POLICE D ASSURANCE MALADIE ET DE SOINS DE SANTÉ. émise par LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC. Ci-après appelée l Assureur

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1 POLICE D ASSURANCE MALADIE ET DE SOINS DE SANTÉ émise par LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC. Ci-après appelée l Assureur POLICE 3992 RÉSIDENTS DU QUÉBEC CE DOCUMENT EST VOTRE POLICE D ASSURANCE VEUILLEZ LA LIRE ATTENTIVEMENT. AVERTISSEMENT L attestation d assurance fait foi de la date du début de l assurance et indique si le conjoint et les enfants à charge sont s (protection familiale ou monoparentale). LA POLICE CI-JOINTE COMPORTE DES GARANTIES RESTREINTES : Elle comporte des exclusions et restrictions pour chacune des garanties. Celles-ci sont mentionnées dans une section spécifique de la police et nous vous recommandons de les lire attentivement avant d engager des frais. Le contrat peut être annulé dans les dix jours de sa réception. NOTE : Le présent document utilise le genre masculin pour plus de commodité. Aux fins d interprétation, le genre masculin inclut le genre féminin. 27 janvier 2015

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3 TABLE DES MATIÈRES ARTICLE 1 - DÉFINITIONS Définitions... 1 ARTICLE 2 CONDITIONS D ASSURANCE Contrat Objet du contrat Droit d annulation Date de prise d effet Admissibilité et preuves d assurabilité Participation au régime d assurance maladie et soins de santé Prime Durée du contrat et renouvellement Modification du contrat Résiliation du contrat Fraude, fausse déclaration, omission et incontestabilité Action en justice Subrogation Monnaie Nullité d'une clause Renonciation Coordination des prestations Bénéficiaire Renonciation à la responsabilité Droit de transformation pour le conjoint lors du décès d un titulaire ARTICLE 3 - GARANTIE D ASSURANCE MALADIE ET SOINS DE SANTÉ Objet de la garantie Tableau des garanties Description des garanties Exclusions et réduction de la garantie Police d assurance maladie et soins de santé

4 ARTICLE 4 - GARANTIE D ASSURANCE VOYAGE Définitions supplémentaires Critères d admissibilité Objet de la garantie Frais admissibles remboursés à 100 % Service d assistance voyage Obligations de l Limitations, exclusions et restrictions de la garantie ARTICLE 5 - GARANTIE D ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE Définitions supplémentaires Objet de la garantie Causes d annulation ou d interruption Frais admissibles Délai pour demander l annulation Coordination Exclusions de la garantie ARTICLE 6 BLOC COMPLÉMENTAIRE OPTIONNEL Coordination du remboursement des médicaments avec la RAMQ Soins oculaires Soins dentaires ARTICLE 7 - DEMANDE DE PRESTATIONS ARTICLE 8 - TAUX DE PRIMES Police d assurance maladie et soins de santé

5 ARTICLE 1 - DÉFINITIONS 1.1 Définitions «Accident» : Toute lésion corporelle constatée par un médecin et provenant directement de l action soudaine et imprévue d une cause extérieure, et indépendamment de toute autre cause. Toute lésion corporelle à la suite d une tentative de suicide n est pas un accident «Âge» : L âge au dernier anniversaire d un au moment où il est calculé ou le jour où un événement prévu au contrat se produit «Assureur» : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc «Assuré» : Le titulaire et, dans le cas d une protection familiale, le conjoint et les enfants à charge du titulaire; dans le cas d une protection monoparentale, les enfants à charge du titulaire «Centre hospitalier» : Centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, excluant les centres hospitaliers privés autofinancés au sens de ladite loi. En cas d'hospitalisation hors Québec, cette définition s'applique également à tout établissement reconnu et accrédité comme centre hospitalier par les autorités compétentes dont l'établissement relève, exception faite des maisons de repos, des stations thermales ou autres établissements analogues «Dentiste» : toute personne membre de l Ordre des dentistes du Québec ou d une association professionnelle reconnue par l autorité législative ayant juridiction où le dentiste exerce «Fournisseur de services d assistance voyage» : Fournisseur dont les services ont été retenus par l Assureur pour la gestion de tous les services prévus à la présente garantie. Afin de faciliter la lecture, le terme «Fournisseur» est utilisé pour faire référence au fournisseur de services d assistance voyage «Hospitalisation» : L occupation d une chambre dans un centre hospitalier à titre de patient alité admis, excluant toute période où l' ne reçoit que des services qui pourraient être dispensés par un centre d'hébergement et de soins de longue durée ou un centre de réadaptation, qu'il y ait une place disponible ou non dans un tel centre Police d assurance maladie et soins de santé 1

6 1.1.9 «Maladie» : Altération organique ou fonctionnelle constatée par un médecin, y compris toute complication résultant de la grossesse «Médecin» : Toute personne membre de l Ordre des médecins et autorisée à fournir des services médicaux selon la Loi médicale ou toute autre loi au même effet du lieu où sont rendus les services «Période d hospitalisation» : Toute période continue d hospitalisation dans un centre hospitalier ou des périodes successives d hospitalisation attribuables à la même cause ou à des causes connexes et séparées par une période de moins de 60 jours consécutifs pendant lesquels l n a pas été hospitalisé «Personne à charge» : le conjoint ou l enfant à charge d un adhérent, tel que défini ci-après «Conjoint» : La personne qui, à la date de l'événement donnant droit à des prestations : i) est marié ou uni civilement au titulaire; ou ii) iii) vit maritalement avec lui depuis un an, ou depuis moins d un an s il est le père ou la mère d un enfant du titulaire; ou vit maritalement avec le titulaire et avait déjà ainsi vécu maritalement avec ce titulaire tout au long d une période d au moins un an. Il est toutefois précisé que l un des événements suivants, selon le cas, fait perdre ce statut de conjoint : - un jugement de divorce prononcé entre le titulaire et le conjoint dans le cas d un mariage; - la séparation de fait depuis au moins 90 jours dans le cas d une union de fait; - la dissolution de l union civile par entente notariée ou par jugement du tribunal dans le cas d une union civile. Si le titulaire a un conjoint répondant à la définition en i) et un autre conjoint répondant à la définition en ii) ou iii), l'assureur reconnaîtra comme conjoint celui que le titulaire lui aura désigné en dernier par avis écrit. Le conjoint doit être le même pour toutes les garanties du contrat Police d assurance maladie et soins de santé

