I. AINAB, A. IDRISSI, W. ZAMIATI, A. ADIL. Service central de radiologie.chu Ibn Rochd.Casablanca. Maroc

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1 Tuberculose mammaire I. AINAB, A. IDRISSI, W. ZAMIATI, A. ADIL Service central de radiologie.chu Ibn Rochd.Casablanca. Maroc

2 INTRODUCTION La tuberculose mammaire : affection rare, même en pays d endémie représente environ 0,07 % de toutes les localisations tuberculeuses diagnostic difficile vues la multiplicité et la non spécificité de ses aspects cliniques et radiologiques

3 PATIENTS ET METHODES Série de 12 cas de tuberculose mammaire Tous explorés par mammographie et échographie IRM mammaire réalisée chez une patiente Diagnostic confirmé par étude anatomopathologique dans tous les cas

4 RESULTATS Données épidémiologique Age moyen : 33 ans Aucun antécédent de tuberculose retrouvé Délai de diagnostic moyen: 5 mois Tableau clinique prédominant : * nodule : 79 % des cas * tuméfaction : 18 % des cas * abcès ou mastite : 2 % des cas * tuméfaction avec fistulisation cutané: 1 % des cas

5 Atteinte unilatérale : 100% des cas Siège fréquent : QSE droit Adénopathies axillaires : 20 %des cas Recherche d autres localisations : négative

6 Aspects radiologiques Mammographie: Opacité à limites flous ou irrégulières : 6 cas Opacité dense homogène et régulière : 3 cas Surcroît d opacité mal limité : 2 cas Normale : 1 cas

7 Echographie : Lésion hypoéchogène ou échogène hétérogène : 4 cas Lésion hypoéchogène homogène bien limitée: 3 cas Formation solide hétérogène, à contours irréguliers avec renforcement postérieur : 2 cas Collection ou plage diffuse à contenu échogène : 3 cas

8 IRM : Formation tissulaire du sein droit en hypo signal T1 se rehaussant de façon précoce et intense après injection de gadolinium évoquant une tumeur maligne

9 Mammographie :clichés de profil Opacité circonscrite, régulière, homogène et bien limitée du QSE droit

10 Mammographie : clichés obliques Opacité régulière à contours flous par endroit du QSI du sein droit

11 Oblique D Oblique G Mammographie : clichés de face et obliques Opacité homogène bien limitée du QSI droit

12 Oblique D Oblique G Mammographie : clichés obliques Opacité dense, à limites spiculées du sein droit en rétro-aréolaire, simulant un cancer Macro calcification diffuse évoquant une mastite à plasmocytes

13 Mammographie : opacité mal limitée des quadrants inférieurs du sein droit Echographie: infiltration liquidienne avec logettes à contenu finement échogène

14 OBLIQUE G Face G Mammographie : opacité homogène à contours flous par endroit du QSE gauche Echographie : nodule très hypo échogène hétérogène suspect

15 Echographie: lésions hypoéchogènes homogènes à contours réguliers simulant des adénofibromes

16 Echographie: formation solide à contours irréguliers avec renforcement postérieur

17 Echographie: collection bilobée à contenu finement échogène et à paroi épaisse du QSE droit

18 Echographie : lésion discrètement échogène à centre nécrosé de contours mal limités simulant une lésion maligne

19 Mammographie : opacité à contours flous du QSE gauche Echographie: infiltration liquidienne avec logettes à contenu échogène évoquant un abcès

20 IRM mammaire en coupes axiales: sein droit tuméfié siège d une masse en hyposignal T1 se rehaussant de façon intense et précoce après injection de gadolinium évoquant une lésion maligne évoluée

21 DISCUSSION La tuberculose mammaire est une localisation rare, ne représentant que 0,5 à 4,5 % des cas par rapport à la pathologie mammaire. Son incidence est variable selon les régions géographiques.

22 Elle peut se présenter sous deux formes: Forme primitive : L'atteinte du sein est la seule manifestation de la maladie tuberculeuse tous nos cas sont des formes primitives (tel est le cas de toutes nos patientes) Forme secondaire : L'atteinte mammaire apparaît après d'autres localisations tuberculeuses

23 Voies de contamination: diverses Voie lymphatique (mode d'infestation le plus retenu): on retrouve une adénopathie axillaire dans près de75% des cas Voie hématogène dans le cadre d'une miliaire tuberculeuse: les bacilles de Koch passent dans la circulation sanguine à partir d'un foyer primitif Propagation par contiguïté à partir d'un foyer de voisinage cutané ou osseux

24 Voie canalaire : très rare, la dilatation des canaux galactophoriques chez la femme en période de grossesse ou d allaitement augmente la sensibilité de ces canaux à l infection par les BK Voie directe : exceptionnelle, c est la pénétration transcutanée des BK dans le sein à la suite d une abrasion cutanée ou galactophorique

25 Formes anatomo-cliniques multiplicité des formes anatomo-cliniques des aspects radiologiques Forme nodulaire : fréquente diversité lésion caséeuse circonscrite, d'évolution lente et indolore Histologie:granulome caséofolliculaire et gigantocellulaire au sein d'un processus fibreux circonscrit à contours mal limités

26 Forme diffuse : constitue l'évolution de la forme précédente. tuméfaction diffuse, adhère à la peau et simule un cancer en poussée évolutive (tel est le cas de la patiente ayant eu l IRM) +/- rétraction et/ou écoulement mamelonnaire Histologie: follicules tuberculeux disséminés en «grain de chapelet» autour des canaux excréteurs. La nécrose caséeuse est abondante et la fibrose est rare.

