Membre supérieur : Myologie, névralgie et anatomie dynamique

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1 25/09/14 HARIGNORDOQUY Margot L3 CR : INGHILTERRA Jérôme Appareil Locomoteur T. Lecorroller 16 pages Membre supérieur : Myologie, névralgie et anatomie dynamique Plan A. L'avant-bras : mouvement de Pronation et de Supination I. Des Conditions Osseuses II. Des conditions Membraneuses III. Des conditions Articulaires IV. Des conditions Musculaires B. Le Poignet I. Région carpienne antérieure II. Le canal carpien C. La Main I. Les muscles interosseux, muscles intrinsèques de la main II. Le pouce III. La paume de la main A. L'avant-bras : mouvement de Pronation et de Supination La particularité de l'avant-bras est le mouvement de prono-supination = mouvement de rotation autour d'un axe longitudinal.) La position anatomique de référence : le pouce est au zénith. Si la paume de la main regarde vers le haut c'est une position de supination (supinare signifie supporter) Si la paume de la main regarde vers le bas c'est une position de pronation (pronare signifie jurer) Il est important de connaître les conditions anatomiques qui permettent la prono-supination pour pouvoir les restituer au mieux en cas de traumatisme de l'avant-bras. Pour schématiser l action on peut considérer l ulna comme un axe rectiligne, et le radius comme une manivelle, la contraction d un muscle entraînera alors la supination ou la pronation en fonction de son insertion sur les courbures pronatrices ou supinatrices de l ulna. Le radius vient alors s enrouler autour de l ulna comme un drapeau autour de sa hampe. 1/16

2 I. Conditions Osseuses Les os de l'avant-bras ont une morphologie bien spécifique qui permettent le mouvement de prono-supination. L'ULNA, os relativement rectiligne, fait un angle de 5 à 10 avec la verticale marquant ainsi un valgus physiologique. Il donne l'axe de l'avant-bras. Il s'affine de sa partie proximale vers sa partie distale, qui correspond à sa tête. Le processus styloïde de l'ulna est palpable au niveau du poignet. C'est un élément important pour la pathologie traumatique (avec des fractures où les ablutions sont possibles) et pour les pathologies de rhumatologie (c'est un site fréquent d'érosion osseuse dans les rhumatismes inflammatoires) On note la présence des surfaces articulaires : l'incisure radiale de l'ulna qui reçoit la circonférence articulaire du radius pour former l'articulation radio-ulnaire proximale. Le RADIUS est positionné parallèle à l'ulna, il descend plus bas (environ 2mm). On note bien l'inégalité de longueur des os de l'avant-bras. Cet os a une forme de manivelle, avec une courbure supinatrice proximale à concavité latérale (relief de la tubérosité radiale) et une courbure pronatrice distale à convexité latérale. Les muscles qui s'insèrent sur la courbure supinatrice vont être des muscles supinateurs et les muscles pronateurs s'insèrent sur la courbure pronatrice. On note aussi les surfaces articulaires : l'incisure ulnaire du radius qui reçoit la tête de l'ulna pour former l'articulation radio-ulnaire distale. Ainsi de par leur forme, leur inégalité de longueur et la disposition de leurs surfaces articulaires, les os de l'avant-bras conditionnent les mouvements de prono-supination. II. Conditions Membraneuses Il existe entre les deux os de l'avant-bras, la membrane interosseuse, inextensible. Cette membrane fibreuse forme une syndesmose, c'est à dire une articulation fibreuse qui n'autorise aucun mouvement! Quelle que soit la position de l'avant-bras, l'écart entre les deux os reste constant. Ainsi la seule possibilité de mouvement est l'enroulement du radius autour de l'ulna. Elle peut se rompre au cours de certains traumatismes, (ex : traumatisme par écrasement, elle se rompt sous l'effet de pression). Une lésion de la membrane interosseuse va entraver la prono-supination à cause de l'introduction d'un léger mouvement entre les deux os. Elle peut donc faire l'objet d'une réparation chirurgicale. Autre cas de figure, lors d'une fracture de l'avant-bras, il peut y avoir une extension à la membrane osseuse. Au cours de la cicatrisation elle peut s'ossifier et gêner la prono-supination. Possibilité d'intervention chirurgicale notamment chez l'enfant pour éviter toute séquelle et déficit par la suite. La corde oblique participe elle aussi à la stabilité des os de l'avant-bras (elle s'insère sur le processus coronoïde de l'ulna et sous la tubérosité radiale). 2/16

