Atteinte/maintien d un IMC idéal (entre 18,5 et 24,9 kg/m 2 ) et tour de taille (< 102 cm pour homme et < 88 cm pour femme) chez toutes les personnes normotendues et hypertendues, en vue de prévenir ou de traiter Diète DASH et réduction de l apport sodé À prescrire aux patients tant hypertendus que normotendus en vue de prévenir ou de traiter Consommation limitée Gestion du stress Recommandations Recommander au patient de ne pas fumer. Favoriser une démarche multidisciplinaire en vue de la perte de poids, notamment en amenant le patient à mieux s alimenter, à augmenter son activité physique et à modifier son comportement. Baisse tensionnelle possible de 1,6/1,1 mmhg pour chaque kilo perdu. Diète DASH : Diète mettant l accent sur la consommation de fruits et de légumes frais, de produits laitiers faibles en gras, ainsi que d aliments faibles en gras saturés et en cholestérol. Apport sodé dans l alimentation : - limité à mmol/jour chez les patients hypertendus; - apport cible chez les personnes normotendues exposées à un risque accru d hypertension et jugées sensibles au sel : moins de 100 mmol/jour. Chez les patients hypertendus, la diète DASH a produit une baisse tensionnelle de 11,4/5,5 mmhg. Au total, 30 à 60 minutes d exercice dynamique, d intensité moyenne (p. ex., marche, bicyclette, nage non sportive), 4 à 7 jours de la semaine. Un exercice plus intense n est pas plus efficace. 0-2 consommations par jour Homme : moins de 14 consommations par semaine Femme : moins de 9 consommations par semaine La consommation limitée d alcool peut entraîner une réduction de la tension. Les interventions cognito-comportementales personnalisées donnent de meilleurs résultats lorsque des techniques de relaxation s y greffent. La population canadienne d origine africaine, les personnes de plus de 45 ans et celles souffrant de troubles de la fonction rénale ou de diabète. Recommandations relatives au mode de vie

4 Traitement de systolodiastolique Traitement médicamenteux de systolodiastolique sans indications particulières TAS cible < 140 mmhg et TAD cible < 90 mmhg Diurétique I-ECA ARA BCC à thiazidique longue durée d action Bêtabloquant chez les patients < 60 ans Association de deux agents CONSIDÉRER Inobservance? HTA secondaire? Médicaments ou habitudes nuisant au traitement? Effet blouse blanche? Hypertension résistante? Association de trois ou quatre médicaments, ou antihypertenseurs d autres classes I-ECA : inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine ARA : antagoniste des récepteurs de l angiotensine II BCC : bloqueur des canaux calciques Choisir un diurétique d épargne potassique pour éviter l hypokaliémie. Non recommandé en première intention chez les sujets de race noire. Non recommandé en première intention chez les personnes âgées. La prudence est de mise lors de l administration concomitante d un bêtabloquant et d un bloqueur des canaux calciques n appartenant pas à la classe des dihydropyridines. Les associations comprenant un diurétique thiazidique ou un BCC et un I-ECA, un ARA ou un bêtabloquant sont efficaces. Tels que les alphabloquants, les agents à action centrale ou les BCC n appartenant pas à la classe des dihydropyridines. Traitement de systolodiastolique

5 Traitement de systolique isolée Traitement médicamenteux de systolique isolée sans indications particulières TAS cible < 140 mmhg Diurétique ARA BCC-DHP à thiazidique longue durée d action Association de deux agents CONSIDÉRER Inobservance? HTA secondaire? Médicaments ou habitudes nuisant au traitement? Effet blouse blanche? Association de trois ou quatre agents, ou médicaments d autres classes BCC-DHP : bloqueur des canaux calciques de la classe des dihydropyridines. Choisir un diurétique d épargne potassique pour éviter l hypokaliémie. Les associations comprenant un diurétique thiazidique ou un BCC de la classe des dihydropyridines et un I-ECA, un ARA ou un bêtabloquant sont efficaces. Tels que les alphabloquants, les I-ECA, les agents à action centrale ou les BCC n appartenant pas à la classe des dihydropyridines. Traitement de systolique isolée

6 Traitement d association Au-delà du traitement de première intention Pour atteindre les cibles tensionnelles optimales : 2/3 des patients devront prendre au moins deux médicaments 1/3 des patients devront prendre au moins trois médicaments La proportion d hypertendus diabétiques qui auront besoin de plusieurs médicaments est encore plus importante. De faibles doses de plusieurs médicaments pourraient être plus efficaces et mieux tolérées que de fortes doses d un nombre moindre de médicaments. Optimisation du traitement d association Associez un agent de la colonne 1 à un agent de la colonne 2 Colonne 1 Diurétique thiazidique BCC à longue durée d action* Colonne 2 I-ECA Bêtabloquant* ARA *La prudence est recommandée lorsqu on associe un BCC non-dihydropyridinique et un bêtabloquant L association d agents appartenant à la 1re colonne ou à la 2e colonne n exerce pas d effet hypotenseur additif, mais peut être indiquée dans certaines situations. La trithérapie devrait comprendre un diurétique, sauf s il est contre-indiqué Traitement d association

