Primo-infection par le VIH

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1 Primo-infection par le VIH Recommandations du groupe d experts Rapport 2010 sous la direction du Pr. Patrick Yeni Cécile GOUJARD, CHU Bicêtre

2 Épidémiologie des infections récentes en France Estimation de l incidence du VIH (InVS, INSERM) en 2008 (18-69 ans) 17 contaminations / personnes [IC 95%, 13-21, InVS], 99% par voie sexuelle Population hétérosexuelle H / F français : incidence de 6/4 cas / H/ F nationalité étrangère : 35/ 45 cas / H/ F pays d Afrique subsaharienne 145 / 354 cas / Hommes homosexuels: 48% des nouvelles contaminations cas / en France Incidence 7,5% [IC 95 %, 4,2-10,3] enquête PREVAGAY en % sont diagnostiqués dans les 12 mois suivant

3 Bénéfice individuel d une prise en charge précoce Existence d un déficit immunitaire modéré à sévère et/ou progression immunologique rapide possibles dès la primo-infection (PI) Risques associés à sévérité des symptômes pendant la PI niveau initial élevé d ARN et d ADN VIH niveau initial bas de CD4

4 Bénéfice collectif d une prise en charge précoce Période à haut risque de transmission du VIH dès les premiers mois de l infection Responsabilité de la PI dans la dynamique de l épidémie Dépistage au moment de la PI associé à un changement rapide des comportements sexuels Dépistage des autres IST : risque d acquisition et/ou de transmission d IST concommitantes ou successives

5 Améliorer le diagnostic précoce de la primo-infection Méconnaissance associée à une faible spécificité des symptômes Sd viral aigu, avec adénopathies, s. cutanéo-muqueux et/ou s. neurologiques S. hématologiques, cytolyse hépatique Diagnostic virologique ARN VIH plasmatique (Ag p24) ELISA ou faiblement Western blot ou dissocié Tests rapides (sans Ag p24) encore Dans le contexte d une infection «aiguë», les tests rapides ne sont pas recommandés car ils risquent d être négatifs et donc de retarder voire d exclure le diagnostic d infection à VIH. Nécessité de formation des professionnels de santé et du public (Rapport Mission RDRs )

6 Evolution de la virulence du VIH controversée Épidémiologie virologique Fréquence de résistances aux ARV stable depuis 10 ans (10%) INTI 5,5%; INNTI 4,8%; IP 2,2%; 2 classes ARV 1,5% Test génotypique de résistance Diffusion progressive des sous-types non B chez les personnes non migrantes (70% en 2008) Fréquence de souches de tropisme X4 élevée dès la PI (15%), stable depuis 10 ans

7 Arguments pour traiter dès la primoinfection Traitement rapide, dès la PI Pas de bénéfice démontré dans les essais en termes de modification du set-point après interruption, sauf peut-être dans les traitements très précoces; durée de traitement encore incertaine Pour : Limitation de la dissémination dans les réservoirs (t. digestif, cerveau, t. génital) Restauration immunitaire (CD4 500/mm 3 ) Limitation de l activation/réplication sur organes (s. nerveux, s. cardio-vasculaire, os ) Transmission et poids de la PI dans la poursuite de l épidémie Contre : contraintes et limites d un traitement à vie, initié en situation de vulnérabilité

8 Modalités de traitement Indications Symptômes : nombre ( 3) ou sévérité (s. neurologiques) Infection opportuniste inaugurale CD4 < 500/mm 3 Grossesse Association de TDF/FTC et IP/r (CV généralement élevée; faible barrière génétique et/ou absence de données pour EFV et RAL; délai de typage HLA*B5701 pour ABC) Poursuite à long terme, accompagnement, éducation Objectifs : identiques à ceux de l infection chronique (CV < 50 cp/ml entre M6 et M12) En l absence de traitement ARV : surveillance

9 Points forts La quasi-totalité des nouvelles infections en France est due à un contact sexuel, les hommes ayant des rapports homosexuels représentant près de 50% de celles-ci. Le nombre de primo-infections diagnostiqué reste modeste au regard du nombre de nouvelles infections. La nécessité du diagnostic et de la prise en charge de la primo-infection par le VIH est justifiée par le risque de progression immunologique rapide dès les premiers mois de l infection. La recommandation d un traitement initié au seuil de 500 CD4/mm 3 et/ou en présence de symptômes sévères concerne près de 70% des cas de primo-infections. Dans le contexte d une infection «aiguë», les tests rapides ne sont pas recommandés car ils risquent d être négatifs et donc de retarder voire d exclure le diagnostic d infection à VIH.

10 Le groupe d experts recommande Un dépistage ciblé et régulier dans certaines populations ayant une forte incidence d infection à VIH. La répétition régulière de ce dépistage devrait permettre le diagnostic de primo-infections et d infections récentes et conduire à une prise en charge plus précoce (AIIa) ; Une proposition systématique de sérologie VIH aux partenaires. Ce dépistage est d autant plus pertinent que le risque de transmission sexuelle est élevé en phase de primo-infection (AIIa) ; Un traitement dans des délais courts des patients présentant des symptômes sévères, en particulier neurologiques, et chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 500/mm 3 au moment du diagnostic, par une association de ténofovir/emtricitabine avec un IP/r (AIIa) ; Une surveillance rapprochée des patients non traités dès les premières semaines, pendant la première année de suivi (BIIa) ; La poursuite des inclusions dans les essais et les cohortes pour améliorer les connaissances en particulier épidémiologiques et thérapeutiques à long terme au cours de la primo-infection (AII).