3 VUE ANTERIEURE DE L'AVANT-BRAS 1. Tête du radius 2. Circonférence articulaire du radius 3. Col du Radius 4. Tubérosité radiale (sommet de la courbure supinatrice) 5. Incisure ulnaire du radius 6. Olécrane 7. Incisure trochléaire 8. Incisure radiale de l'ulna 9. Corde oblique 10. Membrane interosseuse 11. Tête de l'ulna 12. Processus de l'ulna Sur ce schéma on peut bien voir que la tête ulnaire est située au niveau du poignet tandis que la tête radiale est située au niveau du coude. 3/16

4 III. Conditions Articulaires L'ulna et le radius s'articulent entre eux via deux articulations. Une au niveau proximal, l'autre au niveau distal. Ce sont deux articulations trochoïdes inversées à axe commun. > Petit rappel : les articulations trochoïdes donnent 1 seul degré de liberté. Elles sont assimilées à un cylindre placé dans une gouttière. Le seul mouvement possible est la rotation du cylindre suivant l'axe de la gouttière. 1) L'articulation radio-ulnaire proximale La circonférence articulaire de la tête radiale vient s'articuler avec l'incisure radiale de l'ulna. Ces surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage hyalin parfaitement lisse pour permettre le glissement. La tête radiale tourne sur 180 (90 de pronation et 80 à 90 de supination selon la souplesse). On remarque que l'incisure radiale de l'ulna est une très petite surface, sa valeur angulaire est seulement de 60. Pour agrandir cette surface, le coude présente un fibro-cartilage : le ligament annulaire de la tête radiale. Il s'insère sur les deux berges de l'incisure radiale de l'ulna, et il entoure la tête radiale sur toute sa circonférence. Un second ligament assure la stabilité verticale de l'articulation : le ligament carré (de DENUCE) La tête radiale fait fréquemment l'objet de fracture. Lorsque l'on tombe sur la main, notre avant-bras est le plus souvent en position de pronation (amortissement de la chute avec la paume de la main). L'atteinte de cette articulation doit être correctement soignée, car elle met en danger la flexion du coude et peut diminuer l'amplitude des mouvements de prono-supination. En tombant sur la paume de la main, on peut également se fracturer l'os scaphoïde, ou l'extrémité distale de l'avant-bras. ARTICULATION RADIO-ULNAIRE PROXIMALE DROITE 1. Ligament Annulaire de la tête radiale (ici reséqué) 2. Ligament Carré 3. Crête sagittale 4. Crête Transversale 5. Processus Coronoïde 4/16

5 2) L'articulation radio-ulnaire distale La tête de l'ulna, encroutée de cartilage, vient s'articuler avec l'incisure ulnaire du radius. Le radius descend plus bas que l'ulna (de 2mm environ). A noter que le processus styloïde n'est pas encroûté de cartilage. Cette différence de taille permet l'implantation du disque articulaire radio-ulnaire distal (ligament triangulaire). Ce fibro-cartilage s'insère sur le processus styloïde de l'ulna et sur la berge inférieure de l'incisure ulnaire du radius. Ce disque est étanche mais peut s'abimer ou bien s'avulser (se détacher) ou encore se perforer. Lors de certains traumatismes, il peut arracher son insertion osseuse (le processus styloïde de l'ulna). ARTICULATION RADIO-ULNAIRE DISTALE DROITE 1. Processus styloïde du radius 2. Disque articulaire radio-ulnaire distal (ligament triangulaire) 3. Processus styloïde de l'ulna On peut donc définir l ensemble comme une double trochoïde inversée à axe commun, les deux articulations travaillent donc toujours de pair. IV. Conditions Musculaires 1) Les muscles de la supination Le muscle Biceps Brachial est le plus superficiel de la loge antérieur de l'avant-bras. Il est aussi le plus puissant supinateur et permet également la flexion du coude. Il fait l'objet de tendinite au niveau du coude chez les travailleurs de force ou les personnes abusant de la musculation. Elles entrainent des douleurs au niveau du coude et la rétraction proximale du muscle. La flexion du coude ne sera pas gênée puisque d'autres muscles interviennent pour ce mouvement mais pour la supination, une gêne se fera ressentir. Donc il est important de soigner ces lésions pour corriger le déficit de supination. Il est innervé par le nerf musculo-cutané. > Petit rappel : les 3 muscles qui sont à la fois supinateurs et fléchisseurs du coude sont le muscle brachial, le muscle brachio-radial et le muscle biceps brachial. 5/16

