LA PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE EN EHPAD

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1 DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE FORMATION A LA FONCTION DE MEDECIN COORDONNATEUR D'ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES. Docteur Stéphane BEAUJOT Praticien Hospitalier Etablissement Public de Santé de CAMBRAI LA PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE EN EHPAD Responsables du diplôme Anne-Sophie Rigaud, Serge Reingewirtz, Patrick Métais, Françoise Forette, François Piette Faculté Cochin-Port-Royal PARIS V 1

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4 Je tiens à remercier l ensemble des équipes soignantes des EHPAD, de l USLD et des Soins de Suite de l E.P.S. de CAMBRAI pour leur participation à ce travail ; Remerciements tous particuliers : - à Mme CUVILIER Jocelyne, Cadre Supérieur de santé, pour le travail qu elle a fourni dans le cadre de l évaluation Angélique et pour son engagement dans l amélioration de la Qualité des Soins et, au final, dans la Qualité de la Prise en Charge des personnes Agées - à Mme LINGLIN Danièle, Cadre de Santé, pour sa présence à mes côtés dans ce travail et son implication dans sa réalisation depuis 2 ans maintenant, tant sur le plan théorique que pratique. - A Monsieur Jean-Pierre GNAEDINGER, responsable régional grands comptes laboratoire Pharmaceutique TENA, pour son sérieux, son suivi sur le terrain, son aide logistique et sa participation aux groupes de réflexion - A Monsieur le Dr ALBRECHT Je salue mes consoeurs : - le Docteur Anne FALLOUH - le Docteur Nathalie GOURNAY - le Docteur Marie TROCMET qui m assistent au quotidien dans le suivi et la prise en charge de nos pensionnaires Puisse ce travail contribuer à harmoniser nos pratiques 4

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6 PLAN LA PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE EN EHPAD I : Données statistiques et chiffrées 1 : Cambrai et le Cambrésis 2 : La population Cambrésienne 3 : L EPS de CAMBRAI 4 : Les structures de soins pour Personnes Agées - USLD - Soins de Suite - Maisons de Retraite II : Une démarche vers la qualité 1 : La démarche Angélique 2 : Les Projets Institutionnel et de Vie 3 : le Projet Médical et de soins III : Le projet «Incontinence Urinaire» A: Introduction B: Méthodologie C: Développement 1 : La constitution d un groupe de travail 2 : La présentation du constat de l existant 3 : Refaire un constat de terrain : Elaboration d un questionnaire 4 : l Analyse des résultats : 5 : le Choix d une Priorité : 6 : Elaboration d une Fiche Projet : 7 : l Echéancier : 8 : le Plan d action : 9 outils 9 : L Ecriture d une Procédure : 10 : La Formation : 11 : L Evaluation : - marqueurs quantitatifs - marqueurs qualitatifs IV : Conclusion 6

7 I : Données statistiques et chiffrées 1 : Cambrai et le Cambrésis L arrondissement de cambrai compte habitants pour 116 communes allant de habitants pour la ville de cambrai à 37 habitants pour la commune de Dehéries et se situe, en terme de population au 11 ème rang des départements français entre la Guyane ( h ) et le Lot ( h ) 2 : La population Cambrésienne : Je reproduis ici les données statistiques et démographiques de l arrondissement de CAMBRAI telles que présentées récemment en Commission Médicale d Etablissement dans le cadre du plan du Projet d Etablissement pour les 5 ans à venir. 7

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15 ANALYSE La population cambrésienne est en régression et vieillissante, contrairement aux idées reçues concernant le département du Nord ( réputation de département jeune, dynamique et en croissance ) Les données INSEE 1999 donnent les chiffres suivants concernant la répartition par tranches d âge, soit PA > 75 ans : 7% de la population totale L arrondissement perd des habitants et ils vieillissent, avec un taux de natalité à 12,6 qui devient inférieur à la moyenne nationale ( 12,8 ) alors qu il lui était supérieur dans les années 1982/1990 ( 14,5 pour 13,9 ). Les projections tendancielles à l horizon 2020 enfin semblent confirmer une régression de population de 7,84% avec augmentation de la proportion de PA. Cette évolution serait la conséquence du départ de l arrondissement de couples jeunes avec enfants du fait du chômage élevé. Cette hypothèse serait infirmée si le solde migratoire des jeunes s inversait 15

16 3 : L EPS de CAMBRAI a : Historique : 16

17 b : Ses Capacités d Accueil : 17

18 4 : Les structures de soins pour Personnes Agées - USLD - Soins de Suite - Maisons de Retraite LES MAISONS DE RETRAITE Situées au cœur de la ville de Cambrai, les Maisons de Retraite VANDERBURCH, GODELIEZ BOLVIN et Louis PASTEUR apportent une réponse adaptée à la prise en charge de la personne âgée, quel que soit son degré de dépendance. Ci-dessus GODELIEZ BOLVIN Ci-contre LOUIS PASTEUR Ci-dessous VANDER- BURCH Constituées de 80 lits chacune comprenant une section de cure médicale, elles accueillent les futurs résidants dans un environnement rassurant où les familles peuvent si elles le désirent participer aux activités organisées à l initiative des personnels et des associations. Des lieux de vie accueillants 18

19 Les chambres individuelles ou doubles sont meublées et dotées d un cabinet de toilette. Elles pourront être agrémentées par l apport de petits meubles et objets personnels permettant de recréer un lieu d intimité et de bien-être. Moments privilégiés de la journée, les repas sont servis en salle à manger. Parents et amis sont les bienvenus, moyennant le paiement d un ticket accompagnant. Les Services Proposés * Le linge de maison est fourni et entretenu par la Blanchisserie du Centre Hospitalier qui assure également l entretien des effets personnels des résidants. * Une coiffeuse professionnelle offre ses services. * Différents ouvrages sont disponibles à la bibliothèque. Une Equipe de Professionnels attentive à vos besoins Deux médecins à temps partiel assurent le suivi médical des résidants. Une équipe soignante composée d un cadre infirmier, d infirmières et d aides-soignantes assurent la continuité des soins et l accompagnement des résidants. Des agents des services hospitaliers sont chargés de la propreté et du confort de leur environnement. Ateliers et Manifestations 19

