Fiche d information sur la politique de la santé

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1 Fiche d information sur la politique de la santé V. Questions et réponses concernant la compensation des risques dans l assurance-maladie Etat: juillet 2012

2 Chères lectrices, chers lecteurs, Dans l assurance de base obligatoire, l assureur doit réclamer aux assurés une prime, indépendamment de l état de santé de chaque client, et cela pour des raisons de solidarité entre personnes malades et bien portantes. Une telle prime unique nécessite une compensation des risques qui fonctionne entre les assureurs-maladie afin que la sélection des risques, à savoir le recrutement du plus grand nombre possible de personnes en bonne santé, ne vaille plus la peine. Les assureurs-maladie doivent plutôt s affirmer sur le marché par une réelle concurrence au niveau des prestations. La CSS Assurance est convaincue qu une compensation des risques affinée constitue un instrument décisif permettant d éliminer les fausses incitations existant dans le système actuel de l assurance-maladie. Elle rend peu attrayante la chasse aux personnes en bonne santé et est donc une condition importante pour la réalisation d une concurrence judicieuse au plan économique et pour le développement du Managed Care. La CSS Assurance a soutenu dès le départ la compensation des risques et a largement contribué à son développement. La CSS Assurance salue la décision du Parlement de tenir compte pour la compensation des risques, dès 2012, du critère «hospitalisation au cours de l année précédente» en plus des critères de l «âge» et du «sexe». Mais une nouvelle extension au secteur ambulatoire est également judicieuse. Sur ce point, la CSS Assurance se réjouit d un nouvel affinement de la compensation des risques via un indicateur supplémentaire de morbidité. Le présent document sur la compensation des risques explique pourquoi la compensation des risques est nécessaire, comment elle fonctionne et quelle est son utilité. Georg Portmann Président de la direction générale du Groupe CSS Riccarda Schaller Cheffe Politique de la santé

3 La compensation des risques dans l assurance-maladie 3 Pourquoi faut-il une compensation des risques? La Suisse connaît l obligation de s assurer contre la maladie ainsi que les primes par tête. Un assureur-maladie pratiquant l assurance de base sociale doit assurer tous ses clients au même prix, qu ils soient malades ou en bonne santé 1. Mais chaque assureur a, parmi ses clients, des assurés dont l état de santé est différent. Les assureurs-maladie qui ont beaucoup de malades paient des coûts de prestations élevés, ce qui implique, à son tour, des primes élevées pour leurs assurés. A contrario, les assureurs qui, dans leur effectif, ont beaucoup de ce que l on appelle de «bons risques», à savoir des personnes en bonne santé, ont des coûts de prestations peu élevés et peuvent donc proposer des primes plus basses. Les assureurs-maladie, dans un système de concurrence, aimeraient bien sûr proposer des primes aussi basses que possible. Mais pour cela ils doivent avant tout baisser les coûts, ce qui peut se faire soit par la sélection des risques, c està-dire le recrutement du plus grand nombre possible d assurés en bonne santé, soit, dans une moindre mesure, par une gestion conséquente des prestations et des coûts. La seule sélection des risques n a aucun sens du point de vue économique car, par ce biais, on ne peut pas économiser un seul centime sur les coûts de la santé. Il est par conséquent évident qu il faut renforcer l incitation à gérer de manière conséquente les prestations ou les coûts pour les assurés plutôt que l incitation à la sélection des risques. La compensation des risques a pour but d équilibrer les écarts entre les différentes structures des effectifs d assurés car celles-ci engendrent des différences dans les coûts liés aux soins, et donc des différences dans les primes. Les paiements au titre de la compensation des risques doivent apporter un équilibre entre les assureursmaladie qui ont principalement des «mauvais risques» et les assureurs-maladie qui ont principalement des «bons risques» et donc diminuer, voire supprimer, les incitations poussant les assureurs à se procurer un avantage face à la concurrence par le recrutement de bons risques (sélection des risques). 1 Dans l assurance de base ordinaire (franchise à 300 francs), les primes ne peuvent varier qu en fonction du canton et de la région. Les différences de primes doivent correspondre aux différences de prix réelles. Seuls les enfants et les jeunes adultes jusqu à 25 ans bénéficient d un rabais sur les primes. Il n existe sinon des rabais sur les primes que pour les formes alternatives d assurance (franchises à option, modèles du médecin de famille, etc.)