6 Le muscle supinateur est beaucoup plus petit et moins puissant que le précédent. Il ne compensera pas la supination en cas de rupture du muscle biceps brachial. Il s'insère à l'arrière de la tête radiale et vient s'enrouler sur la courbure supinatrice du radius. Le chef huméral est superficiel tandis que le chef ulnaire est profond. Il est innervé le nerf radial. N.B. Ce muscle est en rapport avec le nerf radial. Celui ci vient de la région postérieure du bras et passe en avant du coude. Ici il se divise en deux branches, une superficielle qui va vers la styloïde radiale, et une autre profonde qui passe entre les deux chefs du muscle supinateur. Sa branche profonde est motrice, tandis que la superficielle est sensitive. Lors d'une luxation ou d'une opération de la tête radiale, il faut penser à la présence de ce nerf. VUE ANTERIEURE DE L'ARTICULATION DU COUDE DROIT 1. Nerf Radial 2. Capitulum 3. Muscle supinateur 4. Branche Profonde 5. Branche superficielle 6. muscle biceps brachial 7. épicondyle médial 8. Trochlée 9. Long tendon distal 6/16

7 2) Les muscles de la pronation Le muscle carré pronateur est tendu à la face palmaire des deux os de l'avant-bras au niveau de leur extrémité distale, invisible au niveau de la peau, il est recouvert par les tendons fléchisseurs des doigts. Donc c'est un muscle profond. Le muscle rond pronateur se caractérise par un chef ulnaire profond et un chef huméral plus superficiel. Le nerf médian passe entre ces deux chefs. Celui-ci est le seul qui innerve les deux muscles de la pronation. Ainsi lors d'une lésion du nerf médian on recherchera un déficit de pronation. VUE ANTERIEURE DE L'AVANT-BRAS 1. Muscle rond pronateur 2. Chef humérale 3. Chef ulnaire 4. Nerf médian 5. Muscle carré pronateur 7/16

8 B. Le poignet I. La région carpienne antérieure Il est important de connaître la forme des doigts et la morphologie des métacarpiens pour être capable de reconnaître les dysplasies osseuses ou les complexes malformatifs. Utile pour les diagnostic en pédiatrie. Petite notion de culture G : il existe un dimorphisme sexuel au niveau des longueurs des doigts de la mains. Si le 3ème doigt est toujours le plus long et le 5ème, toujours le plus court, on note une différence pour le 2ème et 4ème doigt. Statistiquement parlant, chez l'homme le 4ème doigt est plus long que le 2ème et inversement chez la femme. REGION CARPIENNE ANTERIEURE 1. Éminence THENAR 2. Éminence HYPOTHENAR (Ce sont des éminences musculaires) 3. Nerf Médian 4. Plis de flexion Palmaire 5. Gouttière osseuse carpienne (en arrière) 6. Canal Carpien 7. Rétinaculum des fléchisseurs (en avant) 8/16

9 VUE ANTERIEURE DES OS DE LA MAIN 1. Radius 2. Scaphoïde (sujet à de fréquente fracture avec cicatrisation difficile) 3. Trapèze 4. Trapèzoïde 5. 1 métacarpien (M1) 6. Phalange proximale 7. Phalange distale 8. Ulna 9. Lunatum 10. Triquétrum 11. Hamatum (os crochu) 12. Pisiforme (palpable si on projette le carpe en avant) 13. Capitatum 14. 5ème métacarpien (M5) 15. 4ème métacarpien (M4) 16. Crête osseuse 17.Os sésamoïdes du pouce 9/16