20 Les équipes soignantes, les animatrices, les bénévoles des associations s unissent pour organiser et animer tout au long de l année diverses activités. Chaque maison de retraite propose différentes animations telles que : cuisine, chant, gymnastique douce, jeux de société, lecture, couture LE SERVICE DE SOINS DE LONGUE DUREE Situé au Centre Hospitalier de Cambrai, Le Pavillon Saint Julien, est constitué de 100 lits répartis en chambre à 1 ou 2 lits. Ce service accueille des personnes dépendantes dont l état de santé requiert une surveillance médicale continue laquelle est assurée par un médecin à temps partiel. 20

21 Désireuse de respecter les habitudes de vie des personnes hébergées, une équipe qualifiée met en œuvre ses compétences professionnelles 24h/24. A l initiative du personnel et des associations, des activités, adaptées aux besoins des résidants sont également organisées (jeux de société, chant, gymnastique douce, atelier pâtisserie ). Les services proposés sont identiques à ceux des maisons de retraite. PLANS D ACCES La ville de Cambrai est située à 80 kilomètres de Lille, 35 kilomètres de Valenciennes et 50 kilomètres de la Belgique. Accès par les autoroutes A2 A1 A26 21

22 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Le Service Administratif est à la disposition des familles et des résidants pour toute demande de renseignements. CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI 516 avenue de Paris CAMBRAI CEDEX LA SOLITUDE EN MOINS LA SECURITE EN PLUS 3 MAISONS DE RETRAITE ET 1 SERVICE DE SOINS DE LONGUE DUREE 22

23 VOUS ACCUEILLENT II : Une démarche vers la qualité La qualité n est pas une préoccupation nouvelle pour les professionnels des Etablissements Hospitaliers pour Personnes Agées Dépendantes. L élément nouveau, introduit par la réforme de la tarification des établissements pour Personnes Agées Dépendantes, est la formalisation systématique de la démarche d amélioration et d évaluation de la qualité, à l aide des conventions établies entre chaque établissement, l autorité compétente pour l assurance maladie et le Conseil Général du département. Ces conventions doivent s appuyer sur le cahier des charges publié au JO du 27/4/1999 ; L objectif est la mise en œuvre au sein des établissements d une démarche continue de progrès en matière de qualité, centrée sur la Personne Agée et répondant à ses attentes et besoins Une démarche d amélioration de la qualité doit notamment s appuyer sur un projet institutionnel : - visant à améliorer le service rendu aux résidents et à leurs familles - définissant clairement les valeurs communes adoptées et les orientations retenues - précisant des projets de vie, d aide et de soins Dans cet optique, un bilan de l auto-évaluation des structures d Hébergement a été organisé conjointement avec l équipe médicale, le Cadre Supérieur de Santé, les Cadres de Santé responsables des différentes structures, des groupes de travail pluridisciplinaires, des représentants des résidents ou de leurs familles, par le remplissage d un questionnaire. 23

24 SYNTHESE DE L AUTO- EVALUATION REALISEE A PARTIR DE LA GRILLE ANGELIQUE 24

25 SOMMAIRE I/ ATTENTES ET SATISFACTION DES RESIDENTS ET FAMILLES a) Accueil et Admission b) Droits et libertés c) Restauration d) Vie sociale II/ REPONSES APPORTEES AUX RESIDENTS EN TERMES D AUTONOMIE D ACCOMPAGNEMENT ET DE SOINS a) Maintien de l autonomie b) Organisation des soins c) Aides et soins spécifiques d) Hôtellerie e) Personnel III/ L ETABLISSEMENT ET SON ENVIRONNEMENT a) Ouverture sur l extérieur b) Sécurité et maintenance c) Projet institutionnel 25

26 Le guide «ANGELIQUE» a servi de support à la démarche et une fiche d auto-évaluation a été élaborée pour les items suivants : - l accueil - les droits et les libertés du résident - la restauration - la vie sociale - le maintien de l autonomie de la Personne Agée - les aides et les soins spécifiques - l hôtellerie - l ouverture sur l extérieur - la sécurité et la maintenance - le projet institutionnel Une synthèse a été réalisée, en dégageant pour chaque item les points forts et les points faibles. C est à partir de ce bilan que 4 grands axes de progrès ont été définis avec pour chacun d eux des fiches- action rédigées, puis intégrées dans le plan qualité pour les 5 années à venir. Un calendrier prévisionnel des travaux a été réalisé et validé par les membres du Comité de Pilotage. Les 4 grands axes sont : - Le Projet Institutionnel o Nomination d un Médecin coordinateur o Définir les orientations de l établissement en matière de prise en charge de s PA o Définir le profil de la population à accueillir dans les différentes structures ( pathologies lourdes, démence.. ) o Définir les orientations de l Etablissement au regard de la coordination gérontologique o Définir le plan de travaux, d équipement et de maintenance pour les 5 ans à venir o Définir le plan de formation - Le Projet de Vie o Pré-accueil o Accueil o Projet d animation o Projet individuel du Résident o Amélioration de la prestation hôtelière - Le Projet Médical et le Projet de Soins o La continuité des soins : le dossier de soins Planification des soins Transmissions ciblées Organisation des soins o La prévention des chutes o La Contention o Poursuivre les actions engagées sur les escarres et la douleur o L autonomie des résidents o L incontinence Urinaire et fécale 26

