FORMULAIRE 200 Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN PAGE COUVERTURE

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1 FORMULAIRE 200 Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN PAGE COUVERTURE NID Comité Nº de référence Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) ADRESSES. Les changements aux renseignements ci-dessous doivent être envoyés à schol@nserc-crsng.gc.ca. Adresse actuelle Adresse postale permanente (si elle est différente de l'adresse actuelle) Si l'adresse actuelle est temporaire, donnez la date de départ Numéro de téléphone à l'adresse postale permanente Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Le CRSNG se servira de ces renseignements comme premier point de contact. CITOYENNETÉ Citoyen canadien Résident permanent du Canada Autre d établissement telle qu elle est indiquée dans le document officiel d immigration Donnez le pays de citoyenneté LANGUE DE CORRESPONDANCE Je désire recevoir ma correspondance en français anglais SIGNATURE (Consultez les instructions qui se trouvent dans la section Ce à quoi engage ma signature sur la demande?) J'accepte par les présentes que les conditions générales régissant les bourses décrites dans le Guide des programmes de bourses posté dans le présent site Web et dans le guide intitulé Bourses de recherche scientifique dans les laboratoires du gouvernement canadien. Signature du candidat, page couverture Les renseignements personnels figurant dans ce formulaire et dans les annexes seront intégrés dans le fichier de renseignements personnels du programme approprié.

2 Page 1 de 6 FORMULAIRE 200 Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) FORMATION UNIVERSITAIRE (indiquez uniquement les programmes d'études en cours ou antérieurs) Mois et année Diplôme Nom de la discipline Département, établissement et pays commencé Mois et année obtenu/prévu

3 Page 2 de 6 FORMULAIRE 200 Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SR NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) EXPÉRIENCE EN MILIEU UNIVERSITAIRE, EN RECHERCHE OU AUTRE EXPÉRIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE Poste occupé et nature du travail (commencez par le poste actuel) à temps plein - à temps partiel Établissement et département Superviseur Période (mm/aaaa - mm/aaaa)

4 Page 3 de 6 N d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSE DEMANDÉE prévue d'entrée en vigueur Programme d'études proposé (p. ex., baccalauréat maîtrise, doctorat) Domaine d'études ou de recherche proposé Code de sujet de recherche Titre des travaux de recherche proposés Décrivez en dix (10) mots-clés les travaux de recherche proposés. Utilisez des virgules pour les séparer. LIEU(X) DE VALIDITÉ PROPOSÉ(S) (en ordre de préférence) Établissement ou organisme Département Programme d'études Directeur de travaux proposé Les programmes d'études que vous proposez sont-ils : Axés sur des travaux de recherche clinique? Oui Non SECTION À REMPLIR PAR LES CANDIDATS AUX BOURSES ES ET ESII SEULEMENT Indiquez le nombre de mois d études supérieures que vous avez terminé en sciences naturelles et en génie (à la maîtrise et au doctorat) en date du 31 décembre de l'année de la présentation de la demande. mois d'études à temps plein Des programmes d'études conjoints qui mènent à l'obtention d'un diplôme à finalité professionnelle (p. ex., les programmes M.D.-Ph.D)? Oui mois d'études à temps partiel Non Indiquez le nombre de mois d'études que vous avez terminés en date du 31 décembre de l'année de présentation de la demande, dans le programme visé par la demande. mois d'études à temps plein Indiquez votre statut universitaire au moment de la demande. mois d'études à temps partiel Étudiant à temps plein Étudiant à temps partiel Pas inscrit à l'université Si le CRSNG vous offre une bourse, planifiez-vous la détenir dans une université étrangère? Oui Non Si vous avez répondu oui à la question précédente, désirez-vous toujours être considéré en vue de l octroi d une bourse d études supérieures du Canada Alexander-Graham-Bell et d un Prix d études supérieures André-Hamer, valides au Canada seulement? Oui Non

5 Page 4 de 6 Formulaire 200 Bourses et autres octrois offerts Nº d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSES ET AUTRES OCTROIS OFFERTS (commencez par le plus récent en incluant les octrois de CRSNG) Nom Name de of la Award bourse Valeur ($CDN) Niveau Institutionnel, Provincial, National, International Type Universitaire, Recherche, Leadership, Communication Lieu de validité Période de validité (aaaa/mm - aaaa/mm)

6 Page 5 de 6 N d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat THÈSES ACHEVÉES OU EN COURS 1. Diplôme Directeur de travaux (exigences du diplôme satisfaites) Titre de la thèse 2. Diplôme Directeur de travaux (exigences du diplôme satisfaites) Titre de la thèse RÉSUMÉ DE LA PLUS RÉCENTE THÈSE ACHEVÉE OU DE VOTRE THÈSE EN COURS Écrivez en langage courant. Veuillez ne pas reproduire le résumé de la thèse.

7 Page 6 de 6 N d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat JUSTIFICATION DU LIEU DE VALIDITÉ Veuillez justifier tous les lieux de validité que vous avez choisis (maximum d'une page). Consultez les instructions pour obtenir de plus amples renseignements.

8 URGENT Lisez les instructions avant de rédiger ce rapport. Rapport sur le candidat ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN (FORMULAIRE 200) Veuillez retourner à : Au plus tard le : (aaaa/mm/jj) En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, le candidat aura accès à ce rapport. Le contenu de ce rapport, y compris votre nom, pourra aussi être divulgué aux organismes dont les bourses sont administrées par le CRSNG ainsi qu'aux organismes partenaires offrant des suppléments aux bourses du CRSNG. Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) Commentez l aptitude ou le potentiel en recherche du candidat et son aptitude à la communication, au leadership et à l entregent. Je connais le candidat en ma capacité de depuis années. En lettres moulées Nom du répondant: J'ai lu le formulaire 200 que le candidat a rempli. Titre: Organisme d'attache: Signature du répondant

9 URGENT Lisez les instructions avant de rédiger ce rapport. Rapport sur le candidat ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN (FORMULAIRE 200) Veuillez retourner à : Au plus tard le : (aaaa/mm/jj) En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, le candidat aura accès à ce rapport. Le contenu de ce rapport, y compris votre nom, pourra aussi être divulgué aux organismes dont les bourses sont administrées par le CRSNG ainsi qu'aux organismes partenaires offrant des suppléments aux bourses du CRSNG. Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) Commentez l aptitude ou le potentiel en recherche du candidat et son aptitude à la communication, au leadership et à l entregent. Je connais le candidat en ma capacité de depuis années. En lettres moulées Nom du répondant: J'ai lu le formulaire 200 que le candidat a rempli. Titre: Organisme d'attache: Signature du répondant