HaD Ouest Audois : Indications et retour d expérience

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1 Notre Mission Installer l Hôpital à la Maison HaD Ouest Audois : Indications et retour d expérience Intervenants : Anne MANDONNAUD, Médecin Coordonnateur HaD Ouest Audois 13 décembre décembre 2012

2 Question/ Réponses Pour vous, l HaD peut vous apporter: 1. L assurance d un intervenant soignant H24 2. Le soutien d une coordination médicale H24 3. La gestion de tous les dispositifs médicaux 4. La coordination de tous les acteurs de la prise en charge 5. La réponse à des prises en charge pour des malades adultes et âgées 2

3 Sommaire 1. Présentation HaD FRANCE La démarche de création Les implantations Le territoire de l HaD Ouest Audois 2. L hospitalisation à domicile Les caractéristiques générales L équipes HAD Les collaborations Les principes généraux de fonctionnement Les malades concernés Cas pratiques 3. Activité Activité de l établissement depuis l ouverture Provenance des demandes d admission Motifs de non admission Modes de prise en charge Modes de sortie Analyse ciblée : Ré-hospitalisations 3

4 HaD FRANCE Société de statut privé Créée en août 2007 par le Docteur Elisabeth HUBERT, sa Présidente Création suite à constat : D une méconnaissance de l HAD D un besoin dans les villes moyennes et les territoires ruraux Exigences Respect du périmètre de l HAD Statut d Etablissement de santé Caractère généraliste et polyvalent Partenariat étroit avec les libéraux 4

5 Les établissements autorisés Siège HaD France Chalons en Champagne Décembre 2009 Chaumont / Langres Octobre 2010 Vierzon/Issoudun Décembre 2009 Epinal Juillet 2009 Albi Lavaur- Castres Mars 2011 Lozère / Mende Septembre 2012 Ouest Audois Février

6 Territoire HAD Ouest Audois : Ouverture le 13 février

7 Sommaire 1. Présentation HaD FRANCE La démarche de création Les implantations Le territoire de l HaD Ouest Audois 2. L hospitalisation à domicile Les caractéristiques générales L équipes HAD Les collaborations Les principes généraux de fonctionnement Les malades concernés Cas pratiques 3. Activité Activité de l établissement depuis l ouverture Provenance des demandes d admission Motifs de non admission Modes de prise en charge Modes de sortie Analyse ciblée : Ré-hospitalisations 7

8 Caractéristiques générales Des patients de tout âge, atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé avec hébergement. Des soins complexes, longs, pluriquotidiens, justifiant l intervention de professionnels de santé de diverses disciplines et nécessitant une étroite coordination autour du malade. Les structures d HAD sont des Etablissements de santé : Répondent à tous les critères de qualité et sécurité des soins, et à toutes les exigences réglementaires d un établissement hospitalier : certification, permanence des soins 24h/24. Ont un cadre réglementaire spécifique : soumis à prescription médicale, à l accord du médecin traitant et du patient, protocole de soins. 8

9 L équipe de l HaD Ouest Audois Chaque établissement est dirigé: par un responsable ayant une expertise en management d équipe, avec une équipe salariée recrutée localement : 1 médecin coordonnateur à ½ temps 3 infirmières coordinatrices à temps plein 3 aides-soignantes à temps partiel 1 assistante sociale temps partiel 2 secrétaires à temps partiel Interventions de psychologue/ ergothérapeute/ orthophoniste dans le cadre de vacations Accueil physique 8h30 / 18h00 du lundi au vendredi et samedi matin 9

10 Les collaborations Le médecin hospitalier : Prescripteur de l HAD et les équipes soignantes hospitalières Le médecin traitant : Prescripteur de l HAD, Prescripteur des traitements et du suivi de son patient Les professionnels libéraux pour réaliser les soins au domicile du patient : Infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes => Avec formalisation du partenariat par convention La traçabilité des actes est assurée dans un dossier patient accessible à tous, qui est à la fois informatisé et papier Des temps de coordinations - Au chevet du malade - Des réunions hebdomadaires de synthèse avec l équipe pluridisciplinaire de l HAD - Des réunions hebdomadaires avec des partenaires privilégiés (staff d oncologie, staff du GCS Soins Palliatifs) 10

11 Fonctionnement Une obligation de continuité des soins Continuité assurée 24H/24, 7j/7 Par une Infirmière coordinatrice salariée de l établissement d astreinte nuits et WE =>Si besoin, appel de l infirmière libérale Si problème médical : Appel du médecin HAD France d astreinte téléphonique: Accès au dossier patient et à son organisation Conseil médicale, prescription d urgence si besoin Si avis médicale : médecin traitant médecin du secteur de garde Si besoin d hospitalisation : Coordination avec Centre 15 Coordination : soit avec médecin référent et hospitalisation directe dans un service soit avec les urgences de l établissement de provenance. 11

