DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille)

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1 Réservé à l'établissement : Date de la demande : Attente Abandon Date de la réponse : Date d'admission : Le DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille) Afin de vous faciliter la tâche, ce dossier standard est utilisable auprés de l'ensemble des Etablissements d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de Moselle. Il est à photocopier en cas de demande auprès de plusieurs établissements. Hébergement définitif : Demande d'admission pour : Homme Nom : Prénom : Situation de famille : Né(e) le : à : Nationalité : Situation au moment de la demande : Si demande couple : Nom du conjoint : Prénom : Nom de Jeune fille : Né(e) le : Femme Couple à domicile : hospitalisé établissement établissement, Lieu : Service : Nationalité : N Tel : Situation au moment de la demande : Maison de retraite USLD Unité Alzheimer Foyer logement à domicile : hospitalisé établissement établissement, Lieu : Adresse : N Rue : Code postal : Ville : Nom : Prénom : Adresse : N Rue : Code postal : Ville : Lien avec la personne âgée : Tél : Accueil temporaire Période souhaitée : Motif de la demande : Nom de Jeune fille Service : Personne à contacter pour donner suite à cette demande : Origine de la demande d'admission La personne elle-même Un établissement hospitalier : Sa famille Le médecin traitant Service social ou CLIC Réseau : Une tutelle Coordonnées du demandeur : à Accueil de jour Date souhaitée : Motif de la demande : Demande d'admission 1/2

2 Demande d'admission 2/2 Couverture Sociale Régime de Sécurité Sociale : Général Local MSA SNCF Artisan Minier Autre : Caisse de Sécurité Sociale du demandeur? N de Sécurité Sociale du demandeur : Mutuelle Soins Complémentaire : Caisses de retraite : Allocations diverses : ACTP APA AAH PCH Autre : (spécifier) : Si demande couple : Caisse de Sécurité Sociale du conjoint? N de Sécurité Sociale du conjoint : Mutuelle Soins Complémentaire du conjoint : Caisses de retraite du conjoint : Caisse de retraite complémentaire du conjoint : Allocations diverses : ACTP APA AAH PCH Autre : (spécifier) : Médecin Traitant NOM : Adresse : N Téléphone : Aides actuelles : Auxiliaire de vie Soins infirmiers Portage de repas Autre : Téléalarme Raisons de la demande : Date et Signature :

3 Certificat médical de M Pour un dossier de demande d'admission en Maison de Retraite ou en Unité de Soins de Longue Durée (Document à présenter à votre médecin) Motif de la demande Médecin traitant ou hospitalier Origine de la demande d'admission La personne elle-même Un établissement hospitalier : Sa famille Le médecin traitant Service social ou CLIC Réseau : Une tutelle Principaux antécédents et dates : Médicaux / Chirurgicaux : Traitements en cours : Allergies connues : Pathologies évolutives actuelles : Motif d'une surveillance médicale nécessaire : Certificat médical - page 1/4

4 ÉVALUATION DE LA DÉPENDANCE État Général Bon Moyen Mauvais Soins Palliatifs Taille : Poids : Relations Sociales Aisées Difficiles Troubles de la compréhension Entrave à la communication Comportement Cohérent Ralenti Désorienté Incohérent MMSE /30 (si connu) Résultat : Date : Dépressif Agressif Passivité Fugues Agité : La nuit Le jour Déambulant Troubles de sommeil Inversion du rythme nycthéméral Troubles phasiques. A préciser : Appareillage Cannes Déambulateur Fauteuil roulant OUI NON Auditif OUI NON OUI NON Lunettes OUI NON OUI NON Prothèse dentaire OUI NON Autres, à préciser : Certificat Médical - page 2/4

5 Soins Techniques La personne dispose-t-elle de soins réguliers tels que : Soins infirmiers Pansements Perfusion Héparine sous cutanée Sonde nasogastrique Voie veineuse centrale Gastrostomie Sonde vésicale Dialyse Cystostomie Colostomie Insuline Escarres - Localisation : Autres à préciser : Coordonnées de l'infirmier(e) actuel(le) et/ou du Kinésithérapeute : Historique : Votre patient a-t-il déjà séjourné en établissement d'hébergement? OUI NON Si oui, établissement(s) : année : Si oui, pourquoi (les) l'a-t-il quitté(s)? En conclusion, pensez-vous que l'hébergement demandé soit la meilleure solution? et pourquoi? Numéro de téléphone et heure à laquelle nous pouvons vous contacter : Date, Signature et cachet : ATTENTION : Grille d'autonomie au Verso Ce document est à mettre sous enveloppe (Confidentiel Médecin) et à joindre à la demande d'admission Certificat Médical - page 3/4

6 GRILLE D'AUTONOMIE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT Renseigner obligatoirement la grille et tous les cadres. Cachet du Médecin Traitant Date : Signature : NOM : Se lave seul, aucune aide nécessaire Installation pour la toilette Stimulation ou aide partielle Toilette complète Autonomie de jour et de nuit Incontinence nocturne uniquement Incontinence urinaire d'effort Dépendance totale Incontinence fécale 8 9 Se déplace seul (avec ou sans matériel) A besoin de l'aide d'une personne Nécessité 2 personnes pour se déplacer Immobilisé au lit PRENOM :.. COHERENCE Conserver et/ou se comporter de façon sensée ORIENTATION Se répérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux TOILETTE : concerne l'hygiène corporelle HAUT BAS HABILLAGE : s'habiller, se déshabiller, se présenter HAUT MOYEN BAS ALIMENTATION : manger les aliments préparés SE SERVIR MANGER ELIMINATION : assumer l'hygiène de l'élimination URINAIRE ANALE TRANSFERTS Se laver, coucher, s'asseoir DEPLACEMENT A L'INTERIEUR Avec ou sans canne, déambulateur ou fauteuil roulant DEPLACEMENT A L'EXTERIEUR A partir de la porte d'entrée sans moyen de transport COMMUNICATION A DISTANCE Utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme LEGENDE : A : fait seul(e) totalement, habituellement, correctement, spontanément B : fait partiellement C : Ne fait pas A - B ou C S'alimente seul Troubles du comportement alimentaire (à préciser) : A besoin d'être installé A besoin d'être stimulé A besoin d'aide pour se servir A besoin de quelqu'un en permanence pour se nourrir Régime alimentaire particulier (A préciser) : Peut peler un fruit seul Texture Normale Hachée (viande / légumes) Mixée Dénutrition : Oui Non Nutrition entérale : Oui Non Certificat médical - page 4/4