CENTRE D UROLOGIE PRADO-LOUVAIN. Infection rénale

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1 CENTRE D UROLOGIE PRADO-LOUVAIN Infection rénale Définition La pyélonéphrite aiguë correspond à une infection bactérienne du parenchyme rénal et de sa voie excrétrice. 1er point : Infection du parenchyme rénal et voie excrétrice. 2e point : Forme habituelle de diagnostic simple. 3e point : Savoir diagnostiquer une forme compliquée. La pyélonéphrite aiguë est une infection urinaire haute qui intéresse la voie excrétrice haute (uretère, bassinet, calices) et le parenchyme du rein. Elle fait souvent suite à une infection urinaire basse, mais peut se manifester d'emblée. Dans sa phase aiguë, le risque de la pyélonéphrite est lié au passage de germes dans le sang qui peut se limiter à un passage isolé (bactériémie) ou se traduire par un ensemencement continu (septicémie) ; cette dernière peut entraîner un état de choc dit toxi-infectieux. Le plus souvent dans sa forme habituelle la pyélonéphrite aiguë ne pose pas de problème diagnostique. La difficulté est de savoir déceler une forme compliquée, plus rare, mais dont l'évolution peut être grave et qui justifie un traitement bien différent. D où cela vient-il? La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal d'origine bactérienne dont la voie d'inoculation est le plus souvent ascendante. 1er point : Le germe le plus souvent en cause est le colibacille. 2e point : Le mode de contamination est le plus souvent ascendant. 3e point : La femme est la plus souvent touchée du fait des conditions anatomiques. Les germes les plus souvent en cause dans les infections urinaires hautes sont les bactéries dites à Gram négatif au premier rang desquels le colibacille (encore appelé Eschérichia Coli) présent dans 75% des cas. Ceci est dû au fait que la majorité des germes à l'origine des infections urinaires provient de la flore digestive avec une contamination initiale du vagin et de l'urètre féminin. Il existe en effet une corrélation nette entre la colonisation de ces sites périnéaux et la fréquence des infections urinaires. Plus rarement des micro-organismes à Gram positifs peuvent être en cause : streptocoques du groupe D (entérocoques), staphylocoques dorés. La voie d'inoculation des germes dans les urines peut être double. Elle peut être hématogène c est-à-dire transmise au parenchyme rénal par le sang. Cette voie s'observe notamment en cas de bactériémie ou de septicémie. Les germes atteignent la corticale du rein via les vaisseaux sanguins.

2 Le plus souvent la contamination est ascendante, canalaire, par les voies urinaires après colonisation initiale de l'urètre et de la vessie (infection urinaire basse). Chez l'homme, la longueur de l'urètre et les propriétés antibactériennes des sécrétions prostatiques expliquent la rareté des infections urinaires et des pyélonéphrites. Au contraire, la brièveté de l'urètre et la proximité du vagin et de l'anus expliquent la fréquente colonisation par des germes intestinaux de l'urètre et de la vessie de la femme. Ceci explique également la fréquence des infections urinaires et potentiellement des pyélonéphrites après des rapports sexuels. Après multiplication dans la vessie, les germes peuvent passer dans l'uretère et remonter jusqu'aux reins. Ce passage est favorisé par un éventuel reflux vésico-rénal préexistant et parfois induit par l'infection. Comment la reconnaît-on? Le tableau habituel est celui de la pyélonéphrite aiguë primitive non compliquée survenant sur un appareil urinaire normal. Elle touche majoritairement les jeunes femmes (20 à 40 ans). 1er point : Infection du parenchyme rénal avec fièvre, douleurs lombaires et signe vésicaux. 2e point : Eliminer une pyélonéphrite sur obstacle. 