ITEM n 182 ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS. JP GALANAUD Service de Médecine Vasculaire CHU de Montpellier

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1 ITEM n 182 ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS JP GALANAUD Service de Médecine Vasculaire CHU de Montpellier

2 OBJECTIFS Savoir: DiagnosHquer un accident des anhcoagulants. IdenHfier les situahons d urgence et planifier leur prise en charge

3 BIBLIOGRAPHIE VALMI, Livre de Poche de Médecine Vasculaire, Chapitre D03, édihon (disponible gratuitement pour les étudiants sur demande auprès du secrétariat du MIA) Rapport ANSM, «Les anhcoagulants en France en 2012», disponible sur ansm.sante.fr

4 PLAN IntroducHon ComplicaHons communes aux anhcoagulants (AC) Hémorragies ComplicaHons Spécifiques à une classe Héparine TIH Autres: Ostéoporose, cutanées, hépahques AVK Nécrose cutanée, réachons immuno allergique, résistance Conclusion

5 INTRODUCTION 4% populahon française a bénéficié d un remboursement d un anhcoagulant (AC) en 2011, et environ 2% est traitée au long cours UHlisaHon en constante augmentahon 1 ère cause d hospitalisahon pour effet indésirable

6 INTRODUCTION (suite) 2 principaux accidents graves: Hémorragies Thrombopénie à l héparine DisHnguer: Hémorragies majeures / mineures Hémorragies avec et sans surdosage 4 principales classes thérapeuhques actuellement disponibles: Héparine (HNF / HBPM) AVK (Warfarine, Fluindione, Aceno coumarol) AnH IIa (Dabigatran) AnH Xa oraux (Rivaroxaban, Apixaban), sous cutanés (Fondaparinux)

7 PRINCIPALES INDICATIONS DES AC PrévenHon et traitement de la maladie veineuse thromboembolique Cardiopathies emboligènes (AC/FA, valvulopathie) Certaines cardiopathies ischémiques Thromboses artérielles Certains pontages vasculaires

8 COMPLICATIONS COMMUNES AUX ANTICOAGULANTS HEMORRAGIES

9 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Sur risque hémorragique est un effet ahendu des AC Les plus fréquentes des complicahons des AC Bien dishnguer Hémorragie grave Hémorragie mineure Surdosage asymptomahque Dont dépend le pronoshc et la prise en charge thérapeuhque

10 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DEFINITIONS Hémorragie Grave: URGENCE +++ PronosHc vital ou fonchonnel engagé (signe de choc ) Décès Transfusion > 2CG Site Intracérébral (50% de décès à 1 mois) Spinal Rétropéritonéal +/ intra arhculaire, intra oculaire, péricardique vs. Hémorragie mineure

11 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES RISQUE HEMORRAGIQUE Risque hémorragique lié à: Age Comorbidités HTA, AVC, cancer, insuf rénale, insuf cardiaque Intensité hnt (prévenhf vs curahf, objechf INR) Traitements concomitants Aspirine, ains etc Durée du hnt (début surtout) Lévine chest 04

12 Permet d eshmer le rapport bénéfice/risque de l introduchon du TTNT

13 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ESTIMATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE INR = 2 En fonchon de l intensité du traitement AC 1 accident / 250 années de risque INR = 3,5 1 accident / 50 années de risque INR = 4,5 1 accident / 10 années de risque INR = 6 1 accident / 2,5 années de risque INR = 10 1 accident / semaine

14 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, GENERALITES 1. Évaluer la gravité de l hémorragie Définir si hémorragie grave ou non 2. Évaluer le trouble de l hémostase Hémorragie sur surdosage? 3. Hémostase locale 4. IndicaHon du traitement et possibilité d arrêt 5. Mesures générales

15 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, GENERALITES (Suite) 1 Définir si hémorragie grave ou non ++ PronosHcs vital ou fonchonnel engagés? Terrain: âge, comorbidités Organe aheint Signes cliniques et biologiques de gravité: Saignement achf, signes de choc Saignement non contrôlable par moyens usuels nécessitant geste hémostahque urgent DéglobulisaHon, insuf rénale

16 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, GENERALITES (Suite) 2 Evaluer trouble de l hémostase Hémorragie # surdosage en anhcoagulant! Évaluer le trouble de l hémostase Profondeur: TP, TCA, INR, anh Xa Médicament uhlisé, cause du surdosage éventuel Médicaments associés: AINS, aspirine IndicaHon du hnt et possibilité d arrêt HospitalisaHon?