27 III : Le projet «Incontinence Urinaire» : Stratégie de mise en place A : Introduction La gestion de l Incontinence Urinaire et Fécale fait partie des critères forts de Qualité de Vie et Dépendance, tant dans les référentiels comme Angélique que dans les échelles de dépendance couramment utilisés maintenant comme la grille AGGIR. La mise en évidence de points faibles notables justifiait pleinement la démarche actuelle planifiée sur 5 ans d optimisation de la prise en charge de l Incontinence ; B : Méthodologie utilisée : Partant du constat général, basé sur la grille Angélique, et concernant donc l ensemble des établissements, il a fallu constituer un groupe d étude sur la base du volontariat ( affinité par rapport au thème retenu : l Incontinence ) pour analyser plus précisément la réalité de terrain. Pour ce faire, il fut nécessaire de refaire un constat de terrain spécifique, afin de connaître et comprendre les procédures existantes, leurs faiblesses et déterminer les axes d amélioration. La méthodologie utilisée a donc été : 1: Constitution d un groupe de travail 2 : Présentation du constat de l existant : rapport Angélique 3 : Refaire un constat de terrain : 4 : Analyser les résultats 5 : Choisir une priorité 6 : Elaborer une Fiche-Projet 7 : Constituer un échéancier 8 : Le Plan d Action : 9 outils 10 : L écriture d une procédure: 11 : La Formation 12 : L évaluation 27

28 C : Développement : 1 : Constitution d un groupe de travail : 1 IDE et 1 AS par établissement soit 8 agents pour l ensemble des structures EHPAD de notre Etablissement Public de Santé 2 : Présentation du constat de l existant : rapport Angélique Nous ne rapporterons que la situation initiale concernant l objet de ce travail, à savoir l Incontinence. Ce questionnaire est présenté en Annexe, ainsi que les résultats bruts obtenus, résumés toutefois ci-dessous : - Dans les structures d Hébergement, il n y a pas de conception commune dans la gestion de l incontinence : méthode, outils, évaluation, utilisation des palliatifs - De nombreuses actions sont réalisées dans l ensemble des structures, mais l organisation logistique n est pas optimale : commandes, livraisons, stockage, suivi des consommations - L état des connaissances des agents sur la physiopathologie et la prise en charge thérapeutique des incontinents est insuffisant. - L évaluation clinique infirmière ne permet pas actuellement une prise en charge adaptée et personnalisée des résidents incontinents. - Il n y a pas d outil pour l évaluation du type d incontinence, du palliatif à mettre en place 28

29 3 : Refaire un constat de terrain : Elaboration d un questionnaire Le questionnaire de terrain élaboré et mise en œuvre par le groupe de travail «gestion de l Incontinence» explore la réalité de terrain ( logistique, connaissances etc.. ) et sert de base à la réflexion commune d un groupe, centrée sur l analyse de leur pratique quotidienne 4 : L Analyse des résultats : - montre la disparité des procédures de commande, gestion, stockage - et confirme les points à améliorer mis en évidence dans la synthèse de l évaluation ANGELIQUE 29

30 5 : Le Choix d une Priorité : L Uniformisation : des outils de commande, gestion, et évaluation est retenue comme priorité par l ensemble du groupe. 6 : Elaboration de la Fiche Projet : Elle va servir de guide et donner un sens à l action. Elle comporte : - le Constat de la situation de départ - Les buts à atteindre - Les valeurs partagées - Les Objectifs - Le contenu de l action - Les acteurs concernés - Les ressources humaines et matérielles 30

31 Fiche Projet Thème Général : Incontinence urinaire et fécale. Constat Dans les structures d hébergement il n y a pas de conception commune dans la gestion de l incontinence : méthode, outils, évaluation, utilisation des palliatifs... De nombreuses actions sont réalisées dans l ensemble des structures mais l organisation logistique n est pas optimale : commandes, livraison, stockage, suivi des consommations... L état des connaissances des agents sur la physiopathologie et la prise en charge des incontinents est insuffisante. L évaluation clinique infirmière ne permet pas actuellement une prise en charge adaptée et personnalisée des résidents incontinents. Il n y a pas d outil pour l évaluation du type d incontinence et du palliatif à mettre en place. Buts - Mettre en place une action concertée et réfléchie des différents acteurs. - Préserver la continence et retarder la mise en place de palliatifs. - Réaliser une prise en charge des résidents adaptée et personnalisée. Valeurs partagées - Conception de soins. - Rôle propre IDE. - Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante. - Le décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession 31

32 - Utiliser à bon escient les produits dans un souci d économie. infirmière. Objectifs Elaborer et mettre en place des outils communs pour : - la gestion des commandes et des stocks ; - l évaluation clinique. Réaliser des plans de soins types. Définir avec les services logistiques : - les locaux de stockage, - les modalités de livraison, - les modalités de rangement, - les modalités du suivi des consommations. Former les infirmières et aides-soignantes à : - la physiopathologie de l incontinence ; - l évaluation de l incontinence ; - l utilisation des palliatifs ; - la gestion des stocks et des commandes. Ecrire une procédure sur la prise en charge globale de l incontinence. 32

33 Contenu de l action * Elaboration d outils *Réalisation de plans de soins types ; * Ecriture d une procédure : de la gestion de l incontinence * Formation des agents : Théorique et pratique. Acteurs concernés - Médecins ; - Cadres de Santé ; - Infirmières ; - Aides-soignantes ; - Services logistiques ; - Familles. - Résidents. - Fournisseurs. Responsable du projet Cadre de Santé. 33

34 Méthodologie utilisée - Présentation aux Cadres I.D.E. et A.S. du constat de l existant et du projet. - Constitution d une groupe de travail. - Elaboration d outils : - Fiche de commandes ; - Fiche de destockage ; - Fiche d évaluation clinique ;. - Plans de soins type. - Planifications. - Phase test dans une structure ; - Evaluation et réajustement ; - Mise en place des outils. - Formation des Cadres de Santé, des I.D.E., des A.S, sur la physiopathologie de l incontinence (formation pluriannuelles); - Elaboration d une procédure écrite sur la gestion de l incontinence, - communication de la procédure par des réunions d informations. - Mise en place d un suivi de la procédure. - Phase d évaluation (des outils, des connaissances ) Suivi Il sera réalisé par le pilote du groupe de travail et les Cadres de Santé Evaluation Elaboration d une grille d évaluation pour analyser les pratiques(tableaux de bord). - Analyse des consommations en regard du type d incontinence. 34