7 «Enfant à charge» : Un enfant du titulaire, de son conjoint ou des deux, y compris un enfant pour lequel des procédures d adoption sont entreprises, non marié et résidant ou domicilié au Canada, qui dépend du titulaire pour son soutien et qui est âgé de moins de 21 ans, ou est âgé de moins de 26 ans, s il fréquente à temps complet à titre d étudiant dûment inscrit un établissement d enseignement reconnu, ou quel que soit son âge, s il a été atteint d invalidité totale avant son 21 e anniversaire de naissance ou son 26 e anniversaire de naissance s il fréquentait un établissement d enseignement reconnu, et est demeuré continuellement invalide depuis cette date «Proche parent» : Le conjoint, l enfant, le père, la mère, le frère, la sœur, le beau-père, la belle-mère, le beau-frère, la belle-sœur, le gendre, la belle-fille, les grands-parents et les petits-enfants de l «Titulaire» : Celui qui contracte avec l Assureur à l égard de ce contrat et qui est nommé sur l attestation d assurance «Voyage» : Voyage touristique, voyage d'agrément, voyage d'affaires ou activité à caractère commercial comportant une absence de l' de sa province de résidence. Aux fins de la garantie d'assurance annulation, un voyage est un voyage touristique, un voyage d'agrément, un voyage d'affaires ou une activité à caractère commercial comportant le séjour de l pour un minimum d'une (1) nuit à destination, et ce, que ce soit à l intérieur ou à l extérieur de sa province de résidence Police d assurance maladie et soins de santé 3

8 ARTICLE 2 CONDITIONS D ASSURANCE 2.1 Contrat La présente police, la proposition, la carte de services, les avenants et les preuves d assurabilité requises, le cas échéant, constituent le contrat intervenu entre les parties. 2.2 Objet du contrat L Assureur s engage, moyennant le paiement des primes requises, à verser les prestations prévues à la présente police pour des frais engagés par un relativement à une maladie ou un accident. Les frais sont considérés comme engagés le jour où les services sont rendus et ils doivent l être pendant que l assurance est en vigueur. L engagement de l Assureur est sous réserve des conditions, exclusions et réductions décrites dans la présente police. Pour l application du présent contrat, tous les s sont considérés comme étant couverts en vertu de la Loi sur l assurance-hospitalisation et de la Loi sur l assurance maladie du Québec ou de tout autre régime public. En aucun cas, les prestations versées par l Assureur ne doivent dépasser celles qui auraient été versées si la personne avait été couverte en vertu desdites lois. 2.3 Droit d annulation Le titulaire peut, dans les 10 jours de la date de réception du contrat, en demander l annulation par un avis écrit à l Assureur. Le contrat est alors déclaré nul et sans effet depuis son entrée en vigueur et toute prime versée est alors remboursée. Toutefois, le montant de prestation payé au titulaire pendant cette période de 10 jours est déduit de la prime versée. 2.4 Date de prise d effet Sous réserve des conditions d admissibilité, le contrat prend effet à la date de terminaison de l assurance collective de l. Lorsque des preuves d assurabilité sont requises, le contrat prend effet à la date d acceptation des preuves par l Assureur Police d assurance maladie et soins de santé

9 2.5 Admissibilité et preuves d assurabilité L Assureur détermine les conditions auxquelles une personne est admissible à l assurance et plus particulièrement, les exigences d assurabilité applicables à un titulaire éventuel, à son conjoint ou à ses enfants à charge. Si le titulaire souscrit à la présente police dans les 60 jours suivant la fin de son régime d assurance collective, aucune preuve d assurabilité n est requise. Par contre, s il souscrit à une autre date, des preuves d assurabilité seront alors requises. Si le titulaire inscrit son conjoint et ses enfants à charge dans les 60 jours suivant la fin de son régime d assurance collective, aucune preuve d assurabilité n est requise s ils font déjà partie dudit contrat. Par contre, si le titulaire inscrit ses personnes à charge à une autre date, des preuves d assurabilité seront alors requises. 2.6 Participation au régime d assurance maladie et soins de santé Le titulaire peut adhérer à l un ou l autre des régimes d assurance maladie et soins de santé suivants : a) Régime de BASE : la durée minimale de participation à ce régime est de 24 mois, pour tout titulaire et les personnes à sa charge; b) Régime INTERMÉDIAIRE : la durée minimale de participation à ce régime est de 36 mois, pour tout titulaire et les personnes à sa charge; c) Régime SUPÉRIEUR : la durée minimale de participation à ce régime est de 36 mois, pour tout titulaire et les personnes à sa charge Le titulaire ayant une ou des personnes à sa charge doit demander un statut de protection familial ou monoparental, si celui-ci est disponible Police d assurance maladie et soins de santé 5

