TRAITEMENT AMBULATOIRE DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES. M. SADOUKI, D.E. TALBI, D. LOUNIS Service de Médecine Interne HCA-Mohamed-Seghir NEKKACHE

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1 TRAITEMENT AMBULATOIRE DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES M. SADOUKI, D.E. TALBI, D. LOUNIS Service de Médecine Interne HCA-Mohamed-Seghir NEKKACHE

2 INTRODUCTION La thrombose veineuse profonde (TVP) = oblitération par du matériel cruorique des axes veineux profonds de l organisme quel qu en soit le siège. TVP et embolie pulmonaire (EP) forment une même entité nosologique: la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). La TVP est préoccupante : 2 causes évolutives 1 évolution immédiate grave: la migration embolique. 2 évolution à long terme: la maladie post phlébitique.

3 HISTORIQUE TRAITEMENT La 1 ère CAC est apparue en 1950, en Hollande 1. Il en existe des 100 aux USA, Canada, Allemagne, France, Italie, Espagne: 90% des patients sous AVK. Koopman² et Lévine³ Patients inclus a évolué⁴ 1.Leger P et al : Les cliniques d anticoagulants, in Sang, Thrombose, Vaisseaux 2003 ; 15(6) : Koopman MMV et al: Treatment of venous thrombosis with UFH administered in the hospital as compared with subcutaneous LMWH administered at home, in New England Journal of Medicine 1996; 334: Levine M et al: At home treatment of proximal deep venous thrombosis with LMWH in New England Journal of Medicine 1996; 334: Siragusa WL : Home treatment DVT patients with cancer, in Arch. Med. Interne 2005;107:56-63;

4 MATERIEL ET METHODES (I) Critères d inclusion: tout patient présentant une TVP avérée. sont exclus de façon absolue, les patients: Taux de plaquettes < /mm 3. Hémorragie active Hémorragie digestive datant de moins de 6 mois Intolérance à l héparine Insuffisance hépatique Notion d hémorragie familiale HTA avec PAS 220 mm Hg et/ou PAD 120 mm Hg TVP sur cathéter Intervention chirurgicale récente Obésité morbide( 30%) et de façon relative : Age 75 ans Grossesse Embolie pulmonaire instable Insuffisance rénale (Cl<30) ou hémodialyse Impossibilité d assurer soi-même le traitement ou de se faire aider par un proche ou un paramédical

5 MATÉRIEL ET MÉTHODES (II) 327 patients (173 et 154 ) ans La thrombose veineuse profonde est avérée. Protocole: examen clinique approfondi: anamnèse, examen somatique (+ cardiovasculaire) examens complémentaires: Biologie: bilan inflammatoire, bilan d hémostase, fonction rénale (clearance à la créatinine) numération-formule sanguine, D-dimères

6 MATÉRIEL ET MÉTHODES (III) Imagerie: radiographie pulmonaire échodoppler vasculaire veineux scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion scanner abdominal et thoracique Echographie abdomino-pelvienne Recherche de déficit en facteurs de la coagulation

7 MATERIEL ET METHODE (IV) Traitement: HNF bolus IV calciparine s/c HBPM tinzaparine :175 UI/kg (0,1ml/10kg/j) enoxaparine: UI/kg (0,1ml/10kgx2/j) nadroparine: 85UI/kg (0,1ml/10kgx2/j) Antivitamine K: acénocoumarol, cp 4mg Contention veineuse (force II) Lever précoce et la déambulation

8 MATERIEL ET METHODE (V) Le suivi: contrôle bihebdomadaire: NFS INR (INR cible = ) Contrôle mensuel: 1 mois, 2 mois, 3 mois, puis 6 mois Carte personnelle de surveillance du traitement

9 MATERIEL ET METHODE (VI) Fiche anamnestique Logiciel Delphi 7 Borland, édition 2005 Méthode statistique χ2, t de Student

10 RESULTATS

11 Classes Nombre Taux Taux cumulé 1 Office National des Statistiques : 18, , , ans = 29% ; ans 20,79 = 66,39% ; 65 ans = 4,61% 17,12 12, ,56 70,35 87, Age moyen 1 = 47 ans 1 Office National des Statistiques : ans = 29% ; ans = 66,39% ; 65 ans = 4,61%

12 Sex-ratio=1,12

13 FDR ET ETIOLOGIES Mal. Système Cancers Mal.Générales Obstétrique Ch/Ortho BMI Contraception O Thrombophilie Atcd TVP VMI