35 7 : L Echéancier : Simple guide perfectible et ajustable, il servira de fil conducteur pour les actions à venir constitution du groupe de travail - Fin d année : uniformisation des outils et mise en place l évaluation clinique - réalisation des plans de soins type - formation des personnels écriture d une procédure élaboration d une grille d évaluation - évaluation 35

36 projet : incontinence urinaire et fecale maison de retraite louis PASTEUR Année Gestion : Evaluation clinique. Ecriture d une procédure et d un Accompagnement de la mise en Elaboration d une grille Des commandes. Elaboration des plans de soins référentiel qualité. place de la procédure. d évaluation. Des stocks. types. Evaluation. Axes de travail Des livraisons. Du suivi des consommations. Coût Coût Coût Coût Coût Réunions 4 réunions de 2 heures chacune : Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune : Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune : Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune : Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune : Participants : 1 IDE, 1 AS Formations La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) Coût Coût Coût Coût Coût La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) Effectifs Renfort en Aide Soignante Travaux Equipements 10 Chaises percées. Clinitec (1) lève malades. 2 verticalisateur s Légende : FI : Formation Interne FE : Formation en externe Forg : Formation par un organisme 36

37 projet : incontinence urinaire et fecale maison de retraite godeliez bolvin Année Gestion : Evaluation clinique. Ecriture d une procédure et d un Accompagnement de la mise en Elaboration d une grille Des commandes. Elaboration des plans de soins référentiel qualité. place de la procédure. d évaluation. Des stocks. types. Evaluation. Axes de travail Des livraisons. Du suivi des consommations. Réunions Participants : 1 IDE 1 AS à raison de 4 réunions de 2 heures Coût Coût Coût Coût Coût Participants : 1 IDE 1 AS à raison de 4 réunions de 2 heures Participants : 1 IDE 1 AS à raison de 4 réunions de 2 heures Participants : 1 IDE 1 AS à raison de 4 réunions de 2 heures Participants : 1 IDE 1 AS à raison de 4 réunions de 2 heures Formations La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI). Coût Coût Coût Coût Coût La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI). La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI). La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI). La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI). Effectifs Renfort en Aide Soignante Travaux Equipements 5 Chaises percées Chaises percées. Clinitec (1). 5 Déambulateurs Lève malades verticalisateur. 5 Déambulateurs Déambulateurs. 500 Légende : FI : Formation Interne FE : Formation en externe Forg : Formation par un organisme 37

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39 projet : incontinence urinaire et fecale PAVILLON SAINT JULIEN Année Gestion : Evaluation clinique Ecriture d une procédure et d un Accompagnement de la mise en Elaboration d une grille Des commandes Elaboration des plans de soins référentiel qualité. place de la procédure d évaluation Des stocks types. Evaluation Axes de travail Des livraisons Du suivi des consommations Coût Coût Coût Coût Coût Réunions 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS Formations La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) Coût Coût Coût Coût Coût La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée (FI) Effectifs Renfort en Aide Soignante Travaux Equipements 5 Déambulateurs Déambulateurs. 10 Chaises percées. Clinitec.(1) Déambulateurs. 2 lève malades verticalisateurs Légende : FI : Formation Interne FE : Formation en externe Forg : Formation par un organisme 39

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41 projet : incontinence urinaire et fecale maison de retraite vanderburch Année Axes de travail Gestion : Des commandes. Des stocks. Des livraisons. Du suivi des commandes. Evaluation clinique Elaboration des plans de soins types. Ecriture d une procédure et d un référentiel qualité. Accompagnement de la mise en place de la procédure Elaboration d une grille d évaluation. Evaluation. Réunions 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS Coût Coût Coût Coût Coût 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS 4 réunions de 2 heures chacune Participants : 1 IDE, 1 AS Formations La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée Coût Coût Coût Coût Coût La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée La physiopathologie de l incontinence L évaluation Le mode d utilisation des palliatifs Participants : 2 IDE et 4 A.S. Durée : une journée Effectifs Renfort en Aide Soignante Renfort en Aide Soignante Renfort en Aide Soignante Renfort en Aide Soignante Renfort en Aide Soignante Travaux 41

42 Equipements 20 Chaises percées. 1 Clinitec Lève malades verticalisateurs

43 8 : Le Plan d Action : Première phase de production du groupe «Gestion de l Incontinence» : l Elaboration d Outils, au nombre de 9 Planning de soins de base en hébergement Fiche d évaluation du type de protection anatomique Dotation hebdomadaire Alèses Protections Anatomiques Slips Réserve centrale : feuille de déstockage des alèses, des protections anatomiques et des slips filets Commande d alèses, de protections anatomiques et de slips filets Relevé de consommation quadrimestrielle Index Le dossier de soins et les transmissions ciblées Le Plan de Soin Type 43

44 OUTIL 1 : Guide d utilisation du Planning des Soins de Base en Hébergement 1 : Outil utilisé par les AS avec encadrement infirmier : Il est en Temps réel 2 : C est un outil de planification de la prise en charge du résident dans le domaine des soins d hygiène et de confort et des surveillances particulières 3 : Il prévoit en outre la gestion de l Incontinence Urinaire et fécale : - installation aux toilettes - type de palliatif adapté à la personne pour le jour et la nuit 4 : il permet d optimiser la prise en charge globale et d adapter les moyens en fonction de l incontinence 44