10 II. Le canal Carpien Le canal carpien s'étend des plis palmaires du poignet jusqu'à la moitié des éminences thénariennes. Il est limité en avant par le rétinaculum des fléchisseurs et en arrière par le carpe, formant ainsi un canal ostéo-fibreux inextensible. En cas d'augmentation de volume d'un des éléments de ce canal, le nerf médian souffrira le premier de syndrome compressif qui se manifestera par une paresthésie dans les doigts. N.B. : Le nerf médian innerve tous les doigts sauf le 5ème! Ainsi en cas de trouble du nerf médian, les patients se plaindront de fourmillements dans la main, il faudra vérifier si le 5ème doigt est épargné par ces sensations car un trouble du nerf médian ne pourra pas être ressenti au niveau du 5ème doigt. L'articulation trapézo-métacarpienne du pouce est une articulation en selle, c'est à dire à deux degrés de liberté. Alors que les autres métacarpiens ont une articulation plane offrant la possibilité de petits mouvements de glissement. Le rétinaculum des fléchisseurs a 3 insertions fixes : sur le crochet de l'hamatum, sur le tubercule du scaphoïde, sur le tubercule du trapèze, et 1 insertion mobile : le pisiforme. Il existe une second canal formé par le tendon des extenseurs, il s'agit du canal de Guyon. Pour chaque doigt long, on a deux tendons fléchisseurs communs qui s'insèrent sur les phalanges, un provenant du plan profond et un autre provenant du plan superficiel. Cette disposition permet un parfait contrôle de l'enroulement du doigt sur lui même. En effet le tendon fléchisseur commun superficiel s'insère sur la 2ème phalange (P2) tandis que le tendon fléchisseur commun profond s'insère sur la 3ème phalange (P3). De ce fait chaque partie du doigt est contrôlée! 10/16

11 VUE ANTERIEURE DE LA REGION CARPIENNE 1. Nerf médian (il ne contrôle que les 3 premiers espaces interdigitaux) 2. Rétinaculum des fléchisseurs. Forme le canal carpien, canal ostéo-fibreux inextensible. Toute augmentation de volume d'un des élément passant par la gaine entrainera la compression du nerf médian 3. Nerf digital palmaire commun. C'est un rameau thénarien du nerf médian. Il innerve les muscles thénariens profonds 4. Tendon fléchisseur radial du carpe 5. Tendon long fléchisseur du pouce 6. Nerf ulnaire. Il innerve le 4ème espace interdigital, après être passé dans le canal de Guyon. Il se divise à sa sortie en branche profonde et superficielle. 7. Tendon des fléchisseurs commun profond 8. Tendon des fléchisseurs commun superficiel 9. Tendon des fléchisseurs commun se séparant en fléchisseurs palmaire et digitaux 10. Rétinaculum extenseur formant le canal de Guyon 11. Branche profonde du nerf ulnaire. Innervation motrice des muscles thénariens profonds (du pouce) et des muscles interosseux de la main. 12. Branche digitale superficielle du nerf ulnaire. 11/16

