La Réhabilitation Psychosociale : philosophie et enjeux

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1 La Réhabilitation Psychosociale : philosophie et enjeux La réhabilitation psychosociale est à la mode. Ce n est jamais bon signe. Cela risque de conduire à perdre le sens initial de cette démarche. La réhabilitation est une philosophie de l accompagnement de la personne souffrant de troubles psychiques vers le rétablissement. On pourrait penser que cela est une façon nouvelle de décrire ce que proposait depuis de nombreuses années la politique de secteur. Et bien, sûrement pas. Pourtant, plusieurs éléments opposent réhabilitation et politique de secteur. La première d entre elle, est constituée par la remise en cause de l asile et de sa chronicité. Le secteur n est que la figure déformée de la vision du déficit, de la chronicité et de l enfermement dans des soins «spécifiques aux malades mentaux». La réhabilitation au contraire vise au rétablissement ; c est à dire au retour à la vie citoyenne dans un cadre de vie «normale» en profitant des ressources habituelles du milieu ordinaire. En somme, redevenir citoyen et acteur de sa propre vie est le moteur de cette démarche d aide. La réhabilitation psychosociale s appuie sur les projets personnels et «envies de réalisation» des personnes. Elle utilise les ressources présentent dans l environnement naturel en les adaptant aux éventuels handicaps secondaires à la maladie mentale et à l institutionnalisation. Ce qui importe dans la réhabilitation, c est le projet individualisé porté par «un case manager» qui est là pour aider la personne à trouver les moyens de se réaliser. Les savoirs «techniques» et «profanes» ne s opposent plus mais se complètent dans l épreuve de la réalité du quotidien. Les moyens de la réhabilitation sont à la fois le recours à un savoir et des compétences techniques de haut niveau et l utilisation des ressources de la vie ordinaire. Voici un projet de réhabilitation : comment puis-je aller dans une salle de sport? ou comment puisje avoir un logement? Sans que les autres ne rejettent du fait de la stigmatisation. La question du logement est celle de l accès mais aussi et surtout de la gestion du quotidien dans cet espace à soi. Ce changement de point de vue, en regardant les possibles et non plus les handicaps ou la psychopathologie, oblige celui qui soutien à une disponibilité, une implication quasi constante dans la vie de tous les jours, à une certaine déprofessionnalisation des relations entre les personnes et enfin la maîtrise de nombreuses compétences techniques. 1

2 Cette démarche ne s intéresse pas à des personnes handicapées ni chroniques dans leur maladie mais à des sujets ayant des besoins (sécurité, respect..) et des envies. Elle ne néglige pas l aspect des sons pour autant et s appuie sur les démarches d éducation à la santé et d éducation thérapeutique. Elle intègre la personne et ses aidants dans ce transfert de connaissances et de compétences réciproques. L approche en Réhabilitation psycho sociale (RSP) dans le service du Pr Lançon : une approche de terrain fondée sur une expérience de terrain L approche dans l unité de RSP, s est développée à partir des expériences de terrain avec les personnes soignées. Dans un premier temps, au vu des hospitalisations répétitives des patients souffrant de schizophrénie, des infirmiers du service ont pris l initiative d aller chercher des solutions qui pourraient pallier au problème des rechutes. En 1998, ils ont mis en place les programmes ETN (Education aux Traitements Neuroleptiques) à destination des usagers pour une meilleure gestion de la maladie et de ses conséquences. Ces groupes ont également permis de recueillir des informations sur les échanges relationnels entre les usagers et leur environnement proche en particulier, la famille. Ces informations ont montré que cette maladie avait des conséquences également sur la famille et les proches et qu elle créait de la souffrance. L alliance thérapeutique soignant-soigné a, par conséquent, été élargie rapidement à une nouvelle composante, celle de la famille. Et pour mieux développer ce partenariat, l équipe a mis en place, à partir de 2004, des programmes Profamille qui sont des programmes de psychoéducation apportant l information sur la maladie et sur les comportements à développer pour les aidants naturels (parents, frère/sœur...). En 2004, chaque professionnel de l équipe dispose de compétences en Réhabilitation (animation de programmes tels que PRACS, ETN, ProFamille...) mais les «outils» utilisés ne sont pas mis en commun ce qui ne permet pas la construction d un projet personnalisé du patient. L équipe va alors se doter d une coordination dont la fonction est assurée par une assistante sociale. Les groupes psycho éducatifs et les suivis individuels envers l usager sont une partie du projet et vont être combinés avec des actions d insertion qui demande une bonne connaissance du tissu social. L idée est de passer le relai à d autres organismes extérieurs qui aident à l insertion sociale dans la communauté, l équipe de Réhab restant garant du suivi médico-social tant que l usager en a besoin. Chaque relais pris par un organisme extérieur fait l objet de rencontres pour faire le point sur les personnes suivies (SAVS par ex). A partir de 2

