Patient de 76ans. -douleur mandibulaire évoluant depuis plusieurs. -ATCD d adénocarcinome de la prostate métastatique -sous ttt par Zométa (BP)

Transcription

1 Brainstorming

2 Patient de 76ans -douleur mandibulaire évoluant depuis plusieurs mois -ATCD d adénocarcinome de la prostate métastatique -sous ttt par Zométa (BP)

3

4 Biopsie

5 OSTEONECROSE DE LA FACE SOUS BIPHOSPHONATES EN

6 Les biphosphonates Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse Analogues synthétiques des pyrophosphates inorganiques naturels, dotés d une forte affinité pour les cristaux d hydroxyapatite Persistance remarquablement longue dans l os et leur demi-vie pourrait y atteindre 12ans

7 Les biphosphonates Indications: Prévention des complications osseuses chez patients atteints de pathologie maligne à stade avancé Hypercalcémie induite par les tumeurs Myélome multiple Maladie de Paget

8 Les biphosphonates Génération Molécule Nom commercial Puissance relative sur la résorption osseuse Posologie et voie d administration Première Acide etidronique Acide clodronique Acide tiludronique Didronel Clastoban Skelid mg/semaine per os mg/jour per os ou 300 mg/jour IV Per os Deuxième Acide pamidronique Acide alendronique Aredia Fosamax , 60, 90 mg/mois IV 5 ou 10 mg/jour ou 35 ou 70 mg/semaine per os Troisième Acide risédronique Acide ibandronique Acide zoledronique Actonel Bonviva Bondronate Zometa Aclasta mg/semaine per os 50 mg/semaine ou 150 mg/ mois per os Injection 4 mg/mois IV Injection 5 mg/ an IV

9 Les biphosphonates Mode d action: inhibition de la résorption osseuse par diminution de l activité des ostéoclastes et des ostéoblastes propriétés antitumorales (antiangiogéniques) apoptose cellulaire

10 Les biphosphonates

11 Pourquoi un tropisme mandibulaire et maxillaire? Particularités anatomiques et physiologiques de la cavité buccale Ligament alvéolo-dentaire très susceptible aux microtraumatismes La mandibule est le seul os directement en contacte avec un milieu septique Traumatisme iatrogène extraction dentaire

12 Ostéochimionécrose Ostéonécrose mandibulaire (ONM) complication décrite par Marx en 2003 = exposition osseuse 3-6 sem chez patient ayant pris ou prenant biphosphonates sans ATCD de radiothérapie

13 Ostéochimionécrose Historique «Phossy jaw» Nécrose phosphorée de la mâchoire IX ième et début XX ième siècle chez les ouvriers des manufactures d allumettes.

14 Ostéochimionécrose Historique Interdiction d utilisation du phosphore blanc remplacé par le phosphore rouge ou le sesquisulfur de phosphore après des années de luttes syndicales

15 Ostéochimionécrose Epidémiologie Prévalence: difficile à évaluer : 0,8 à 12% selon les études Sex-ratio: nette prédominence féminine 6 à 7 / 1 Relation effet-dose: BP par voie orale ont une biodisponibilité 5% / 50% en IV Les molécules Zométa, Arédia Délai d'apparition en moyenne de 9 à 14m

16 Ostéochimionécrose Clinique L'affection peut être asymptomatique (31,1% des cas pour Marx.) -érythème gingival - douleurs inconstantes, parfois très vives. - perte inexpliquée ou mobilité dentaire. - tuméfaction des tissus mous. - fistules (17,6% pour Marx) cutanées ou muqueuses.

17 Examen Clinique

18 Examen Clinique

19 Imagerie Scintigraphie et PET-sensible mais non spécifique -Foyer d ostéite infectieuse -Hyperfixation -Takeup élevé du FDG par les cellules inflammatoires -PET peut être négative en absence d infection

20 Imagerie Orthopantomogramme -non specifique -ostéolyse et ostéocondensation:aspect «en sucre mouillé» -séquestre -suivi après TTT

21 Imagerie CT -Evaluer la trame osseuse -Ostéolyse, ostéocondensation,séquestres -Fistules -Sinusite -aspect «en double contour» de la corticale osseuse externe-signe de gravité

22 Imagerie IRM -Evaluation de la moelle osseuse -Sensibilité et spécificité élevées pour la détection de foyer d ostéite -Parties molles -T1FAT SAT C+

23 Cas Clinique 1 Patient de 84 ans, ATCD de carcinome de la prostate, sous ZOMETA depuis 1 an

24 Cas Clinique 2 Patiente de 65ans, traités par BP pendant 13 mois pour carcinome du sein

25 Cas Clinique 3 Femme de 65ans, carcinome du sein droit métastatique, traitée par BP IV Ostéonécrose avec infiltration de la moelle par des cellules tumorales

26 Cas Clinique 4 Homme de 57ans, ATCD de carcinome de la thyroïde, métastatique, traité par BP Ostéonecrose avec infiltration par des cellules tumorales

27 Traitement En cours de traitement par BP Préférer ttt endodontique aux avulsions si possible Si mobilité dentaire: contention collée plutôt qu'avulsion Retouche prothèse pour éviter zones d'hyperpression Pas d'atb systématiques si soins non invasifs Pas de suspension des BP si soins non invasifs

28 Traitement En cas de ONM Ttt chirurgical pas de consensus -Fraisage zone exposée -Séquestrectomie -Résection partielle maxillaire ou mandibule + ou étendue -Lambeaux de couverture -ATB, bains de bouche, alimentation par SNG, gastrostomie

29 Traitement Perspectives d avenir Membranes de PRF (Platelet Rich Fibrin) = concentrés plaquettaires riches en facteur de croissance utilisées en régénération tissulaire guidée nécessité prise de sang (consentement éclairé du patient) centrifugation du sang selon protocole

30 Conclusion Effect secondaire rare Provoquée par BP: Zométa, Arédia Effet dose++ Infection fréquente Traitement -préventif Imagerie non spécifique mais évocatrice!!!

31 Merci