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46 OUTIL 2 : La Fiche d Evaluation du type de Protection Anatomique( photocopie disponible à mettre à la suite ) Cet outil permet d adapter la protection anatomique au degré d incontinence du résident. Il est utilisé lors du choix de type de protection à l entrée du résident ou dès l apparition des troubles urinaires. L évaluation se fait sur 8 jours ( jour et nuit ) L évaluation permet de constater : - si la protection choisie est adaptée - si la taille du slip est adaptée Les changes de protection, les changes de literie, les changes de vêtement et la mesure du degré de remplissage de la protection sont des INDICATEURS qui vont permettre à l équipe, lors des transmissions ciblées, d analyser la cause de l inefficacité de la protection. Ainsi : - la protection peut être adaptée, mais pas le slip ( le degré de remplissage de la protection sera alors faible) : fuites par non respect des règles de pose. - Le type de protection peut être inadapté o Pas assez d absorption ( degré de remplissage au maximum ) : choisir une protection plus absorbante o Trop d absorption ( pas de fuites, mais protection non saturée ) : utiliser une protection moins absorbante ( économies ) 46

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48 OUTIL 3 : DOTATION HEBDOMADAIRE ALESES PROTECTIONS ANATOMIQUES SLIPS DOTATION HEBDOMADAIRE ALEZES-PROTECTIONS ANA TOMIQUES-SLIPS 1-Fiche utilisée par le cadre de santé, l'équipe soignante(ide, AS) en hébergement. 2-Cette fiche est affichée dans le local de stockage des protections anatomiques de l'étage ou de l'unité. Elle est utilisée pour définir la dotation hebdomadaire par unité ou par étage du secteur d'hébergement en alézes-protections anatomiques- slips filet réutilisables (nombre nécessaire par semaine pour la prise en charge de l'incontinence, par unité, par étage). Elle permet de réguler la consommation réelle et de la faire correspondre le plus justement possible aux besoins réels. 3- la dotation hebdomadaire correspond au nombre global de protections anatomiques et slips filet réutilisables par référence pour la prise en charge de l'incontinence de l'unité ou de l'étage, défini dans le planning de soins de base pour 7 jours jour et nuit. Elle est variable est réajustable La dotation globale prévoit une marge de manœuvre raisonnable. Elle est validée par le cadre de santé du secteur d'hébergement.. 4-La dotation globale ainsi déterminée est renouvelée chaque fin de semaine.la date de réapprovisionnement est fixée par le cadre de santé et organisée. 5-Le réapprovisionnement est calculé en soustrayant à la dotation hebdomadaire le stock restant dans l'unité ou l'étage.(r= D.H - S.R). 6-Cette fiche est remise au Cadre de santé pour contrôle et archivage. 48

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50 OUTIL 4 : RESERVE CENTRALE RESERVE CENTRALE FEULLE DE DESTOCKAGE DES ALEZES - DES PROTECTIONS ANATOMIQUES ET DES SLIPS FILETS PREVISIONNEL DE COMMANDE MENSUELLE. 1-Fiche utilisée par les agents qui effectuent le réapprovisionnement, les correspondants incontinence, le Cadre de santé, avec émargement et date. 2-La fiche se trouve en réserve centrale. 3-L'utilisation de cette fiche se fait après la réalisation d'un inventaire de départ. Les réapprovisionnements pour chaque unité ou étage sont notés dans la case "quantité enlevée". Le stock restant correspond à la soustraction entre le stock initial et la quantité enlevée. 4-la fiche est établie de façon mensuelle. 5-La commande globale prévisionnelle est à ajuster en fonction du stock restant. 6-La fiche est une aide à l'élaboration: de la fiche commande au relevé des consommations quadrimestrielles 7-La fiche est archivée dans un classeur "gestion de l'incontinence" restant dans la réserve centrale. 50

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52 OUTIL 5 : COMMANDE D ALESES, DE PROTECTIONS ANATOMIQUES ET DE SLIPS COMMANDE D'ALEZES, DE PROTECTIONS ANATOMIQUES ET DE SLIPS FILETS. 1-cette fiche est utilisée par les correspondants incontinence, le Cadre de santé. 2-La commande est adaptée en fonction du stock restant (voir fiche de déstockage). 3-Elle est systématiquement validée par le Cadre de santé. Elle est adressée aux services logistiques. 52

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54 OUTIL 6 : RELEVE DES CONSOMMATIONS RELEVE DES CONSOMMATIONS. 1-fiche utilisée par les correspondants incontinences, le Cadre de santé. 2-Elle est utilisée pour établir un suivi précis des consommations qui servira à l'émission de l'index des consommations. 3-Pour remplir cette fiche, il vous suffit de vous reporter aux fiches de déstockage des alèzes. 4-Elle est envoyée aux services logistiques. 54

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56 L'INDEX OUTIL 7 : L INDEX 1-Cet outil est conçu par le fournisseur. 2-Il est un récapitulatif des consommations sur 4 mois et sur plusieurs périodes pour comparatif et analyse. 3-Il est un outil d'évaluation de la consommation par rapport au nombre d'incontinents. 4-Il fait l'objet d'une analyse régulière lors d'une réunion regroupant: Les cadres de santé des secteurs EHPAD. Un représentant des services logistiques. Le fournisseur. Il permet un suivi quadrimestriel des consommations avec rapports coût/consommation et fournit des données comparatives inter-établissements 56

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58 OUTIL 8 : LES TRANSMISSIONS CIBLEES - LE RAISONNEMENT CLINIQUE INFIRMIER Les Infirmières et les Aides-soignantes participent au raisonnement clinique et à la prise en charge de l incontinence. Les éléments significatifs pour la prise en charge de l incontinence sont énoncés : - Une macrocible d entrée est réalisée - Les données aident le médecin dans son diagnostic - Le diagnostic médical est rappelé - Les actions de prise en charge sont nommées ( application des prescriptions thérapeutiques, mise sur les WC, horaires ) - L évaluation du traitement ou du palliatif est effectuée, réajustée et traçable - Des macrocibles de synthèse sont réalisées et permettent de suivre de façon pertinente la personne en matière d e prise en charge de son incontinence 58