12 Les patients concernés par l HAD LES MODES DE PRISE EN CHARGE EN HAD Ce sont des patients nécessitant la réalisation et la coordination d un ou plusieurs soins Permet de faire la T2A, avec le choix d un MPP et d un MPA. Couplé à l indice d e Karnosky (Indice de dépendance) Un traitement intraveineux (antibiothérapie, traitement antiviral) Des soins palliatifs Une prise en charge de la douleur Des pansements complexes (ulcères, escarres, TPN) une nutrition entérale ou parentérale une éducation thérapeutique ou son entourage des soins de nursing lourds une assistance respiratoire ( VNI, aérosol avec oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire Un suivi de chimiothérapie, de radiothérapie anticancéreuse, une chimiothérapie à domicile avec sa surveillance. Une surveillance d aplasie Un suivie post chirurgicale, une rééducation neurologie, une rééducation orthopédique. Un traitement ponctuel et nécessitant un suivi médico soignant spécifiques et/ou une prise en charge sociale, et/ou une prise en charge psychologique. 12

13 Cas pratiques Mme A. est une patiente atteinte d'un cancer du sein poly métastasique avec atteinte pulmonaire et osseux évoluant depuis 2 ans. Elle a été hospitalisée pendant 10 jours en chirurgie orthopédique pour ostéosynthèse sur fracture fémorale sur métastase. Intervention de l EMSP et mise en place d une PCA d antalgique de niveau 3. La patiente est alitée et a besoin d aides humaines pour tous les gestes de la vie quotidienne, son indice de karnosky est de 40%.. Prescription par le chirurgien pour : soins palliatifs avec suivi post chirurgical, prise en charge de la douleur, nursing, mise en place d aides sociales, soutien psychologique Une évaluation médico-sociale est faite par les IDEC de l HAD dans les 24 heures, à l hôpital et au domicile Prise de contact avec médecin traitant pour accord sur le projet thérapeutique, la prise en charge en HAD et la mise en place du protocole personnalise de santé (PPS) Prise de contact avec les libéraux intervenants pour accord de prise en charge et coordination 22 novembre 2011 Acceptation du projet par équipe HAD et date d entrée fixée 13

14 Cas pratiques Le PPS consiste à: Identifier tous les intervenants, leurs missions et tous les temps de coordination de soins autour de la patiente Le PPS est signé par le patient, le médecin traitant et le médecin coordinateur de l HAD 22 novembre 2011 Aide a la toilette et nursing 2 fois par jour par AS Préparation PCA d oxynorm et de ketamine tous les jours par IDEL Surveillance douleur tous les jours par les AS et IDEL Evaluation nombre bolus d oxynorm pris par la patiente par IDEL tous les jours Injection tous les jours par IDEL de Lovenox en sous cutané Pansement de propreté sur plaie de cicatrisation post chirurgicale avec suivi de cicatrisation tous les 2 jours Bilan biologique en fonction des besoins par IDEL Evaluation des aides sociale par ASSO Soutien psychologique patient et famille hebdomadaire par psychologue Kinésithérapie passive x 3 par semaine par KINEL Réunion de coordination hebdomadaire avec USP Coordination des visites de spécialité Visite hebdomadaire de l IDEC de l HAD Visite médecin traitant tous les 10 jours Réunion hebdomadaire de l équipe pluridisciplinaire de l HAD 14

15 Cas pratiques Mr R., 85 ans, vie en EHPAD Il présente depuis quelques mois une plaie chronique sur la jambe avec ostéite. Il a une artériopathie oblitérant des membres inferieurs, un diabète et une cardiopathie ischémique. Il est suivi par un chirurgien vasculaire en consultation tous les 10 jours sur la clinique Montréal. La demande est souhaitée par le médecin coordonateur de l EHPAD pour la prise en charge du pansement complexe, le traitement IV antibiotique, la prise en charge de la douleur sous MEOPA. Le médecin traitant, le patient et le chirurgien seront informés et d accord pour la prise en charge en HAD. 22 novembre 2011 Le PPS proposé : HAD Pansements complexes tous les jours par IDEL Surveillance douleur lors des soins avec possibilité d utiliser le MEOPA si l EVA est supérieur à 7 par IDEL Gestion des perfusions d antibiotiques intraveineux x3 par jours par IDEL Surveillance biologique une fois par semaine prélevée par IDEL Coordination des consultations de spécialité Prise en charge traitement : antibiotique, MEOPA, pansements Coordination et réunion hebdomadaire de suivi Equipe HAD EHPAD Nursing x 2 par jour 15 Traitement autres chroniques

