DEMANDE D ORDRE DE MISSION

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1 CENTRE NATIONAL DE LA CADRE RESERVE A LA DELEGATION REGIONALE RECHERCHE SCIENTIFIQUE N de la mission : Délégation Nord - Pas de Calais et Picardie 2, rue des Canonniers A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE LABORATOIRE LILLE Cedex Code laboratoire : Téléphone : Centre de dépense : Télécopie : Téléphone en cas de problème : DEMANDE D ORDRE DE MISSION A faire parvenir, en un exemplaire, au Délégué Régional ou au Directeur de laboratoire si celui-ci a reçu délégation de signature. Pour la France et la CEE (10 jours au plus tard avant la date de départ prévue). Pour les autres pays (1 mois au plus tard avant la date de départ prévue.) Pour de nombreux pays, une lettre d invitation ou une autorisation de recherche est nécessaire. Consultez le Bureau des Missions. Toute demande incomplète ou inexploitable sera systématiquement retournée. NATURE DE LA MISSION Sans frais Partielle Totale Pour les missions sans frais ou partielle, indiquez : l organisme (co-)financeur : la nature des frais supportés : Pour les missions prises en charge par le CNRS, remplissez le tableau ci-dessous : SEJOUR LIBELLE MONTANT OU FORFAIT VOYAGE FRAIS D INSCRIPTION Incluant : repas et/ou nuits FORFAIT GLOBAL MISSION (forfait incluant tous les frais de mission) : F FRAIS DE TERRAIN (pour l étranger uniquement) : montant forfaitaire : F Joindre obligatoirement un budget prévisionnel qui sera à justifier dès le retour de la mission. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MISSIONNAIRE NOM : Prénom : N de Sécurité Sociale : Fait à : Signature du missionnaire le NOM, Prénom et Signature du Directeur du Laboratoire / 1 - CNRS Service Financier 2, rue des Canonniers LILLE Cedex

2 RENSEIGNEMENTS A FOURNIR EN CAS DE PREMIERE MISSION OU DE CHANGEMENT DE SITUATION Date de naissance : Nom de jeune fille : Nationalité : RESIDENCE FAMILIALE : Adresse : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Pays : Téléphone : RESIDENCE ADMINISTRATIVE : Nom du laboratoire : Adresse : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Pays : Téléphone : TYPE DE PERSONNEL : PERSONNEL CNRS r PERSONNEL NON CNRS NOM DE L ORGANISME : Fonction : Grade (fonctionnaire) : Catégorie/Echelon (contractuel) : Rémunération brute : COLLABORATEUR BENEVOLE Les collaborateurs bénévoles effectuant une mission à l étranger (CEE comprise), quelle qu en soit la durée, doivent souscrire une assurance personnelle couvrant la responsabilité civile, les risques de maladies et accidents et donner une photocopie du contrat avec la demande de mission. Si l intéressé ne bénéficie pas d un bon de transport, il doit en outre produire une photocopie de son billet retour. MODE DE PAIEMENT 2 - CNRS Service Financier 2, rue des Canonniers LILLE Cedex

3 FOURNIR UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MISSION / DEROULEMENT DE LA MISSION Motif : Date de départ de la résidence administrative/familiale (*): Date de retour à la résidence administrative/familiale (*) : Destination principale : Pays : Pour les missions se déroulant dans différents pays et/ou incluant un séjour privé : VILLE PAYS DATE ARRIVEE SEJOUR PRIVE 1. OUI NON 2. OUI NON 3. OUI NON 4. OUI NON MOYEN(S) DE TRANSPORT Chemin de fer Réservation avec bon de transport : OUI NON (la réservation avec bon de transport se fait uniquement avec FRANTOUR) ALLER : heure de départ : heure d arrivée : RETOUR : heure de départ : heure d arrivée : Avion Réservation avec bon de transport : OUI NON (la réservation avec bon de transport se fait uniquement avec FRANTOUR) N dossier : N vol aller : N vol retour : RER Véhicule administratif Véhicule personnel (joindre l autorisation préalable, les copies de la carte grise et l attestation d assurance). Raisons d utilisation : Véhicule de location (joindre l autorisation préalable) Convenance personnelle. Absence permanente ou occasionnelle de transports en commun. Transport de matériel précieux, fragile, lourd ou encombrant. Economie ou gain de temps. A NOTER : L utilisation d un véhicule de location doit rester EXCEPTIONNELLE. Les frais de taxis sont remboursés après accord du Délégué Régional sur présentation des reçus accompagnés d un certificat administratif. 3 - CNRS Service Financier 2, rue des Canonniers LILLE Cedex

4 Les frais de parking et de péage peuvent être remboursés dans certains cas sur présentation de pièces justificatives. (*) rayer la mention inutile / 4 - CNRS Service Financier 2, rue des Canonniers LILLE Cedex

5 OBJET PRINCIPAL DE LA MISSION (Remplir les rubriques correspondantes) Administration de la Recherche : Contact Recherche au sein d une équipe ou en collaboration : Recherche documentaire ou recherche sur le terrain : Visite ou contact pour mise en place d un projet : Colloque ou Congrès : Titre : Joindre une photocopie du programme sans oublier la partie traitant des détails matériels (montant des droits d inscription et nombre de repas et de nuitées compris dans cette somme) Enseignement dispensé : Lieu de l enseignement Organisme bénéficiaire Acquisition de nouvelles connaissances ou de nouvelles techniques (école, stage, etc...) Titre de l école ou du stage Contact Autres (précisez) : 5 - CNRS Service Financier 2, rue des Canonniers LILLE Cedex