Les coordonnées de votre association ont-elles changé depuis le 01/01/2016? Non. Courriel :.

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1 Au titre de la saison 2015/2016 Nom de l association :.. Les coordonnées de votre association ont-elles changé depuis le 01/01/2016? Non Oui, compléter les informations ci-dessous Adresse postale du siège social : Code postal : Commune : Tél. : Courriel :. Les coordonnées de votre Président ont-elles changé depuis le 01/01/2016? Non Oui, compléter les informations ci-dessous Nom du Président (Mme, M) :. Adresse postale Code postal : Commune : Tél. : Courriel :. Dépôt du dossier Date limite de dépôt : 28/02/2017 Le dossier complété, accompagné des pièces à joindre doit être retourné en un seul exemplaire à l adresse suivante : Monsieur le Président du MISSION EDUCATION,SPORT ET JEUNESSE Secteur Développement Educatif, Sportif et de la Jeunesse Hôtel du Département Place du Quartier Blanc STRASBOURG Cedex 9 Votre interlocuteur Saïd ADWAHRI - Service des Sports Tél. : Courriel : said.adwahri@bas-rhin.fr Cadre réservé à l administration N de tiers :

2 Pièces à joindre au dossier de demande de subvention En l absence des pièces mentionnées, l instruction du dossier ne pourra avoir lieu. Pour une première demande et, par la suite, lors de chaque modification : Les statuts Le récépissé de déclaration au Greffe du Tribunal d'instance ou le cas échéant à la Préfecture (en cas de changement de Président ) Un Relevé d'identité Bancaire ou Postal en original libellé au nom de l'organisme Pour toute demande de subvention : Les factures justifiant le paiement des licences La liste des licenciés par discipline complétée pour chaque section (Annexe I) Le Procès-Verbal de la dernière Assemblée Générale ayant approuvé les comptes La liste des membres du conseil d administration et du bureau Les documents comptables de l'organisme (bilan, compte de résultat et annexes) du dernier exercice clos conformes au plan comptable des associations (Vous pouvez utiliser les modèles en annexes) Le rapport du Commissaire aux Comptes si le montant global des subventions publiques est supérieur ou égal à euros Pour les comités et/ou ligues veuillez impérativement ajouter les documents : La mise à jour des clubs affiliés à votre comité avec leurs coordonnées exactes L état récapitulatif des licenciés par le club et par catégories d âges à saison écoulée

3 Attestation sur l honneur A compléter pour toute demande. Je, soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l association 1,.. Certifie que l association est régulièrement déclarée ; Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exactes les informations du présent dossier ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; Certifie avoir pris connaissance du règlement financier du ( Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée auprès de l établissement bancaire ou postal porté sur le relevé d identité bancaire (RIB) ou postal joint. Sollicite une subvention du Conseil Départemental au titre de l aide à la licence sportive jeune Fait, le......, à.... Signature et cachet Informations importantes En cas de décision favorable, l'organisme s'engage à respecter scrupuleusement l'objet de sa demande décrit ci-joint et à fournir au Département tout document permettant de vérifier la bonne utilisation de la subvention allouée. En cas d écart excessif injustifié entre le budget prévisionnel de l opération et le compte rendu financier s y rapportant, le Département pourrait être amené à récupérer le trop-perçu. Toute fausse déclaration est passible de peines et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au. Les obligations légales et le règlement financier sont consultables sur le site internet du Conseil Départemental du Bas- Rhin dans le guide des aides. 1 Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci.

4 ANNEXES

5 Annexe I. Liste des licenciés par discipline Remplir une fiche par discipline et par affiliation (Fédération unisport et/ou affinitaire multisports). Faire des copies si nécessaire. Nom de l association : Discipline sportive : N d'affiliation : Groupement fédéral ou affinitaire (AGR/FSCF FSGT) : N d'affiliation : Saison concernée : 2015/2016 LICENCE ANNUELLE FEDERALE LICENCE A DUREE LIMITEE Année de naissance Age Catégorie Compétition traditionnelle Non Compétition (licence loisir ou promotionnelle) Découverte, initiation, journée/week-end Masc. Fém. Total Masc. Fém. Total Masc. Fém. Total Dirigeants Total

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7 Annexe II. Compte de résultat de votre association CHARGES Charges directes REALISE PREVISIONNEL REALISE PREVISIONNEL PRODUITS Ressources directes 70 Ventes de produits finis, de 60 - Achats - - marchandises, prestations de services Prestations de services 74 Subventions d exploitation - - Achats matières et fournitures Autres fournitures Conseil général du Bas-Rhin Autre(s) département(s) 61 - Services extérieurs - - Région Alsace Locations Entretien et réparation Location de sonorisation Assurances Documentation 62 - Autres services extérieurs - - Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres Autre(s) région(s) 63 Impôts et taxes - - Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel - - Aides privées Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante Agence de services et de paiement (ex- CNASEA) Autres établissement publics 75 - Autres recettes Dont cotisations, dons manuels ou legs 76 Produits financiers 77 - Produits exceptionnels 66 Charges financières 78 Reprises sur amortissements 67 Charges exceptionnelles 79 - Transferts de charges 68 Dotation aux amortissements 69 - Impôts sur les sociétés Résultat : Excédent Résultat : Déficit TOTAL DES CHARGES (1) - - TOTAL DES PRODUITS (1) Emploi des contributions Contributions volontaires en nature - - Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Contributions volontaires Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Commune(s) : Groupements de communes : Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL (1) - - TOTAL (1) - - (1) Le montant total de l actif doit être égal au montant total du passif

8 Annexe III. Bilan simplifié de votre association Nom de l'association : Exercice N-1 Exercice N ACTIF NET NET ACTIF IMMOBILIISE - - Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations financières ACTIF CIRCULANT - - Stocks et encours Avances et comptes Comptes de liaisons des établissements Créances et produits à recevoir Autres créances Valeurs mobilières de placement et SICAV (2) Banques, établissements financiers et assimilés (2) Caisse (2) COMPTES DE REGULARISATION TOTAL ACTIF (1) - - PASSIF Exercice N-1 Exercice N FONDS PROPRES - - Fonds associatif, écart de réévaluation Réserves Report à nouveau Résultats de l exercice (excédent / déficit) Subvention d investissement PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES DETTES - - Emprunts auprès des établissements de crédit : découvert bancaire autorisé Autres emprunts Avances et acomptes Dettes et charges à payer Comptes de liaison des établissements COMPTES DE REGULARISATION TOTAL PASSIF (1) - - NET NET (1) Le montant total de l actif doit être égal au montant total du passif (2) A compléter obligatoirement