3 2005, l approche en Réhabilitation va se structurer et s articuler dans 3 domaines où le projet de vie de l usager prendra forme : relations sociales, logement et travail-formation. Le partenariat avec l association Solidarité Réhabilitation Parallèlement, le partenariat avec l association SOLIDARITE REHABILITATION créée en 2001, s est développé. Cette association a réuni des usagers souffrant de troubles psychiques, leurs proches et des professionnels de santé du service du Pr Lançon. Son objectif est de développer et de soutenir les actions d insertion dans la communauté pour les personnes souffrant de troubles psychiques. En complément de l accueil et du soutien aux familles et aux usagers, l association s est engagée dans plusieurs domaines avec le soutien du Pr Lançon et de son équipe. Deux appartements associatifs sont mis à la disposition pour les usagers, admis dans un parcours Réhab, pour les aider à sortir de l environnement hospitalier ou familial. Ces logements sont loués par l association Solidarité Réhabilitation à deux autres associations œuvrant dans la rénovation de logements sociaux ce qui permet l obtention de loyers modérés. L appartement associatif est une étape intermédiaire (deux ans maximums) permettant un soutien et un accompagnement dans la gestion du quotidien. Il permet d apprendre ou réapprendre une autonomie sociale. Il est une préparation qui s avère très efficace à la reprise d une vie citoyenne et l expérience montre que les rechutes sont diminuées, voire supprimées. Cette étape permet de relayer les actions sanitaires et sociales aux acteurs extérieurs à l hôpital tels que le médecin traitant, les infirmiers en libéral (aide au traitement médicamenteux à domicile), les services d accompagnement à la vie sociale (SAVS) et les mesures liées à la prestation de compensation du handicap (PCH). Les membres de l association assurent souvent bénévolement les petits dépannages et bricolages dans les appartements. L accès à un appartement à la sortie de ce parcours est généralement concrétisé par l aide du réseau familial et l appui des structures de droit commun (types association de recherche de logement). Par ailleurs, l association dispose d un local équipé en matériel informatique où des ateliers (aide à l utilisation d internet, cours en informatique ) sont animés à la fois par l équipe médicale du Pr. Lançon, par des bénévoles et aussi des usagers. Ces ateliers mettent les participants en situation de formation et ont des effets stimulateurs sur la concentration, la mémoire et l attention. Un site informatique 3

