Colloque International sur les Politiques de Santé Alger, Janvier 2014
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- Eloi Ricard
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1 Colloque International sur les Politiques de Santé Alger, Janvier 2014 Transition sanitaire en Algérie et défis de financement de l assurance maladie Professeur Brahim BRAHAMIA économiste de la santé Directeur de recherche Université Constantine 2 brahamia@gmail.com 1
2 Plan La transition démographique La population active fondement des cotisations à la sécurité sociale Croissance économique et évolution des revenus. L offre de soins La transition sanitaire La nouvelle charge de morbidité Le financement de la santé La croissance des dépenses de santé Facteurs d accroissement des dépenses de santé Les réformes tendant à la maîtrise des dépenses de santé de l assurance maladie. Perspectives. 2
3 Un système de santé en transition 1. Une transition économique : de l économie planifiée, à l économie de marché, depuis les réformes des années Une transition démographique : baisse sensible de la natalité et accroissement constant de la longévité. 3. Une transition sanitaire : cumule d une double charge de morbidité ; aux maladies transmissibles, en diminution, s ajoutent celles non transmissibles, très coûteuses. La question du financement par les caisses est posée. 3
4 Structure démographique et emploi 1 LA POPULATION ACTIVE En septembre 2011, la population en âge de travailler ( âgée de 15 ans et plus) ou population active potentielle est estimée, à individus, soit plus de 65 % de la population totale. Par contre, la population active, est estimée à individus. 4
5 2 LA POPULATION OCCUPEE La population active occupée du moment est estimée, pour sa part, à personnes, soit un taux d occupation de 26.0 %. Les femmes constituent 16.3 % de la population occupée (soit un effectif de ). 5
6 Population occupée / la population en âge de travailler = 36.0 % La structure démographique s avère une contrainte par rapport l activité économique, d où proviennent les ressources financières destinées à la santé 6
7 Structure démographique et emploi A Population totale B Pop. Active totale C C = B/A = % D Population active fem E E = D/B = % Pop. act. Fem/pop act. totale 5, , Source : Office Nationale des Statisiques. 7
8 La transition démographique Une natalité décroissante Evolution de la fécondité Source: R A P P O R T N A T I O N A L S U R L E D É V E L O P P E M E N T H U M A I N - A L G E R I E,
9 L aubaine démographique La frange des jeunes inactifs, (0 14 ans) a fortement diminué en deux décennies : de 39 % en 1995 à 28 % de la population totale en Une faible augmentation des 60 ans et plus : (< 8 % de la pop. totale). Population en âge de travailler 65 % = «l aubaine démographique» qui devrait profiter à l économie nationale. La croissance économique est-elle en mesure d absorber une population en âge de travailler qui s accroît de plus de 2 % par an en moyenne? 9
10 Répartition de la population algérienne par tranches d âge (%) années ,4 10,9 9,8 9,1 10, ,6 25,3 24,1 20,7 18, * 55,0 57,2 59,4 63,1 64,4 60 et + 6,0 6,6 6,7 7,1 7,6 Total *Population en âge de travailler 10
11 Longévité : un gain de 25 ans depuis 1962 Evolution de l espérance de vie à la naissance en Algérie Années Femmes Hommes Ensemble ,8 52,6 52, ,8 55,9 57, ,8 66,9 67, ,4 71,5 72, ,6 73,6 74, ,6 74,9 75,7 Sources: CNES/PNUD 2008, ONS,
12 Notre système est-il performant? Le système de santé algérien a été considéré par l OMS (2000)plus performant que celui de la Russie, pays dont l espérance de vie sans handicape (HALE) est inférieure à celle de notre 12
13 Performance globale des systèmes santé (colonne 1) Rang (2000) (1) Espérance de vie en bonne santé HALE (2007) (2) Espérance de vie moyenne à 60 ans (2011) (3) Algérie Roumanie Bulgarie Brésil Fédération de Russie Healthy life expectancy (HALE) at birth years. Sources : WHO, World Health Statistics, 2000, et autres sources. 13
14 Progression de la longévité en Afrique du Nord 14