4 4 La compensation des risques dans l assurance-maladie Comment fonctionne la compensation des risques? En 2010, la compensation des risques a redistribué l argent des primes entre les assureurs pour un volume net de quelque 1,5 milliard de francs. Selon qu un assureur a beaucoup de «bons risques» ou de «mauvais risques», il verse de l argent à la compensation des risques gérée par l Institution commune LAMal ou il en reçoit. La définition des critères déterminant le risque et si une personne est malade ou en bonne santé est capitale pour le bon fonctionnement d une compensation des risques. Compensation des risques: évolution du volume de répartition net Année Primes visées en mio de frs Compensation des risques. Répartition en mio de frs Volume de répartition en % des primes visées % % % % Source: institution commune LAMal Selon la loi sur l assurance-maladie, les assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes présentant un risque de maladie élevé sont inférieurs à la moyenne de l ensemble des assureurs doivent verser une contribution à une institution commune en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes présentant un risque de maladie élevé dépassent cette moyenne. Cette contribution est destinée à compenser les différences MOYENNES des frais entre les groupes de risques déterminants.

5 La compensation des risques dans l assurance-maladie 5 Fonction de la compensation des risques Compensation des différences de coûts moyens entre les groupes de risque Coûts par tête Prime Coûts Age Source: Illustration Le séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l année précédente, dont la durée était supérieure à trois jours, est déterminant en tant que critère pour le risque de maladie élevé. Les statistiques montrent que les personnes qui ont été hospitalisées plusieurs jours au cours de l année écoulée génèrent l année suivante, par rapport aux autres assurés, le double des coûts. Par conséquent, ce ne sont PAS les coûts hospitaliers, mais le futur risque de tels coûts qui est compensé. Contrairement à l ancienne formule de compensation, la nouvelle formule calcule les risques futurs au lieu des coûts passés et ne récompense pas ainsi le comportement inefficace a posteriori d un assureur. La compensation des risques révisée est valable pour une durée de cinq ans depuis l entrée en vigueur de la loi, autrement dit de 2012 à fin Problèmes de la compensation des risques actuelle? Jusqu à fin 2011, la compensation des risques partait du principe que l âge et le sexe sont déterminants pour le risque en matière de santé d une personne. Mais cette hypothèse ne tient compte que de manière très limitée de la réalité. Ainsi les assureurs versaient aussi de l argent à la compensation des risques pour les jeunes qui étaient malades et recevaient de l argent pour les assurés âgés en bonne santé. Le système ne fonctionne que de manière limitée car il pousse les assureurs-

