Actualités Thérapeutiques dans la maladie de Parkinson. Dr Stéphane Thobois Hôpital Neurologique P. Wertheimer, Lyon

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Flavie Larochelle
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1 Actualités Thérapeutiques dans la maladie de Parkinson Dr Stéphane Thobois Hôpital Neurologique P. Wertheimer, Lyon

2 Mr X. 50 ans Pas d ATCD Apparition de difficultés à écrire, d une réduction de ballant du MS droit Examen montre un hémisyndrome parkinsonien droit Stratégie thérapeutique?

3 Traitements médicamenteux Un arsenal thérapeutique riche Symptomatique L-dopa Pré-synaptiques : L-dopa, IMAOB, ICOMT IMAO-B Post-synaptiques : Agonistes dopaminergiques Non dopaminergiques : Amantadine, anticholinergiques. Agonistes DA ICOMT

4 Agonistes DAergic Quelques points à savoir Deux classes - Ergotés (Celance( Celance*, Parlodel*.) - Non ergotés (Trivastal( Trivastal*, Sifrol*, Requip* ) Des effets secondaires à bien connaître - Digestifs - Neuropsychiques (confusion, délire, dépenses, sexuels )

5 Suspicion de maladie de Parkinson < 60 ans Pas de gène > 70 ans Gène fonctionnelle Pas de traitement Gène fonctionnelle Agoniste DAergique monothérapie L-Dopa Différer la dopathérapie permet de retarder l apparition des complications motrices liées à la Dopa

6 Faut il demander des examens complémentaires? Typique => NON => La bonne réponse au Tt confirmera le Dg après 3 mois Atypies (signes associés, doparésistance ) => IRM => DAT scan * si doute sur dégénérescence DAergique

7 DAT scan : [ 123 I]-ß-CIT Noyau Caudé Putamen Sujet normal Patient parkinsonien

8 Quand introduire la Dopa chez ce patient? En fonction de la gène fonctionnelle +++

9 Evolution de Mr X Après 5 ans de lune de miel. - Patient sous L-dopa et Agoniste DAergic en 3 prises par jour - fluctuations motrices : alternance de phases Off et On, akinésie fin de dose - dyskinésies sies : mouvements anormaux liés (entre autres) ) aux fluctuations de la concentration plasmatique de dopa. Dyskinésies On Off Prise de L-dopa Stratégie thérapeutique?

10 Objectif : stimulation dopaminergique continue Association Dopa + agonistes (1/2 vie plus longue) Fractionner et augmenter progressivement les posologies Utilisation de forme dispersible de Dopa Utilisation d amantadine en cas de dyskinésies sies Apomorphine (agoniste par voie SC), en cas de phases Off sévère, difficultés à déglutir, dystonie douloureuse au réveil => action rapide permettant de passer un cap. Utilisation d ICOMT ICOMT.

11 5 ans plus tard Mr X a 60 ans Fluctuations motrices très invalidantes Durée cumulée des phases Off : 3 heures Sommeil très perturbé par les Off nocturnes Dyskinésies invalidantes => Stratégies thérapeutiques?

12 Nouvelles formes d administration des traitements dopaminergiques -Duodopa* -Pompes à Apomorphine Traitement neurochirurgical

13 Procédure de mise en place d une stimulation du NST

14 5 ans plus tard Chutes fréquentes, freezing Son épouse rapporte que Mr X parle de moins en moins,, ne participe plus aux tâches quotidiennes, qu elle doit le solliciter pour tout De plus elle signale qu il voit des personnages qui n existent pas Son traitement actuel comporte : - L-dopa : 800 mg / J - Ropinirole : 15 mg / J - Amantadine : 200 mg / J => Stratégie thérapeutique?

15 Patient au stade de signes axiaux doparésistants,, et de déclin cognitif (concomitant des hallucinations) Recherche et traitement de facteurs externes de décompensation (dépression, tr ioniques, infections, TC ) Allégement et simplification du tt : arrêt des anticholinergiques,, de l amantadine amantadine,, réduction du ropinirole et, si besoin, maintien de la dopa seule Si démence : tt anticholinesterasique (Exelon *) Si les troubles psychiques perdurent : Clozapine (leponex*) ½ à 3 cp / J (NFP / sem pdt 18 sem puis mensuelle) Kiné, orthophonie.

16 Conclusion Les traitements ne sont que symptomatiques Futur : Nouvelles galéniques (patch de rotigotine, forme retard en une prise unique de ropinirole ) Traitements neuroprotecteurs Thérapie génique (greffe de cellules souches, modification de gènes, facteurs de croissance ) Nouvelles approches chirurgicales (stimulations corticales) Ces approches nécessiteront des diagnostics de plus en plus précoces (intérêt de l imagerie fonctionnelle)

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