10 2.6.3 Bloc complémentaire optionnel Au moment d exercer son droit de transformation, le titulaire peut choisir d ajouter ou non le Bloc complémentaire optionnel au régime d assurance qu il aura retenu (BASE, INTERMÉDIAIRE ou SUPÉRIEUR). Il peut également l ajouter sans preuves lors d un des événements de vie mentionnés à l article ou lorsque la période de maintien est terminée. - Période minimale de maintien du Bloc complémentaire optionnel Le Bloc complémentaire optionnel doit être maintenu durant une période minimale de 24 mois. Enfin, le titulaire pourra mettre fin à ses couvertures sous le Bloc complémentaire optionnel : - Lors d un événement de vie, même si la période minimale de maintien n est pas terminée. Dans un tel cas, le titulaire ne pourra plus adhérer au Bloc complémentaire optionnel par la suite. - En tout temps. Cependant, mettre fin au Bloc complémentaire optionnel avant que la période minimale de maintien soit terminée signifiera la fin du contrat dans son ensemble. Dans tous les cas, l adhérent doit faire parvenir sa demande à l Assureur dans les 30 jours suivant la date de l événement de vie Droit d exemption Une personne quittant son régime d assurance collective avec La Capitale peut différer son adhésion au régime d assurance maladie et soins de santé, à la condition qu elle établisse qu elle est e en vertu d un régime collectif comportant des prestations similaires. Une personne quittant le présent régime d assurance maladie et soins de santé peut également exercer son droit d exemption à la même condition. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire «Proposition d assurance maladie et soins de santé» et fournir la preuve de l existence d une assurance permettant l exemption. L exemption prend effet à la date de la terminaison de son assurance collective ou du régime d assurance maladie et soins de santé Police d assurance maladie et soins de santé

11 2.6.5 Terminaison d exemption La personne exemptée du régime d assurance maladie et soins de santé qui cesse d être protégée en vertu d un régime collectif peut réintégrer le régime d assurance maladie et soins de santé. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire «Proposition d assurance maladie et soins de santé» et donner la raison de la terminaison de l assurance ayant permis l exemption. a) Demande de fin d exemption reçue par l Assureur dans les 30 jours suivant la cessation de l assurance ayant permis l exemption : La personne peut alors choisir le régime qui lui convient (BASE, INTERMÉDIAIRE ou SUPÉRIEUR) selon le statut de protection désiré (individuel, monoparental ou familial). La protection entre en vigueur à la date de cessation de l assurance ayant permis l exemption. b) Demande de fin d exemption reçue par l Assureur plus de 30 jours après la cessation de l assurance ayant permis l exemption : La personne doit alors remplir le formulaire «Proposition d assurance maladie et soins de santé» et passer les preuves d assurabilité pour devenir admissible au régime, dans quel cas elle pourra choisir parmi les trois régimes offerts. La protection entre en vigueur à la date où l Assureur accepte les preuves d assurabilité Changement du statut de protection ou du régime d assurance maladie (à la hausse ou à la baisse) Changement du statut de protection (individuel, familial, monoparental) : - Pour changer de statut de protection à la hausse, le titulaire devra présenter des preuves d assurabilité à la satisfaction de l Assureur, sauf lors de la naissance ou de l adoption d un enfant, où l enfant pourra être ajouté aux fins d assurance, sans preuves d assurabilité, dans les 30 jours suivant la date de naissance ou de l adoption. - Si le changement de statut entraîne l ajout d un conjoint qui n est pas couvert par un régime d assurance collective au cours des 30 derniers jours, des preuves d assurabilité seront requises pour le conjoint. - Le titulaire peut changer de statut de protection à la baisse en tout temps Police d assurance maladie et soins de santé 7

12 Changement du régime d assurance maladie Si l Assureur reçoit la demande de changement dans les 30 jours suivant l un des événements décrits au paragraphe , le titulaire peut revoir à la hausse ou à la baisse le régime détenu, un palier à la fois, de la façon suivante : - du régime de BASE au régime INTERMÉDIAIRE; - du régime INTERMÉDIAIRE au régime de BASE ou SUPÉRIEUR; - du régime SUPÉRIEUR au régime INTERMÉDIAIRE Demande de changement Tout titulaire peut faire une demande de changement sans preuves d assurabilité, à la suite de l un des événements de vie suivants : a) la naissance ou l adoption d un enfant; b) la séparation ou le divorce; c) le décès du conjoint ou d une personne à charge; d) la terminaison de l admissibilité du dernier enfant à charge. Tout changement de régime signifie le début d une nouvelle période de participation minimale (24 ou 36 mois) selon ce qui est prévu au Tableau des garanties. À noter qu un changement de statut de protection (individuel, familial, monoparental) n est pas considéré comme un changement de régime. À moins d un événement de vie, un changement de régime ou de participation au Bloc complémentaire optionnel sera possible à la date de renouvellement seulement, soit au 1 er janvier de chaque année. Si au 1 er janvier, les durées de participation minimale ne sont pas satisfaites, le titulaire devra attendre au 1 er janvier de l année suivante pour pouvoir modifier son choix de régime ou de participation au Bloc complémentaire optionnel. 2.7 Prime La prime est calculée mensuellement en fonction de l âge du titulaire le 1 er de chaque mois. Les taux de prime en fonction de l âge du titulaire sont révisés le 1 er janvier de chaque année et garantis jusqu au 1 er janvier de l année suivante. En cas de différence entre l âge du titulaire et celui ayant servi à calculer la prime, la différence entre les primes versées et celles qui auraient dû être versées est calculée et, selon le cas, versée à l Assureur par le titulaire ou remboursée au titulaire par l Assureur Police d assurance maladie et soins de santé

