Bactéries Multi-résistantes (BMR)

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1 L information biomédicale des Laboratoires Oriade - Janvier 2014 Bactéries Multi-résistantes (BMR) Isolées en ville Devant l émergence des bactéries multirésistantes (BMR) isolées en ville, les biologistes du groupe Oriade ont voulu faire un point... La suite en page 2 >

2 Devant l émergence des bactéries multi-résistantes (BMR) isolées en ville, les biologistes du groupe Oriade ont voulu faire un point avec le Dr Sébastien Ducki, praticien hospitalier au CHU de Grenoble, Pôle de santé publique, responsable du RIPIN, et le Dr Daniel Dye, biologiste médical, responsable du secteur microbiologie des laboratoires Oriade, sur les bactéries concernées, leurs diffusions, leurs prises en charge et les règles de «bon usage» des antibiotiques. Dr Ducki, quelle définition donner aux bactéries multi-résistantes (BMR) isolées en pratique de ville? Ce sont toutes les bactéries présentant une résistance à plusieurs classes d antibiotiques in vitro quel que soit l origine de l isolat (au sein ou hors établissements de soins). Ces bactéries sont référencées par certains organismes tels le RIPIN (Réseau Inter-hospitalier de Prévention des Infections Nosocomiales), et le C-CLIN (Comité de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales). Ces organismes centralisent les données épidémiologiques concernant ces bactéries (quantification et qualification) par l intermédiaire des laboratoires d analyses et suivent leur évolution dans le temps afin d apporter de meilleures réponses dans la stratégie de prise en charge et de lutte. Dr Dye, pouvez-vous actualiser les BMR le plus souvent isolées dans nos laboratoires? L expertise d Oriade en maladie infectieuse s est vu renforcée avec l acquisition récente de la technologie de spectrométrie de masse qui a permis d affiner la précision des identifications et de raccourcir nos délais de rendu de résultat tout particulièrement pour les BMR les plus souvent isolées.

3 Les BMR isolées sont : - Les Entérobactéries productrices de BLSE (βlactamases à spectre élargi) qui inactivent une grande majorité des antibiotiques de la classe des βlactamines (Pénicillines + Céphalosporines) avec souvent des résistances associées aux Fluoroquinolones et aminosides. Les Carbapénèmes (Imipénème, Ertapénème) restent actifs. - Les Entérobactéries productrices de Hcase ou Céphalosporinases hyperproduites qui inactivent également de nombreuses βlactamines et peuvent résister aux Quinolones et à d autres classes d antibiotiques. Les Carbapénèmes restent actifs. - Le SAMR : Staphylococcus Aureus, résistant à la Méticilline. La Méti-Résistance confère une résistance croisée à toutes les βlactamines. On retrouve fréquemment des résistances à plusieurs autres classes d antibiotiques tels les Macrolides, Aminosides, Quinolones On isole aussi de manière moins fréquente : - Le Pseudomonas aeruginosa résistant au Ceftazidime (Fortum) et/ou aux Carbapénèmes (Imipénème). - Le Staphylococcus aureus résistant aux Glycopeptides (Vancomycine et teicoplanine) - L Acinetobacter baumanii : résistance acquise à de nombreuses βlactamines. - Le Stenotrophomonas maltophilia : résistance naturelle à la plupart des βlactamines. Plus récemment, mais heureusement rarement jusqu à présent, on isole : - Les BHRe pour Bactéries Hautement Résistantes qui regroupent : - les Entérobactéries productrices de Carbapénèmases ou EPC qui sont résistantes à toutes les βlactamines (Carbapénèmes compris) et d autres classes d antibiotiques (Quinolones, Aminosides ). - les Entérocoques Résistants aux Glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine) ou ERG avec une résistance associée aux Pénicillines et également à d autres molécules. Ces bactéries posent de réels problèmes puisqu on peut parfois aboutir à une impasse thérapeutique totale.

