Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et d'une tumeur maligne : Le point de vue du radiologue. Olivier Ernst

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1 Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et d'une tumeur maligne : Le point de vue du radiologue Olivier Ernst

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3 Différentiation TB TM : Le point de vue du radiologue 1 La radiologie ne donne pas la nature anatomopathologique d'une tumeur 2 Obtenir une étude anatomopathologique est toujours invasif 3 Il existe de nombreuses lésions bénignes Ex : la tumeur du foie la plus fréquente est une tumeur bénigne (hémangiome, prévalence 5 %) 4 L'imagerie radiologique (échographie, scanner, IRM) met en évidence de multiples tumeurs Y a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne?

4 Y a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne? Nécessité d'une fiabilité «suffisante» >>> 95 % Tumeur bénigne, sans risque de dégénérescence = pas de traitement (sauf complication locale)! Comment déterminer en imagerie si une tumeur est bénigne ou maligne? Aspect de la lésion en imagerie: Caractères particuliers : Echographie Calcifications, renforcement postérieur Scanner IRM Calcifications Vascularisation après injection d'un produit de contraste Signal T1 T2 Diffusion Vascularisation après injection d'un produit de contraste

5 Y a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne? Comment déterminer en imagerie si une tumeur est bénigne ou maligne? L aspect en imagerie ne suffit pas. Il faut aussi : Contexte clinique : Âge, antécédents, tumeur connue, traitement? Evolution +++ : Avons une imagerie précédente permettant d apprécier la vitesse de croissance (élevée => K; lente => bénin) Autres examens (biologie, TEP) : Bilan hépatique, marqueur tumoraux

6 La séméiologie radiologique est basée sur les caractéristiques anatomopathologiques de la tumeur Qui entraînent des caractéristiques particulières en imagerie

7 Ce que nous étudions en imagerie Injection Échographie Scanner IRM Échogenicité Densité Signal (microbulles) Produit iodé Chélate de gadolinium Sans injection Phase artérielle Phase veineuse Phase tardive T1 / T2 / Diffusion Phase artérielle Phase veineuse Phase tardive

8 Différentiation tumeur bénigne tumeur maligne Première illustration surrénale car : - Nombreuses tumeurs bénignes (adénome, lipome, myélolipome, etc) 3 % de la population a une tumeur bénigne de la surrénale Incidence augmente avec l'âge (8 % des autopsies) - Site fréquent de métastase (bronches, seins, reins). Une tumeur bénigne de la surrénale ne doit pas contre-indiquer à tort un traitement curatif de la tumeur primitive Tumeur maligne et masse surrénalienne : 50 % de tumeur bénigne de la surrénale - Tumeur maligne primitive (cortico surrénalome malin) : moins de 1 % des tumeurs surrénaliennes

9 Les différentes tumeurs bénignes de la surrénale : 1 Adénome le plus souvent non sécrétant (cortico surrénale) Si sécrétion : Conn Cushing 2 Lipome myélolipome 3 Phéochromocytome (médullo surrénale) (parfois malin) 4 Kyste Incidentalome surrénalien : Nodule (>1cm) découvert sur une imagerie réalisée dans une indication non surrénalienne (et non cancérologique) Adénome non sécrétant : 80 %

10 Application 1 : Différentiation adénome - métastase

11 Contexte Pas de tumeur maligne connue (récente ou ancienne) 93% de bénin Cancer bronchique 50% bénin En l absence de tumeur maligne connue une masse surrénalienne est probablement bénigne, même si cela ne peut être affirmé.

12 Taille Quel seuil? 2,5 cm spécificité 79%, sensibilité 84% 1,5 cm spécificité 93%, sensibilité 16% Plus une masse surrénalienne est grande plus le risque de malignité est élevé, mais peu spécifique. Toutes les métastases ont été microscopiques => insuffisant

13 Différences de composition Adénome surrénalien : Présence de stéroïdes Font parties des lipides, molécules hydrophobes Nombreux atomes de carbones Métastase de la surrénale Pas de graisse, eau +++ Nombreux atomes d'oxygène

14 Adénome : Un peu de graisse Métastase : Beaucoup d'eau Conséquence Scanner : Graisse = baisse de la densité Rappel : eau densité 0 UH ; graisse pure 80 UH Scanner sans injection Métastases : densité > 10UH Adénome : densité < 10UH dans 75 % des cas densité > 10UH dans 25 % des cas Problème : ¼ des adénomes ont une densité > 10UH

