Prise en charge chirurgicale de la diverticulite aiguë sigmoïdienne. Docteur Mahaut Leconte

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Marie Lafontaine
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1 Prise en charge chirurgicale de la diverticulite aiguë sigmoïdienne Docteur Mahaut Leconte

2 Résultats de la chirurgie élective Morbi-mortalité enquête prospective AFC 2005 sur 332 malades Mortalité : 0.3% Morbidité : 24% (16% coelio versus 31% laparo) dont 3.5% de fistule Risque de stomie 10-14% dont 2-3% définitive Troubles intestinaux chroniques post-op : 25% * Collins World J Surg 2008 Forgione Ann Surg 2009 Egger Dis Colon Rectum 2008*

3 Résultats de la chirurgie élective Récidive après colectomie prophylactique Récidive à 5 ans 8,2% (183 opérés)

4 Quelles sont aujourd hui les indications de la chirurgie à froid?

5 Faut-il opérer après 2 poussées non compliquées? 1 poussée Suivi 2 ème poussée 3 ème poussée Eglinton ans 75 (24%) 15 / 75 (20%) Morris ans 308 (13%) 97 /308 (32%) Pas de récidive après la 2 ème poussée dans 70-80% des cas

6 Faut-il opérer après 2 poussées non compliquées? 502 DA Médiane suivi 101 mois (60-124) 337 simples 75 Récidive 23% 320 traitement médical 16 Récidives Compliquées 5% Les récidives compliquées après une poussée simple sont rares

7 Faut-il opérer après 2 poussées non compliquées? 3.4% La nécessité d une chirurgie en urgence pour récidive après une poussée simple est rare

8 Faut-il opérer après 2 poussées non compliquées? Les perforations surviennent essentiellement au cours de la première poussée

9 Faut-il opérer après 2 poussées non compliquées? «En cas de diverticulite initialement non compliqués, la chirurgie prophylactique après 2 poussées ne doit pas être systématique» Gastroenterol Clin Biol 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S35-46

10 Faut-il opérer Faut-il opérer après après 2 possées? 2 poussées non compliquées? Intervalle entre les 2 poussées Poussées subintrantes : Chirurgie après 3 semaines d antibiothérapie Poussées rapprochées (< 1 an) : plutôt chirurgie Poussées éloignées : plutôt traitement médical

11 Existe-t-il des indications après 1 poussée? Patient jeune < 50 ans? «Après une 1 ère poussée de diverticulite non compliquée, du fait d un risque plus élevé de récidive, la chirurgie prophylactique peut être proposée chez le sujet de moins de 50 ans, mais son bénéfice est discuté.» Gastroenterol Clin Biol 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S35-46

12 Existe-t-il des indications après 1 poussée? 1 poussée non compliquée 2 ème poussée Chirurgie en urgence au cours de la récidive < 50 ans > 50 ans < 50 ans > 50 ans < 50 ans > 50 ans Anaya % * 17% * 7.4% 5% Van de Wall % * 17% * 7.3% 4.9% * p<0,01 ; p=0,01 Pas de modification des indications chez le sujet jeune

13 Existe-t-il des indications après 1 poussée non compliquée? Immunodepression, corticoïdes masquent les signes AINS favorisent les perforations

9% Analyse multivariée Age <75 ans Facteurs de risque

14 Que faire chez le sujet âgé? n= épisode non compliqué Suivi 2 ème poussée Chirurgie en urgence au cours de la récidive Age moyen : 77.8 ans 20 mois 17% 2.9% Analyse multivariée Age <75 ans Facteurs de risque de récidive Facteurs de risque de chirurgie en urgence Pas de modification des indications chez le sujet âgé

15 «Sigmoïdopathie diverticulaire chronique» Forme clinique particulière Une poussée de diverticulite peu sévère Douleurs chroniques de la FIG - Sans fièvre - Parfois quelques troubles du transit Douleur à la palpation sans défense Sigmoïde diverticulaire non inflammatoire peu fixé Traitement médical peu efficace Stocchi World J Gastroenterol 2010

16 «Sigmoïdopathie diverticulaire chronique» Dis Colon Rectum malades 5% de leur cohorte (930 patients opérés pour diverticulose) Chirurgie en moyenne 1 an après début symptôme Inflammation à l examen anatomopathologique : 76% Disparition des douleurs à 1 an : 88% Résolution complète des symptômes à 1 an : 77%

17 «Sigmoïdopathie diverticulaire chronique» Très bonne indication de la chirurgie à condition d avoir éliminé les autres diagnostics

18 Diverticulite compliquée Classification de Hinchey

Diverticulite compliquée Péritonite stercorale (IV) Etat de choc septique Lavage impossible ou échec (III) Bulles d air extra-digestives Abcès (II) Peritonite purulente (III) Résection

19 Diverticulite compliquée Péritonite stercorale (IV) Etat de choc septique Lavage impossible ou échec (III) Bulles d air extra-digestives Abcès (II) Peritonite purulente (III) Résection sigmoïdienne Résection anastomose +/- protégée Hartmann Traitement conservateur Antibiothérapie Drainage radiologique Lavage coelioscopique Succès 89 92% Résection prophylactique secondaire?

20 Faut-il opérer après 1 poussée compliquée? «Il est recommandé de réaliser une chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite avec signes de gravité scanographiques (grade B)» Fistule colo-vésicale : Consensus Risque sepsis urinaire Symptômes géants Gastroenterol Clin Biol 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S35-46

21 Faut-il opérer après 1 poussée compliquée? 1 poussée compliquée Suivi Récidive Chirurgie En urgence Eglinton n=62 8 ans 24% 4% Morris n=99 6 ans 46% 1% > 50% dans la première année Récidive plus fréquente après 1 poussée compliquée mais rarement plus grave

22 Faut-il opérer après 1 poussée compliquée? Type de complication Série Récidive Indication colectomie «à froid»? Eglinton % Abcès Perforation localisée avec air extra-digestif Péritonite purulente Lavage péritonéal Nelson % Ambrosetti % Eglinton % Nelson % Karoui % Franklin Meyers % OUI OUI mais bénéfice incertain Etude multicentrique FRENCH en cours

23 Faut-il opérer après 1 poussée compliquée? Pas de chirurgie prophylactique 2/88 (2%) ont récidivé après un suivi médian de 36 mois

24 Place de la chirurgie? 95% 82% 80% 60% Pas de chirurgie 85% Après une poussée compliquée : 65% Après une poussée non compliquée : 89.4% Récidive après chirurgie 6%

25 Place de la chirurgie Indications beaucoup plus restreintes Diverticulite initialement non compliquée Les indications ne dépendent plus uniquement du nombre de poussée ou de l âge Diverticulite initialement compliquée La chirurgie après une première poussée n est plus une règle absolue

26 Place de la chirurgie Formelles Doute sur un CCR-Sténose Fistule Probables Traitement immunosuppresseur, AINS, corticoïdes Sigmoïdopathie diverticulaire chronique Poussées rapprochées Poussée compliquée d un abcès Incertaines Perforation traitée médicalement Poussée chez le patient < 50 ans Aucune Poussées non compliquées espacées

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