13 La prime est payable au siège social de l Assureur le 1 er jour du mois pour lequel elle est due. En cas de non-paiement de la prime, l Assureur envoie un avis écrit au titulaire, à la dernière adresse connue, lui indiquant que si la prime n est pas payée dans un délai de 15 jours de la date de l avis, son contrat sera résilié. Tout montant reçu postérieurement à la date de résiliation n oblige l Assureur qu au remboursement du montant reçu. 2.8 Durée du contrat et renouvellement Sous réserve des conditions décrites ci-après concernant la modification du contrat ou sa résiliation, le contrat est renouvelé automatiquement le 1 er janvier de chaque année moyennant le paiement des primes dues. 2.9 Modification du contrat L Assureur peut modifier les taux de prime ou les protections prévues au contrat à chaque renouvellement en avisant le titulaire par écrit au moins 60 jours avant la date de renouvellement. Toutefois, l Assureur se réserve le droit de modifier les taux de prime ou les protections en tout temps, advenant que le gouvernement fédéral ou provincial adopte ou modifie des lois ou des règlements qui pourraient influencer le niveau des prestations ou les frais de l Assureur Résiliation du contrat En plus du droit de résiliation pour non-paiement des primes, l Assureur peut résilier le contrat en tout temps par un préavis de 30 jours envoyé à la dernière adresse connue du titulaire. Le contrat prend alors fin à la date indiquée sur le préavis et toute prime versée postérieurement à cette date est remboursée. Le titulaire peut résilier son contrat en transmettant un avis écrit à l Assureur. Le contrat se termine au dernier jour du mois de la réception, par l Assureur, de l avis écrit d un titulaire qui désire mettre fin à son assurance ou au dernier jour du mois de terminaison inscrit dans un tel avis, lequel est le plus éloigné. La prime payée d avance pour le ou les mois suivant la date de terminaison d un contrat sera remboursée au titulaire. Sous réserve du droit d exemption, le titulaire qui résilie sa police ne pourra plus y adhérer par la suite. Il n y a aucun remboursement de prime dans le cas du décès d un Police d assurance maladie et soins de santé 9

14 2.11 Fraude, fausse déclaration, omission et incontestabilité Le droit à toutes les prestations d un cesse automatiquement si celui-ci tente d obtenir par fraude toute prestation en vertu du présent contrat et celui-ci se termine immédiatement. Toute fausse déclaration ou omission en vue d obtenir une garantie peut entraîner l annulation ou la réduction de ladite garantie en vigueur depuis moins de deux ans, sauf en cas de fausse déclaration ou d omission frauduleuse, dans quel cas l Assureur peut invoquer la nullité de la garantie en tout temps. Une erreur ou une fausse déclaration sur le sexe peut entraîner un ajustement de la somme e. Les déclarations faites dans la proposition ou dans tout autre document signé par l' et ayant servi à établir son assurabilité deviennent incontestables une fois que le contrat a été en vigueur, sans interruption, pendant deux ans, sauf en cas de fraude par le titulaire ou l, dans quel cas l'assureur peut contester la validité du contrat en tout temps Action en justice Toute action en justice au sujet d une demande de prestation peut être intentée contre l Assureur pourvu qu elle soit faite dans les 36 mois suivant le moment où le droit d action prend naissance, mais pas avant un délai de 60 jours après que les documents et renseignements éventuellement exigés par l Assureur n aient été produits à ce dernier Subrogation Le titulaire subroge l Assureur dans tous ses droits contre l auteur de dommage ayant entraîné ouverture du droit aux prestations, et ce, jusqu à concurrence des sommes déboursées par l Assureur Monnaie Tout paiement en vertu du présent contrat est effectué en monnaie légale ayant cours au Canada Nullité d'une clause La nullité de l une des clauses du présent contrat n entraîne pas la nullité complète de tout le contrat et seulement cette clause sera présumée être sans effet Police d assurance maladie et soins de santé

15 2.16 Renonciation Le fait, de la part de l Assureur, de ne pas appliquer une disposition quelconque du contrat ne sera pas interprété comme une renonciation à son droit d appliquer ladite disposition ou toute autre disposition du contrat, à moins qu une renonciation écrite, signée par une personne autorisée, ne soit transmise au titulaire Coordination des prestations Si les frais admissibles en vertu du présent contrat sont également admissibles en vertu d une autre police d assurance, seule la portion des frais non couverte par l autre police est admissible au présent contrat Bénéficiaire Les montants payables sont versés au titulaire, sauf dans le cas d une hospitalisation où les frais sont payés directement au centre hospitalier Renonciation à la responsabilité Le paiement des prestations en vertu du présent contrat libère l Assureur de toute responsabilité pour tout acte ou omission de tout centre hospitalier ou de toute personne rendant n importe lequel des services mentionnés au contrat Droit de transformation pour le conjoint lors du décès d un titulaire Lors du décès d un titulaire qui détenait un statut de protection familial en vertu du présent contrat, le conjoint survivant peut exercer son droit de transformation pour adhérer à ce contrat à titre de titulaire en optant pour une protection individuelle ou monoparentale, selon que le conjoint a des enfants à charge ou non. Pour ce faire, le conjoint doit présenter sa demande d adhésion à l Assureur dans les 60 jours qui suivent la date de décès du titulaire. Le maintien de la protection est également sous réserve du paiement des primes applicables à ce moment. À défaut de transmettre la demande à l Assureur dans les 60 jours, la protection du conjoint est considérée comme ayant pris fin à la date du décès du titulaire Police d assurance maladie et soins de santé 11

16 ARTICLE 3 - GARANTIE D ASSURANCE MALADIE ET SOINS DE SANTÉ 3.1 Objet de la garantie Les frais admissibles, comme décrits ci-après, sont les frais raisonnablement engagés et justifiés par la gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels applicables dans la région où sont obtenus les produits, services et fournitures. Lorsque le titulaire ou un engage des frais qui sont couverts par le régime d assurance maladie et soins de santé qu il a choisi, l Assureur rembourse ces frais selon les conditions ci-dessous. Le Tableau des garanties décrit à l article 3.2 indique les frais inclus dans les régimes de BASE, INTERMÉDIAIRE et SUPÉRIEUR, et les articles suivants décrivent les frais couverts. 3.2 Tableau des garanties Si, par suite d un accident ou d une maladie, un en vertu du présent contrat doit engager des frais, le titulaire a droit au remboursement de ces frais, jusqu à concurrence des montants mentionnés au Tableau des garanties. TOUS LES MAXIMUMS INDIQUÉS DANS CE TABLEAU SONT DES MAXIMUMS DE REMBOURSEMENT GARANTIES BASE INTERMÉDIAIRE SUPÉRIEUR Période de participation avant changement de régime 24 mois ou Événement de vie 36 mois ou Événement de vie SERVICES AVEC FRAIS EXEMPTS DE FRANCHISE ET REMBOURSÉS À 100 % 36 mois ou Événement de vie VIVA Programme de Inclus Inclus Inclus promotion de la santé Hospitalisation Chambre à deux lits Chambre à deux lits Chambre à deux lits Centre d'hébergement et de soins de longue durée Centre de réadaptation Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Chambre à deux lits, maximum 180 jours / année civile / Police d assurance maladie et soins de santé

