Cholangite sclérosante primitive et Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin
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- Gilles Lachapelle
- il y a 6 ans
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1 Cholangite sclérosante primitive et Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Alger, le 09 novembre 2011
2 Cholangite sclérosante Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques Cholangite sclérosante : Secondaire à cause établie de lésion biliaire; Primitive (CSP), de mécanisme inconnu mais probablement dysimmunitaire, souvent associée à une MICI.
3 Cholangite sclérosante primitive Sujet jeune < 40 ans Sexe ratio: 2 hommes / 1 femme 75 % des CSP MICI (RCH+++) 2,5 7,5 % des RCH CSP Mécanisme dysimmunitaire Lichtenstein DR, et al. Curr Gastroenterol Rep 2011
4 Étiopathogénie Individus génétiquement susceptibles: HLA-B8, HLA-DR13 Lymphocytes provenant de l inflammation intestinale circulation entéro hépatique foie hépatopathie immuno médiée Agents infectieux et toxines côlon perméable circulation porte réponse immunitaire anormale Bergquist, et al. Clin Gastroentrerol Hepato 2008 Chapman R, et al. World J Gastroenterol 2008 Bowlus C, et al. Liver Transpl 2010
5 Chapman R, et al.. World J Gastroenterol. 2008
6 Karlsen T, et al.digestive and Liver Disease 2010 Génétique
7 Circonstances diagnostiques Anomalie des tests hépatiques (MICI ++) Symptomatologie biliaire: Prurit Ictère Angiocholite
8 Diagnostic positif Cholangio IRM ++ Sténoses longues, parfois multiples, typiquement sans dilatation d amont: aspect en «chapelet» Parfois: aspect diverticulaire, atteinte de la vésicule et du canal cystique Siège: intra (<20%) ET extra hépatique (<7%) CPRE thérapeutique ++ Lee YM, et al. N Eng J Med 1995 Dickson ER, et al. gastroenterology 1992
9 Diagnostic positif Biopsie hépatique: Répartition hétérogène des lésions Cholangite fibreuse et oblitérante: très évocatrice mais présente dans 1/3 des cas. Prolifération néoductulaire Diminution du nombre des canaux biliaires
10 Chapman R, et al. Hepatology. 2010
11 CSP des petits canaux Cholangite à IgG4 HAI + CSP Situations particulières
12 CSP des petits canaux Cholangite à IgG4 HAI + CSP Situations particulières
13 CSP des petits canaux biliaires 1 Cholestase biologique Absence d anomalies radiologiques Absence d autres causes de cholestase Histologie compatible CSP Association MICI +++ Pas d impact sur le pronostic de l hépatopathie 2 Aucun cholangiocarcinome n a été décrit 1. Bjornsson E, et al. Curr Gastroenterol Rep Chapman R, et al. Hepatology2010
14 CSP des petits canaux Cholangite à IgG4 HAI + CSP Situations particulières
15 Cholangite à IgG4 «Variante CSP-like» Association à une pancréatite auto immune Augmentation IgG4 plasmatiques Infiltration plasmocytaire tissulaire Bonne réponse aux corticoïdes Silveira M, et al. World J Gastroenterol Chapman R, et al. Hepatology 2010
16 CSP des petits canaux Cholangite à IgG4 HAI + CSP Situations particulières
17 HAI + CSP «Overlap syndrome»: Caractéristiques d HAI Caractéristiques de CSP
18 Cholangite sclérosante primitive et Cancer
19 Torres J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
20 CSP + cancer Augmentation risque : Cholangiocarcinome Cirrhose biliaire secondaire Carcinome hépatocellulaire Cancer de la vésicule biliaire Cancer du pancréas Cancer colique Razumilava N, et al. Hepatology 2011 KitiyakaraT, et al. Postgrad Med J 2008
21 CSP + cancer Augmentation risque : Cholangiocarcinome Cirrhose biliaire secondaire Carcinome hépatocellulaire Cancer de la vésicule biliaire Cancer du pancréas Cancer colique Razumilava N, et al. Hepatology 2011 KitiyakaraT, et al. Postgrad Med J 2008
22 Cholangiocarcinome 1 Diagnostic difficile anomalies pré existantes des voies biliaires Aggravation du tableau clinique Majoration d une sténose ou d une dilatation Masse tumorale Brossage cytologique, biopsie endoscopique Traitement: 2 Absence cirrhose résection chirurgicale++,parfois chimiothérapie pré opératoire ou post opératoire Transplantation hépatique en évaluation en cas de tumeur du hile (de Klatskin) avec envahissement pédiculaire bilatéral 1. KitiyakaraT, et al. Postgrad Med J Chapman R, et al. Hepatology 2010
23 Cholangiocarcinome Dépistage: Tests hépatiques / 6mois Marqueurs tumoraux: CA 19-9 (Mayo Clinic) 1 Index du King s College: CA (ACE x 40) > 400 : VPP 100% et sensibilité de 66% 2 Imagerie non invasive 1. Nichols JC, et al. Mayo Clinic Proc Razumilava N, et al. Hepatology 2011