4 rehabilitation.org informe les usagers sur les activités proposées (sorties...). Il permet également de publier les nouvelles pratiques de soins en Réhabilitation. Les Programmes d éducations thérapeutiques Les programmes ETP qui sont développés aujourd hui dans l unité de Réhabilitation prennent tous en compte les difficultés d adaptation sociale des personnes qui souffrent de troubles psychiques. De récents travaux mettent en lumière que ce sont les perturbations cognitives qui représentent le facteur le plus prédictif et le plus constant dans l évolution fonctionnelle. Les troubles cognitifs ont, en effet, des répercussions sur les habiletés sociales des patients, notamment quand ceux-ci se trouvent confrontés à des situations sociales problématiques mettant en jeu des relations interpersonnelles. Dans le service, les bilans cognitifs sont réalisés par des psychologues et un entretien d admission en Réhab a lieu suite à ce bilan afin d évaluer le fonctionnement général de la personne. Les orientations pour ce type de prise en charge se font soit par le médecin, soit par un proche, soit par l usager lui-même. Les dimensions concernant la santé physique sont une des priorités du service depuis quelques années et un bilan somatique est proposé. Le fonctionnement général concerne par conséquent, tous les aspects de la vie d une personne c'est-à-dire son logement et sa vie quotidienne, sa vie sociale et professionnelle, sa vie personnelle et ses loisirs et sa santé mentale et physique. Toutes ces thématiques sont abordées par le biais d un questionnaire que l intervenant en Réhab utilise lors du premier entretien d admission. Des objectifs à court et long terme sont fixés avec l usager et l intervenant ; la durée de la prise en charge afin de répondre à l objectif peut aller jusqu à 2 ans. Le parcours en Réhab est un processus qui n est pas linéaire et les objectifs sont révisables ou modifiables en fonction des attentes de l usager et de son environnement (lieu de vie, lieu de travail...). Les objectifs tels que la gestion d un budget ou du temps sont pris en compte dans le cadre d un programme spécifique dénommé PRACS (Programme de Renforcement de l Autonomie et des Capacités Sociales). Les objectifs somatiques tels que la perte de poids ou l arrêt du tabac sont également pris en compte dans des programmes spécifiques faisant intervenir la diététicienne ou le tabacologue. La recherche de loisirs ou de relations sociales peut s expérimenter avec un professionnel en Réhab qui va accompagner activement l usager dans des structures sociales (groupement d entraide mutuelle) et le stimuler. Les objectifs de 4

5 formations et professionnels sont réfléchis en concertation avec l assistante sociale en Réhab, l usager et les structures de droit commun (Pôle Emploi, Cap Emploi, Centre de Rééducation Professionnelle ). L insertion professionnelle en milieu ordinaire est favorisée. A la sortie du parcours on évalue les objectifs atteints, l autonomie acquise et le niveau de satisfaction ressentie par la personne. Exemple d un usager en parcours Réhab Marc est un jeune de 25 ans. Il est le premier d une fratrie de 4 enfants. Ses parents habitent une maison aux alentours de Marseille. La scolarité s est déroulée normalement. Marc s est orienté vers le métier de tailleur de pierre. Pour cela, il a intégré l école des Compagnons dans laquelle il a passé 3 ans. Durant cette période, il a réalisé plusieurs chantiers de rénovation et de création. Il a ensuite été embauché et a travaillé sur plusieurs lieux, selon les demandes. Petit à petit, les difficultés sont apparues. Au début, il y a eu des retards légers puis de plus en plus importants et par la suite des absences injustifiées ont conduit à l arrêt de son contrat de travail. En parallèle, Marc relate que des hallucinations et un délire à composante essentiellement mystique étaient présents et l empêchaient d interagir efficacement avec son environnement. Il rencontre ponctuellement un psychiatre mais ne prend pas de traitement de façon régulière. Il a adopté un mode de vie errant, de fêtes en fêtes, sur la route et consomme des toxiques et de l alcool. Il n a aucun revenu, aucune couverte sociale. Il ne donne des nouvelles à ses parents que de façon ponctuelle. D ailleurs, les relations familiales sont de mauvaise qualité. C est à l occasion d un passage dans la région que Marc rend visite à ses parents. Il reprend possession de son ancienne chambre et s installe chez eux quelques temps. La cohabitation est difficile, Marc est sujet à des manifestations de sa maladie et présente des difficultés à se plier aux règles familiales de fonctionnement. Les parents, inquiets pour la santé de Marc, lui propose de l accompagner au rendez vous qu ils ont pris pour lui auprès d un médecin de notre service. Par la suite un rdv sera pris pour le bilan cognitif et l entretien d admission en Réhab. Les objectifs à court terme sont alors définis dans cet entretien. Une réunion entre l équipe, les intervenants en Réhab, la famille et Marc est mise en place. 5