3e point : Confirmation possible du diagnostic par Tomodensitométrie rénale. La pyélonéphrite aiguë survient dans 90% des cas chez la femme jeune et réalise un syndrome douloureux, aigu et fébrile du flanc. Le début est en général brutal et associe : Un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 40 C, frissons, sueurs et altération de l'état général. Il s'y associe des signes urinaires : brûlures en urinant, mictions fréquentes qui précèdent souvent la fièvre de quelques jours. Ils témoignent de l'existence initiale d'une cystite compliquée secondairement d'une pyélonéphrite. Les douleurs lombaires sont spontanées, lancinantes, importantes et localisées électivement à la fosse lombaire. Elles sont, en général, unilatérales mais parfois bilatérales. À l'examen clinique, les urines sont peu abondantes, troubles, malodorantes. La fosse lombaire est très douloureuse à la palpation. Devant ce tableau clinique très évocateur du diagnostic de pyélonéphrite, il faut le plus souvent envisager une hospitalisation. Examens complémentaires La suspicion du diagnostic de pyélonéphrite doit faire pratiquer : Un Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU) qui montre une pyurie massive, la présence des germes en cause (colibacille le plus fréquent) et la sensibilité de ceux-ci aux antibiotiques. Une radio d'abdomen Sans Préparation (ASP) à la recherche d'un calcul visible. Une échographie rénale pour rechercher une dilatation des cavités rénales qui témoignerait d'un obstacle, confirmant alors le diagnostic de pyélonéphrite sur obstacle qui est une Urgence urologique et impose un drainage en urgence. En l'absence d'obstacle sur la voie excrétrice, l'imagerie peut permettre de confirmer et d'apprécier l'étendue de l'atteinte du parenchyme rénal. La Tomodensitométrie (TDM) ou scanner est alors l'examen de choix, anormale dans 80% des cas. L'image typique est triangulaire, hypodense, visible après injection. La TDM permet d'éliminer une néphrite bactérienne focale (abcès en voie de collection) ou un abcès du rein. La réalisation en fin de TDM d'une Urographie IntraVeineuse réalisant une uro TDM (ou uro scanner) permet de visualiser la voie excrétrice.

3 La TDM n'est pas systématique en cas de pyélonéphrite simple évoluant favorablement sous traitement antibiotique. Elle devient indispensable en cas d'évolution anormale c est-à-dire de persistance de la fièvre malgré les antibiotiques ou en cas de pyélonéphrite sur obstacle. Quels sont les facteurs de risque? La pyélonéphrite aiguë est une infection du parenchyme rénal et de la voie excrétrice le plus souvent simple, bénigne et fréquente. Il est néanmoins des circonstances qui favorisent la survenue de cette infection. Certains facteurs favorisent la survenue d'une pyélonéphrite. Il s'agit de la stase urinaire en amont d'un obstacle, des calculs, du reflux vésico-urétéral, de la vidange vésicale médiocre, du diabète sucré et de l'âge. Stase urinaire en amont d'un obstacle C'est le facteur prédisposant le plus important de l'infection urinaire haute, quel que soit le niveau de l'obstacle sur la voie excrétrice. L'obstacle, en effet, entraîne une stase urinaire en amont au niveau de laquelle les germes peuvent se multiplier et coloniser le parenchyme rénal adjacent. La nature de l'obstacle est variable : calcul, sténose, compression extrinsèque. Calculs Ils favorisent la survenue d'une infection urinaire car ils détruisent en migrant, par frottement, les défenses naturelles du revêtement de la voie excrétrice. Il faut par ailleurs noter que certaines infections notamment à Proteus favorisent la formation de calculs de struvite (phospho-amoniaco-magnésiens). Reflux vésico-rénal Il se caractérise par une remontée d'urine de la vessie vers le rein via l'uretère. On comprend donc aisément qu'une infection urinaire basse (cystite) puisse dans ces conditions se transformer en pyélonéphrite par remontée d'urines infectées jusqu'au niveau du rein. La survenue d'une pyélonéphrite chez l'enfant et la jeune fille doit faire rechercher un reflux vésico-rénal. Vidange vésicale médiocre Certaines affections peuvent se traduire par une vidange