17 AUTRES FRAIS ADMISSIBLES Franchise Aucune Aucune Aucune Coassurance pour les médicaments prescrits non admissibles RAMQ 70 % des premiers $ de frais admissibles, 100 % sur l'excédent 75 % des premiers $ de frais admissibles, 100 % sur l'excédent 80 % des premiers $ de frais admissibles, 100 % sur l'excédent Coassurance pour les autres soins 70 % 75 % 80 % Médicaments Admissibilité Médicaments prescrits non admissibles RAMQ (clause large) Médicaments prescrits non admissibles RAMQ (clause large) Injections sclérosantes Non applicable 20 $ / séance d injection / Service de paiement Direct Direct Direct automatisé Maximum $ /année civile / $ / année civile / remboursable Services médicaux Médicaments prescrits non admissibles RAMQ (clause large) 30 $ / séance d injection / $ / année civile / Ambulance Couvert Couvert Couvert Cure de désintoxication, incluant clinique pour Non applicable Non applicable 80 $ / jour /, maximum 30 jours / année civile / joueurs compulsifs Dentiste à la suite d'un accident $ / accident / $ / accident / $ / accident / Frais de déplacement et d hébergement pour traitements médicaux hors région de résidence de l' - Hébergement - Maximum remboursable Plasma sanguin et transfusion de sang Soins et services à domicile Déplacements de 200 km et plus du lieu de résidence 80 $ / jour / $ / année civile / Soins infirmiers $ / année civile / Déplacements de 200 km et plus du lieu de résidence 80 $ / jour / $ / année civile / Couvert Couvert Couvert Déplacements de 200 km et plus du lieu de résidence 125 $ / jour / $ / année civile / Non applicable Non applicable 500 $ / année civile / $ / année civile / $ / année civile / 3992 Police d assurance maladie et soins de santé 13

18 Services diagnostiques Échographie 80 $ / année civile / 80 $ / année civile / 80 $ / année civile / Imagerie par résonance magnétique Non applicable 500 $ / année civile / 750 $ / année civile / Polysomnographie 500 $ / année civile / 500 $ / année civile / 500 $ / année civile / Radiographie Couvert Couvert Couvert Tests et analyses de laboratoire 500 $ / année civile / 600 $ / année civile / 750 $ / année civile / Tomodensitométrie Non applicable 200 $ / année civile / 200 $ / année civile / Autres frais médicaux Appareil auditif 250 $ / période de 24 mois / 500 $ / période de 24 mois / $ / période de 24 mois / Appareil d'assistance Couvert Couvert Couvert respiratoire et oxygène Appareil pour diabétique Non applicable 200 $ / période de 36 mois / 250 $ / période de 36 mois / (glucomètre, dextromètre) Autres appareils Couvert Couvert Couvert thérapeutiques Bas de contention 3 paires / période de 12 mois / 4 paires / période de 12 mois / 6 paires / période de 12 mois / Éléments correctifs ajoutés à des chaussures ordinaires et chaussures orthopédiques Fauteuil roulant, lit d'hôpital Membre ou œil artificiel, supports, corsets ou autres équipements orthopédiques, bandes herniaires ou béquilles Neurostimulateur percutané 250 $ / année civile / pour l ensemble de ces frais 350 $ / année civile / pour l ensemble de ces frais Couvert Couvert Couvert Couvert Couvert Couvert 500 $ / année civile / pour l ensemble de ces frais Non applicable 750 $ / période de 60 mois / $ / période de 60 mois / Pompe à insuline Non applicable $ / période de 36 mois / $ / période de 60 mois / Prothèse capillaire 100 $ viager / 300 $ viager / 300 $ viager / Police d assurance maladie et soins de santé

19 Prothèse mammaire externe Non applicable 150 $ / année civile / Stérilet Non applicable 75 $ / période de 24 mois / Professionnels de la santé Acupuncteur Non applicable 40 $ / visite, maximum de 400 $ / année civile / Audiologiste Ergothérapeute Naturopathe Orthophoniste Ostéopathe Podiatre Chiropraticien Non applicable Non applicable 60 $ / visite, maximum de 400 $ / année civile / pour l ensemble de ces professionnels 40 $ / visite, maximum de 400 $ / année civile / 250 $ / année civile / 75 $ / période de 24 mois / 40 $ / visite, maximum de 500 $ / année civile / 60 $ / visite, maximum de 500 $ / année civile / pour l ensemble de ces professionnels 40 $ / visite, maximum de 500 $ / année civile / - Radiographie de chiropraticien Non applicable 50 $ / année civile / 50 $ / année civile / Diététiste Non applicable 50 $ / visite, maximum 50 $ / visite, maximum de de 400 $ / année civile / 500 $ / année civile / Homéopathe Non applicable Non applicable 40 $ / visite, maximum de Kinésithérapeute 500 $ / année civile / Massothérapeute pour l ensemble Orthothérapeute de ces professionnels Physiothérapeute Non applicable 50 $ / visite, maximum de 400 $ / année civile / Psychologue Psychiatre Psychanalyste en clinique externe Non applicable 80 $ / visite, maximum de 400 $ / année civile / pour l ensemble de ces professionnels 50 $ / visite, maximum de 500 $ / année civile / 80 $ / visite, maximum de 500 $ / année civile / pour l ensemble de ces professionnels FRAIS D ASSURANCE VOYAGE ET D ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE EXEMPTS DE FRANCHISE ET REMBOURSÉS À 100 % Assurance voyage Maximum viager : $ / Séjour maximal : 30 jours Maximum viager : $ / Séjour maximal : 90 jours Maximum viager : $ / Séjour maximal : 180 jours Assurance annulation de voyage Maximum : $ / voyage / Maximum : $ / voyage / Maximum : $ / voyage / 3992 Police d assurance maladie et soins de santé 15

