Sylvain Dubucquoi : Biologie de l allergie, CERM 2007

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1 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Allergie : Le poids des chiffres! Exploration des hypersensibilités à IgE 4% de la population générale ~ 10% des enfants de moins de 2 ans (USA) Les manifestations s'aggravent! 2 fois plus de chocs anaphylactiques qu'il y a 10 ans Dermatologue ORL Ophtalmologue Médecin généraliste Anesthésiste Pédiatre Pneumologue Multi disciplinarité Et le biologiste? Objectifs du diagnostic allergologique Etablir la relation IgE réactivité observée symptômes Evaluer le risque de réaction sévère Guider le choix de la prise en charge Eviction Diagnostic allergologique Interrogatoire +++ Recherche et imputabilité des allergènes Chronologie des évènements (allergie professionnelle, médicaments) Période(rhinites saisonnières). Tests cutanés Hypersensibilité à IgE Prick tests (Intradermo réaction) et tests de provocation : Oraux, bronchiques à l'hôpital!! Les tests in vitro ne suffisent pas! (à eux seuls) Conseils, surveillance Immunothérapie Disparition des signes à l éviction de l allergène +/ Biologie! 1

2 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Hypersensibilité à IgE : La biologie Dosage des IgE totales : Valeur Tests non spécifiques Hyperéosinophilie IgE totales Test non spécifique Concentrations variables. Interprétation / âge Normales définies par tranches d âge Résultats en UI (standard OMS) : 1 UI = 2,4 ng Tests «spécifiques» IgE spécifiques (tests multiallergéniques et unitaires) Autres tests Origine allergique? Valeur diagnostique? 20% des sujets sains : concentrations élevées (réaction inflammatoire) 20% de la population allergique : concentrations faibles mono / polysensibilisés, nature de l Ag, saison, traitement Atopie, mais aussi IgE totales Infections (parasitaires, virales) Maladies inflammatoires et dysimmunitaires (pemphigoïde bulleuse) Déficits immunitaires congénitaux (syndrome de Job) Le dosage des IgE totales n est pas un test de dépistage de l allergie! Il ne peut être associé aux dosages des IgE spécifiques (NABM) Dosages des IgE spécifiques Indications Pas en première intention! En théorie : Si tests cutanés peu ou pas interprétables : Dermographisme, Eczéma étendu, Traitements (anti histaminiques, β bloquants) β En pratique : En débrouillage diagnostique («confirmation de l impression clinique») En suivi (?!) de désensibilisation, d éviction L allergo : c est pas simple! 2

3 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Pneumallergènes Venins Des IgE «spécifiques» de «quoi»? Médicaments Trophallergènes Pneumallergènes Asthme Rhinite Conjonctivite Venins Œdème de Quincke > 1000 allergènes Eczéma Asthme Médicaments Chocs anaphylactiques Trophallergènes Problématique (1) Rhinite Sérique (IgE spécifiques) IgE anti allergène Conjonctivite Cutanée «Réactivité» Eczéma Manifestations cliniques Asthme Choc 3

4 : Biologie de l allergie, CERM 2007 IgE spécifiques vis à vis d un allergène = 5 ku/l Signes cliniques Tests de provocation Tests cutanés Dosages in vitro Rien Modéré Réaction cutanée vis à vis i de l'allergène ll en question Sévère Pas de concordance exacte entre tests diagnostiques et manifestations cliniques! «Fig. 2. Représentation schématique de la pertinence des tests cutanés et des dosages in vitro d IgE-S (exprimés en ku/l). Une partie des tests cutanés positifs peut rester sans expression clinique.. Les dosages in vitro explorent une liaison entre allergènes et IgE qui est différente de celle mise en jeu in vivo : ils sont plus facilement affectés par des réactions croisées que les tests cutanés. Les écarts schématisés ici sont plus souvent rencontrés avec les trophallergènes qu avec les pneumallergènes.» H. Malandain / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 42 (2002) Problématique (2) Allergène 2 Mélanges d'allergènes Source : Phadia Diversité des profils de sensibilisation Exemple : allergogramme de l arachide 1 à 40 = Echantillons de sérums Protéine 1 et de protéines non allergisantes Protéine 2 Poids moléculaires des composants allergéniques de l arachide (kda) L ère de l «allergomique» Source : H. Malandain / PHADIA 4