15 D = 42 UH Métastases D = -8 UH Adénome

16 Adénome : Un peu de graisse Métastase : Beaucoup d'eau Conséquence IRM : Graisse = baisse du signal sur les séquences en opposition de phase (sur ces séquences le signal de la graisse se soustrait au signal du tissu, la baisse de signal est de plus de 20 %) IRM comparer les séquences T1 en opposition de phase et en phase. Baisse du signal sur les séquences en opposition de phase = adénome. Problème : 10 % des adénomes n'ont aucune graisse

17 Phase Opposition de Phase Nodule surrénalien droit Nette diminution de signal sur l'opposition de phase La forte composante lipidique est caractéristique d un adénome surrénalien droit

18 Application 1 : Différentiation adénome métastase Récapitulatif en l'absence de cancer primitif Lésion < 3 cm Adénome probable Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome certain IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome certain Autres cas : adénome probable, mais autres lésions possibles => surveillance à 1 an Attention : recherche de sécrétion (HTA Kaliémie)

19 Application 1 : Différentiation adénome métastase Récapitulatif en l'absence de cancer primitif Lésion < 3 cm Adénome probable Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome certain IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome certain Autres cas : adénome probable, mais autres lésions possibles => surveillance à 1 an Lésion > 4 cm Grand risque de malignité => discuter chirurgie Lésion 3-4 cm Discussion RCP

20 Application 1 : Différentiation adénome métastase Récapitulatif en cas de cancer primitif Lésion < 3 cm Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome densité sans injection > 10 UH = suspicion de métastase mais adénome possible IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome Pas de baisse de signal en opposition de phase = métastase probable, mais pas certaine Lésion > 3 cm Grand risque de métastase => méfiance Intérêt de la TEP +++ (fixation similaire k et masse surrénalienne => métastase, attention les lésions < 1cm sont souvent non visibles)

21 Application 2 : Phéochromocytome Circonstances de découvertes : Fortuit (imagerie) HTA Contexte familial Imagerie : Hypervascularisation très importante (scanner IRM) Hyperintensité T2 (> reins rate) très évocatrice Intérêt des dosages biologiques des métanéphrines+++

22 Homme de 47 ans HTA difficile à équilibrer Augmentation métanéphrines et chromogranine A Phéochromocytome

23 Phéochromocytome Hypervascularisation

24 T1 artériel Phéochromocytome T2 Intérêt du signal en T2

25 Application 2 : Phéochromocytome Synthèse Dosages + Masse de la surrénale très hypervascularisée = phéochromocytome Dosages Masse de la surrénale très hypervascularisée et signal très intense en T2 = phéochromocytome probable Intérêt scintigraphie MIBG et TEP L DOPA Remarques : Pas de possibilité de distinguer en phéochromocytome malin (rare) sans métastase d'un phéochromocytome bénin

26 Application 3 : Myélolipome / lipome Myélolipome : cellules graisseuses et hématopoïétiques (toujours bénin) Lipome : cellules graisseuses (bénin) Présence de graisse macroscopique => densité très négative en scanner => signal de graisse en IRM

27 Myélolipome droit Zones de densité de - 47 UH Imagerie typique = pas de traitement

28 Application 4 : Cortico surrénalome malin Carcinome développé aux dépens de la cortico surrénale Volumineux syndrome de masse (en général > 3 cm) Remaniements hémorragiques et/ou nécrotiques hétérogènes Calcifié 30% Tropisme veineux 5% Envahissement veine rénale VCI Non fonctionnel 40-50%

29

30 Femme de 63 ans AEG, syndrome de Cushing, hyperandrogénie

31 Exemples

32 5UH

33 5UH = adénome

34 Phase Adénocarcinome bronchique signal Opposition de phase

35 Adénocarcinome bronchique Scanner 1 an plus tard = métastase

36 Antécédent 0 douleurs abdominales Corticosurrénalome malin

37 Antécédent 0 38UH 56mm douleurs abdominales

38 Antécédent 0 38UH 56mm Corticosurrénalome malin douleurs abdominales

39 Généralités

40 Différentiation TB TM : Le point de vue du radiologue Place des biopsies pour étude anatomopathologique 1 Geste invasif (douleurs, risque d'hémorragie, etc quelques décès) 2 Pas toujours faisable de façon per cutanée 3 Les prélèvements ne sont pas toujours suffisants pour une étude anatomopathologique correcte => risque de diagnostic erroné => bilan d'hémostase => hospitalisation => éviter les biopsies inutiles

