Vaccins et grossesse Vaccins et immunité. Dr Odile Launay. Centre d Investigation Clinique de vaccinologie Cochin-Pasteur, Hôpital Cochin

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1 Vaccins et grossesse Vaccins et immunité Dr Odile Launay Centre d Investigation Clinique de vaccinologie Cochin-Pasteur, Hôpital Cochin Atelier Vaccins, GERES, 18 mai 2011 COCHIN SAINT-VINCENT DE PAUL 1 Plan Rappels Vaccins et grossesse Vaccins et immunodépression 2

2 Rappels (1) Vaccins vivants (atténués)/inertes Vaccins vivants: agents vivants atténués: - infection asymptomatique ou à peine apparente, - protection proche de celle qui succède à une infection naturelle, rapidement obtenue (< 14 j après vaccination) et prolongée MAIS responsables dans certains cas de maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque (immunodéprimés, foetopathies). Contre-indiqués chez la femme enceinte et l immunodéprimé sauf fièvre jaune dans situations à risque élevé et en l absence d immunodépression sévère Vaccins inertes: - dépourvus de tout pouvoir infectieux, - pas de risque particulier chez la femme enceinte mais données d innocuité insuffisantes sauf pour tétanos, polio et grippe - immunogénicité diminuée chez l immunodéprimé 3 Rappels (2) Liste des vaccins vivants Vaccins viraux Disponibles en France en 2011 Rougeole Oreillons Rubéole Varicelle Rotavirus Fièvre jaune Non disponibles en France en 2011 Zona Grippe nasale (Polio orale, encéphalite japonaise) Vaccin bactérien BCG ++++ Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez l immunodéprimé 4

3 Rappels (3) Recommandations vaccinales 5 Rappels (4) Recommandations vaccinales de l adulte Les vaccinations du calendrier vaccinal: 1. Diphtérie-tétanos-polio tous les 10 ans (dtpolio-coqueluche acellulaire à l occasion d un rappel dtp) 2. Meningo C: tous les enfants de 12 à 24 mois avec rattrapage de tous les enfants et jeunes adultes jusqu à l âge de 24 ans 3. HPV: toutes les jeunes filles de 14 ans avec rattrapage jeunes filles âgées de 15 à 23 ans n ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l année qui suit le début de la vie sexuelle 4. Rougeole: toutes les personnes nées après 1980 doivent avoir reçu 2 doses de vaccin. 5. Rubeole: femmes nées avant 1980 et non vaccinées (2 doses de ROR au max, après test de grossesse contraception pdt 3 mois) 6. Varicelle: femmes en âge d avoir des enfants n ayant pas eu la varicelle (sérologie négative, 2 doses après test de grossesse et sous contraception pdt 3 mois après chaque dose) 6

4 Plan Rappels Vaccins et grossesse Vaccins et immunodépression 7 Vaccins et grossesse Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez la femme enceinte sauf la vaccination fièvre jaune si le voyage indispensable dans un pays de forte endémie Les vaccins inertes ne posent pas de problème d innocuité mais peu de données disponibles sauf pour polio, tétanos et grippe 8

5 Recommandations vaccinales chez la mère 1. Avant la grossesse : mise à jour des vaccinations: - rougeole, rubéole, varicelle, coqueluche 2. En cours de grossesse: - dépistage Ag HBs, sérologie rubéole +/- varicelle si absence d antécédent pour proposer sérovaccination VHB du n-né à la naissance +/- vaccination rubéole et varicelle de la mère - vaccination antigrippale si facteurs de risque spécifique 3. À l accouchement: rappel coqueluche si pas de rappel dans les 10 dernières années, vaccination rubéole (ROR) et varicelle si sérologies négatives, vaccination antigrippale si n-né à risque (prématuré++) 9 Vaccination antigrippale et grossesse Indications de la vaccination antigrippale en dehors de la grossesse: - Affections broncho-pulmonaires ALD ou non (dont asthme, BPCO) - Cardiopathies - Affections neurologiques ou musculaireq - Néphropathies graves - Hémoglobinopathies - Diabète 1 et 2 - Déficits immnunitaires dont VIH - Personnes séjournant dans un établissement de soins - Entourage nourrissons < 6 mois 10

