(A remettre lors de l inscription)

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1 Communauté de communes Provence Verdon Service Jeunesse Accueil de loisirs Ados «ANIM JEUNES» FICHE D INSCRIPTION ANNEE 2015 (A remettre lors de l inscription) 1/Renseignements concernant votre enfant : Nom... Prénom... Date de naissance... Adresse... Téléphone(s) /Renseignements concernant le responsable légal : Nom... Prénom... Adresse... Téléphone(s) Je soussigné(e), (nom, prénom)... responsable légal de l enfant (nom, prénom)... Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par l Accueil de Loisirs Ados du Service jeunesse de la Communauté de communes Provence Verdon (organisateur) Certifie avoir pris connaissance que l organisateur est responsable de mon enfant uniquement durant les heures effectives de l activité. Certifie que mon enfant est apte à la vie en collectivité et a ses vaccins à jour. Autorise l organisateur à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l état de santé de mon enfant (appel des pompiers et/ou intervention chirurgicale ). Autorise l organisateur, si nécessaire à transporter mon enfant jusqu au lieu de pratique de l activité avec un minibus de 9 places. Autorise N autorise pas l équipe d encadrement à photographier et filmer mon enfant durant les activités. Autorise N autorise pas l organisateur, à utiliser les photos et les vidéos sur lesquelles figure mon enfant, sur tout support d information de la Communauté de communauté Provence Verdon, sans limitation de durée. M engage à remplir la fiche sanitaire de liaison ci-jointe, à fournir la copie de l assurance responsabilité civile, et si besoin, à fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique d activités physiques et sportives, et une attestation d aptitude à la pratique d activités aquatiques et nautiques. M engage à avoir lu, approuvé et signé la charte d engagement de l Accueil de Loisirs Ados, cijointe. Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») :

2 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - JEUNE NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LES ACTIVITES/SÉJOURS ORGANISES PAR LE SERVICE JEUNESSE DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES PROVENCE VERDON. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DU CARNET DE SANTÉ DE VOTRE ENFANT. 2 -VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Ou DT polio Ou Tétracoq Autres (préciser) BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 -RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour/les activités? Non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. ALLERGIES : RUBÉOLE COQUELUCHE ASTHME L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? VARICELLE OTITE ALIMENTAIRES ANGINE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OREILLONS PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : SCARLATINE LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM......PRENOM... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :.. BUREAU :.... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).... Je soussigné... responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour / des activités à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature du responsable légal :

3 Communauté de communes Provence Verdon Service Jeunesse Accueil de loisirs Ados «ANIM JEUNES» CHARTE D ENGAGEMENT du jeune et du ou des responsables légaux o Je m engage à respecter les autres jeunes, le matériel, et les règles de vie et de sécurité de Accueil de loisirs ados «ANIM JEUNES» o Je m engage à informer l animateur en cas de litiges, ou de désaccord avec un camarade o Je m engage à participer aux activités pour lesquelles je me suis inscrit et à participer aux tâches communes de l accueil de loisirs mise en place et rangement matériel etc o Je m engage, à participer aux débats, échanges et moments de vie collectifs, et pour cela je mets de côté mon téléphone portable o Je m engage à prévenir le plus rapidement possible l animateur en cas d impossibilité de ma part à participer à l activité, afin de laisser la place à quelqu un d autre o Je m engage à être à l heure aux rendez vous programmés par l animateur, ou de le contacter par téléphoner si je suis en retard. o Je m engage à avoir un comportement respectueux (langage, attitude etc) o Je m engage à avoir lu le projet de fonctionnement de l Accueil de loisirs Ados avec mes parents et j approuve celui-ci en signant cette charte d engagement. À le / / 5 Signature du jeune : Signature du ou des responsables légaux : Précédée de la mention «lu et approuvé» Communauté de communes Provence Verdon Service jeunesse Tél : / jeunesse@provenceverdon.fr Blog : Site web :

4 CERTIFICAT MEDICAL Je, soussigné Certifie avoir examiné ce jour l enfant., né le Je déclare l avoir reconnu(e) apte: À pratiquer les activités physiques et sportives A la vie en collectivité À pratiquer des activités de nages Renseignements importants concernant la santé de l enfant: Date: Signature: Cachet du Médecin

5 ATTESTATION D APTITUDE PRÉALABLE A LA PRATIQUE D ACTIVITÉS NAUTIQUES ET AQUATIQUES DANS LES ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS (accueils relevant des articles L et R du code de l action sociale et des familles) Références : Code de l action sociale et des familles : article R et arrêté du 25 avril 2012 ; Code du sport : A et A Le test est obligatoire pour la pratique des activités de canoë-kayak et disciplines associées, nage en eau vive, voile, canyonisme, surf de mer et natation. Il peut être effectué en piscine ou sur le lieu de l activité pour la pratique de laquelle il est obligatoire Le test doit être effectué sans brassière de sécurité (circulaire du 30 mai 2012). Date du test : Nom et prénom du mineur : Aptitudes vérifiées et acquises : (cocher les cases correspondantes) - Effectuer un saut dans l eau - Réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes - Réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes - Franchir une ligne d eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant - Nager sur le ventre pendant 25 mètres (Attention : 50 mètres pour les plus de seize ans qui pratiqueront une activité voile) Résultat du test : satisfaisant non satisfaisant Personne ayant fait passer le test : Nom et prénom : Qualification (voir informations au verso) : Etablissement d appartenance : Numéro de carte professionnelle d éducateur sportif : Signature :