7 Recommandations en matière de traitement médicamenteux Traitement d hypertension sans indications particulières Facteur de risque/maladie Traitement de premier recours Traitement de rechange Remarques/mises en garde Hypertension sans indications particulières Diurétique thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur de l ECA, ARA ou BCC à longue durée d action (considerer l AAS et les statines pour certains patients) Association de médicaments de première intention (voir l algorithme de traitement) Les alphabloquants ne sont pas recommandés comme traitement initial. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés comme traitement initial chez les patients de plus de 60 ans. Quand on prescrit un diurétique, choisir un diurétique d épargne potassique pour éviter l hypokaliémie. Les inhibiteurs de l ECA ne sont pas recommandés comme traitement initial chez les patients de race noire. Hypertension systolique isolée sans indications particulières Diurétique thiazidique, ARA ou BCC- DHP à longue durée d action Association de médicaments de première intention Quand on prescrit un diurétique, choisir un diurétique d épargne potassique pour éviter l hypokaliémie. Diabète avec néphropathie Inhibiteur de l ECA ou ARA Ajout d un diurétique thiazidique, d un bêtabloquant cardiosélectif ou d un BCC à longue durée d action, ou administration d une association inhibiteur de l ECA/ARA Lorsque le taux de créatinine est > 150 µmol/l, un diurétique de l anse est préférable à un diurétique thiazidique à faible dose, s il y a lieu d assurer l équilibre volumique. Diabète sans néphropathie Inhibiteur de l ECA, ARA ou diurétique thiazidique Association de médicaments de première intention ou ajout d un bêtabloquant cardiosélectif et/ou d un BCC à longue durée d action Angine de poitrine Bêtabloquant et inhibiteur de l ECA BCC à longue durée d action Éviter la nifédipine à action brève. Affection athéromateuse avérée Ajout d un inhibiteur de l ECA à un autre agent À la suite d un infarctus du myocarde Bêtabloquant et inhibiteur de l ECA Association d autres agents Insuffisance cardiaque Inhibiteur de l ECA, bêtabloquant et spironolactone (ARA en cas d intolérance à l inhibiteur de l ECA) ARA ou hydralazine/dinitrate d isosorbide; diurétique thiazidique ou de l anse comme médicament d appoint Ne pas administrer de BCC n appartenant pas à la classe des dihydropyridines (diltiazem, vérapamil). À la suite d un accident vasculaire cérébral ou d un accident ischémique transitoire Association inhibiteur de l ECA/diurétique Une baisse tensionnelle réduit le risque de récidive d accident vasculaire cérébral Néphropathie Inhibiteur de l ECA (diurétique comme médicament d appoint) Association d autres agents (ARA en cas d intolérance à l inhibiteur de l ECA) Ne pas administrer d inhibiteurs de l ECA en cas de sténose bilatérale des artères rénales. Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Inhibiteur de l ECA, BCC, DHP à longue durée d action, diurétique thiazidique (bêtabloquant pour les 60 ans et moins ) Ne pas administrer d hydralazine ni de minoxidil. Maladie vasculaire périphérique Voir les recommandations de traitement pour l affection athéromateuse avérée. Ne pas administrer de bêtabloquants lorsque l affection est grave. Dyslipidémie N influe pas sur les recommandations concernant le traitement initial. N influe pas sur les recommandations concernant le traitement initial. Les ARA à action brève ne sont pas recommandés pour traiter. Recommandations en matière de traitement médicamenteux

8 Protection vasculaire globale Stratégie de protection vasculaire globale chez l hypertendu 1. On recommande de traiter par une statine certains patients hypertendus ne présentant pas d hyperlipidémie : Ceux qui souffrent d une affection athéromateuse avérée (LDL cible < 2,5 mmol/l); Ceux qui présentent au moins trois des facteurs de risque suivants : (sexe masculin, âge > 55 ans, tabagisme, diabète, rapport C total/c-hdl 6, microalbuminurie ou protéinurie, hypertrophie ventriculaire gauche, maladie vasculaire périphérique, antécédents d AVC/coronaropathie, antécédents familiaux de coronaropathie précoce, anomalies d ECG) 2. On recommande fortement l AAS comme médicament d appoint lorsque la TA est maîtrisée. 3. On recommande la prise d inhibiteurs de l ECA chez tous les patients atteints d une affection athéromateuse avérée (p. ex., AVC, accident ischémique transitoire, coronaropathie ou maladie vasculaire périphérique), même si un autre antihypertenseur parvient à maîtriser la TA. Les patients devraient d abord faire l objet d une évaluation et être traités conformément aux recommandations du Groupe de travail canadien sur l hypercholestérolémie et les autres dyslipidémies. Protection vasculaire globale

9 Interventions pouvant favoriser l observance Mesurer la tension et évaluer l observance du traitement à chaque visite. Éduquer le patient et ses proches relativement aux conséquences de et aux bienfaits qu apportent l adoption de nouvelles habitudes de vie et un traitement médicamenteux. Informer le patient au sujet des effets indésirables. Adapter la prise du médicament aux habitudes quotidiennes du patient (même heure/lieu/situation). Simplifier le schéma posologique (p. ex., une prise par jour). Encourager la responsabilisation/autonomie du patient (p. ex., auto-surveillance de la TA). Si vous désirez la version 2005 complète du Programme Canadien Éducatif sur l Hypertension, consultez notre site Internet à La publication de cette fiche de référence par le Programme Éducatif Canadien sur l Hypertension, à titre de service professionnel, a été rendue possible grâce au soutien de Pfizer Canada Inc.