6 Vaccination et grossesse Si, à une date donnée, un placebo était administré à 1 million de femmes enceintes, on observerait: avortements spontanés dans les 24h suivant l injection; avortements spontanés dans les 7j; avortements spontanés dans les 6 semaines suivant l injection. Steven Black, Lancet Recommandations vaccinales famille et entourage 1. Coqueluche : 2. Grippe - enfant non à jour, - adulte n ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années: fratrie, adulte en charge du nourrisson dans les 6 premiers mois (grands-parents,..) Vaccination contre la grippe saisonnière de l entourage familiale (personnes vivant sous le même toit) des nourrissons de 0 à 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe sévère: - prématurés, - cardiopathie congénitale, - déficit immunitaire congénital, - pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire 12

7 Plan Rappels Vaccins et grossesse Vaccins et immunodépression 13 Problèmatique de la vaccination chez l immunodéprimé 1. Innocuité de la vaccination chez ces patients - risque de survenue de maladie vaccinale avec les vaccins vivants risque théorique d aggravation de la maladie sous-jacente 2. Diminution de l immunogénicité en particulier à long terme, diminution de l efficacité? 14

8 Immunodéprimé et maladie vaccinale VZV Cas clinique d une enfant de 4 ans LAL en rémission depuis 5 mois en traitement de «re-induction» 32 jours après vaccination varicelle tableau d infection généralisée conduisant au décès Prélèvements + souche vaccinale OKA Schrauder A, et al, Lancet 2007;369: Vaccination de l immunodéprimé: risque d aggravation de la maladie sousjacente? Aggravation de la maladie sous-jacente: - Augmentation du risque de rejet d organe? - Aggravation d une maladie auto-immune? - Aggravation de l infection par le VIH? Données contradictoires - Case report pour la grippe - Balance bénéfice/risque très en faveur de la vaccination 16

9 Vaccinations des immunodéprimés : recommandations Les vaccinations du calendrier vaccinal: diphtérie-tétanos-polio tous les 10 ans + coqueluche acellulaire à l occasion d un rappel dtp Vaccinations d indication particulière - grippe: 1 injection annuelle, - pneumocoque: vaccination tous les 5 ans - méningocoque (déficit en complément C3 ou fraction terminale, asplénie): vaccin conjugué quadrivalent - Haemophilus influenzae de type b? 17 Vaccins vivants atténués et immunodéprimés CI des vaccins vivants en cas d immunodépression : - chimiothérapie, radiothérapie, immunosuppresseurs ou biothérapie, Attendre au moins 3 mois après l arrêt du traitement immunosuppresseur pour vacciner - transplantation d organe solide (vacciner au moins 4 semaines avant la greffe) A discuter au cas par cas dans des situations particulières: - infection VIH: CD4 > 200/mm3 - corticothérapie : < 2 semaines, ou dose < 10 mg/j (20 mg/j?), ou hormonothérapie substitutive, ou corticothérapie locale ou inhalée, ou injection articulaire En cas de greffe de moelle: attendre au moins 2 ans après la greffe. Les VVA peuvent être envisager en l absence de traitement immunosuppresseurs et de GVH. L insuffisance rénale, la cirrhose, la splénectomie ne sont pas des CI 18

10 Vaccination du personnel soignant et de l entourage des patients immunodéprimés Vaccin recommandés ou obligatoires : grippe annuelle, hépatite B (obligatoire pour le personnel soignant) Varicelle - indiqué pour le personnel soignant non immunisé - à envisager pour l entourage non immunisé - contre-indiquer le contact avec un immunodéprimé si rash post-vaccinal Rougeole-oreillons-rubéole : personnel soignant et entourage non immun Haemophilus influenzae b pour les enfants en contact 19 Conclusions 1. Chez la femme enceinte et les patients immunodéprimés: contre-indiquer, sauf cas particulier, les vaccins vivants 2. Au cours de la grossesse: ne pas contre indiquer systématiquement les vaccinations mais si possible les différer sauf pour la vaccination antigrippale 3. En cas d immunodépression le vaccin est moyen de prévenir l infection cause majeure de morbi/mortalité 4. Ne pas oublier la vaccination de l entourage+++ 20