14 TRAITEMENT ANTICOAGULANT (I) J8:8 J3:101 J1:218

15 TRAITEMENT ANTICOAGULANT (II) 53:7J 7:10J 267: 5J

16 TRAITEMENT ANTICOAGULANT (III) 18(5mg) 18 (2mg) 90 (3mg) 170 (4mg) 31 (2-3mg)

17 LEVER PRECOCE j 2j 3j

18 CONTENTION

19 DURÉE MOYENNE D HOSPITALISATION 69: 3j 105: 0j 153: 2j

20 EVOLUTION (I) DC:3 HGIES:32 RECID:19 EP:4

21 EVOLUTION (II) 3 29

22 EVOLUTION (III) Indetr.:5 Kc:3 DPC:3 MSyst:8

23 EVOLUTION (IV) M6: 269 M1: 326 M3: 273 M2: 305

24 DISCUSSION

25 HEMORRAGIES ETUDE ANNEE DUREE NOMBRE SAIGNEMENT MAJEUR < 3 mois 3 mois Brandjes Schulman Decousus Harenberg Boccalon Agnelli Christensen T D et al: Self-management vs conventional management of oral anticoagulation therapy: A randomized controlled trial, in European Journal of Internal Medicine 2006; 17: Menendez-Jandula B et al: Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management. A randomized trial, in Annals of Internal Medicine 2005; 142: 1-10.

26 RECIDIVES, DECES Koopman 1 Nombre Récidive Hémorragie Décès (7,7%) 5 (1,2%) 30 (7,5%) Levine (6,5%) 8 (2%) 28 (7%) Wilt NS (5,8%) 3 (0,91%) 3 (0,91%) 1.Koopman MMV et al: Treatment of venous thrombosis with UFH administered in the hospital as compared with subcutaneous LMWH administered at home, in New England Journal of Medicine 1996; 334: Levine M et al: At home treatment of proximal deep venous thrombosis with LMWH in New England Journal of Medicine 1996; 334: Sawicki T: A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation, in JAMA 1999; 281 (3):

27 OBSERVANCE Boccalon 1 Patients inclus Observance (%) Van Den Belt 2 Koopman 3 Merli 4 NS Boccalon H et al : Clinical outcomes and cost of hospital vs home treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin, in Arch. Intern. Medicine 2000; 160: Van Den Belt AG et al: Replacing inpatient care by outpatient care in the treatment of deep venous thrombosis, an economic evaluation. Tasman Study Group, in Thrombosis and Haemostasis 1998; 79(2): Koopman MMW et al: Treatment of venous thrombosis with unfractioned heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous LMWH admistered at home, in NEJM 1996; 334: Merli G et al: Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with unfractioned heparin for treatment of venous thromboembolism disease, in Ann. Intern. Medicine 2001; 134:

28 COMPARATIF DOMICILE/HOP. Blätter 1 ETUDE (type) à domicile à domicile après courte hospitalis. Ouverte, clinique 49 - à l hôpital - Levine 2 Randomisée Koopman 3 Randomisée Blatter W: Traitement à domicile des thrombosis veineuses profondes, in Sang Thrombose Vaisseaux 1997; 9(5): Levine M et al: At home treatment of proximal deep venous thrombosis with LMWH in NEJM 1996; 334: Koopman MMW et al: Treatment of venous thrombosis with unfractioned heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous LMWH admistered at home, in NEJM 1996; 334:

29 COUT DE LA PEC PEC Classique PEC à domicile Différence Blatter $ 778$ 1485$ Boccalon $ 2160$ 1938$ NS 1296$ 324$ 972$ 1. Blatter W: Traitement à domicile des thrombosis veineuses profondes, in Sang Thrombose Vaisseaux 1997; 9(5): Boccalon H et al : Clinical outcomes and cost of hospital vs home treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin, in Arch. Intern. Medicine 2000; 160:

30 CONCLUSION (I) L echodoppler veineux et les d-dimères sont la pierre angulaire dans la décision thérapeutique, en ambulatoire. Le traitement fait appel aux anticoagulants, HBPM et AVK, dont la prescription doit être codifiée. Les accidents inhérents à leur utilisation dans retrouvés chez 11% de nos patients. La prise en charge de cette pathologie est onéreuse, elle grève d autant plus les budgets qu elle s adresse à une population jeune, en pleine activité professionnelle (âge moyen: 47 ans). La prise en charge en ambulatoire a le mérite de réduire ces dépenses, en les divisant par 4. Les récidives estimées à 7% dépendent de nombreux facteurs. L observance est satisfaisante (83%), le taux des perdus de vue est estimé à 15%.

31 CONCLUSION (II) Diagnostic de certitude obligatoire. Evaluation rigoureuse de l environnement médical, paramédical et conditions sociales. Elimination absolue des contre-indications au traitement ambulatoire Clinique d anticoagulants Rôle pédagogique important: - expliquer aux patients leur affection (caractère grave) - apprendre l auto-surveillance - apprendre l auto-injection de l HBPM - bonne tenue du carnet de suivi.