incomplète de la vessie. Il s'agit de l'adénome de la prostate en cours d'évolution, de certaines sténoses de l'urètre, de prolapsus vésicaux sévères et de certaines affections neurologiques (vessie diabétique, paraplégie, poliomyélite, ). La vidange vésicale incomplète est responsable d'une stase urinaire et donc d'une pullulation microbienne ainsi favorisée. Diabète sucré Il est associé à une plus grande fréquence des infections urinaires et notamment des pyélonéphrites. L'excès de glucose favorise la pullulation microbienne. De plus le diabète est responsable d'une altération de la conduction nerveuse (neuropathie) qui peut avoir pour conséquence une plus grande fréquence des reflux vésico-rénaux et une mauvaise vidange vésicale. Âge La présence de bactéries est détectée dans les urines de 20% des femmes et 10% des hommes de plus de 65 ans. Ceci est dû à la plus grande fréquence des vessies hypo contractiles (vidange médiocre) dans cette population : adénome prostatique, prolapsus vésicaux, Par ailleurs, chez la femme, la ménopause entraîne une modification des sécrétions hormonales responsable d'une atrophie et d'une sécheresse des muqueuses favorisant la pullulation microbienne. Quels sont les facteurs aggravants?

4 La pyélonéphrite aiguë pose habituellement peu de problèmes diagnostiques. Il faut néanmoins systématiquement rechercher une forme compliquée, plus rare, mais dont l'évolution peut être grave et qui justifie une prise en charge thérapeutique différente. 1er point : Recherche systématique d'un obstacle sur la voie excrétrice (le plus souvent un calcul) 2e point : En cas d'évolution défavorable sous traitement, recherché systématiquement un abcès rénal par Tomodensitométrie. 3e point : Les autres complications (phlegmon péri néphrétique, pyonéphrose) sont exceptionnelles. Avant de formuler le diagnostic de pyélonéphrite aiguë simple qui est la forme la plus fréquente il faut éliminer une forme compliquée, plus rare, mais qui constitue une urgence urologique et qui doit conduire à un traitement dans les plus brefs délais. Pyélonéphrite sur obstacle C'est une Urgence urologique qui nécessite un traitement rapide. Elle se caractérise par une infection bactérienne en amont d'un obstacle qui est le plus souvent un calcul. Il existe, en effet, un risque de septicémie et de choc toxi-infectieux car la pullulation microbienne due à la stase urinaire en amont du calcul entretient et accentue la contamination du parenchyme rénal avec passage des germes dans la circulation sanguine. Le traitement antibiotique n'est pas suffisant pour venir à bout de l'infection. Il faut assurer en urgence un drainage de la voie excrétrice de manière à ce que les urines en amont de l'obstacle s'écoulent (cf. traitement). Abcès rénal Il représente, en général, une évolution défavorable de la pyélonéphrite aiguë. Il se manifeste cliniquement le plus souvent par la persistance ou la reprise de la fièvre et des symptômes associés (douleur, signes urinaires) malgré un traitement antibiotique bien conduit. Il faut alors réaliser une urotomodensitométrie rénale pour confirmer le diagnostic d'abcès rénal. Il se traduit par une zone hypodense bien limitée et collectée. Phlegmon péri néphrétique C'est une complication exceptionnelle. Il se traduit par une collection de pus autour de la capsule du rein. Cliniquement, il se manifeste par un empâtement très douloureux de la fosse lombaire. Pyonéphrose Complication également exceptionnelle. Elle correspond à une destruction purulente du parenchyme rénal en amont d'un obstacle (calcul le plus souvent). Ceci est confirmé par l'urotomodensitométrie. Quelle hygiène de vie adopter? La prévention des pyélonéphrites repose essentiellement sur la prévention des infections urinaires basses. 1er point : Diurèse satisfaisante par boissons abondantes ( 2 l/24 h). 2e point : Mesures d'hygiène locale. 3e point : Traitement hormonal local préventif après la ménopause.