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60 Outil 9 : Le Plan de Soin Type : Il constitue un référentiel de qualité pour orienter le raisonnement clinique et le jugement clinique des professionnels de Santé. Il garantit une actualisation uniforme des connaissances du thème étudié pour l ensemble des Professionnels de santé concernés par la situation clinique vécue par le groupe de patients prévus dans le Plan de Soin Type ( PST ). Le thème du PST qui sera réalisé dans nos EHPAD, dans le cadre du projet de Soin est : «La Prise en Charge en EHPAD d une Personne Agée ayant une Incontinence Urinaire Vraie» I : Intérêt de la construction du Plan de Soin Type : a) L évaluation initiale a permis de mettre en évidence quelques indices : - Les indices de prévalence du nombre ( population vieillissante, moyenne d âge > 85 ans ) - La prévalence de dépendance élevée - Nécessité de repérer les Incontinents vrais à partir d une évaluation clinique initiale et intermédiaire, coordonnée entre les Médecins et les Infirmières - Préserver l autonomie des autres résidents b) Inscription dans le projet global de la lutte contre la maltraitance de la PA induite par l institution visant à préserver et développer les notions de confort, bien-être, maintien de l autonomie, respect des habitudes de vie. c) Application de la responsabilité professionnelle dans l évaluation de la symptomatologie de l incontinence II : Caractéristiques du Plan de Soin Type : Le PST sera un référentiel du groupe Incontinence. Ce travail de construction d un référentiel sera proposé aux autres professionnels concernés, soit dès le début du travail, soit en cours de réflexion. Les critères de choix pour la prévalence d un PST : - la pathologie - le type de traitement - les complications générales - la spécificité de prise en charge 60

61 L expérience acquise par les Professionnels de santé est essentielle à considérer : écriture indispensable du savoir acquis par l expérience Actualisation des Connaissances à partir de la littérature scientifique, garantie de qualité du référentiel Validation du PST par l ensemble du corps médical des EHPAD et les autres professionnels de santé concernés Le PST est un moyen de gérer de manière prévisionnelle les soins. IL évoluera vers des éléments cliniques dans l avenir. Il est un alibi pour un consensus d équipe L équipe pourra se recentrer sur ce PST. Il permet de prendre du recul par rapport à la situation de soin, ce qui va favoriser l actualisation des connaissances et la compréhension des comportements physiologiques et psychologiques de l Incontinence vraie. III : Indications complémentaires : a) : Pourquoi construire un PST? - outil d information et d intégration des nouveaux agents - Référentiel de qualité pour améliorer la prise en charge - Connaissance anticipée des réactions humaines - Pour des actes réfléchis en rapport avec une population donnée - Permet la continuité des différentes actions - Renforce le professionnalisme - Facilite des transmissions écrites plus précises - Homogénéise les transmissions b) : Qui utilise le PST? - Le Médecin coordonateur - Le Cadre de Santé responsable du secteur - Tous les intervenants - Les référents - Les participants à l élaboration - La commission de suivi des PST - Les formateurs c) : Quand utilise t-on le PST? - le plus rapidement possible pour tout nouvel agent - ponctuellement après s être assuré d une prise de connaissance du document 61

62 d) : Où est-il? - Quand le besoin s en fait sentir - Quand interrogation, doute personnel ou de l équipe - Lors d un réajustement : nouveau matériel, nouvelle technique - Au moment de la prise en charge d un résident correspondant au PST - Lors d une préparation à la mise en situation professionnelle - Aide pour la pertinence des transmissions ciblées - C est un document papier - dans le bureau des IDE avec les classeurs Protocoles - accessible à tous les Soignants - pour l avenir : PST en banque de données, gestion informatique 62

63 9 : L Ecriture d une procédure : Elle suppose Rigueur et détermination. Elle suivra une méthode précise, institutionnellement validée, reproduite ci-après Cette procédure a comme finalité de rendre cohérente la Prise en Charge de l Incontinence tant dans sa gestion matérielle que dans sa prise en charge médicale et para-médicale. Y figureront : - 1 : le guide d utilisation des outils para-médicaux - 2 : la démarche d évaluation du choix des palliatifs : ce choix sera validé par le groupe de travail et les instances - 3 :le Plan de Soin Type sera élaboré en pluridisciplinarité et à l initiative du groupe «gestion de l Incontinence» - 4 : La conception de la prise en charge médicale et de la démarche diagnostique, définie par le Médecin Coordonateur et l équipe gériatrique médicale de la structure Le rôle du Médecin Coordonateur n est pas d interférer dans la pratique professionnelle des confrères intervenant au sein des Etablissements. Toutefois la cohérence et la tenue des dossiers, la gestion des prises de rendez-vous, la communication avec les confrères spécialistes supposent et nécessitent des contacts réguliers cordiaux dans le respect le plus strict du résident et du secret médical. Cependant, un certain nombre d éléments médicaux peuvent être listés en terme d orientation souhaitée par le Médecin Coordonateur : - examen clinique initial - Consultations spécialisées - Urologue référent ( existe t-il une convention inter-établissement?) - Kinésithérapie : rééducation vésicale - Examens complémentaires : manométries, endoscopies Cette conception de Prise en Charge Médicale est en cours d Etude. Ainsi, on pourrait rappeler les principales missions du Médecin coordonateur qui apparaissent bien dans ce travail: - l harmonisation, la conduite et l organisation des soins pour une prise en charge globale et de qualité des résidents. - L animation et l encadrement des Médecins du secteur - La gestion administrative prévisionnelle de la permanence des soins - La tenue des dossiers médicaux - L information et la communication - L enseignement et la recherche - L évaluation et la réévaluation régulière de l état de santé des résidents - Le rapport d activité annuel qui fera ressortir les progrès réalisés Il engage son secteur d activité ( EHPAD ) dan le projet médical de l Etablissement. Il participe à l élaboration du Projet Institutionnel et aux réunions de Direction. (reprendre le doc et faire les corrections) 63