24 Chapman R, et al. Hepatology. 2010
25 Cholangite sclérosante primitive et MICI 75 % des CSP MICI (RCH+++) 2,5 7,5 % RCH CSP
26 CSP MICI CSP confirmée réaliser systématiquement une coloscopie avec biopsies à la recherche d une MICI
27 MICI + anomalie tests hépatiques CSP CSP Autres causes de perturbation des tests hépatiques: Hépatite virale Hépatite alcoolique Stéatose Granulomatose Toxicité médicamenteuse Processus septique
28 CSP + MICI CSP et MICI évoluent chacune pour leur propre compte Risque plus important d ostéoporose 1 Age 54 ans IMC 24kg/m² Age MICI 19 ans Ostéodensitométrie au moment du diagnostic et 2-3 ans 2 1. Angulo P et al. Gastroenterology Chapman et al. Hepatology 2010
29 CSP + MICI
30 CSP + MICI 1 Age de diagnostic plus précoce Mortalité plus importante Recours à la TH plus fréquent Facteur de risque de cholangiocarcinome 2,3 (ancienneté MICI, dysplasie-cancer colique) 1. Ngu JH et al Clin Gastroenterol Hepatol Lichtenstein DR et al. Curr Gastroenterol Rep Bjornsson E et al Am J Gastroenterol 2007
31 CSP + MICI
32 CSP + MICI 1 Age de diagnostic plus précoce Prévalence plus élevée: Pancolite Varices péristomiales Pouchite Inflammation colique histologique moins importante 2 1. Joo M et al. Am J Surg Pathol Marelli L et al. Gut 2011; Sokol H et al. World J Gastroenterol 2008
33 CSP + MICI facteur de risque de survenue du cancer du colorectal (CCR) 1-3 Stade plus avancée 4 Côlon droit (67 % versus 36 %, P=0.006) 4 Taux de survie plus bas (40 versus 75% p=0,001) 4 Risque persiste même après TH 5 coloscopie annuelle de dépistage 1. Razumilaya N et al. Hepatology Kaplan G et al. Inflam Bowel Dis 2007; 3. Thakeray E at al.clin Gastroenterol Hepatol Claessen M et al.inflamm Bowel Dis Hanouneh I A et al.inflam Bowel Dis 2011
34 Torres J et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
35 Prise en charge thérapeutique
36 Acide ursodesoxycholique (AUDC) Cholestase Transplantation hépatique
37 Acide ursodesoxycholique (AUDC) Cholestase Transplantation hépatique
38 AUDC 1,2 Amélioration biologique Pas de bénéfice : Progression de la maladie Survie sans TH Réduit le risque de dysplasie et de CCR associé à la RCH 3,4 1. Lichtenstein DR et al. Curr Gastroenterol Rep Torres J et al. Aliment Pharmacol Ther Pardi DS, et al. Gastroenterology Tung BY et al. Ann Int Med 2001
39 AUDC Essai multicentrique randomisé : AUDC 28-30mg/kg/jour vs. placebo Similitude des deux groupes : Age Durée CSP et de la RCH Traitement Histoire familiale de CCR Tabac Utilisation au long cours de fortes doses d AUDC facteur de risque de néoplasie colorectale (dysplasie, CCR) p=0.02 Eaton J E et al. Am J Gastroenterol 2011
40 Acide ursodesoxycholique (AUDC) Cholestase Transplantation hépatique
41 cholestase Prurit chélateurs sels biliaires Stéatorrhée Traitement endoscopique 1 : Sténose dominante, extra hépatique Dilatation +/- mise en place d une prothèse Pas de bénéfice sur la survie Recours à la TH inchangé 1. Lichtenstein DR et al. Curr Gastroenterol Rep 2011
42 Acide ursodesoxycholique (AUDC) Cholestase Transplantation hépatique
43 Transplantation hépatique Indications: Prurit intraitable Ictère prolongé: BT > 100 µmol/l Episodes répétés d angiocholite Cirrhose biliaire secondaire décompensée Taux de survie à 5 ans après TH : 70-80% Récidive CSP sur greffon à 5 ans : 20% Maintien coloscopie annuelle. Lichtenstein DR et al. Curr Gastroenterol Rep 2011
44 Effet de la TH sur la MICI
45 1. Saldeen K, et al.scand J Gastroenterol Riley TR, et al. Am J Gastroenterol Papatheodoridis GV,et al.gut Verdonk RC, et al. Am J Transplant VENKATESH GK P, et al. Journal of Digestive Diseases 2011 Variable: Effet bénéfique sur l histoire clinique de la RCH immunosuppression 1,2 Progression de la MICI 3,4 Risque d abcès intra abdominal 5
46 Effet de la colectomie pour MICI sur la CSP
47 Evolution indépendante de la CSP après procto colectomie Colectomie + TH diminution du risque de pouchite VENKATESH GK P, et al. Journal of Digestive Diseases 2011
48 Conclusion
49 CSP: maladie cholestatique chronique d évolution variable Diagnostic: cholangio IRM++, PBF+/- Effet sur la carcinogénèse prouvé CSP + MICI grande influence sur l histoire naturelle des deux pathologies: CSP néoplasie colo rectale coloscopie annuelle MICI cholangiocarcinome dépistage systématique Seul traitement : transplantation hépatique
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