17 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, GENERALITES (Suite) 3 Assurer hémostase locale: mesures loco régionales compression Épistaxis: méchage, rhinoscopie Hémoptysie: fibro Hématémèse, mélaena: fibro, colo, IPP EmbolisaHon 4 ModificaHon du traitement anhcoagulant Arrêt, diminuhon, anhdote 5 Mesures générales si hémorragie grave HospitalisaHon, voie veineuse, groupage etc

18 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HEMORRAGIE SOUS HEPARINE En général en phase inihale de traitement anhcoagulant (sinon AC oraux) Terrain Définir le niveau d anhcoagulahon: TCA ou anh Xa

19 Le plus souvent surveillance hémostase locale Adaptation posologie mais COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HEMORRAGIE MINEURE SOUS HEPARINE Si inquiétant: Hospitalisation Si surdosage: diminution posologie, arrêt ttnt Voir si arrêt du traitement possible Relais héparine IVSE si HBPM

20 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HospitalisaHon HEMORRAGIE MAJEURE SOUS HEPARINE Voie veineuse, groupage Arrêt traitement anhcoagulant Assurer hémodynamique: transfusion Assurer hémostase locale: traiter cause du saignement: méchage, embolisahon NeutralisaHon héparine: Sulfate de protamine IVL, dose pour dose en 1 à 4 injechon/24h selon héparine uhlisée Moins efficace pour neutraliser HBPM

21 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HEMORRAGIE SOUS HEPARINE: QQES BON PRINCIPES Respect des contre indicahons InteracHons médicamenteuses FoncHon rénale (cl créat >30ml/min pour HBPM curahf) Mesurer achvité anh Xa (sujet âge, insuffisant rénal modérée, poids extrême, complicahon hémorragique ) Surveillance plaquehes

22 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS Bien dishnguer: HEMORRAGIE SOUS AVK Surdosage en AVK et hémorragie Surdosage en AVK symptomahque vs asymptomahque Surdosage: INR > limite supérieure seuil souhaité (en général si INR>3)

23 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES SURDOSAGE EN AVK: PRINCIPES DE PRISE CHARGE CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS Si asymptomahque: En général, arrêt du traitement, diminuhon posologie Surveillance +/ vitamine K si INR élevé SURDOSAGE EN AVK Si symptomahque = hémorragie Rechercher signe de gravité Hospitaliser au moindre doute +/ Traitements spécifiques (vitamine K, Facteurs vitamine K dépendants )

24 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS AnHdotes AVK Vitamine K: Efficace au bout de 6h Demi vie plus courte que AVK (INR répétés) Risque de résistance AVK pdt plusieurs semaines Kaskadil: CorrecHon immédiate hémostase Facteurs vit K dép: X, IX, VII, II Risque thrombogène Plasma Frais Congelé: CorrecHon immédiate hémostase Facteurs de coagulahon Risque de surcharge

25 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS Privilégier prise en charge ambulatoire si le contexte le permet Préférer l hospitalisahon s il existe FDR hémorragique individuel Contrôler INR le lendemain, penser à diminuer ensuite posologie

26 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HEMORRAGIE MINEURE SOUS AVK Privilégier prise en charge ambulatoire Chercher et corriger un surdosage Chercher et traiter la cause de l hémorragie RecommandaHons idenhques à asymptomahque +/ 1 à 2 mg vitamine K IV

27 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS HospitalisaHon HEMORRAGIE GRAVE SOUS AVK Voie veineuse, groupage Arrêt traitement anhcoagulant Assurer hémodynamique: transfusion Assurer hémostase: traiter cause du saignement: méchage, embolisahon NeutralisaHon AVK: CorrecHon immédiate (qqes min): PPSB: Kaskadill/octaplex 25UI/kg; INR 30 minutes après, à faire de façon répétée (objechf INR <1.5) CorrecHon retardée(6 à 12h): 10mg Vit K IV ou orale

28 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS

29 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES INTERACTIONS CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS MEDICAMENTEUSES ET AVK INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AVK Certains médicaments interagissent avec les AVK et modifient l INR Risque de: Surdosage (risque hémorragique) Sous dosage (risque thrombohque) S assurer de l absence d interachon médicamenteuse à l introduchon d un nouveau traitement Si oui: contrôler l INR de façon rapprochée

30 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS AVK: CAUSES DE DIFFICULTE D EQUILIBRATION RESPECT DE CINETIQUE Des AVK en général Du médicament uhlisé chez le pahent INTERFERENCES MEDICAMENTEUSES PATHOLOGIES INTERCURRENTES MAUVAISE OBSERVANCE