12 C. La Main I. Les muscles interosseux, muscles intrinsèques de la main Les muscles interosseux dorsaux permettent d'écarter les doigts longs. Les muscles interosseux palmaires permettent de rapprocher les doigts longs. Ces muscles sont innervés par le nerf ulnaire. Donc pour vérifier que ce nerf est fonctionnel, on demande au patient d'écarter et de rapprocher les doigts et on vérifie la force des mm. interosseux en faisant serrer nos doigts par ceux du patients. Les muscles interosseux servent également fléchir la paume de la main (possibilité de mettre sa main en visière) ou bien l'extension de la main (flexion/extension des articulations métacarpo-phalangiennes) II. Le pouce Le pouce est le doigt le plus important de la main! C'est toujours lui qui sera privilégié en cas de traumatisme important des doigts. Le tendon long extenseur du pouce est très visible au niveau cutané lorsque l'on étend le pouce, il se termine sur la phalange distale. Il est important de le connaître puisqu'il peut être rompu lors d'une fracture du radius. Le tendon court extenseur du pouce et le long abducteur du pouce sont retenus au niveau du radius par un retinaculum. Ce site peut être le lieu d'inflammation rhumatismale, on parle de ténosynovite. (la plus fréquente étant la ténosynovite de De Quervain) La tabatière anatomique, visible lors de l'extension du pouce, est une petite dépression formée par les tendons du pouce. Autrefois les gens y mettaient le tabac à priser. A ce niveau on peut percevoir le pouls radial. On peut également déceler une fracture du scaphoïde en appuyant sur la petite dépression. Notion de biomécanique : le pouce permet la préhension forte (pour saisir le manche d'un marteau, il verrouille la prise de manière forte) et la préhension fine (avec une prise de pulpe à pulpes avec les autres doigts.) VUE LATERALE DE LA MAIN DROITE (1) 1. Radius 2. Lunatum 3. Capitatum 4. Trapezoïde 5. 3ème Métacarpien 6. Scaphoïde 7. Trapèze 8. 1er Métacarpien (M1) 9. Phalanges (2 seulement pour le pouce et 3 pour les autres doigts) 12/16

13 VUE LATERALE DE LA MAIN DROITE (2) 1. Tendon long extenseur radial du carpe 2. Tendon court extenseur radial du carpe Ce sont les tendons extenseur du poignet 3. Tendon long extenseur du pouce 4. Rétinaculum 5. Muscle interosseux dorsal du 1er espace vers le 2ème doigt 6. Tendon long abducteur du pouce 7. Tendon court extenseur du pouce 8. Rétinaculum 9. Muscle court abducteur du pouce. Il écarte le pouce des autres doigts 10. Tabatière anatomique 13/16

14 III. La Paume de la main COUPE TRANSVERSALE DE LA PAUME DE LA MAIN 1. Tendon long fléchisseur du pouce 2. Gaine synoviale 3. Rameau thénarien du nerf médian (branche motrice) 4. Fascia thénarien 5. Muscle court abducteur du pouce (le plus superficiel) 6. Muscle court fléchisseur du pouce (forme hémicirculaire) 7. Muscle opposant du pouce. Il sert à l'opposition contre les autres doigts. 8. Muscle court fléchisseur du pouce. (ce muscle possède deux contingents) 9. Rameau profond du nerf ulnaire 10. Muscle long fléchisseur du pouce 11.Tendons extenseurs du pouce (le long et le court) 12. Muscle adducteur du pouce 13. Espace thénarien Nerf médian muscles thénariens Nerf ulnaire muscles hypothenariens 14. Tendons des fléchisseurs communs (rangés en 2 couches : une superficielle, l'autre profonde) 15. Gaine synoviale 16. Aponévrose palmaire moyenne (très résistante) 17. Muscles hypothénariens. Ils sont innervés par le nerf ulnaire 18. Tendon extenseurs (/!\ 2 pour le 5 ème doigt) 19. Muscle interosseux dorsaux 20. Muscle interosseux palmaire 21. 4ème doigt 22. Peau 23. Fascias interosseux palmaire 24. Fascias interosseux dorsal ce sont des cloisons fibreuses 25. espace palmaire moyen 26. Septum entre les espaces thénarien et palmaire moyen 14/16

15 Le muscle adducteur du pouce sert à rapprocher le pouce des autres doigts. Les 2ème et 5ème doigts possèdent deux tendons extenseurs. Un propre et un commun. Le signe de Fromant : à rechercher en cas suspicion de déficit du nerf ulnaire. Le patient doit tenir une feuille de papier entre son pouce et son index, on essaie de retirer la feuille. Normalement la feuille est difficilement retirable car elle est solidement tenue par le patient. Le signe est positif si la feuille n'est pas retenue et que la main du patient adopte une position de pince incapable de retenir la feuille de papier. Dans ce cas le nerf ulnaire est déficitaire et l'adoption de la position de pince signifie que le patient compense ce déficit par la muse en œuvre du nerf médian. 15/16

16 Un grand MERCI à Marie W. pour ses très beaux schémas! Dédicace à ceux qui se reconnaîtront 16/16