27 Forme sclérosante : apanage de la femme âgée mode évolutif de la tuberculose du sein Miliaire aigue du sein : forme exceptionnelle, secondaire à l infection du sein par voie hématogène Tuberculose mammaire oblitérante : se présente comme une tumeur péri-mamelonnaire, sous forme d un petit nodule mal limité, avec rétraction précoce du mamelon

28 Diagnostic clinique Polymorphisme Aspect le plus fréquent: nodule ferme ou dur au niveau du QSE droit Autres aspects : * formes diffuses * formes pseudo-néoplasiques Atteinte bilatérale : très rare Adénopathies axillaires / sus-claviculaires Signes généraux :rares Evolution chronique

29 Aspects cliniques évocateurs : non spécifiques surtout dans une zone d endémie * Abcès du sein récidivant * Fistulisation cutanée * Adénopathies axillaires ou sus claviculaires associées

30 Diagnostic radiologique Mammographie Non spécifique Plusieurs aspects - masse dense de taille et de forme variable - opacité dense, ovalaire aux contours flous ou stellaires avec ou sans rétraction cutanée - travées fibro-glandulaires irrégulières avec perte de l'architecture normale du sein

31 Echographie Plusieurs aspects non spécifiques : - masse d échostructure solide hypoéchogène hétérogène mal limitée avec renforcement postérieur - masse hypoéchogène hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur - lésion liquidienne mal limitée à paroi épaisse avec un contenu finement échogène déclive - dilatation des canaux galactophores à contenu échogène

32 IRM Sémiologie non spécifique Aspects peuvent être similaires aux cancers ou aux abcès: * prise de contraste intense précoce * rehaussement périphérique irrégulier * nodules circonscrits

33 Diagnostic différentiel Cancer du sein ++++ Mastopathies bénignes : fibroadénome, tumeur phyllode Devant une lésion granulomateuse à l examen anatomopathologique sans nécrose caséeuse : sarcoïdose, mastite granulomateuse, mastite chronique à plasmocytes.

34 Diagnostic de certitude Cytoponction diagnostic positif : 25 à 30 % des cas Etude anatomopathologique par biopsie ou pièce de tumorectomie présence de lésions folliculocaséeuses Etude bactériologique évite la biopsie sauf en cas de recherche systématique d un cancer associé

35 Traitement Médical : antibacillaires selon un protocole précis Chirurgical: évacuer un abcès ou enlever des lésions résiduelles après traitement médical Evolution Favorable sous traitement : 89,7 % des cas Risque de récidives si traitement inadéquat Risque d extension à la paroi thoracique et à la plèvre

36 CONCLUSION La tuberculose mammaire pose un problème de diagnostic clinique et radiologique. Les aspects radiologiques sont non spécifiques. Le principal diagnostic différentiel est le cancer. L'étude anatomopathologique permet le diagnostic de certitude. L examen bactériologique s il est positif confirme le diagnostic. L'évolution sous traitement antibacillaire parfois complété par la chirurgie est favorable.

37 BIBLIOGRAPHIE J. Ben Hassouna, A. Gamoudi, H. Bouzaiene, T. Dhiab, F. Khomsi, R. Chargui,H.Sifi, M. Mtaallah, R. Makhlouf,A. Chebbi, H. Boussen, M. Héchiche, K.Rahal.Tuberculose mammaire : étude rétrospective de 65 cas. GynécologieObstétrique & Fertilité 33 (2005) El Hanchi Z, Kharbach A, Berrada R, Bisbis W, Chaoui A. Tuberculose mammaire : à propos de huit cas. Rev Fr Gynecol Obstet 1998; 93 : Latifa Fellah, a Isabelle Leconte, Birgit Weynand, Jacques Donnez, and Martine Berlière. Breast tuberculosis Imaging. Fertility and Sterility Vol. 86, No. 2, August 2006 Madhusudhan K S, Gamanagatti S. Primary breast tuberculosis masquerading as carcinoma. Singapore Med J 2008; 49 (1) : e3. Morsad. F, Ghazli. M, K. Boumzgou. K, H. Abbassi, El Kerroumi.M, Matar. N, Belabidia. B, Aderdour. M, El Mansouri. A. Tuberculose mammaire Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction vol 30, N 4 - juin 2001,p 331