6 6 La compensation des risques dans l assurance-maladie maladie, malgré la compensation des risques, à acquérir de bons risques, idéalement des personnes âgées en bonne santé. L intégration du séjour hospitalier ou en EMS l année précédente comme critère pour l état de santé des assurés a apporté en 2012 un première correction de cette situation insatisfaisante. Malgré tout la compensation des risques demeure lacunaire. Précisément le développement technologique en médecine implique qu aujourd hui de nombreux traitements peuvent être effectués en ambulatoire. Cela a comme conséquence que toujours plus de malades chroniques n ont plus besoin de séjour stationnaire pour recevoir un traitement efficace et approprié. Ces assurés ne sont pas pris en compte avec la nouvelle compensation des risques bien qu ils génèrent des coûts supérieurs à la moyenne. Cette situation peut, le cas échéant, entraîner des effets de distorsion: pour un assureur-maladie, un malade chronique bien accompagné et stable sur le plan médical traité de manière ambulatoire occasionne, le cas échéant, des coûts plus élevés qu un malade chronique n étant pas accompagné sur le plan médical à l hôpital bien que les coûts globaux à l hôpital soient bien plus élevés. Cela constitue un handicap notamment pour les modèles de Managed Care qui veillent à accompagner le plus étroitement possible les patients et à ne les mettre à l hôpital qu en cas de réelle nécessité. Concernant ces patients, la nouvelle compensation des risques implique éventuellement pour l assureur, malgré des économies globales sur les coûts, des coûts plus élevés que pour une hospitalisation pouvant être évitée. Faut-il d autres critères en plus de celui de l âge, du sexe et du séjour stationnaire? Dans le cadre des débats parlementaires sur le projet du Managed Care en 2010, a surgi la demande de compléter la compensation des risques par un indicateur supplémentaire de morbidité. Fin 2011, le Conseil fédéral a déjà présenté un rapport avec ses idées concernant l élargissement prévu de la compensation des risques. D après ce rapport, il faut intégrer à moyen terme dans la compensation des risques aussi le besoin en médicaments des assurés comme autre indicateur de morbidité. Pour ces groupes de coûts de médicaments, le risque de maladie est calculé sur la base des médicaments consommés par l assuré. Les groupes de coûts des médicaments ont l avantage qu il peuvent couvrir aussi bien le secteur ambulatoire que le secteur stationnaire et qu il n y a pas ainsi de création de fausses incitations. Jusqu à l introduction des groupes de coûts de médica-

7 La compensation des risques dans l assurance-maladie 7 ments, il pourrait cependant s écouler jusqu à six ans car les assureurs ne disposent aujourd hui dans ce domaine que de données incomplètes. C est la raison pour laquelle le Conseil fédéral propose une solution transitoire permettant de prendre en compte les dépenses de médicaments de l année précédente par assuré et qui pourrait entrer en vigueur dans deux ou trois ans. Que pense le Groupe CSS de l affinement de la compensation des risques? Le Groupe CSS s engage pour une plus grande concurrence dans le système de l assurancemaladie. C est le seul moyen de mieux maîtriser la croissance des quantités et des coûts sans mettre en danger la qualité des soins médicaux. Mais la condition pour une concurrence judicieuse au plan économique est une compensation des risques optimisée qui continue à rendre peu attrayante le chasse aux personnes en bonne santé et l exclusion des malades. La CSS salue la compensation affinée des risques depuis Les critères des séjours en hôpital ou dans un EMS l année précédente renforceront l incitation fournie aux assureurs à pratiquer plus de concurrence au niveau des prestations et mieux gérer les coûts et, dans le même temps, rendra peu attrayante la concurrence au niveau des primes via la sélection des risques. Mais la CSS salue aussi la demande d un affinement plus poussé de la compensation des risques. Une extension au secteur ambulatoire par un indicateur supplémentaire de morbidité est judicieuse. Les risques doivent être efficacement compensés dans le cadre d un procédé aussi simple que possible sans pour autant qu il en résulte une compensation des coûts. En d autres termes: l incitation à pratiquer une gestion efficace des coûts de prestations doit être globalement plus grande pour les assureurs que celle qui pousse à pratiquer la sélection des risques. Si cette incitation existe, la concurrence entre les assureurs-maladie garantira une offre sans cesse croissante pour les assurés de formes d assurance novatrices.

8 Nous vous fournissons volontiers des faits et des informations supplémentaires. Contact: CSS Assurance Riccarda Schaller Politique de la santé Téléphone Impressum Editeur: Production: Traduction: Impression: Groupe CSS, Lucerne Riccarda Schaller, cheffe de la politique de la santé Matthias Schenker, spécialiste de la politique de la santé CSS Assurance, service de traduction CSS Assurance, Lettershop