Cancer du rectum avec métastases synchrones. Dr Aziz ZAANAN Hôpital Européen Georges Pompidou Université Paris Descartes

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1 Cancer du rectum avec métastases synchrones Dr Aziz ZAANAN Hôpital Européen Georges Pompidou Université Paris Descartes

2 Cancer du rectum métastatique Situation clinique complexe Traitement tumeur rectale : symptômes/complications Traitement des métastases : conditionne le pronostic Fonction : - tumeur primitive : Haut vs Moyen-Bas rectum Marge résection circonférentielle - métastases : résécables ou non

3 Cancer du rectum métasta.que Faut-il privilégier: Le traitement loco-régional? Le traitement systémique? Risque de progression des lésions secondaires hépatiques, pulmonaires... Risque de progression de la tumeur primitive douleurs++, troubles neurologiques...

4 1 ière situation: Cancer du rectum et métastases résécables

5 Deux ques(ons : Métastases résécables Comment traiter? - le cancer rectal? - les métastases? Quand réséquer? - Chirurgie en un ou deux temps? - Avant ou après CT? à Stratégie à discuter en RCP

6 Traitement du bas et moyen rectum Evaluation du stade pré-opératoire : Toucher rectal, IRM, TDM, +/- Echoendoscopie T1-2N0 T3N0 et MRC > 1 mm T4N0 - TxN+ T3N0 et MRC < 1 mm RCT (5FU ou capécitabine) Options: RT 25 Gy ou chirurgie d emblée RCT (5FU ou capécitabine) Chirurgie avec TME MRC : marge de résection circonférentielle TME : exérèse complète du mésorectum RCT : radio-chimiothérapie avec 5FU ou capécitabine RT : radiothérapie TNCD

7 Traitement des métastases résécables FOLFOX péri-opératoire of surviving at 6 years were 72 9% in the FOLFOX4 group and 68 7% in the LV5FU2 group (HR 0 80, 95% CI ; p=0 023). Because a relatively large sample Survie size was sans used (1347 progression patients with stage III cancer), generating significant results, these findings led to the establishment of oxaliplatin as standard of care for adjuvant treatment of stage III colon cancer. The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) C-07 trial 16 (FULV [fluorouracil plus Number at risk Surgery only Perioperative chemotherapy Overall log-rank test: p= Years since randomisation Survie globale Figure 2: Overall survival Kaplan-Meier curves of overall survival in all randomly assigned patients (A) and all eligib treatment group Vol 14 November Nordlinger B et al, Lancet 2008 Nordlinger B et al, Lancet Oncol 2013

8 Stratégie thérapeutique Référence? pas de standard validé TNCD

9 Options thérapeutiques RCT suivie d une proctectomie + hépatectomie En 1 ou 2 temps (si 2 temps, préférer le reverse) Intérêt d une RCT avec oxali? RT courte (5x5) puis chimio péri-opératoire avec chirurgie du primitif et des métastases en 1 temps Chimio péri-opératoire des méta hépatiques suivie du traitement du rectum Stratégie doit toujours être discuté en RCP TNCD

10 2 ième situation: Cancer du rectum et métastases non résécables

11 Situation n 1: Tumeur primitive Symptomatique Quel traitement de 1 ère intention pour traiter les symptômes? Chirurgie Chimiothérapie Radio-chimiothérapie Autres (endoscopique, ) Toutes les options peuvent se discuter Il n y a pas d essai randomisé qui comparent ces options

12 Chirurgie 1 ère Avantage : - contrôle des symptômes rectaux > 95% Inconvénients : - risque de résection R1-R2 - morbidité : 4-33% fistule anastomotique : facteur de mauvais pronostic - mortalité : 0-11% - retarde le contrôle des métastases Chu QD et al, J Surg Oncol 2002 ; Nash GM et al, Ann Surg Oncol 2002 ; Benoist S et al, Br J Cancer 2005 ; Scheer MGW et al, Ann Oncol 2008 ; Tougeron D et al, GCB 2009 ; Declety G et al, ESMO 2009 ; Cellini C et al, World J Surg 2010 ; Smith JD et al, Ann Surg Oncol 2013

13 Radiochimiothérapie 1 ère Avantage : - contrôle des symptômes rectaux 70-95% Inconvénients : - dose intensité de la chimiothérapie non optimale pour le contrôle des métastases Tougeron D et al, Gastroenterol Clin Biol 2009 ; Crane CH et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001

14 Chimiothérapie 1 ère Avantage : - efficacité immédiate sur métastases et tumeur rectale - adaptation de la stratégie en fonction de l évolution : RT (5x5) ou RCT résection secondaire (primitif +/- méta) Inconvénients : - Pas de comparaison avec la radiothérapie sur le contrôle des symptômes Scoggins CR et al, Ann Surg Oncol 1999 ; Tebbut NC et al, GUT 2003 ; Michel P et al, GCB 2004 ; Benoist S et al, Br J Cancer 2005 ; Tougeron D et al, GCB 2009 ; Declety G et al, ESMO 2009 ; Poultsides GA et al, JCO 2009

15 Situation n 1: Tumeur primitive Symptomatique En l absence de complications relevant d une chirurgie ou d un traitement endoscopique en urgence, la radio-chimiothérapie représente l option la plus appropriée si pas de menace des lésions secondaires. RPC Gastroentérol Clin Biol 2005 Recommandations HAS-INCa 2011