20 BLOC COMPLÉMENTAIRE OPTIONNEL Ces garanties sont indissociables et s ajoutent au régime retenu (BASE, INTERMÉDIAIRE ou SUPÉRIEUR), selon la même protection (individuelle, familiale ou monoparentale). GARANTIES BASE INTERMÉDIAIRE SUPÉRIEUR Période de participation avant changement de régime 24 mois ou Événement de vie 24 mois ou Événement de vie Coordination du remboursement des médicaments avec la RAMQ Franchise et coassurance Soins oculaires - Coassurance - Franchise - Examen de la vue - Verres, lunettes, lentilles Soins dentaires Selon ce qui est prévu par le régime de BASE pour les médicaments non admissibles RAMQ 100 % Aucune 50 $ / 24 mois / 150 $ / 24 mois / Selon ce qui est prévu par le régime INTERMÉDIAIRE pour les médicaments non admissibles RAMQ 100 % Aucune 50 $ / 24 mois / 150 $ / 24 mois / 24 mois ou Événement de vie Selon ce qui est prévu par le régime SUPÉRIEUR pour les médicaments non admissibles RAMQ 100 % Aucune 50 $ / 24 mois / 150 $ / 24 mois / - Coassurance 80 % 80 % 80 % - Franchise Aucune Aucune Aucune - Soins préventifs (1 examen / période de 9 mois 500 $ / année civile / 500 $ / année civile / 500 $ / année civile / consécutifs) pour l ensemble pour l ensemble pour l ensemble - Restauration de de ces soins de ces soins de ces soins base - Restauration majeure Service de paiement automatisé Inclus Inclus Inclus Police d assurance maladie et soins de santé

21 3.3 Description des garanties Les présentes garanties prévoient le remboursement des frais pour les produits, les services et les fournitures décrits dans les sections qui suivent et prévus au Tableau des garanties. Ces frais sont remboursés selon le pourcentage de remboursement et les maximums prévus au Tableau des garanties VIVA Programme de promotion de la santé Le présent programme prévoit l accès au bulletin électronique mensuel «Quand la VIVA tout va», au questionnaire électronique d évaluation des risques de santé et un encadrement pour la participation à divers défis santé, accompagné par du matériel éducatif. Les frais d accès à trois consultations téléphoniques avec des professionnels de la santé pouvant vous aider à revoir vos habitudes de vie, pour vous permettre d atteindre vos objectifs santé. Les frais pour les services et fournitures suivants sont admissibles pourvu qu ils soient médicalement requis, prescrits par un médecin et nécessaires au traitement de l Hospitalisation Les frais d hospitalisation engagés au Canada et excédant les frais payables par tout régime étatique d assurance, jusqu à concurrence du coût prévu au Tableau des garanties, sans limite quant au nombre de jours, pourvu que l hospitalisation ait débuté en cours d assurance Centre d hébergement et de soins de longue durée Les frais d'occupation d'une chambre dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux ou dans un centre hospitalier si l' reçoit des soins de longue durée, et excédant les frais payables par tout régime étatique d'assurance, jusqu'à concurrence du coût prévu au Tableau des garanties, pourvu que l'occupation ait débuté en cours d'assurance. Ces frais sont limités à la période maximale indiquée au Tableau des garanties. Cependant, les frais d aide aux activités de la vie quotidienne sont exclus Police d assurance maladie et soins de santé 17

22 3.3.4 Centre de réadaptation Les frais d'occupation d'une chambre, repas compris, pendant au moins 12 heures consécutives, dans un centre de réadaptation au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et excédant les frais payables par tout régime étatique d'assurance, jusqu'à concurrence du coût indiqué au Tableau des garanties, pourvu que l' soit admis dans un tel centre moins de 14 jours après la fin de son hospitalisation et que l'hospitalisation ait débuté en cours d'assurance. Cependant, ces frais sont limités à la période maximale indiquée au Tableau des garanties Médicaments Les médicaments décrits ci-dessous sont remboursés selon le pourcentage, le palier et le maximum indiqués au Tableau des garanties. Service de paiement automatisé Le paiement automatisé permet à l d utiliser sa carte de services pour l achat de médicaments, selon le mode de paiement indiqué au Tableau des garanties. Les médicaments prescrits, vendus par un pharmacien licencié ou par un médecin dûment autorisé, sur ordonnance d un médecin, d un dentiste ou d un professionnel de la santé autorisé. Sous réserve des exclusions apparaissant ci-après, nous entendons par médicaments, les produits inclus dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques portant un code d identification numérique (DIN). Les frais pour la substance utilisée pour les injections sclérosantes médicalement requises et administrées par un médecin sont également couverts. IMPORTANT : La garantie de médicaments offerte en vertu de la présente police se limite aux médicaments non remboursés par le régime d assurance médicaments de la RAMQ. De plus, les produits suivants inclus dans ces listes ne sont pas couverts : les produits considérés comme étant des substituts de nourriture, les produits cosmétiques, savons, huiles de teint, émollients épidermiques, shampoings et autres produits pour le cuir chevelu; les substances ou aliments diététiques, les produits contre l obésité; les médicaments homéopathiques; toute substance utilisée dans le but d'insémination, gelées et mousses à but contraceptif et prophylactique; Police d assurance maladie et soins de santé

