Vous recevez une interne du service de maternité. 1 Confirmer le diagnostic (définition de cas)

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1 Vous recevez une interne du service de maternité La Coqueluche Elle vous dit tousser depuis 15 jours. Devant l absence de fièvre elle ne s est pas arrêtée et elle n a pas pris de précautions particulières. Devant la persistance de cette toux isolée, avec apparition de quintes, elle vous est adressée car le diagnostic de coqueluche est évoqué Que faites-vous???? 1 Confirmer le diagnostic (définition de cas) CAS CLINIQUE CAS CONFIRME EPIDEMIOLOGIQUEMENT CAS CONFIRME BIOLOGIQUEMENT

2 Quand suspecter une coqueluche? ( cas suspect de coqueluche) 4Toux évoluant > 7 jours doit, en l'absence d'une autre étiologie, faire évoquer le diagnostic SI : toux nocturne, insomniante avec des quintes évocatrices = reprise inspiratoire difficile associée à un chant du coq, des vomissements, un accès de cyanose voire des apnées MAIS chez l adulte toux banale possible pas de fièvre ni d autre signe respiratoire et entre les accès de toux et les quintes, le sujet est asymptomatique. hyper lymphocytose notion de contage avec une durée d incubation compatible (7 à 21 jours) 1 Confirmer le diagnostic Toux évocatrice : persistante > 14 jours, sans fièvre, quinteuse (CAS CLINIQUE CONFIRME) Recherche d un cas source : il y a environ 1 mois, l interne a été en contact avec une interne d un autre service qui toussait Confirmer par le diagnostic biologique 4 Vous faites : 1. Une sérologie 2. Une PCR 3. Les deux Quelle méthode? 4 Vous faites : Quelle méthode? 1. Une sérologie : non car durée de la toux < 21 jours 2. Une PCR : test de premier choix 3. Les deux : non

3 incubation semaines Quelle méthode? Début des symptômes phase catarrhale culture PCR période des quintes interne Sérologie (Ac antipt) convalescence Méthodes de diagnostic de la coqueluche? 4Diagnostic direct sur prélèvements nasopharyngés PCR : méthode de référence Sensibilité > 80% (bonne pdt incubation et jusqu à 21 jours de toux) Spécificité > 95% (rares faux + contamination) Remboursée depuis 26/10/2010 Culture : peu sensible (50% et décroît après 1 semaine) Quelles sont à l heure actuelle les méthodes de diagnostic de la coqueluche? (2) 4Sérologie intérêt uniquement après 3 semaines de toux chez les sujets n ayant pas reçu de vaccin depuis au moins 3 ans 4ATTENTION à l interprétation Anti adényl cyclase : séquelle vaccinale Anti toxine : seuls spécifiques de B. Pertussis Pas de test commercial validé N EST PLUS REMBOURSEE Interprétation difficile; titre élevé nécessaire CNR : un taux d Ac anti-pt 125UE/ml confirme l infection, ainsi que l augmentation de 100% ou la diminution de 50% du taux de ces Ac sur 2 prélèvements à 2-3 semaines d intervalle Rapport du HCSP du 5/09/08 relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas ce coqueluche OUI

4 2. Evaluer la contagiosité 2. Evaluer la contagiosité L interne est-elle encore contagieuse? 4 Oui car elle n a pas été traitée pendant au moins 10 jours 4 Oui car contagieuse pendant les 3 semaines suivant l apparition de la symptomatologie 4 Non car contagieuse seulement pendant la période d incubation L interne est-elle encore contagieuse? 4 Oui car elle n a pas été traitée pendant au moins 10 jours 4 Oui car contagieuse pendant les 3 semaines suivant l apparition de la symptomatologie 4 Non car contagieuse seulement pendant la période d incubation incubation semaines Période de contagiosité - jusqu à 3 semaines après le début de la toux (+++ phase catarrhale) en absence de traitement antibiotique phase catarrhale période des quintes convalescence -3 Début des symptômes CONTAGIOSITE interne - pendant les 5 premiers jours de ttt antibiotique ( 3 jours si azithromycine) Mesures concernant le cas Limiter le risque de contagion (si toux < 3 semaines) Eviction = 3 jours si l azithromycine sinon 5 jours (évitant le contact au domicile avec sujets à risque) Antibiothérapie : éradication du germe en 3-5 jours Macrolide : en privilégiant l azithromycine mg pendant 3 jours chez l adulte - 20 mg/kg/j pendant 3 jours chez l enfant Alternatives : cotrimoxazole, fluoroquinolones qui réduit l éviction à 5 jours