16 Situation n 2: Tumeur primitive Asymptomatique Quel traitement de 1 ère intention? La chimiothérapie première représente l option la plus appropriée: - elle permet de traiter sans délai la maladie métastatique, traitement adapté à la réponse (traitement local ou 2 ème ligne) RPC Gastroentérol Clin Biol 2005 Recommandations HAS-INCa 2011

17 Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable Le cancer du rectum métasta.que est un vrai challenge thérapeu.que avec un besoin de contrôle des métastases + tumeur primi.ve Etude de phase II, FFCD, mul.centrique Valida.on du concept d une chimiothérapie de L1 agressive Inclusion CT scan rectal MRI FOLFIRINOX (4 cycles) CT scan rectal MRI FOLFIRINOX (4 cycles) CT scan rectal MRI Therapeu.c strategy according to inves.ga.ons choice l FOLFIRINOX regimen : oxalipla.n 85 mg/m 2 d1 + irinotecan 180 mg/m 2 d1 + leucovorin 400 mg/m 2 d1 followed by 5FU 400 mg/m 2 bolus d1 and 5FU 2,400 mg/m 2 46h con.nuous infusion biweekly Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513

18 Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable Réponse Objec(ve Revue centralisée après 4 cycles Réponse Objec(ve Revue centralisée après 8 cycles Pa(ents 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0-60,0-80,0-100,0 61 pa(ents : - Réponse par(elle n = 30 (46,9%) - Stabilité n = 29 (45,3%)* - Maladie progressive n = 2 (3.1%) - Non evaluable n = 3 (4.7%) 64 pa(ents : - Réponse par(elle n = 55 (86%) - Stabilité n = 5 (7.8%) - Maladie progressive n = 4 (6.2%)* - Non evaluable n = 0 (0%) Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513

19 Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable l Evalua(on de la réponse de la tumeur primi(ve : Volume- IRM Evalua(on après 4 cycles Evalua(on après 8 cycles 20 0 N= N= PFS : 10.9 [ ] Bon contrôle des symptômes liés à la tumeur primi.ve Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513

20 Cas clinique 1 Monsieur R, 62 ans HTA modérée Rectorragies et ténesme Coloscopie et biopsies : adénocarcinome circonférentiel de 8 à 12 cm de la marge anale IRM : tumeur rectum T3N+ TDM TAP : présence de 3 métastases hépatiques dans les 2 lobes : 2 dans le VI 1 dans le III

21 Monsieur R, 62 ans 1. Que proposez-vous?

22 Monsieur R, 62 ans Traitements combinés et successifs choisis en RCP : perspective curative Les métastases hépatiques sont a priori résécables Importance d une chimiothérapie péri-opératoire Tumeur du rectum localement évolué et symptomatique Traitement optimal pré-opératoire par RT/RCT

23 Monsieur R, 62 ans Radio-chimiothérapie avec chimiothérapie efficace sur les métastases : FOLFOX + radiothérapie 45 Gy TDM à 2 mois : diminution de 30 à 50 % des métastases Résection antérieure du rectum 4 semaines après la fin de la RCT et 2 semaines après arrêt de la chimiothérapie Reprise de la chimiothérapie 5 semaines après la résection 4 nouveaux cycles puis TDM: stable Résection hépatique du lobe gauche hépatique avec segmentectomie du VI Reprise de la chimiothérapie jusqu à 12 cycles au total

24 Cas clinique 2 Mr D 72 ans Antécédents : Insuffisance coronarienne. Pontage en HTA équilibrée et hypercholestérolémie Douleurs de l hypochondre droit Echographie : grosses lésions en cocarde dans les 2 lobes doit du foie, petite ascite TDM : métastases hépatiques et pulmonaires Biopsie sous échographie : adénocarcinome Coloscopie et biopsies : adénocarcinome de 9 à 12 cm de la marge anale (RAS muté). Bio: ACE=500 ; LDH: 10N; Bili: 1.1 N

25 Mr D 72 ans

26 Mr D 72 ans 1. Que proposez-vous?

27 Mr D 72 ans Les métastases hépatiques symptomatiques engagent à court terme le pronostic vital Importance d une chimiothérapie intensive L indication d un traitement local sera envisagée secondairement Radio-chimiothérapie ultérieure?

28 Mr D 72 ans Chimiothérapie par FOLFIRINOX Contrôle à 2 mois : Pas de douleurs ni d ictère Réponse 50 % métastases hépatiques, disparition de l ascite Disparition complète de la lésion rectale Contrôle à 4 mois : Stable Neuropathie 5FU entretien 4 mois Puis progression hépatique Chimiothérapie par FOLFIRI + bev 8 mois puis progression Reprise du FOLFOX Cancer du rectum Métastases symptomatiques

29 Conclusion Pas d attitude consensuelle dans la majorité des cas (Pas d étude contrôlée randomisée) Décision en fonction de la taille, la masse tumorale, les symptômes... Discussion multi-disciplinaire+++

30 Métastases résécables Options multiples : - 1 temps ou 2 temps (reverse) - résection primitif +/- précédée de RT 5x5 ou RCT - chimiothérapie péri-op, d intervalle ou adjuvante

31 Métastases non résécables Lésion primitive Symptomatique Primitif peu ou non symptomatique Radio-chimiothérapie chimiothérapie systémique Chimiothérapie systémique

32 Merci de votre attention