23 les médicaments fournis lors d'une hospitalisation; les produits contre la calvitie, les rides ou tout autre traitement administré principalement à des fins esthétiques; les produits antitabac; les médicaments ou produits servant au traitement de l infertilité ou de l impuissance Services médicaux Les services décrits ci-dessous sont remboursés selon le pourcentage et le maximum indiqués au Tableau des garanties Ambulance Le transport d urgence par ambulance par voie terrestre au centre hospitalier le plus proche où l peut recevoir les soins requis pour sa condition. Les frais pour le transport d urgence par voie aérienne lorsque le transport ne peut être effectué autrement sont également admissibles Cure de désintoxication, incluant clinique pour joueurs compulsifs Les frais engagés pour un séjour en clinique privée, spécialisée dans le traitement de l alcoolisme ou de toxicomanie et reconnue comme tel excluant toutefois le tabagisme. Les frais de séjour dans une clinique spécialisée en réhabilitation de joueurs compulsifs sont également admissibles Dentiste à la suite d un accident Les honoraires d un dentiste, à la suite d un accident survenu en cours d assurance, pour le traitement d'une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines, naturelles et vivantes. Cependant, s'il existe plus d'un type de traitement pour la condition dentaire de l', l'assureur rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins dispendieux. Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois de la date de l accident Police d assurance maladie et soins de santé 19

24 Frais de déplacement et d hébergement pour traitements médicaux hors de la région de résidence de l Les frais de transport et d hébergement engagés pour obtenir les services professionnels d un médecin spécialiste non disponible dans la région de résidence de l. Les frais suivants sont admissibles jusqu à concurrence du remboursement maximal indiqué au Tableau des garanties : les frais de déplacement en automobile ou par un transporteur public (autobus, avion, bateau, train) et les frais d hébergement engagés dans un établissement public, à condition que la consultation ou le traitement nécessite un séjour. Toutefois, les conditions suivantes s appliquent : les frais admissibles doivent être engagés, sur ordonnance médicale, pour consultation avec un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de l. Sont également admissibles, les frais pour un traitement non disponible dans cette région et rendu par un médecin spécialiste; les frais admissibles doivent être occasionnés par un déplacement du nombre minimal de kilomètres indiqué au Tableau des garanties du lieu de résidence de l au lieu de la consultation (aller seulement), ce dernier lieu devant par ailleurs être le plus près possible du lieu de résidence de l ; pour les déplacements en automobile, les frais admissibles sont égaux à ceux qui auraient été engagés si le moyen de transport utilisé avait été l autobus; les frais admissibles sont remboursés sur production de reçus ou de factures acquittées, sauf si le moyen de transport utilisé est l automobile; les frais admissibles comprennent les frais engagés par l ainsi que par un accompagnateur, si la situation le justifie Plasma sanguin et transfusion de sang Les frais pour plasma sanguin et transfusion de sang, à l exception des frais pour la conservation ou la congélation de sang et de plasma Police d assurance maladie et soins de santé

25 Soins et services à domicile Les frais pour les soins et services décrits ci-après, lorsqu ils sont recommandés par un médecin et rendus nécessaires à la suite d une hospitalisation ou d une chirurgie d un jour, sont admissibles jusqu à concurrence du remboursement maximal indiqué au Tableau des garanties, pourvu qu ils soient engagés dans les 30 jours suivant l hospitalisation de l ou suivant sa sortie de l unité de chirurgie d un jour ou de médecine de jour et pourvu qu ils ne puissent être rendus par une personne qui réside avec l ou un proche parent de celui-ci. a) les honoraires pour des services d aide à domicile, facturés par un fournisseur d aide à domicile, pour se laver, se nourrir, se vêtir et pourvoir à ses besoins élémentaires d hygiène; b) les frais de séjour dans une maison d hébergement spécialisée dans les soins post-hospitalisation; c) les frais de base pour des services d entretien courant du domicile de l (préparation des repas, ménage, lessive, vaisselle, tonte de la pelouse et déneigement); d) les honoraires pour des services de garde d enfants mineurs; e) les frais de transport public pour une visite médicale chez le médecin ou au centre hospitalier incluant les frais de transport d une personne accompagnant l, si nécessaire Soins infirmiers Les honoraires pour des soins médicaux rendus au domicile de l par des infirmiers ou infirmiers auxiliaires membres en règle d un ordre professionnel reconnu par une autorité législative, à l exclusion de toute personne qui réside à la maison de l ou qui est un proche parent Services diagnostiques Les services décrits ci-dessous sont remboursés selon le pourcentage et le maximum indiqués au Tableau des garanties Échographie Les frais d échographies (autres que fœtales) effectuées à l extérieur d un centre hospitalier Imagerie par résonance magnétique Les frais de tests d imagerie par résonance magnétique effectués à l extérieur d un centre hospitalier à des fins de diagnostic Police d assurance maladie et soins de santé 21

26 Polysomnographie Les frais pour polysomnographies effectuées à l extérieur d un centre hospitalier à des fins préventives ou diagnostiques Radiographie Les frais pour les radiographies effectuées à l extérieur d un centre hospitalier à des fins préventives ou diagnostiques Tests et analyses de laboratoire Les frais pour les tests et analyses de laboratoire effectués à l extérieur d un centre hospitalier à des fins préventives ou diagnostiques Tomodensitométrie Les frais de tomodensitométrie effectuée à l extérieur d un centre hospitalier à des fins préventives ou diagnostiques Autres frais médicaux Les frais décrits ci-dessous sont remboursés selon le pourcentage et le maximum indiqués au Tableau des garanties Appareil auditif Les frais d achat ou de réparation Appareil d assistance respiratoire et oxygène Les frais de location ou d achat, lorsque ce dernier mode est plus économique, d un appareil respiratoire et de l oxygène Appareil pour diabétiques (glucomètre, dextromètre) Les frais d'achat d'un appareil destiné au contrôle du diabète (glucomètre, dextromètre ou tout appareil du même genre) et de la mallette permettant son déplacement, sur présentation d'un rapport complet du médecin traitant attestant que l' est insulino-dépendant Police d assurance maladie et soins de santé