5 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Source : Phadia Problématique (3) Réactivités croisées! Communauté de structure entre différents allergènes : Allergène 2 Allergène 1 Peut on distinguer les réactivités? ALLERGENES MAJEURS Reconnus par > 50% des patients. Souvent responsables des allergies authentiques et de certaines réactivités croisées. FORTE HOMOLOGIE MOYENNE HOMOLOGIE Conséquence : une même IgE peut reconnaître les deux allergènes si elle FAIBLE est HOMOLOGIE spécifique d un épitope (une séquence peptidique identique ou proche )de cette communauté de structure = réactivités croisées Problème = tests in vitro dosent la réactivité IgE vis à vis d allergènes non purifiés ALLERGENES MINEURS Reconnus par < 50% des patients. Souvent responsables de réactivités croisées et de certaines allergies authentiques. Allergène commun = réactivités croisées Pollen de bouleau Produit allergisant A Recherche d'ige spécifiques T3 (bouleau) : positif F17 (noisette) : positif PR 10 (BetV 1 like) (mais aussi : pollen de noisetier, pomme, cerise ) Produit allergisant B Produits initiateurs Allergie associée Pollen bouleau Pomme (Mal d 1), (Bet v 1) Noisettes (Cor a 1.04) Cerises (Pru av 1) Pollen armoise (Art v 3) Cerises (Pru av 3), Pêche (Pru p 3) Noisettes (Cor a 8) Mais (Zea m 14) Nom de la molécule PR 10 (Bet v 1 like) LTP (lipid transfert protein) Morue (Gad c 1) Autres poissons Parvalbumines Lait de vache Lait de chèvre, brebis Caséines Crevettes Autres crustacés, acariens, anisakis Tropomysosines Latex (Hev b 11) Avocats (Pers a 1) Chitinases Source : H. Malandain / PHADIA 5

6 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Pour résumer Apport des allergènes purifiés (1) Recherche et Production Très nombreux allergènes! (intramoléculaires) Très nombreuses réactivités croisées entre les allergènes Pas de relations systématique entre tests in vitro symptômes IgE spécifiques : Pas d estimation du risque de manifestations sévères Standardisation de production des extraits allergéniques : Meilleures performances Étude des réactions croisées Étude des profils de sensibilisation des populations (Diagnostic différentiel, immunothérapie ) Quelle est la composition moléculaire des allergènes? Source : PHADIA Source : PHADIA Apport des allergènes purifiés (2) Nombreuses protéines identifiées, clonées...(antigènes «recombinants»). Production sans variation génétique ni biologique (~300 molécules identifiées et produites) Nomenclature officielle, précédée de «n» pour l allergène «naturel purifié», et «r» pour «recombinant». Exemple du bouleau, Betula verucosa : Bet v 1 3 premières lettres du genre Première Ordre de découverte lettre de l espèce Allergène Bouleau t215 (rbet v 1) t216 (rbet v 2) t220 (rbet v 4) Famille PR 10 protéine Profiline immuno Calciumbinding protein Réactions croisées décrites Pollens des fagales (Aulne, noisetier, charme) Carotte, céleri, pomme, abricot, cerise, poire Nombreux pollens et aliments d origine végétale Autres Pollens Informations Allergène majeur Responsable de syndrome oral par allergie croisée avec aliments Allergène mineur Pan allergène, Multiples sensibilisations croisées avec allergènes d origine végétale Allergène mineur Indications Indication thérapie spécifique (allergènes majeurs/mineurs) Pollens, animaux, aliments, venins 6

7 : Biologie de l allergie, CERM 2007 H. Malandain Apport des allergènes purifiés (3) Plus grande sensibilité Plus grande sensibilité Allergènes Fréquence Homologies de réactivité Exemple : «k82 Latex Recombi +» Hev b 5, allergène majeur, en faible quantité dans les extraits naturels de latex ª k82 enrichi en protéine recombinante de Hev b 5 Nom de la molécule Glycozylé? (CCD) Source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant de Hev b 5 Intérêt? Diagnostic de sévérité Meilleure prise en charge thérapeutique Région Zone méditerranéenne Centre/Nord Europe Sensibilisation initiale Pêche Bouleau F95 / F242 anti Pru p p 3 T3 / F242 anti Bet v 1 anti Bet v1 Apport des recombinants (4) IgE sériques rhev B 6.01 : allergie croisée entre latex et fruits exotiques Meilleure détection des patients sensibilisés au latex «La trousse à outils d Henri Malandain La trousse à outils d Henri Malandain» : un guide précieux pour s y retrouver Rosacées Meilleure compréhension des réactions croisées Fréquent CCD Cor a 1 Profiline Légumes FFruits i Cor a 9 Cor a9 (famille des vicilines) Réactivité croisée Pru av 3 Pru av 1 Stabilité (cuisson, digestion) Oui Non Manifestations cliniques au contact des cerises Sévères Locales Arachide LTP Cor a 8 Rare Allergie croisée avec les rosacées (sorbier, aubépine, églantier, ronce, fraisier, la benoîte, pimprenelle ) 7