64 Gestion documentaire N Procédure : Titre : Rédaction d une procédure Date d application : Page Sommaire 1. Objet 2. Domaine d application 3. Documents de référence 4. Définitions 5. Contenu 6. Mots clés Indice : Date : Libellé : Page : Destinataires : Tous les services de l établissement 64

65 Rédigé par : - Médecin Coordonnateur - Cadre de Soins Vérifié par : - Coordination des Soins - Directeur - Médecin Coordonnateur Approuvé par : Groupe de pilotage Accréditation Validé par : Le Directeur Visa : Visa : Visa : Visa : 65

66 1. Objet : Rédaction d une procédure. 2. Domaine d application : 2.1. Tout protocole doit être écrit selon la description ci-après Tout protocole doit être codifié comme ci-après Toute proposition de protocole doit être faite à la cellule documentaire avant toute rédaction avec le titre, le domaine d application, la composition du groupe rédactionnel, la personne vérifiant le protocole, la liste de diffusion du protocole et la date d application (Voir annexe 1 : Demande de codification d un protocole à la cellule documentaire). 3. Documents de référence : 3.1. AFNOR. Gérer et assurer la qualité, AFNOR éd. Paris, Gestions Hospitalières, Gestion des documents pour la maîtrise de la qualité dans un hôpital universitaire, P. FRANCOIS et col., Décembre 1998, RAD, principes et pratiques de gestion documentaire, J.P. VICKOFF, RAD.FR, Audits en hygiène hospitalière, C.CLIN-Ouest, Janvier

67 4. Définitions : 4.1. Procédure : manière spécifique d accomplir une activité et déterminée par l utilisateur Protocole : descriptif des techniques à appliquer et des consignes à observer dans des situations de soins ou pour l administration d un soin Fiche technique : document faisant partie d un protocole et décrivant de manière précise et détaillée les procédures proprement dites. Elles peuvent être affichées pour être lues et consultées à tout moment au cours de la réalisation des gestes prévus Logigramme : il permet de visualiser un processus dans ses différentes séquences à l aide de conventions visuelles Gestion documentaire : elle recouvre la production et la maintenance des différentes formes de documentation Mots-clés : mots essentiels éclairant le contenu de la procédure et permettant l accès à une recherche bibliographique. Il en faut trois maximum. 67

68 5. Contenu : Page de garde Cartouche devant apparaître en début de chaque page Donner un titre au protocole Coder (cf. Procédure ADGD 002 R 00) - 4 lettres correspondant au domaine - 3 chiffres donnant un numéro au protocole - R : signifiant Révision - 2 chiffres correspondant au numéro de révision initialisé à OO et incrémenté de 1 en 1 à chaque version validée Préciser la date d application Dans le sommaire doivent apparaître : - Objet - Domaine d application - Documents de référence - Définitions - Contenu - Mots-clés Présence d un tableau prévoyant la chronologie de révision Présence d un encart pour les destinataires du protocole (Voir annexe 2 : Arborescence de diffusion) : - Si sont destinataires l ensemble des services énumérés à l annexe 2, indiquez simplement «Tous les services de l établissement». - Si sont destinataires les seuls services de soins, indiquez «Services de soins», de même pour les directions administratives. - Si sont destinataires l ensemble des unités d un ou plusieurs des services de soins suivants : médecine, chirurgie, mère-enfant, hébergement, psychiatrie générale, pédo-psychiatrie, médico-technique, indiquez de façon générique le ou les services de soins destinataires. Exemple : services de Médecine - Si sont destinataires une ou plusieurs unités d un ou plusieurs de ces mêmes services de soins, indiquez en toutes lettres la ou les unités destinataires. Exemple : Anesthésie-Réanimation Présence de quatre cases reprenant la rédaction, la vérification, l approbation et la validation avec indication des noms et fonctions ; une seule signature doit apparaître par case : - Case rédaction : noms des personnes ayant élaboré le protocole. - Case vérification : nom du ou des animateurs et des membres du groupe de travail. Si la composition du groupe de travail est longue, reporter un nom sur la page de garde et indiquer le nom des autres membres au verso. - Case approbation : nom du directeur de la direction fonctionnelle concernée ou du médecin quand il s agit d un protocole médical. - Case validation : le protocole est obligatoirement validé par le Directeur de l établissement. 6. Mots-clés : Procédure Cellule documentaire 68

69 MODE OPERATOIRE D UNE DEMANDE DE CODIFICATION Projet de rédaction Demande de codification Titre Domaine d application Composition du groupe rédactionnel Personne validant le protocole Liste de diffusion Date d application Envoi à la cellule documentaire Réunion de la cellule documentaire Avis écrit avec le motif du refus oui Voir annexe 3 non Validation Avis écrit avec n d ordre et classification du domaine Ex : MTST 001 R 00 oui Voir annexe 4 Rédaction du projet 69

70 Rédaction d une procédure Donner un titre Désigner le domaine et codifier le document avec le responsable de la gestion documentaire Préciser la date d application Faire apparaître dans le sommaire l objet, le domaine d application, les documents de référence, quelques définitions, le contenu et les mots-clés Prévoir un tableau pour la chronologie des révisions, un autre pour les destinataires Prévoir des cases dans lesquelles seront retrouvés les noms, fonctions et signatures des personnes ayant rédigé, vérifié, approuvé et validé le document Fin de rédaction du document 70

