Insuffisance rénale aigue

Transcription

1 Insuffisance rénale aigue DU Prise en charge des situations d urgences Dr Julien Charpentier Praticien hospitalier Réanimation médicale - Cochin julien.charpentier@aphp.fr Merci au Drs Vinsonneau, Jamme et Géri pour le support!

2 Définition - IRA Arrêt brutal des fonctions d épuration des deux reins caractérisé par une diminution brutale voire un arrêt de la filtration glomérulaire. S accompagne d une perte de régulation du milieu intérieur (homéostasie) portant sur : L épuration des métabolites azotés (urée, créatinine) Les éléctrolytes (sodium, potassium,..) L équilibre acido-basique L eau (troubles de l hydratation) Absence d atteinte des fonctions endocrines du rein (érythropoïétine, vitamine D, SRAA)

3 Incidence et mortalité IRA acquise à l hôpital 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives 4,9 à 25 % en réanimation suivant les critères diagnostiques Mortalité 46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l âge) Mortalité hospitalière patients hors réanimation : 40-50% patients de réanimation médicale : 60-80%

4 Définition Stade Créatininémie Diurèse x base Augmentation 26.5 µmol/l < 0.5 ml/kg/h en 6-12h 2 2 x base < 0.5 ml/kg/h en 12h 3 3 x base Créatininémie > 354 µmol/l EER Baisse du DFG < 35 ml/min < 0.3 ml/kg/h en 24h Ou anurie 12h

5 Découverte Présentation clinique (peu spécifique) Vomissements, asthénie anorexie, hypothermie, OAP Troubles de conscience, crises convulsives, coma Syndrome hémorragique Contexte / Interrogatoire Oligurie voire anurie Douleurs lombaires Pathologie fréquemment associée (choc, rhabdomyolyse ) Anomalies biologiques urée élevée (dépend du métabolisme azoté) créatinine élevée (dépend du catabolisme musculaire) hyperkaliémie, acidose métabolique (augmentation du TA), hyponatrémie + hyperhydratation globale Découverte systématique

6 Conduite à tenir Apprécier la tolérance OAP, troubles de conscience, convulsions Hyperkaliémie = risque vital URGENCE +++

7 Critères de dialyse en urgence? Kaliémie Reserve alcaline ph sur le gaz du sang Epuration extra-rénale en urgence Hyperkaliémie menaçante > 8mmol/L OAP de surcharge Acidose métabolique Encéphalopathie urémique, urée > 35mmol/L

8 Conduite à tenir Apprécier la tolérance OAP, troubles de conscience, convulsions Hyperkaliémie = risque vital URGENCE +++ Affirmer le diagnostic d insuffisance rénale et son caractère aigu

9 créat = IRA ou IRC? Indices évocateurs d un contexte d IRC : Anémie normocytaire normochrome arégénérative: carence en EPO Hypocalcémie : Vitamine D Taille des reins diminués Mais : IRA + anémie : Hémorragie, MAT IRA + hypocalcémie : Sd de lyse, Rhabdomyolyse IRC + taille des reins normales : Diabète, Hydronéphrose, Amylose, HIV, Polykystose

10 créat = IRA ou IRC? Indices évocateurs d un contexte d IRC : Anémie normocytaire normochrome arégénérative: carence en EPO Hypocalcémie : Vitamine D Taille des reins diminués Mais : IRA + anémie : Hémorragie, MAT IRA + hypocalcémie : Sd de lyse, Rhabdomyolyse IRC + taille des reins normales : Diabète, Hydronéphrose, Amylose, HIV, Polykystose

11 Conduite à tenir Apprécier la tolérance OAP, troubles de conscience, convulsions Hyperkaliémie = risque vital URGENCE +++ Affirmer le diagnostic d insuffisance rénale et son caractère aigu Rechercher le mécanisme impliqué Obstructif (post-rénal) Fonctionnel (pré-rénal) Organique Enquête étiologique

12

13 Quel examen faite vous à visée étiologique de l IRA en priorité? Echographie rénale

14 Démarche diagnostic Eliminer une IRA sur IRC Echo, NFS, bilan phospho-calcique Analyse du contexte clinique, des antécédents personnels et familiaux, des traitements en cours Élimination d une IRA obstructive (écho) Recherche du profil fonctionnel ou non de l IRA : iono sang et iono u AVANT TRAITEMENT +++ Examen clinique complet à la recherche de signes extrarénaux Recherche HTA, OMI Analyse sédiment urinaire, hématurie, protéinurie, ECBU

15 IRA obstructive Doivent être systématiquement évoquées même si diurèse conservée Contexte : anurie brutale et complète, hématurie macroscopique sans protéinurie, douleurs lombaires, rein unique. Echographie des reins et des voies urinaires,tdm voire suivant le contexte clinique UIV, cystoscopie Traitement urgent +++ = désobstruction (attention au syndrome de levée d obstacle)

16 IRA fonctionnelle Hypoperfusion rénale : Hypotension artérielle (PAS < 80) Hypovolémie systémique : Déshydratation +++ Œdème périphérique 3 e secteur Modification de la vasomotricité des artérioles afférentes et efférentes Association AINS +/- Diurétiques +/- AntiHTA Transitoire et rapidement réversible

17 Signes IRA Fonctionnelle IRA Organique Urée plasmatique augmentée augmentée Créatininémie normale ou peu augmentée (< 300 µmol/l) augmentée Urée/Créatinine P > 100 < 50 Na+ U < 20 mmol//l (si pas de diurétiques) > 40 mmol/l FE Na + < 1 % > 1-2 % FE urée (utile si diurétiques) < 35 % > % Na + /K + urinaire < 1 > 1 U/P urée > 10 < 10 U/P créatinine > 30 < 30 U/P osmoles > 2 < 2

18 IRA organique Atteinte de l un des composants du néphron :

19 IRA Organique Atteinte de l un des composants du néphron : Tubules : Nécrose tubulaire aigue Interstitium : Néphropathie interstitielle aigue Glomérulaire : GNRP, Syndrome néphritique Vasculaire : MAT, maladie des emboles de cholestérol

20 Nécrose tubulaire aigue Il s agit de la cause la plus fréquente d IRA aiguë de début brutal et habituellement réversible Phase initiale : oligurie d installation rapide (diurèse < 0,5 ml/kg/j) Phase d urémie confirmée : oligo-anurie (diurèse < 300 ml/24 heures) clairance de la créatinine < 3 ml/min apparition du sd commun des urémies aiguës Phase d amélioration : reprise progressive de la diurèse et des fonctions d excrétions en 15 à 21 jours environ

21

22 A retenir Mieux vaut prévenir l IRA Maintient de la pression de perfusion rénale Evitement des néphrotoxiques Diurétiques, dopamine. à oublier Vérifier la tolérance Kaliémie OAP La recherche de l obstacle est systématique L urgence de la levée de l obstacle dépendra de la tolérance L expansion volémique guérit l IRA fonctionelle Attention au remplissage si anurie et NTA : OAP