Réflexions sur l organisation des soins

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1 Réflexions sur l organisation des soins Rencontres inter-régionales de l ASIP lasip Dr Y Bourgueil Directeur de recherches h IRDES Responsable équipe PROSPERE

2 Réflexions sur l organisation des soins L organisation de quoi parle-t-on? Pourquoi est-ce un enjeu? Comment modifier les organisations? Qui est impliqué? Quand? Quelle place pour les systèmes d information? 09/07/2009 2

3 L organisation des soins : de quoi parle-t-on? La coordination des soins se fait par la standardisation des qualifications et l ajustement mutuel (Mintzberg) Processus de formation Niveau élevé de qualification Autonomie professionnelle Vers la standardisation des procédures (EBM HAS) Vers la standardisation des résultats (P4P CAPI) 09/07/2009 3

4 Les principes p d organisation en France Le marché et la «confiance» en ambulatoire (Charte de la médecine libérale de 1927) Un système hospitalo-centré (réforme Debré ebéde 1958avce cecéato création CHU) Une offre très abondante et diversifiée 09/07/2009 4

5 L exemple de la périnatalité(1) Gestion du haut risque médical : adaptation des lieux de naissance par transfert anténatal A l'étranger : 80 à 90% En France (1991 : 16% - Gain) L amélioration des résultats t de santé à la naissance n passe par un repérage et une gestion précoce des situations à risques une orientation adaptée au risque présenté la mise en place d actions préventives (soins au domicile, repos.) ce qui suppose coordination entre les professionnels et les institutions

6 L exemple de la périnatalité(2) CNAM - CPAM Conseil général ARH Médecin généraliste ou obstétricien Sage femme PMI Maternité niveau 1 Maternité niveau 2 Maternité niveau 3 Généraliste, PMI, pédiatre femme enceinte Déclaration de grossesse CAF PMI

7 L exemple des personnes âgées aux urgences hospitalières Augmenter les capacités d accueil à l hôpital (ARH)? Anticiper la crise avec des dispositifs de maintien au domicile (SSIAD, CLIC, libéraux) et/ou gérer la crise au domicile avec des équipes d urgences de soins au domicile 24h/24H (AM, conseil général )? Favoriser le retour rapide? Quelle articulation hôpital ville?(ssiad, CLIC, libéraux)

8 L organisation des soins : un enjeu? Transition épidémiologique Évolution de l offre Spécialisation et progrès technique 09/07/2009 8

9 L importance des maladies chroniques et du rôle du secteur de soins primaires 30 affections longue durée (ALD) concernent 13% des assurés pour 60% du total des dépenses remboursées par l AM Augmentation des ALD de 73,5% entre 1999 et 2004 hypothèse de 10 Millions de personnes en ALD en 2010 (source HCAAM juillet 2006) Enjeu financier pour l AM (prévalence et coût) : maladies cardiovasculaires, tumeurs malignes, affections psychiatriques et le diabète : passer d une situation administrative à un suivi organisé Des référentiels élaborés par la Haute Autorité de Santé (liste d actes remboursés, guide médecin, guide patient) l éducation thérapeutique un financement contractuel global (source reco HAS mai 2006) Un élargissemnt aux autres maladies chroniques

10 L importance des maladies chroniques et du rôle du secteur de soins primaires (2) Répartition des montants t remboursés pour les 30 ALD source points de repères octobre Hospitalisation publique et privée 57,8 % médicament 20 % Honoraires des médecins (hors hospitalisation) 5,7 % Soins infirmiers 4,4% Dispositifs médicaux 3,8 % Transports 31% 3,1 Soins de kiné 1,9 % Biologie 1,7 %

11 UNE BAISSE CERTAINE DE MEDECINS DANS LES 10 ANS ASSOCIEE A UNE AUGMENTATION DE LA POPULATION Source : Etudes et Résultats DREES n 679 février 2009

12 UNE EVOLUTION QUALITATIVE DE L OFFRE ET DE LA DEMANDE TEMPS DE TRAVAIL ET TEMPS DE LOISIR FEMINISATION ET CHOIX D INSTALLATION CONTEXTE DE TRAVAIL, REMUNERATION? VIEILLISSEMENT ET SOINS CURATIFS MALADIES AU LONG COURS ET POLYPATHOLOGIES INFORMATION, ATTENTES

13 TENDANCES Renforcement de la segmentation de l offre de soins : spécialisation et secteur 2, listes d attentes, glissements de tâches Regroupement des professionnels Immigration, surenchère locale Compétition ville hôpital renforcée : urgences Gestion du risque par les assureurs : «disease management»

14 Quelques enjeux Inégalités de santé et organisation du secteur ambulatoire Pratiques collectives,éducation thérapeutique, prévention, coordination de proximité Rémunération et régulation Coopérations : entre professions, entre secteurs Changement de culture plutôt que technique: pratiques, recherches, h formation +++ Projet professionnel : Centres et réseaux de soins de premiers recours universitaires Définir et évaluer la performance : piloter par objectifs

15 Comment modifier les organisations de soins? D abord une évolution des représentations et des pratiques - lent S appuyer sur la dynamique professionnelle Gestion de projets complexes en système ouvert Résolution de problèmes, partir de la non qualité ou des problèmes de santé relier santé et pratiques par l organisation Le système d info en support et secondaire 09/07/

16 Qui est impliqué? Approche territoriale Acteurs professionnels concernés Usagers (comment?) Quelle instance de pilotage? Tiers méthodologique gq? 09/07/

17 Comment modifier les organisations de soins? Cadre général: Agences régionales de santé Infrastructure : SI Reconnaissance de certains acteurs (MG) Quels objectifs? Quelles marges de manoeuvres? Production de connaissances sur et pour laction l action : Objectiver, mesurer, évaluer 09/07/