5 Les pyélonéphrites aiguës font le plus souvent suites à une infection urinaire basse (cystite). Il convient donc de prévenir la survenue de celle-ci. La prévention des infections urinaires repose sur quelques principes : Assurer une diurèse satisfaisante par des apports hydriques conséquents ( 2 l/24 h). Une bonne diurèse permet, en effet, d'assurer une élimination complète des micro bactéries. Nombre d'infections urinaires surviennent après les rapports sexuels. Il faut donc rappeler la nécessité de vider la vessie après un rapport sexuel et de prévoir une toilette intime. Chez la femme ménopausée, la modification hormonale entraîne une hypotrophie tissulaire et une atrophie des muqueuses. La vessie lutte donc moins efficacement contre la présence de germes. Il est donc souhaitable de lutter contre ce phénomène par l'institution d'un traitement local œstrogénique préventif (par exemple Colpotrophine en ovules vaginaux). Toute infection urinaire basse déclarée doit faire l'objet d'un traitement antibiotique après un ECBU pour identifier le germe responsable. Ce traitement permet d'éradiquer l'infection basse et d'éviter sa propagation au haut appareil urinaire. Quel traitement proposer? On distingue le traitement de la pyélonéphrite aiguë simple de celui des formes compliquées qui doivent être prises en charge en Urgence. 1er point : Traitement antibiotique durant 3 semaines de la pyélonéphrite aiguë simple. 2e point : Drainage en URGENCE de la pyélonéphrite sur obstacle. Le plus souvent la personne qui se présente avec un tableau de pyélonéphrite aiguë fait l'objet d'une hospitalisation qui permet d'une part de pratiquer les examens à visée diagnostique dans un délai rapide, d'autre part de pouvoir prendre en charge EN URGENCE une pyélonéphrite compliquée et enfin de débuter le traitement approprié par perfusion. La pyélonéphrite aiguë simple Il repose sur une antibiothérapie dite à large spectre. Le plus souvent sont prescrits deux antibiotiques synergiques éventuellement adaptés aux données de l'antibiogramme (qui mesure la sensibilité des différents antibiotiques au germe en cause). En pratique on administre fréquemment une association ßlactamines - aminosides ou fluoroquinolones - aminosides. L'administration est faite par voie intraveineuse (dans la perfusion) pendant quelques jours et poursuivie encore pendant 48 heures après la disparition de la fièvre. Ensuite on arrête l'administration de l'aminoside et le relais est pris par l'autre antibiotique (ßlactamine ou fluoroquinolone) par voie orale pendant 3 semaines. Il est important de poursuivre l'antibiothérapie durant toute cette période pour parfaitement traiter le parenchyme rénal et éviter toute récidive précoce. Un ECBU de contrôle en fin de traitement permet de s'assurer de la stérilité des urines. La pyélonéphrite sur obstacle La présence d'un obstacle sur la voie excrétrice impose un traitement en URGENCE compte tenu du risque de septicémie et de choc toxi-infectieux que cela comporte. Le traitement antibiotique doit être associé à un drainage de la voie excrétrice pour évacuer les urines purulentes qui stagnent en amont de l'obstacle. Le drainage se fait soit par voie rétrograde ou antégrade au bloc opératoire. Il s'agit de la mise en place d'une sonde spéciale (sonde double J) dans l'uretère jusqu'au-dessus du calcul en passant par l'urètre et la vessie par voie endoscopique (voie rétrograde). Parfois une approche percutanée est choisie qui consiste à ponctionner le rein à travers la peau et à placer une sonde de drainage dans les cavités rénales. Dans tous les cas, la sonde est laissée en place pendant plusieurs jours pour assurer un bon drainage des urines et permettre au traitement antibiotique d'être efficace. L'abcès du rein Il se constitue souvent secondairement et se manifeste cliniquement par la persistance ou la reprise de la fièvre malgré un traitement antibiotique bien conduit. Il est confirmé par la