6 En objectif 1, Marc est demandeur pour avoir des informations sur ce dont il souffre et les stratégies pour y faire face ; il va alors accepter de suivre un groupe de psycho éducation. Marc souhaite devenir plus autonome dans la gestion de sa maladie et de son traitement. En parallèle, nous proposons aux parents de participer au groupe Profamille dans le but que les relations familiales deviennent moins tendues. En effet, améliorer la santé des proches, permets de baisser le niveau de stress intra familial. En objectif 2, Marc souhaite acquérir des revenus sans dépendre de ses parents sur le plan financier et demande à régulariser sa situation sociale. L assistante sociale va aider aux démarches pour obtenir une AAH et adhérer à une mutuelle. Au bout de 6 mois, l équipe et Marc font le point. L observance au traitement est de bonne qualité et le traitement est pris de façon régulière en présence des parents. L alliance thérapeutique est de bonne qualité avec l ensemble de l équipe. Les parents sont impliqués dans la prise en charge et sont davantage dans la compréhension des difficultés de Marc. Mais la consommation d alcool et de toxiques est problématique pour la santé de Marc et pour la cohabitation familiale. La situation administrative est assainie. L adhésion à une mutuelle est effectuée. La demande d AAH est acceptée par la MDPH. Un nouvel entretien Réhab va permettre, au bout d un an, de fixer l objectif 3 et l objectif 4 : amélioration de la gestion du budget et la réduction des conduites addictives. Un suivi individuel est initié pour les addictions. L entretien motivationnel est utilisé comme outil de thérapie vers une diminution des conduites addictives. Concernant la gestion du budget et particulièrement de son AAH, Marc va travailler sur sa situation personnelle pour améliorer la gestion de son argent et va participer au groupe PRACS. Une réunion entre l équipe, la famille et Marc est organisée afin d exposer l objectif 5 : l orientation vers un des 2 appartements associatifs de l Association Solidarité Réhabilitation. Dans ce cadre, Marc va pouvoir bénéficier de soins écologiques avec le suivi des ergothérapeutes pour travailler la vie quotidienne dans l appartement, et, parallèlement, il continue les autres programmes adaptés pour son parcours en Réhab. Un suivi pour la prise de traitement avec des IDE en libéral est organisé avec le médecin psychiatre référent. 6

7 Au bout de 6 mois de résidence, l équipe fait le point. Les conduites de consommation de toxiques ont évolué vers un arrêt des drogues dures mais un maintien de la consommation de cannabis. Il y a toujours des conduites d alcoolisation aigüe moins fréquentes mais massives. La gestion du budget reste chaotique. Les découverts sont apparus dès le début du mois. Marc va demander à participer à nouveau au module «Gerer son budget» de PRACS. Il refait une session. Une nouvelle réunion entre l équipe, la famille et Marc est organisée afin d exposer les objectifs et les propositions pour atteindre les objectifs suivants : prise en charge en addictologie, mieux gérer son argent (Pracs module 1), continuité des soins écologiques dans l appartement, organisation du temps, participation à des activités sociales et de loisirs, gestion relationnelle (participation à des séances d affirmation de soi.). Un an après, Marc emménage dans un appartement en ville. Il sait gérer son argent et a nettement diminué sa consommation de cannabis. Il a envie de reprendre des études ou de prendre un emploi. Au début, nous maintenons quelques visites à domicile puis espaçons à sa demande jusqu à ne plus nous rendre chez lui. L IDE continuera pendant 1 an son intervention puis arrêtera. Marc est entré en parcours Réhab en 2007 et en est sorti en