Demande Subvention 2017 Subvention de fonctionnement

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1 Demande Subvention 2017 Subvention de fonctionnement Nom de votre organisme : Sigle : Votre dossier complet (dossier rempli et pièces à joindre) est à renvoyer à la Mairie de Balbigny à l attention de Mr PADET, Adjoint à la vie associative Ville de Balbigny Mr PADET René Adjoint Vie Associative Mairie de Balbigny Balbigny Attestation sur l honneur Je, soussigné-e (nom, prénom) Représentant-e légal-e de l organisme, en qualité de (fonction) déclare que l organisme est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant, certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de introduites auprès d autres financeurs publics déclare le présent dossier de demande de complet Fait, le à Signature : NB : dans le cas d un envoi du dossier par mail, merci de recopier cette attestation dans votre message. MONTANT DE LA SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT DEMANDEE : Page 1 sur 5

2 1. Présentation de votre organisme Objet social / activités usuelles : Etes-vous affilié à une fédération : Oui Non Si : nom de la Fédération : N d affiliation : Etes-vous lié à d autres structures associatives ou sociétés (liens juridiques, mise en commun de moyens etc.) : Oui Non Si : nom de ces structures : Nombre d adhérent-es total en 2016 : Nombre d adhérent-es balbignois en 2016 : Nombre de bénéficiaires balbignois en 2016 : Numéro SIRET Numéro d identification RNA (Registre National des Associations) Président-e Trésorier-ière Secrétaire Personne référente du dossier au sein de l organisme Adresse de son siège social : Rue : Code postal : Commune : Téléphone : Mail : Site Internet : Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Nature juridique de votre organisme : cochez la case correspondante Association Autres organismes Page 2 sur 5

3 2. Point sur les aides apportées par les financeurs Vous avez peut-être bénéficié l année précédente, ou demandé pour l année en cours, d autres aides publiques. Dans ce cas, vous devez remplir le tableau ci-dessous. Financeur (prévues ou demandées) En euros Motif de l'aide En euros Motif de l'aide Etat Conseil Régional Conseil Départemental Communauté de Communes Commune de Balbigny Autres (à préciser) 3. Renseignements sur les mises à disposition LOCAL Occupez-vous un local pour votre activité de manière permanente : - à titre gratuit? - si, lequel? * Si, les activités de votre organisme sont-elles permanentes? AUTRES MISES A DISPOSITION Bénéficiez-vous d autres mises à disposition : Si, précisez lesquels Page 3 sur 5

4 Pièces à joindre impérativement a votre dossier ATTENTION : Seuls les dossiers correctement remplis, et auxquels seront jointes toutes les pièces demandées, seront transmis à Monsieur l'adjoint délégué à la vie associative. Vous serez informé par courrier de la décision du Conseil Municipal. Vous n avez pas reçu de de la Ville depuis 2015 Vous avez déjà reçu une en 2016 Vous avez déjà obtenu une dans le courant de l année ) A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Pièces financières et juridiques Statuts signés, à jour, de votre organisme Si modification Déclaration SIRET Si modification Si modification Si modification Récépissé de dépôt à la Préfecture Dernière composition du Conseil d Administration, en précisant les membres du bureau RIB ou RIP à jour de l association Budget de l exercice à venir (voir modèle ci joint) 2) A TRANSMETTRE A LA DIRECTION EN CHARGE DE VOTRE DOSSIER DES QUE POSSIBLE (PIECES IMPERATIVES AU PAIEMENT DE LA SUBVENTION) Pièces financières et juridiques Etats financiers certifiés du dernier exercice comptable clos (bilan ou attestation bancaire, compte de résultat et annexes) (pour l attestation bancaire : voir modèle ci joint) Compte de résultat du dernier exercice Rapport du commissaire aux comptes le cas échéant Le dernier rapport d activité Le dernier procès-verbal de l Assemblée Générale ANNEXE N 1 MODELE DE BUDGET PREVISIONNEL (page suivante) Budget prévisionnel de l organisme approuvé par les instances statutaires pour l exercice. Page 4 sur 5

5 DEFINIR LES OBJECTIFS FIXES PAR L ASSEMBLEE GENERALE POUR L ANNEE 2017 Page 5 sur 5