31 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Peu de risque de surdosage si respect des indicahons Mais pas d anhdote spécifique +++ Orienter vers un centre spécialisé pour prise en charge

32 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES TRAUMATISME CRÂNIEN ET AVK/AC CONDUITE A TENIR, CAS PARTICULIERS TRAUMATISME CRÂNIEN ET AC HOSPITALISATION 24h pour surveillance TDM cérébrale Urgent si symptômes neurologiques Dans les 6 premières heures sinon

33 Maître Mot: PREVENTION!!!! Ne pas oublier de remehre le carnet d anhcoagulant Privilégier l éducahon thérapeuhque AhenHon à la polymédicahon, notamment aspirine, AINS

34 COMPLICATIONS SPECIFIQUES A UNE CLASSE

35 COMPLICATIONS HEPARINES INTRODUCTION Il s agit principalement de: Thrombopénie immuno allergique (TIH) +++ Hématome, nodule inflammatoire ou très rarement nécrose au point d injechon Ostéoporose en cas de traitement prolongé ElévaHon transaminases (rare) Thrombocytose

36 COMPLICATION DES HEPARINES: TIH INTRODUCTION 2 types de TIH TIH 1: Bénin Précoce des plaquehes <20% Spontanément réversible, hnt à poursuivre TIH 2: Grave, immunoallergique Svt entre J5 et J10, sauf si sensibilisahon antérieure ComplicaHons: ThromboHques Hémorragies (rare, signe de gravité, CIVD souvent associée) Warkentin, chest 04

37 Ac AnH PF 4 +: Leur négahvité exclut le diagnoshc!!! COMPLICATION DES HEPARINES: THOMBOPENIE HEPARINE TYPE 2: DEFINTION Mécanisme Immunoallergique ProducHon d anhcorps anh PF4 AgrégaHon plaquehaire Thrombose (Hémorragie liée principalement à la CIVD) DiagnosHc posihf: en général on le suspecte devant Thrombopénie franche (< en gal) Ou baisse relahve > 50% des plaquehes Ou thrombose sous héparine À parhr du 5 ème j de hnt

38 COMPLICATION DES HEPARINES THROMBOPENIE HEPARINE DE TYPE 2: BILAN Examen clinique: signes de thromboses, d hémorragies Confirmer la thrombopénie: Contrôle plaquehes sur tube citraté (thrombopénie à l EDTA) Affirmer origine immuno allergique: AcanHPF4 Contrôle hémostase, recherche CIVD (différenhel ou complicahon) DDimère, fibrinogène, TP, TCA, BHC Recherche complicahon: Echo Doppler veineux membre inférieur (50% de TVP) Bilan transfusionnel

39 COMPLICATION DES HEPARINES: THROMBOPENIE HEPARINE TYPE 2: TRAITEMENT hospitalisahon Arrêt héparine, contre indicahon uhlisahon ultérieure Mise sous Orgaran (danaparoïde) AnHcoagulant, car risque de thrombose Posologie à adapter au contexte (thrombose ) Pas de transfusion de plaquehes en dehors d un saignement (thrombogène) Pas d AVK en phase aigüe (poss nécrose cutanée, prot C)

40 COMPLICATION DES HEPARINES THROMBOPENIE HEPARINE TYPE 2: CONCLUSION DiagnosHc clinique (et biologique) ComplicaHons ThromboHques ( Hémorragiques ) Contre indicahon à l héparine PrévenHon: Surveillance de la NFS, 2 fois par semaine le premier mois en cas de situahon à risque (HNF, postchirurgie ou traumato)

41 COMPLICATIONS SPECIFIQUE DES AVK Résistance AVK Rare Le plus souvent posologie insuffisante ou inobservance thérapeuhque ÉrupHons cutanées (changer de classe d AVK) Neutropénies relahves Allergies indanédiones (Previscan, Pindione) Rare, 3 à 6 semaines après début hnt Agranulocytose, hépahte choléstahque, néphrpoathie intershcielle Arrêt hnt, contre indicahon aux indanédiones Nécrose cutanée à l inihahon du traitement AVK si déficit Prot C

42 RéévaluaHon régulière du rapport bénéfice/risque du TTNT AC CONCLUSIONS Accident des AC sont fréquents et potenhellement graves Les hémorragies sont les plus fréquents de ces accidents DisHnguer hémorragie mineure vs. Hémorragie grave (URGENCE) Favorisés par la polymédicahon (interachons) et le non respect des indicahons / contre indicahons Importance de l éducahon du pahent (carnet AC)