5 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à l Antibioprophylaxie? 1. OUI pour tous les contacts 2. OUI seulement si contact proche non protégé ayant des facteurs de risque 3. OUI pour tous les contacts proches ; et pour les contacts occasionnels non protégés uniquement si facteurs de risque 4. NON antibiothérapie si apparition des symptômes 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à l Antibioprophylaxie? 1. OUI pour tous les contacts 2. OUI seulement si contact proche non protégé ayant des facteurs de risque 3. OUI pour tous les contacts proches ; et pour les contacts occasionnels non protégés uniquement si facteurs de risque 4. NON antibiothérapie si apparition des symptômes 2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE Sont considéré protégés par la vaccination: -enfants 16 mois ayant reçu 3 doses ; -enfants >16 mois ayant reçu 4 dose et dont la dernière remonte à moins de 5 ans; - ADOLESCENTES ET ADULTES DONT LA DERNIERE DOSE REMONTE A MOINS DE 5 ANS

6 2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE PROCHE : vivant sous le même toit, même section en crèche/halte-garderie OCCASIONNEL: en établissement de santé: tous patients ayant reçu des soins d un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui 2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE SUJETS A RISQUE: - risque de faire des formes graves (enfants moins de 6 mois, pathologies respiratoires chronique, immunodéprimés); - femme enceinte; - personnes à contact avec ces sujets fragiles 2. l antibioprophylaxie En cas de contact proche tous sujets non protégés En cas de contact occasionnel seulement sujets non protégés et présentant un risque d avoir une forme grave de maladie ou de transmettre l infection à des sujets à risque -> pour les autres cas: surveillance qsp 21j dernier contact avec la source + info! Antibioprophylaxie chez les personnels (= contacts occasionnels) 4Envisagée uniquement si non vaccinés ou vaccin datant de plus de 5 ans ou pas de coqueluche récente 4Uniquement si : sont à risque eux-même ou en contact avec des sujets à risque (au domicile ou au travail) 4En maternité : Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas!

7 Antibioprophylaxie systématique des patients à risque (= contacts occasionnels) 4Patients : Nourrissons Femmes enceintes Mère en contact avec nouveau-né 4Hospitalisés et ayant été hospitalisés depuis le début des symptômes chez le 1er cas (rappel des patients) 4En maternité : binôme mère/enfant -> identifier qui a été principalement exposé (cfr. HCSP : Rapport relatif a la conduite a tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche 5 septembre 2008 pag 22) 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à la vaccination? 1.OUI pour les sujets à risque non protégés 2.OUI pour tous les contacts non protégés 3.NON car déjà en contact avec la source 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à la vaccination? 1.OUI pour les sujets à risque non protégés 2.OUI pour tous les contacts non protégés 3.NON car déjà en contact avec la source 3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE 4Pas de vaccin monovalent 4Tétravalent dtcapolio : REPEVAX BoostrixTétra Anatoxine diphtérique > 2 UI - Anatoxine tétanique > 20 UI Vaccin polyo 1 40 UD - Vaccin polyo 2 8 UDV Vaccin polyo 3 32 UD Antigènes de Bordetella purifiés : anatoxine (2,5mg), hémagglutinine filamenteuse (5mg),, fimbriae (5mg),, pertactine (3mg) Phosphate d aluminium 4Vaccin contre-indiqué en cas de grossesse (manque de données) mais pas en cas d allaitement