27 Autres appareils thérapeutiques Les frais de location ou d achat, si ce dernier mode est plus économique, d un appareil thérapeutique. Cette garantie couvre également les frais d ajustement, de remplacement et de réparation. Les équipements ou les fournitures suivants sont également considérés comme des appareils thérapeutiques : a) les appareils d aérosolthérapie, c est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l emphysème aigu, de la bronchite chronique ou de l asthme chronique (ex. : nébulisateur ou compresseur); b) les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : stimulateur osseux); c) les instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire (ex. : moniteur d apnée); d) les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique); e) les vêtements pour le traitement de brûlures; f) l achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale. Cette garantie ne couvre pas les appareils de contrôle (tels que stéthoscope, thermomètre, etc.) ainsi que les accessoires domestiques (tels que bain tourbillon, purificateur d air, humidificateur, climatiseur) et les autres appareils de même nature Bas de contention Les frais d achat Éléments correctifs ajoutés à des chaussures ordinaires et chaussures orthopédiques Les frais pour l achat d éléments correctifs ajoutés à des chaussures ordinaires, fabriqués par un laboratoire orthopédique spécialisé; le coût initial ou le coût de remplacement de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour l par un laboratoire orthopédique spécialisé. Le laboratoire orthopédique spécialisé doit être licencié en vertu de la loi (L.R.Q., ch. L-0.2) Police d assurance maladie et soins de santé 23

28 Fauteuil roulant, lit d hôpital Les frais de location ou d achat d'un modèle de base, lorsque ce dernier mode est jugé plus économique par l Assureur, d un fauteuil roulant ou d un lit d hôpital Membre ou œil artificiel, supports, corsets ou autres équipements orthopédiques, bandes herniaires ou béquilles Les frais pour l achat ou la location, selon le cas Neurostimulateur percutané Les frais d achat, d ajustement, de remplacement ou de réparation Pompe à insuline Les frais de location ou d achat Prothèse capillaire Les frais d achat d une prothèse capillaire à la suite de traitements de chimiothérapie Prothèse mammaire externe Les frais d achat d une prothèse mammaire externe par suite de mastectomie, en excédent du montant versé par tout régime gouvernemental Stérilet Les frais d achat Professionnels de la santé Les frais décrits ci-dessous sont remboursés selon le pourcentage et le maximum indiqués au Tableau des garanties. Les services rendus par un professionnel de la santé doivent l être par un professionnel dûment autorisé par les lois gouvernementales et membre en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative. De plus, un seul traitement ou une seule consultation par jour, par, est admissible aux prestations Acupuncteur Audiologiste, ergothérapeute, naturopathe, orthophoniste, ostéopathe et podiatre Chiropraticien et radiographie de chiropraticien Diététiste Homéopathe, kinésithérapeute, massothérapeute et orthothérapeute Police d assurance maladie et soins de santé

29 Physiothérapeute Psychologue, psychiatre et psychanalyste en clinique externe Le maximum de ces honoraires s appliquera également dans le cas de thérapie conjugale pour les 2 conjoints. Les services de psychiatre qui sont remboursés sont uniquement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et dans la mesure où ces professionnels font partie de la Société canadienne de psychanalyse. 3.4 Exclusions et réduction de la garantie Sont exclus de la présente garantie les produits, soins, services et fournitures décrits et aucun remboursement n est effectué par l Assureur pour les frais engagés lors des événements suivants : Pour des vaccins préventifs Pour des prothèses dentaires, sauf si rendues nécessaires par suite d un accident Pour des lunettes ou verres de contact, sauf si le Bloc complémentaire optionnel a été retenu ou si rendus nécessaires par suite d un accident Pour une chirurgie au laser Pour des injections dans le cadre d une cure d amaigrissement Pour une chirurgie, des traitements ou des prothèses à des fins esthétiques, sauf à la suite d un accident Pour des soins prodigués à des fins esthétiques Pour des lunettes de protection ou des lunettes de soleil Pour des soins prodigués gratuitement Pour un examen de la vue, sauf si le Bloc complémentaire optionnel a été retenu Pour un examen de l ouïe En raison d une blessure ou d une mutilation que l s est infligée volontairement, qu il soit sain d esprit ou non Pour des soins et services administrés par un membre de la famille ou un proche parent de l ou par une personne qui réside avec ce dernier Police d assurance maladie et soins de santé 25

30 Pour un examen médical périodique, ou pour un examen médical à des fins d emploi, d admission à une institution scolaire, d assurance ou pour voyage de santé Pour une condition survenue alors que l est en service actif dans les forces armées de n importe quel pays Dans un pays en état de guerre déclarée ou non, en état d instabilité politique notoire ou pour lequel le gouvernement du Canada a émis une recommandation incitant les Canadiens à ne pas y voyager en autant que les frais soient reliés à la situation conflictuelle dans le pays et qu ils aient été engagés après que la recommandation ait été émise, ou en raison d une participation active à une insurrection réelle ou appréhendée Pour une condition survenue lors de la participation de l à un acte criminel ou réputé comme tel, y compris le fait de conduire un véhicule moteur avec un taux d alcoolémie qui dépasse la limite permise par la loi Pour tout ticket modérateur, franchise ou coassurance exigé par tout régime public sur des produits et services admissibles en vertu de la présente garantie En cas d hospitalisation pour soins prolongés, les frais de séjour dans un centre d accueil ou tout établissement, incluant les centres hospitaliers, fournissant le même type de service (hébergement) Pour des frais engagés pour des produits, soins, services ou fournitures pour lesquels l n est pas tenu de payer ou ne serait pas tenu de payer s il s était prévalu des dispositions de tout régime public ou ne serait pas tenu de payer en l absence de la présente garantie d assurance maladie complémentaire Pour des frais payables en vertu de tout autre régime individuel ou collectif et les frais pour lesquels l a droit à une indemnité en vertu de toute loi canadienne ou étrangère Pour tout produit, soin, service ou fourniture de nature expérimentale Pour tout produit, soin, service ou fourniture non médicalement requis Police d assurance maladie et soins de santé