Hélène REGNAULT DES 12/03/2010

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1 Hélène REGNAULT DES 12/03/2010

2 15000 cas/ an en France, fréquence en baisse Bénigne 75% cas Mortalité globale d environ 10% Séquelles dans 10-40% cas URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE: prise en charge multidisciplinaire et rapide

3 ENFANT: 1-3ans H>F (SR=1.5) accidentelle 99% cas Quantité faible mortalité quasi nulle ADULTE 40 ans F>H (SR 0.8) Autolyse 70% cas, accidentelle 30% cas

4 BASES (80%) Nécrose de liquéfaction (saponification et hydrolyse des lipides) - Visqueux, mousse - Diffusion en profondeur - Maximum lésions : qq heures - Lésions ORL associées ACIDES/OXYDANTS (20%) Nécrose de coagulation (dénaturation protéique) - Produit liquide - Atteinte superficielle - Nécrose immédiate - Troubles métaboliques

5 Nature du produit (acide, base, oxydant) Forme (liquide ou solide, fluide ou visqueux) Concentration (ph, teneur en chlore pour l'eau de Javel) Quantité ingérée >150 ml= mauvais pronostic Sarfati and al., Br J Surg, 1987 Durée de contact entre le caustique et la muqueuse du tube digestif

6 Identification produit (appel centre antipoison), volume ingéré Pas de vomissements provoqués, boissons, sonde gastrique Pose d une voie veineuse (sousclavière ou jugulaire gauches déconseillées) Position demi-assise (régurgitations) Transport médicalisé aux urgences, au bloc opératoire d emblée si signes de perforation

7 TRIPLE EVALUATION Clinique: signes de choc, emphysème souscutané médiastinal, abdomen chirurgical, examen ORL Biologique: acidose lactique, déshydratation, hémolyse, CIVD, hypocalcémie Radiologique: ASP centré sur les coupoles, RP sinon TDM cervico-thoraco-abdominal

8 Examen clé de première intention: bilan lésionnel, pronostic, thérapeutique Présence chirurgien et réanimateur Sonde nasogastrique ou lavage déconseillés Pas de corrélation avec la clinique ni avec la sévérité des lésions oro-pharyngées

9 Entre la 3 e et la 24 e heure Précoce: sous-estime les lésions Tardif: réalisation difficile Stabilité hémodynamique et respiratoire Éviter anesthésie locale ou générale: risque d inhalation Vidéo-endoscope adulte, insufflation minimale, aspiration caustique, exploration au retrait

10 STADE I Pétéchies ou érythème STADE II STADE III II a Ulcéra9ons linéaires ou rondes II b Ulcéra9ons circulaires ou confluentes III a Nécrose localisée III b Nécrose étendue STADE IV Perfora9on Di Constanzo and al., Gut 1980 Zargar and al., GastroInt Endos, 1991

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15 STADE PATIENTS MORTALITE STENOSES FISTULES HEMMORAGIES PERFORATIONS I II (9%) 110 (36%) 2 (0,6%) 3 (1%) 0 III (24%) 90(56%) 90 (56%)? 2 (1,2%) Legrand, Hepatogastro, 1997

16 Pas de concordance inter-observateur parfaite Ne prend pas en compte la profondeur ulcérations, ni la contractilité oesophagienne Schéma détaillé des lésions segment par segment

17 En fonction de l EOGD À jeûn sauf stade I IPP (empirique) Antalgiques: morphiniques si besoin Antibiothérapie: non systématique Corticoïdes : efficacité non démontrée (chez l enfant pour diminuer le risque de sténose) Webb and al., Ann Thor Surg, 1970

18 STADE I Réalimentation immédiate Retour à domicile après évaluation psychiatrique si TS STADE IIa Reprise de l alimentation après 48H sans douleur EOGD contrôle J7

19 En réanimation A jeûn, nutrition parentérale exclusive Évaluer l atteinte trachéo-bronchique Chirurgie d exérèse pour limiter l extension de la nécrose aux organes de voisinage Contrôle endoscopique Traitement chirurgical

20 ENDOSCOPIE HAUTE STADE I STADE II STADE IIIa STADE IIIb IV Retour à domicile Réaliment ation NPT 7j EOGD J7 II B NPT 3 semaines EOGD 24H CHIRURGIE CHIRURGIE D EMBLEE Jéjunostomie Contrôle à 6 semaines si complications

21 Oeso-gastrectomie totale par stripping, avec oesophagectomie cervicale et jéjunostomie d alimentation Gastrectomie totale avec anastomose oesojéjunale en l absence de lésions oesophagienne Pronostic meilleur sans thoracotomie = mortalité /2 Célérier and al., Chirurgie, 1989 Sarfati and al., Br J Surg 1987

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25 Complication des lésions sévères Stades IIa 0%, stade IIb >50% Zargar and al., Am J Gastro, 1992 TOGD: apprécie la longueur Traitement: Dilatation endoscopique > 3 mois (perforation) Chirurgicale si >3 cm ou si échec de la dilatation par iléo-coloplastie

26 Pathologie grave, morbi-mortalité non négligeable Prise en charge multi-disciplinaire et rapide Endoscopie digestive: toujours chez l adulte Complications à long terme: sténose oesophagienne, cancérisation