8 VACCIN ANTI-COQUELUCHE RAPPEL du schéma vaccinal en population générale Calendrier vaccinal BEH no du 22 mars Primovaccination : 3 doses de vaccin contenant la valence coqueluche à 2, 3 et 4 mois et un rappel à mois 4 Rappel à l âge de ans (DTCaP) : vise à protéger adolescents et adultes jeunes et à couvrir les premières années de fécondité. Différer ce rappel à l âge de ans, avec dtcap chez les enfants qui auraient reçu, hors recommandation, un rappel coquelucheux à l âge de 5-6 ans. Rattrapage à l âge de ans, à l occasion d un rappel 3. diphtérie-tétanos-polio, un rattrapage avec un vaccin quadrivalent dtcap permet de vacciner les adolescents qui n auraient pas été vaccinés à ans. VACCIN ANTI-COQUELUCHE RAPPEL du schéma vaccinal en population générale (2) Calendrier vaccinal BEH no du 22 mars «Cocooning» : adultes susceptibles de devenir parents ou membres du foyer à l occasion d une grossesse (mère après l accouchement) (depuis 2004) 4Rattrapage chez l adulte : afin de renforcer la stratégie dite du cocooning, un rappel coquelucheux avec le dtcap est à proposer à tout adulte n ayant pas reçu de rappel de vaccin coquelucheux depuis plus de dix ans, notamment à l occasion du rappel vaccinal à l âge de ans (depuis 2008) Calendrier vaccinal BEH no du 22 mars Vaccination contre la coqueluche chez les personnels de santé (Avis du HCSP du 19 mars 2008) 4Vaccination recommandée pour L ENSEMBLE DU PERSONNEL SOIGNANT y compris dans les EHPAD et les élèves des écoles paramédicales et médicales à l'occasion d'un rappel décennal diphtérie-tétanos-polio 4Un rattrapage ciblé pour les professionnels de santé en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux Pour l ensemble de ces personnels, ou chez l adulte exposé, quel est le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt? 3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE Le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt est de : ans 2. 5 ans 3. 2 ans 4. 1 mois

9 3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE Le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt est de : ans Il n'y a pas lieu d'administrer 2. 5 ans plus d'une dose de vaccin 3. 2 ans dtcapolio chez l'adulte 4. 1 mois (en situation de cas groupés) La coqueluche Y a t il autre chose à faire? Déclaration obligatoire? 1. OUI 2. NON La coqueluche Y a t il autre chose à faire? Déclaration obligatoire? 1. OUI 2. NON, mais SIGNALEMENT INTERNE Unité opérationnelle d hygiène Médecine du travail DDASS : tout médecin doit déclarer les cas groupés de coqueluche (>2) survenant en collectivités Contact avec le CNR CAS CLINIQUE : Coqueluche En résumé: CAT pour le cas Interne de maternité (toux depuis 15 j) PCR pour diagnostique Eviction (notion de personnes à risque dans l entourage familial?) AB thérapie CAT pour les contacts - Tousseurs dans entourage? - Contacts proches - > domicile: Abprophylaxie si non immunisés - Contacts occasionnels Parmi le personnel - prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas - Mise à jour la vaccination pour l ensemble du personnels - Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Parmi les patients Patients dont elle aura pris soins (hospitalisés et déjà sortis) identifier qui, dans le binôme mère/enfant, a été principalement exposé au cas

10 CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - Prophylaxie seulement pour les enfants dont elle aura pris soins - Info à la mère si apparition de toux dans les 3 ss suivantes le dernier contact PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - Prophylaxie seulement pour les femmes à qui elle aura prodigué des soins - Leurs nouveau-nés ne recevront une prophylaxie que si la maman développe la maladie CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - La prophylaxie est à donner systématiquement à l enfant - La prophylaxie de la mère dépend de la fréquence et de la proximité du contact avec le cas de coqueluche