16 Sommaire 1. Présentation HaD FRANCE La démarche de création Les implantations Le territoire de l HaD Ouest Audois 2. L hospitalisation à domicile Les caractéristiques générales L équipes HAD Les collaborations Les principes généraux de fonctionnement Les malades concernés Cas pratiques 3. Activité Activité de l établissement depuis l ouverture Provenance des demandes d admission Motifs de non admission Modes de prise en charge Modes de sortie Analyse ciblée : Ré-hospitalisations 16

17 Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Activité de l établissement depuis l ouverture Activité réalisée du 13 février 2012 au 30 novembre journées d hospitalisation Nombre total de journées réalisées Nbres de journées d'activités

18 Activité de l établissement Provenance des demandes d admission 1% 6% 2% 5% CH Carcassonne 9% Domicile SSR Polyclinique Montreal 23% 54% HaD ICR Autres 255 demandes d admission 54% des demandes proviennent du CH de référence (CH Carcassonne), 23% des demandes proviennent du domicile 18

19 Activité de l établissement Demandes d admissions Services du CH Carcassonne 5% 8% 4% 3% 2% 1% 1% 28% Oncologie Neurologie Médecine 5 Néphro Gastro Pneumologie 9% Chirurgie A Médecine 6 Cardiologie 10% 10% 19% Urgence Traumato Vasculaire 28,5% des demandes d admissions proviennent du service d Oncologie 19% des demandes d admissions proviennent du service de Neurologie 10% des demandes d admissions proviennent du service de Médecine 5 10% des demandes d admissions proviennent du service de Néphrologie 19

20 Activité de l établissement Motifs non admission toutes provenances 132 demandes d admission refusées Les non admissions sont liées pour 46,1% à des motifs internes (REFUS) à l HAD, pour 53,9% à des motifs externes à l HAD (ANNULATION) 5% 7% 14% Aggravation du patient 41% Décès du patient 1% 18% Patient orienté vers une autre destination Refus du médecin traitant Refus du patient ou de l'entourage Hors périmètre de PEC HAD Probléme de sécurité 14% 41,6% des demandes d admission sont hors périmètre HAD 18,8% des patients ont été orientés vers une autre destination 14,3% des patients ou entourage ont refusé une prise en charge HAD 14,3% des patients sont décédés avant la prise en charge en HAD 20

21 Activité de l établissement Origine des admissions TOTAL de 123 admissions, dont : - 87 patients en primo admission - 36 patients multi séjours Sur les 87 patients pris en charge : 53% proviennent du CH de Carcassonne soit 46 patients 4 patients pris en charge en EHPAD (Soit 105 journées d hospitalisation) 21

22 Mode de prise en charge principal 4% 5% 3% 2% 2% 1% Soins palliatifs 10% 46% Traitement par voie veineuse Nutrition entérale Pansements complexes Nutrition parentérale 11% 16% Soins nursing lourd Rééducation neurologique Assistance respiratoire Surveillance Aplasie Chimiothérapie anticancéreuse 46% des patients pris en charge en traitements en soins palliatifs 16% des patients pris en charge pour TTT par voie veineuse 11% des patients pris en charge en nutrition entérale 10% des patients pris en charge pour pansements complexes 22

23 Activité de l établissement DMS DUREE MOYENNE DE SEJOUR (DMS) Du 13 février 2012 au 30 novembre ,3 23

24 Activité de l établissement Age moyen Age moyen sur 123 admissions ans ans ans 45 + de 75 ans 44 24

25 Modes de sortie 4% 2% 1% 18% 54% 21% Transfert MCO Domicile Décès Transfert SSR Relais SSIAD Transfert HaD 110 sorties effectives 55% des patients ont été transférés en MCO 21% des patients réintègrent le domicile 18% des patients sont décédés 25

26 Analyse ciblée : Ré-hospitalisations 61 patients ré-hospitalisés en MCO 39 patients avec une ré-hospitalisation programmée (Chimiothérapie, radiothérapie, Séjour répit famille, Mise en place gastrostomie, Changement de sonde, Suivi Equipe SLA) 22 patients avec ré-hospitalisation non prévue (Chute avec fracture, Transfusion, Anémie, Détresse respiratoire aigue ) 4 patients transférés en SSR (SAS Rééducation neurologique) 26

27 Question/ Réponses Pour vous, l HaD peut vous apporter: L assurance d un intervenant soignant H24 Le soutien d une coordination médicale H24 La gestion de tous les dispositifs médicaux La coordination de tous les acteurs de la prise en charge La réponse à des prises en charge pour des malades adultes et âgées 27

28 Merci de votre attention

29 25 décembre