8 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Apport des allergènes purifiés (5) Meilleure prise en charge thérapeutique Diagnostic de sévérité Meilleure prise en charge thérapeutique Bet v 1 Sensibilisation au bouleau Bet v 2 Bet v 4 Les allergènes purifiés En résumé Standardisation de production des extraits allergéniques (recombinants) Meilleures performances diagnostiques, homogénéisation éi des résultats t Débrouillage des réactions croisées et caractérisation des profils de sensibilisation (allergie mineur/ sévère ) Indications de l immunothérapie 2007 : 38 recombinants commercialisés Végétaux Réactivité in vitro Latex Allergènes et épitopes glucidiques Venins d hymenoptères Pollens Relevance clinique, dépistage in vitro Absence de Graines relevance in vitro IgE dirigées contre des épitopes glucidiques (CCD) Test à la Broméline Négatif Validité des autres tests Positif Nombreuses réactivités croisées 8

9 : Biologie de l allergie, CERM 2007 Carbohydrate cross reactive determinant (CCD) Résultats : quantitatifs (unités arbitraires) en classes (1 à 6) < 0,35 0,35 0, , ,50 IgE spécifiques : Expression des résultats (1) 3,50 17,50 17, > 100 Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Seuil de significativité A t on besoin de différencier 3,6kU/l de 4kU/l, voire de 17 ku/l (classe 3)si, cliniquement, cela revient au même? H. Malandain / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 42 (2002) IgE spécifiques : Expression des résultats (2) "Classes de résultats" = grandeur sommaire. (automatisation des techniques de laboratoire = amélioration de la précision des dosages d IgE S) Nouvelle expression : < 0,1 kua/ L : concentration en IgE spécifiques indétectable 0,1 à > 100 kua/ L: En diagnostic : Présence d IgE spécifiques confirmée vis à vis de l allergène testé. Plus la concentration est élevée, plus le risque d allergie clinique est avéré. Toutefois,laconfirmation diagnostique sera posée au cours d un bilan allergologique complet. En suivi : le résultat s interprète par comparaison avec le résultat antérieur, et en fonction du contexte clinique. IgE spécifiques : Expression des résultats (2) Seuils prédictifs d'évolution défavorable? Seuils variables pour VPP significative / allergène alimentaire Œuf : 7 ku/l Arachide : 14 ku/l Lait : 15 ku/l Poisson : 20 ku/l Enfant<2 ans : seuil ~2 ku/l Risque de développer une allergie plus sévère après la prime enfance Problème : seuils déterminés par une seule technique (PHADIA ) 9

10 : Biologie de l allergie, CERM 2007 PHADIA Immunodosages des IgE spécifiques : Quelle technique en 2007? La qualité des résultats dépend de l'origine de l'allergène (variable en fonction des fournisseurs) de la charge en allergène de la qualité de l allergène (accessibilité des épitopes) Qualité du couplage au support de la stabilité des allergènes (reproductibilité) Problème : SIEMENS (DPC/ Bayer ) PAS de standardisation Variabilités inter laboratoires des résultats (CQ) (même pour des techniques identiques ) Intérêt du suivi dans un seul laboratoire B55 par test ( 15 ) Nombre de tests cumulables limité IgE spécifiques et NABM Première intention : Tests multiallergéniques unitaires 1 mélange Pneumallergènes (Phadiatop, Alatop, Mast CLA ) 3 mélanges Trophallergènes (Enfant, adulte) Deuxième intention : Tests de confirmation, suivi 5 IgE spécifiques "pneumallergènes" ou venins 5 IgE spécifiques "trophallergènes" Conclusion La biologie ne suffit pas au diagnostic. Elle n est pas systématiquement corrélée avec les tests cutanés et les données cliniques. Allergènes purifiés (recombinants) : meilleures performances, valeurs prédictives diagnostiques et en suivi! À confirmer à long terme Puce à allergènes : Allergomique!! 10