71 10 : La Formation : La mise en évidence, par la mission ANGELIQUE, de carences de connaissances du personnel paramédical sur la physiologie et la pathologie de la continence m a amené à rédiger sur base Powerpoint 1 cours complet sur ces 2 thèmes : la Continence et l Incontinence. Ces cours, en annexe, serviront de support aux journées de formation prévues par l échéancier. La formation théorique sera complétée par : - une formation pratique sur site pour l acquisition des bases pratiques de l utilisation des protections anatomiques. Cette formation sera organisée par le Cadre de santé et les référents incontinence ( membres du groupe de réflexion ) - Le Plan de Soin Type 71

72 L'INCONTINENCE URINAIRE : Comment prévenir, gérer, évaluer les palliatifs et entreprendre des actions efficaces? Public Cadre de santé. I.D.E. A.S. Formateurs Docteur Beaujot Médecin chef de service E.H.P.A.D. Madame Linglin Cadre de Santé Maison de Retraite Vanderburch Centre Hospitalier de Cambrai. Pilote du projet: "Gestion Incontinence Urinaire et Fécale" Monsieur Gnaedinger S.C.A. Hygiène products S.A division incontinence Objectifs de la formation Infos Méthodes pédagogiques La formation est consacrée à l'enseignement théorique et pratique avec mise en situation professionnelles Identifier les différentes formes d'incontinence urinaire. Dépister et comprendre les étiologies Développer des actions de prévention adaptées. Rééduquer le patient par la méthode du calendrier mictionnel Impulser les mises en place de solutions de confort. Maîtriser les différents moyens palliatifs. Rassurer la personne et dédramatiser la situation et ainsi gagner en qualité de vie. Durée Lieu Centre hospitalier de Cambrai Avenue de Paris Cambrai Une journée -Formation sur site (approche pratique, utilisation, pose des palliatifs) Nombre de participants : -2 I.D.E -4 A.S de chaque établissement E.H.P.A.D 4 Structures = 24 personnes 72

73 LA FORMATION / CONTENU. La continence. L'appareil urinaire La vessie et les sphincters Continence et miction Contrôle nerveux L incontinence urinaire. Définitions signes cliniques. Points sur les différents types d'incontinence : Insuffisance sphinctérienne,incontinence d'effort. Instabilité vésicale. Rétention d'urine. L'incontinence fonctionnelle. Démence. Altération importante de l'état général chez la personne âgée Traitements. Médicamenteux,chirurgicaux Protocole de prise en charge de l'incontinence Actions préventives et curatives Rééducation. Traitement curatif, les palliatif et leur indication Aspects psychologiques : Dignité. Entretien.d'aide. Relation de confiance. Incontinence et autonomie. 73

74 11 : Evaluation : les critères d évaluation sur fiches projet 1 : marqueurs quantitatifs Ils existent et sont repris dans l index de consommation déjà mentionné en tant qu outil n 7. Ils font l objet d analyse trimestrielle par les Cadres de Soin et les services économiques. - statistiques du CH de Cambrai - rapports coût/consommation 2 : marqueurs qualitatifs Ils apparaissent dans le questionnaire d évaluation ci-joint. Nous présentons ici un projet d évaluation de la prise en charge de l Incontinence éminemment évolutif, qui doit être confronté à la réalité de terrain et déboucher en 2007, selon l échéancier, sur un document fiable. Il repose sur un certain nombre d items simples permettant une évaluation quantitative par points, basé sur le constat et les objectifs de départ. Les scores obtenus devraient permettre aux initiateurs du projet de voir évoluer la situation des établissements et repérer les faiblesses à corriger. 74

75 GESTION DE L'INCONTINENCE URINAIRE ET FECALE. EHPAD EVALUATION DU PROJET "PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE" QUESTIONNAIRE Secteur d'activité: PRISE EN CHARGE SOIGNANTE: Les outils de gestion et de commande. 1 Cohérence entre transmissions ciblées et planification des soins de base. OUI NON 2 La prise en charge de l'incontinence jour/nuit est planifiée. OUI NON 3 Le planning ambulatoire est en temps réel. OUI NON 4 Les actions de réajustement font l'objet d'une traçabilité (macrocible de synthèse). OUI NON Transmissibilité des outils. 1 Les outils de gestion et de commande sont connus. OUI NON 2 Les outils de gestion et de commande sont maîtrisés. OUI NON LA FORMATION. 1 La formation proposée est connue. OUI NON 2 La formation est souhaitée. OUI NON 3 La formation a été profitable. OUI NON 4 La formation est maîtrisée.( se reportez au Q.C.M Tena pour évaluation). OUI NON 75

76 GESTION DE L'INCONTINENCE URINAIRE ET FECALE. EHPAD GESTION ET ORGANISATION DES SOINS. 1 Le secteur d'activité possède du matériel adapté. Chaises percées en nombre suffisant OUI NON Verticalisateur/lève-malade. OUI NON 2 L'organisation des soins prévoit.. La mise aux WC ou chaise percée.. 1 fois par jour 2 fois par jour. 3 fois et plus. La mise aux WC ou chaise percée la nuit est prévue et tient compte des habitudes de vie du résident. OUI NON 3 Les dotations dans les unités sont évaluées au stock minimum.(au sachet supérieur). OUI NON 4 Le stock en réserve centrale est évalué à flux tendu.+15 jours d'autonomie OUI NON PRISE EN CHARGE MEDICALE. 1 Chaque résident incontinent entrant bénéficie d'un examen clinique/ cs spécialisée. OUI NON 2 Le diagnostique médical fait l'objet d'une traçabilité écrite. OUI NON 3 Il y a un raisonnement clinique médecin/infirmières. OUI NON 76

77 GESTION DE L'INCONTINENCE URINAIRE ET FECALE. EHPAD EVALUATION QUANTITATIVE. 1 L'index prend en compte les niveaux de dépendances (GIR). OUI NON 2 Le rapport coût/nbre d'incontinents en fonction du "girage" évolue favorablement. OUI NON Nombre d'agents formés dans le secteur d'activité. Formation pratique sur le terrain. OUI NON L'échéancier quinquennal. Est Il respecté?. OUI NON 77