4 Dr Ducki, quels sont les facteurs qui favorisent l apparition de ces BMR en ville? Il n y a pas, à proprement parler, de profil de patient prédisposé à héberger une BMR en ville mais deux facteurs sont responsables de l émergence et de la diffusion des BMR. C est la pression de sélection de ces germes sur la flore digestive par l utilisation parfois excessive ou mal adaptée de l antibiothérapie et le non respect des précautions d hygiène lors de soins à domicile générant une transmission croisée (diffusion manuportée ou par l intermédiaire de supports inertes contaminés). Et quid de l incidence d une BMR isolée, pour le patient, sur son environnement familial et lors de son admission dans un établissement de soins? - En cas d absence d infection chez le patient, le portage d une BMR n a aucune incidence ni à titre individuel ni sur son entourage familial. Mais attention, si des soins sont effectués à domicile ou si dans l environnement familial se trouve une personne fragile (par exemple : dialysé, immunodéprimé, handicap lourd...), les règles d hygiène strictes seront alors appliquées. - Lors d une hospitalisation ou de l admission dans un établissement de soins d un patient aux antécédents de portage ou d infection à BMR il conviendra de le signaler au personnel soignant et de faire une recherche de portage de BMR. En fonction de l espèce déjà isolée on effectuera : - Un écouvillonnage nasal pour le SAMR, - un écouvillonnage rectal pour les Entérobactéries productrices de BLSE, de Hcase et de carbapénèmase (EPC) et les Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG). - une ECBU peut être aussi effectuée pour la recherche d Entérobactéries productrices de BLSE, Hcase, de carbapénèmase (EPC), d Acinetobacter et de Pseudomonas. Dr Dye, pouvez-vous nous préciser le rôle du biologiste lors d un isolement de BMR? Le biologiste a un rôle important puisque c est lui qui alerte le médecin sur la présence et la nature de la BMR, l oriente quant au rôle pathogène de cette souche (infection ou portage simple) et le guide dans son choix thérapeutique d après les données de l antibiogramme (si un traitement est nécessaire). Selon la pathologie du patient et à la demande du médecin, d autres molécules pourront être testées et les données des CMI (concentration minimale inhibitrice) pourront être communiquées en cas d infection sévère. Le biologiste doit également communiquer aux établissements de soins les données épidémiologiques concernant les BMR isolées sur des périodes souhaitées.

5 Dr Ducki, quand faut-il traiter ces patients? Les BMR doivent faire l objet d une antibiothérapie uniquement lorsque le patient présente des signes cliniques et biologiques d infection. Mais, dans certaines circonstances, il est aussi nécessaire de traiter. Par exemple on traitera une colonisation urinaire avant tout geste urologique ou un portage vaginal à BMR avant un accouchement. Dr Ducki, que devons nous craindre dans les années à venir? Malheureusement, nous sommes confrontés, notamment pour les entérobactéries (certaines BLSE, BHRe), à des espèces de plus en plus résistantes (les fluoroquinolones sont particulièrement concernées par cette pression de sélection) avec des risques réels d impasse thérapeutique. J ajouterai que la recherche sur de nouveaux antibiotiques reste très discrète. Il est indispensable de mieux (moins) prescrire les antibiotiques en ville comme dans tous les établissements de soins à savoir : - Privilégier les antibiotiques avec spectre antibactérien étroit, - optimiser la durée des traitements, - tout mettre en œuvre pour éviter la diffusion de telles souches dans les établissements de soins (dépistage des BMR, alerte et règles d hygiène). À retenir! Utilisation mal adaptée des antibiotiques (pression de selection) Émergence BMR Diffusion Non respect des règles d hygiène - Les Entérobactéries productrices de BLSE (βlactamases à spectre élargi) - Les Entérobactéries productrices de Hcase - Les BHRe pour Bactéries Hautement Résistantes (EPC et ERG) - Le SAMR : Staphylococcus Aureus, résistant à la Méticilline - Le Pseudomonas aeruginosa : résistant au Ceftazidime et/ou aux Carbapénèmes - L Acinetobacter baumanii : résistance acquise à de nombreuses βlactamines - Le Stenotrophomonas maltophilia Biologiste Alerte médecin Alerte du personnel soignant Références Les recommandations concernant les BMR peuvent être consultées sur le site du Haut conseil de la Santé Publique :