6 tomodensitométrie. Souvent de petite taille (< 4 cm), son évolution se fait vers la régression à condition de poursuivre le traitement antibiotique par voie intraveineuse pendant 2 à 3 semaines. Son évolution est surveillée par des tomodensitométries successives. Lorsque l'abcès est de taille plus importante, il peut faire l'objet d'un drainage par mise en place d'un drain par voie percutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Dans tous les cas, l'antibiothérapie doit être prolongée ( 1 mois). Le phlegmon péri néphrétique Complication exceptionnelle, il doit faire l'objet d'un drainage chirurgical en urgence. La pyonéphrose Destruction purulente du parenchyme rénal, la pyonéphrose nécessite une néphrectomie sous couverture d'un traitement antibiotique par voie intraveineuse. Bibliographie réf. 1 : GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G. Urologie. Collection Inter Med, Doin ed., Paris, réf. 2 : ROSTOKER G., BENMAADI A., LAGRUE G. infections urinaires hautes : pyélonéphrites. - Editions Techniques - Encyl. Med. Chir. (Paris, France), Néphrologie- Urologie, A10, réf. 3 : CUKIER J. L'urologie. Collection Que sais-je? Presses Universitaires de France, FOIRE AUX QUESTIONS Question : Je suis souvent sujette aux infections urinaires. Actuellement j'en fait une avec fièvre et douleurs lombaires droites. Est-ce grave? Réponse : Vous faites probablement une pyélonéphrite aiguë droite. Celle-ci est secondaire à une infection urinaire basse (cystite). Il faut pratiquer un ECBU pour déterminer le germe en cause (c'est un Eschérichia coli dans 80% des cas), un ASP et une échographie rénale pour éliminer un obstacle sur les voies excrétrices. Une urotomodensitométrie rénale peut confirmer le diagnostic en montrant des zones hypodenses. A la différence de la cystite qui fait l'objet d'un traitement antibiotique court, la pyélonéphrite doit être traitée par deux antibiotiques par voie intra-veineuse (ou intra-musculaire) pendant quelques jours puis par un seul antibiotique pendant 3 semaines. Question : J'ai des antécédents de calculs urinaires. J'ai actuellement des douleurs de colique néphrétique avec de la fièvre. Que dois-je faire? Réponse : Il peut s'agir d'une pyélonéphrite sur obstacle. Il faut dans un premier temps pratiquer un ASP et une échographie rénale pour rechercher un calcul et une dilatation des cavités rénales témoignant d'une obstruction. Si tel est le cas il faut envisager une hospitalisation en urgence pour : Pratiquer une urotomodensitométrie rénale pour confirmer le diagnostic et apprécier avec précision le retentissement sur la voie excrétrice. Prévoir un drainage en urgence de la voie excrétrice par sonde urétérale ou néphrostomie per-cutanée associée à une antibiothérapie par voie intra-veineuse. Question : Je suis une femme de 78 ans qui a des difficultés à uriner et une descente d'organes. Je fais souvent des infections urinaires et j'ai fait récemment une pyélonéphrite droite. Comment les éviter?

7 Réponse : Votre dysurie dans le cadre d'un prolapsus génital témoigne vraissemblablement d'une vidange vésicale incomplète avec résidu post-mictionnel important. Ceci est un facteur favorisant des infections urinaires basses qui sont plus fréquentes dans ce contexte. Cellesci sont également favorisées par l'atrophie tissulaire et la sécheresse des muqueuses engendrées par la carence œstrogénique de la période post-ménopausique. Pour éviter les infections urinaires il faut : Prévoir une exploration et un traitement du prolapsus génital de manière à assurer une meilleure vidange vésicale. Le traitement peut être chirugical ou réeducatif. Débuter une hormonothérapie œstrogénique locale pour lutter contre l'atrophie tissulaire.