41 Diagnostic des métastases (tous organes) Problématique : - un patient a ou a eu une tumeur maligne primitive - l'imagerie met en évidence une tumeur sur un autre site Comment confirmer ou infirmer la nature métastatique? 1 Contexte : nature de la tumeur primitive, traitée ou non, ancienneté, présence ou non d'autres lésions suspectes 2Aspect évolutif : La tumeur existait elle sur des examens précédents? Modification de taille? 3 Séméiologie de la tumeur en imagerie

42 Diagnostic des métastases 1 Contexte Arguments contre métastase (aucun formel) Tumeur primitive de petite taille Tumeur primitive considérée comme guérie Argument en faveur d'une métastase Présence dans d'autres organes de lésions suspectes de métastases Tumeur primitive connue comme très métastasiante

43 Diagnostic des métastases 2 Aspect évolutif Arguments contre métastase Une imagerie montre que la tumeur était déjà présente 2 ans avant et ne s'est pas modifiée Argument en faveur d'une métastase La tumeur était absente sur les examens antérieurs (< 2 ans) +++ La tumeur était présente, mais augmente rapidement de taille +++ L'aspect évolutif est très important, mais il existe des exceptions : 0,4 % des micronodules pulmonaires avec un temps de doublement de plus de 600 jours sont malins 8 % des micronodules juxta pleuraux chez les fumeurs ont un temps de doublement inférieur à 400 jours

44 Diagnostic des métastases 3 Séméiologie de la tumeur en imagerie Arguments contre métastase Aspect typique d'une lésion bénigne Ex : angiome hépatique avec vascularisation en motte et signal très intense en T2 Argument en faveur d'une métastase Aspect caractéristique d'une métastase Ex : lésion du foie hypovasculaire, hypointense en T1

45 Diagnostic des métastases Récapitulatif : quand accepter ou réfuter le diagnostic de métastase sans étude anatomopathologique? Chez un patient avec un tumeur primitive connue Diagnostic métastase - Lésion apparue depuis moins de 2 ans ou ayant fortement augmenté de taille - Lésions dans plusieurs organes ayant un aspect évocateur de métastases - Lésion ayant un aspect typique de métastase (IRM+++, le scanner n'est pas assez riche en contraste pour une lésion unique) Diagnostic d'autre tumeur Aspect caractéristique d'une lésion bénigne Autres cas Étude anatomopathologique

46 Diagnostic des métastases Exemple : angiome du foie - métastase Vascularisation T1 T2 Angiome vascularisation En mottes hypo hyper +++ ( liquidien ) Métastase hypo vascularisation hypo iso ou discret hyper Les métastases sont toujours hypointenses en T1, quelle que soit la localisation

47 T2 T1 sans ART PORT TARDIF Adénocarcinome bronchique Bilan initial : nodule hépatique en scanner. Métastase? Autre?

48 T2 T1 sans ART PORT TARDIF Adénocarcinome bronchique Bilan initial : nodule hépatique en scanner. ANGIOME et non métastase

49 T2 T1 sans ART PORT TARDIF Adénocarcinome colique Bilan initial : nodule hépatique en scanner. Métastase? Autre?

50 T2 T1 sans ART PORT TARDIF Adénocarcinome colique Bilan initial : nodule hépatique en scanner. Métastase

51 Diagnostic d'hépatocarcinome en imagerie - Patient cirrhotique - Nodule de plus d'un centimètre - Nodule hypervascularisé - Nodule avec wash-out

52 sans Cirrhose ART PORT TARDIF

53 sans Cirrhose 3cm Hypervascularisation Washout = CHC ART PORT TARDIF

54 Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et d'une tumeur maligne : Le point de vue du radiologue Conclusion Diagnostic complexe Relier au contexte clinique Toujours comparer aux examens antérieurement réalisés +++ => Réalisation d'une bilan d'extension initial d'excellente qualité Se battre pour rechercher et comparer les examens antérieurs Aspect en imagerie scanner IRM Ne pas oublier la TEP

55 Où trouver le cours sur Moodle?