15 Malgré les effets éprouvants de la transition économique des années 1990, le revenu moyen des habitants a plus que doublé au cours de la décennie suivante et les indicateurs sanitaires s étaient améliorés. 15
16 Une amélioration perceptible du niveau de vie des Algériens Evolution du PIB, période
17 Le Développement Humain? Des progrès dans l IDH L Algérie figure aujourd hui parmi les pays à IDH élevé, selon le dernier rapport du PNUD. 17
18 IDH de l Algérie Rapport national sur le développement humain, Algérie 2008, CNES/PNUD 18
19 L amélioration du niveau de vie stimule la demande de soins. Les progrès économiques et sociaux observés, dont l amélioration de l état de santé des habitants (avec l apport des déterminants socio sanitaires), vont peser sur la demande de services de santé! 19
20 Le développement de l offre de soins En cinquante an l accroissement des revenus tirés des hydrocarbures a permis de consacrer une plus grande part du budget de l Etat à la santé. L offre de soins aussi bien publique que privée a été étendue, diversifiée et plus décentralisée. L offre crée la demande et questionne sur les capacités de financement 20
21 L offre de soins: le personnel médical Médecins Dentistes Pharm Indices de couverture médicale : 1 praticien / x hab. Médecins Dentistes Pharm
22 Et la transition sanitaire en cours demande une adaptation du réseau de soins et des profils de formation des praticiens. La libéralisation économique des années 1990 a stimulé le développement d un secteur privé, fort dynamique. 22
23 Répartition des praticiens selon le secteur d appartenance Effectif Total Public Privé % privé Effectif Total Public Privé % privé Médecins Dentistes Pharmaciens
24 Une offre de soins étendue, mais faiblement coordonnée et manque de complémentarité Dès 2007 à une nouvelle organisation du secteur public de santé, tendant à son adaptation à la nouvelle demande des habitants, engendrée par la transition sanitaire. Elle tend à réaffirmer la hiérarchisation des soins et éviter la pression sur les structures hospitalières. A t elle atteint ses objectifs? 24
25 CHU EHS hôpital général polyclinique S. S. B Communauté Prestataires privés 25
26 La réforme du secteur de la santé a permis la décentralisation des soins spécialisés les plus demandés vers les structures de soins de base Ces dernières sont dotées de médecins spécialistes, de moyens de diagnostic et d imagerie médicale. La décentralisation du réseau public vise le rapprochement des soins des usagers et le désengorgement des structures hospitalières 26
27 A travers le pays, la grande majorité des habitants réside à moins de 5 km d une structure de santé. Source : Projet TAHINA, INSP, Alger,
28 La transition sanitaire Des résultats d enquêtes nationales (TAHINA) et celles de l OMS soulignent la modification de la charge de morbidité en Algérie 28
29 Les maladies non transmissibles sont désormais les principales causes de mortalité. Elles demandent des thérapies coûteuses et de longues durée ; mais Les capacités de financement de la sécurité sociale sont limitées. 29
30 Source : Projet TAHINA, INSP, Alger,
31 Algeria
32 Dépenses de santé et financement Cette transition sanitaire va peser lourdement sur le budget de la santé et risque de déséquilibrer les comptes des caisses d assurance maladie. LES ACTEURS DU FINANCEMENT : En Algérie trois acteurs se répartissent la charge des dépenses de santé : le Trésor public, la Sécurité Sociale (CNAS et CASNOS) et les ménages. 32
33 Aperçu de la sécurité sociale Le système algérien de sécurité sociale : Unification des régimes basée sur les principes de la solidarité et de la répartition (1983); L affiliation obligatoire de tous les travailleurs, salariés, et non salariés, (mais évasion importante!). L Unification des règles relatives aux droits et aux obligations des bénéficiaires; Le système comprend toutes les branches de la sécurité sociale prévues par les conventions internationales. Cf. Nacer Eddine HAMMOUDA, Walid MEROUANI, Le système algérien de protection sociale, CREAD, Alger. 33
