FORMULAIRE DE DEMANDE RECONNAISSANCE UE/EEE/SUISSE TITRE PROFESSIONNEL : MEDECIN SPECIALISTE OU GENERALISTE

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE RECONNAISSANCE UE/EEE/SUISSE TITRE PROFESSIONNEL : MEDECIN SPECIALISTE OU GENERALISTE Nom (de naissance), prénom: adresse de correspondance: Rue, n : Localité: Code postal Date de naissance: Sexe : M F Téléphone: Fax: Nationalité actuelle: Pays qui a émis le diplôme: Date du Diplôme : Pays dans le(s)quel(s) l'appliquant est actuellement autorisé à exercer: Date et signature 1. Copie du diplôme de médecin si celui-ci a été obtenu en Belgique ; copie de l équivalence si le diplôme de Médecin a été délivré dans un pays tiers ou de l arrêté ministériel de reconnaissance du diplôme de médecin 2. Copie du diplôme de médecin généraliste/spécialiste 3. Un document délivré par l autorité compétente du pays d origine attestant que la formation de médecin généraliste/spécialiste du demandeur est bien conforme à la directive européenne 2005/36/CE (article 25, 26) 4. Un extrait de casier judiciaire ne datant pas de plus de trois mois 5. Certificat de bonne conduite professionnel délivré par l Ordre des médecins du pays dans lequel le médecin exerce actuellement et ne datant pas de plus de trois mois 6. Attestation d inscription à l Ordre des médecins en Belgique ATTENTION: Si nécessaire, nous nous réservons le droit de vous demander des documents et informations supplémentaires. Les documents, qui ne sont pas établis en français, néerlandais ou allemand, doivent être accompagnés de leur traduction jurée originale dans une de ces trois langues. Les documents sont à renvoyer par courrier postal à l adresse suivante : SPF SANTE PUBLIQUE Direction Générale Soins de Santé Primaire et Gestion de Crise Cellule Mobilité Internationale des Professionnels des Soins de Santé (Bureau 00D007) Place Victor Horta, 40 boîte BRUXELLES Coordonnées de contact

2 Annexe Coordonnées de contact

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