Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée

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1 Personne à Assurer Rapport Financier Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... /... Sexe : F M Profession :... Adresse :... S agit-il d une reprise à la concurrence? OUI NON Assurances en vigueur? OUI NON Compagnie Objet de la couverture Date d effet Durée initiale (ans) Capital assuré (déces) Capital Invalidité (IPT) Invalidité - Rente annuelle Indemnités journalières Décès par accident Objet de la couverture demandée Assurance «Homme-Clé» (à télécharger sur - compléter l annexe 1 Assurance «Protection des Associés» (à télécharger sur - compléter l annexe 2 Assurance «Droits de succession» (à télécharger sur - compléter l annexe 3 Assurance «Couverture de Prêt Personnel» (à télécharger sur - compléter l annexe 4 Assurance «Prêt Professionnel classique» (à télécharger sur - compléter l annexe 5 Assurance «Prêt Professionnel - Rachat d entreprise y compris LBO, MBO»-(à télécharger sur - compléter l annexe 6 Autres :... L annexe correspondant à la couverture demandée, est disponible dans la rubrique téléchargement de l intranet UGIP pensez à la réclamer à votre conseiller.

2 Nom du (des) bénéficiaire(s) de l assurance Garanties souhaitées DÉCÈS PTIA ITT IPT IP DU PHARMACIEN Les réponses, au présent questionnaire, sont confidentielles, les données médicales personnelles sont exclusivement utilisées pour le traitement du dossier par l assureur, ses mandataires ou ses réassureurs, dans le strict respect du secret médical. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne concernée. Les signataires peuvent demander communication et rectifi cation de toute information les concernant dans les Conditions prévues par la Loi N du , relative à l informatique, aux fichiers et à la liberté modifiée par la Loi N du Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : UGIP , Rue Brillat-Savarin PARIS. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier Établi le :... /... /... à... * Signature du Souscripteur : * Signature de la personne à Assurer : Cachet et Signature du Conseiller : * Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé» UNION GÉNÉRALE INTER-PROFESSIONNELLE - U.G.I.P. Association Loi Déclaration Préfécture de PARIS N Services Administratifs : Rue Brillat-Savarin PARIS Téléphone : Télécopie : site web : medical@ugip.org

3 Personne à assurer Nom :... Prénom :... Renseignements relatifs à l Entreprise (1) Dénomination Sociale :... Forme Juridique : S.A. S.A.R.L. S.A.S. S.C.P. S.N.C. Autres, à préciser :... Nature de l activité :... N SIRET :... Date de Création :... /... /... Nombre de salariés :... Pourcentage du capital social détenu directement ou indirectement par la personne à assurer :...% Fonction dans l entreprise de la personne à assurer :... Chiffres clés de l Entreprise souscriptrice Si création récente de la société, veuillez joindre une copie du «business plan» / projet d Entreprise. Montant de l acquisition :... Couverture demandée :... La partie immobilière et foncière de l Entreprise cible est elle acquise par le biais d une SCI? OUI NON Si «OUI» : Dénomination sociale :.... % de détention directe et indirecte de la personne à assurer :...% Identité des autres détenteurs de parts Nom Prénom Lien de Parenté % de détention (directe et indirecte) Existe-t-il un lien entre le vendeur et l acheteur? OUI NON Si «OUI» s agit il de la même personne? OUI NON S il ne s agit pas de la même personne, indiquez la nature du lien :...

4 Renseignements relatifs à l entreprise rachetée (cible) Dénomination Sociale :... Forme Juridique : S.A. S.A.R.L. S.A.S. S.C.P. S.N.C. Autres, à préciser :... Nature de l activité :... Date de Création :... /... /... Nombre de salariés :... Chiffres clés de l entreprise des 3 dernières années disponibles Année Chiffre d affaire Résultat courant avant impots (R.C.A.I.) Résultat Net Attention : En cas de résultat négatif, veuillez joindre un document explicatif. Renseignements relatifs au repreneur La personne à assurer détient elle directement ou indirectement déjà une partie du capital social? OUI NON Si «OUI», indiquez le pourcentage :...% Fonction exercée dans l entreprise rachetée par la personne à assurer :... Rémunération annuelle brute dans la nouvelle structure (2) :... Modalité du prêt Dénomination sociale de l organisme prêteur :. Montant du financement :... Montant de la couverture d assurance... (1) Il s agit de l entreprise créée pour racheter la société cible (2) Nouvelle structure = entreprise qui rachète + entreprise rachetée

5 Type de remboursement : Périodique In Fine Date de déblocage des fonds :... /... /... La souscription d un contrat d assurance décès a-t-elle été exigée par l organisme prêteur? OUI NON Si «NON», indiquez le motif de la souscription : L organisme prêteur a-t-il exigé que d autres dirigeants de la nouvelle structure soient assurés? OUI NON Si «OUI», indiquez l identité des autres dirigeants Nom Prénom Fonction Date d effet Date d échéance Montant La personne à assurer est elle caution du prêt? OUI NON Montant de la caution :... Clause bénéficiaire au profit de l établissement financier OUI NON Si «NON», indiquez le libellé de la clause :

6 Documents à joindre en fonction du capital total sous risque Un mémorandum de l apporteur précisant le mécanisme de l opération ; Les statuts de la holding de reprise ; Les deux derniers bilans avec comptes de résultat de la société cible ; Une copie du «business plan» / projet d entreprise en raison de la création récente de la société ; Les deux derniers avis d imposition et le cas échéant, la dernière déclaration des revenus ; Le contrat de prêt sénior. Attention : en fonction de l importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires. DÉCLARATION Je certifie qu à ma connaissance les présentes déclarations sont exactes et complètes et que je n ai omis aucune information pouvant influer sur l évaluation ou l acceptation de la présente demande. Je déclare reconnaitre que ce questionnaire fera partie intégrante de ma proposition d assurance et que les renseignements fournis serviront de base à l évaluation de l Assureur. Je m engage, en outre, à communiquer à l Assureur toute modification éventuelle du risque entre la date de la présente et l émission du contrat. Mon attention a été attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle (Art. L113.8 du Code des Assurances). Pour l étude du dossier d assurance, les données économiques et financières personnelles sont exclusivement utilisées pour le traitement du dossier par l Assureur, ses mandataires ou ses réassureurs, dans le strict respect du secret professionnel. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne concernée. Je déclare avoir été informé conformément à l article 32 de la loi du 6 janvier 1978 dite «Informatique et libertés» modifiée par la loi n du 6 août 2004, que le responsable du traitement des données personnelles est UGIP. L exercice des droits d accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée, s effectue auprès de : UGIP Rue Brillat-Savarin PARIS. Les données personnelles recueillies seront exclusivement utilisées pour le traitement du dossier, dans le strict respect du secret professionnel, par UGIP, par l Assureur, avec ses mandataires et réassureurs. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier. Établi le :... /... /... à... Signature de la personne à assurer