34 La capacité de financement de la sécurité sociale, basée sur l activité professionnelle, dépend à la fois de la structure démographique et de la capacité de l économie à générer de l emploi. L augmentation des dépenses de santé et la rigidité de l emploi ont entraîné un plus grand apport de l Etat (# 9 du budget). Les dépenses publiques représentent près de 80 %. On s achemine plutôt vers un système du type Beveridge. (cf. cas des pays du Sud de l Europe) 34
35 Dépenses de santé Crois. PIB % d accr. Dép santé/hab. Dép. santé/hab. $ US Dép. santé en % PIB Dépenses publiques de santé (% DTS) Structure des dépenses (%) Trésor Sécurité sociale Ménages Source : Diverses sources Banque Mondiale et OMS. 35
36 Dépenses de santé par habitant (US $) 36
37 Facteurs d accroissement des dépenses de santé en Algérie Développement constant de l offre de soins (publique et privée). Croissance démographique, urbanisation et décentralisation du système de santé. Transition sanitaire engendrant le cumule d une double charge de morbidité. Tendance importante vers la spécialisation des praticiens. Intégration de technologies innovantes des soins. Couverture sociale étendue et prédominance du financement à caractère public. Amélioration du niveau de vie des Algériens. 37
38 Position des comptes des Caisses d Assurances Sociales (millions DA courants) CNAS Recettes Dépenses Solde CASNOS Recettes Dépenses Solde
39 Bien que le solde des deux caisses soit globalement excédentaire, environ 70 % des dépenses sont prises en charge par l Etat et les ménages. Les fonds des caisses d assurances sociales sont insuffisants pour faire face aux dépenses de santé, à cause notamment du faible niveau des cotisations. Augmenter le taux de cotisations = risque d aggravation du chômage. 39
40 Un faible taux réel de cotisation Le taux de cotisation pour la CNAS s établit à 34.5 % du salaire et celui de la CASNOS à 15 % du revenu. Mais les caisses sont confrontées à un manque à gagner : le taux de cotisation réel est nettement inférieur au taux requis.(hammouda et col.). 40
41 Source N.E. Hammouda, et W. Marouani, CREAD, Alger. 41
42 Si le taux pondéré de cotisation des deux caisses est de l ordre de 25 %, le taux réel atteint à peine les 11 %. Or la sécurité sociale est confrontée à une offre de soins en extension rapide et à une demande exponentielle de services de santé. 42
43 A cet effet en 2006 et 2010 des réformes du financement du système ont été introduites à travers les lois de finances. Il s agit de ressources additionnelles issues de la fiscalité. 43
44 Mesures engagées pour une maîtrise des dépenses de l assurance maladie Généralisation du mécanisme de Tiers Payant (Carte à puce CHIFA). Mise en œuvre du tarif de référence des médicaments. Contractualisation. Médecin traitant. Mise en place de la caisse des recouvrement CNRSS. 44
45 Le médecin traitant, pivot d une coordination efficace des soins. Médecin spécialiste Soins hospitaliers S.S.B. Médecin traitant Prestataires conventionnés de la médecine libérale p a c i e n t Ménages CNAS CASNOS 45
46 Les enjeux actuels de la santé Trois enjeux se présentent dans une politique de santé : le premier est celui de l accès aux soins (égalité, équité). le second porte sur la régulation et la maîtrise de l offre (publique et privée). Et enfin le financement du système de santé. 46
47 En Algérie comme dans les autres pays maghrébins, l éclatement du système de santé se traduit aussi par l absence de régulation d ensemble, de cadre précis et d une organisation dans laquelle les différents secteurs pourraient partager des objectifs communs ainsi que des règles de jeu définies. 47
48 Pour un meilleur pilotage du système de santé Coordonner le réseau des soins. Mettre en œuvre des procédures d évaluation et de contrôle des coûts (T2a). Etablir les Comptes Nationaux de la Santé. Exploiter la consommation médicale des Algériens (prescriptions et ordonnances) dans un but de PROSPECTIVE et de gouvernance du système de santé. Renforcer le management par la mise à niveau des ressources humaines et l emploi des TIC (Intranet). Œuvrer à l accréditation des établissements de santé. 48
49 Merci pour votre attention! 49
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